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TRATAMIENTO BOCIO DIFUSO Y NODULAR TOXICO Revisión de Articulo

Autor Bernard Corenblum, MD, FRCP(C) Professor of Medicine, Director, Endocrine-Metabolic Testing and Treatment Unit, Ovulation Induction Program, Department of Internal Medicine, Division of Endocrinology, University of Calgary, Canada Coautores Oluyinka S Adediji, MD, MBBS Consulting Staff, Department of Adult and General Medicine, Health Services Incorporated, Montgomery, Alabama Oluyinka S Adediji, MD, MBBS is a member of the following medical societies: American College of Physicians and American Medical Association Updated: Jun 10, 2013

28 DE ABRIL DE 2014 FM UACH. ENDOCRINOLOGÍA CLÍNICA. JUAN MANUEL GRANILLO SALAIS Abel Chávez Maldonado

BOCIO DIFUSO TOXICO TRATAMIENTO MEDICO A pesar de que la historia natural de bocio tóxico difuso es posible remitir espontáneamente, o incluso progresar a hipotiroidismo, la observación sin intervención, incluso en personas mínimamente sintomáticas, no es recomendable. El riesgo de pérdida de masa ósea y la fibrilación auricular se produce, sobre todo en las mujeres mayores, incluso en los casos subclínicos. Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas de hipertiroidismo y para restaurar el estado eutiroideo. La terapia puede ser por tiroidectomía subtotal, la administración de yodo radiactivo, medicamentos antitiroideos, o una combinación de éstos. En América del Norte, el yodo radiactivo es el tratamiento más común y está disponible para todas las edades. Tratamiento sintomático complementario, tales como los betabloqueantes, puede ayudar a los síntomas adrenérgicos. La terapia no quirúrgica se produce en el ámbito ambulatorio. El tratamiento quirúrgico requiere primero la normalización del estado de hipertiroidismo mediante medicación. Descompensación cardíaca o arritmias pueden requerir hospitalización. La tormenta tiroidea es una emergencia infrecuente que requiere el apoyo de cuidados intensivos y terapia.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La tiroidectomía subtotal se puede considerar si es la elección del paciente, segundo trimestre del embarazo, insuficiencia (resistencia o intolerancia) de la terapia de drogas, o el mal cumplimiento de la terapia con medicamentos. Los riesgos son bajos con cirujanos con experiencia, pero incluyen riesgos anestésicos, hemorragia, hipoparatiroidismo y parálisis de las cuerdas vocales. Los pacientes deben ser eutiroideo antes de la cirugía para reducir al mínimo los riesgos de la anestesia, complicaciones cardiovasculares / hemodinámicos, y el riesgo de la tormenta tiroidea. Si la normalización con fármacos antitiroideos no es posible, a continuación, los betabloqueantes y yoduro de potasio 4 gotas / día durante 10 días se disminuyen la vascularización de la glándula tiroides.

BOCIO NODULAR TOXICO TRATAMIENTO MEDICO A diferencia de la enfermedad de Graves, TNG, no es una enfermedad autoinmune, y rara vez, o nunca, remite. Por lo tanto, los pacientes que tienen nódulos autofuncionantes deben ser tratados definitivamente con yodo radioactivo o cirugía. Los pacientes con hipertiroidismo subclínico deben ser estrechamente monitorizados para la enfermedad manifiesta. Algunos sugieren que los pacientes de edad avanzada, las mujeres con osteopenia, y los pacientes con factores de riesgo para la fibrilación atrial deben ser tratados, incluso los que tienen la enfermedad subclínica.

El yodo radioactivo se considera el tratamiento de elección para TNG. Excepto para el embarazo, no existen contraindicaciones absolutas para la terapia de yodo radioactivo.  

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Los pacientes con TNG tienden a tener menor absorción que los pacientes con enfermedad de Graves; por lo tanto, generalmente llegan a necesitar dosis más altas. Una sola dosis de tratamiento con yodo radioactivo tiene una tasa de éxito de 85 a 100 % en pacientes con TNG. Terapia con yodo radiactivo puede reducir el tamaño del bocio hasta en un 40%. El fracaso del tratamiento inicial con yodo radiactivo se ha asociado con el aumento de tamaño del bocio y más alto niveles de T3 y T4 libres.

En pacientes con la captación de menos del 20%, el pretratamiento con litio, PTU, o TSH recombinante puede aumentar la eficacia de la captación y el tratamiento de yodo. Este tratamiento puede ser útil en pacientes de edad avanzada en los que la cirugía se considera de alto riesgo. COMPLICACIONES Hipotiroidismo en el 10-20 % de los pacientes; similar a la tasa de incidencia después de la cirugía y es menor que en el tratamiento de la enfermedad de Graves. Síntomas tirotóxicos leves después del yodo radiactivo se producen en aproximadamente un tercio de los pacientes, y el 4% de los pacientes desarrollan una tiroiditis inducida por radiación clínicamente significativa. Estos pacientes deben ser tratados sintomáticamente con bloqueantes beta. Los pacientes ancianos pueden tener una exacerbación de la insuficiencia cardiaca congestiva y fibrilación auricular. Se recomienda pretratamiento con fármacos antitiroideos. La tormenta tiroidea es poco frecuente, sobre todo en pacientes con bocios que crecen rápidamente o altos niveles de T3 total. Se recomienda pretratamiento con fármacos antitiroideos. FARMACOTERAPIA Los fármacos antitiroideos y betabloqueantes se usan para cursos cortos en el tratamiento de TNG; En pacientes eutiroideos en preparación para el yodo radiactivo o la cirugía y en el tratamiento de hipertiroidismo a la espera de la respuesta clínica completa al yodo radiactivo. Los pacientes con enfermedad subclínica en alto riesgo de complicaciones (Fibrilación auricular, la osteopenia) pueden ser sometidos a un curso bajo de metimazol dosis (5-15 mg / d) o los bloqueadores beta y deben ser vigilados por un cambio en los síntomas o la progresión de la enfermedad que requiere de un tratamiento definitivo. TIONAMIDAS Lograr eutiroidismo antes del tratamiento definitivo con cirugía o terapia con yodo radiactivo. Los datos sugieren que los pacientes pretratados han disminuido respuesta al yodo radiactivo. La recomendación general es dejar de agentes antitiroideos al menos 4 días antes de la terapia con yodo radioactivo con el fin de maximizar el efecto de yodo radioactivo.

Los fármacos antitiroideos son a menudo administrados por 2-8 semanas antes de la terapia con yodo radiactivo con el fin de evitar el riesgo de precipitar una tormenta tiroidea. El consenso general es que los pacientes ancianos o pacientes con alto riesgo de complicaciones cardiacas deben recibir este tratamiento. Los fármacos antitiroideos y betabloqueantes tienen efectos secundarios, siendo la más común la erupción pruriginosa, fiebre, malestar gastrointestinal y artralgias. Los más graves efectos secundarios potenciales incluyen agranulocitosis, lupus inducido por medicamentos y otras formas de vasculitis y daño hepático. La PTU se considera que es una terapia con medicamentos de segunda línea, excepto en pacientes que son alérgicos o intolerantes al metimazol o en mujeres que están en el primer trimestre del embarazo. Raros casos de embriopatía, incluyendo aplasia cutis, se han reportado con metimazol durante el embarazo. Criterios de la FDA para prescripción de PTU:     

No utilizar durante el primer trimestre del embarazo, o en pacientes que son alérgicos o intolerantes al metimazol. Seguir de cerca la terapia PTU para detectar signos y síntomas de daño hepático, especialmente durante los primeros 6 meses después del inicio del tratamiento. Interrumpir terapia en sospecha de daño hepático, evaluar al paciente para la evidencia de lesión hepática, y proporcionar atención de apoyo. PTU no debe utilizarse en pacientes pediátricos a menos que el paciente sea alérgico o intolerante al metimazol y no hay otras opciones de tratamiento disponibles. Cita abierta en caso de los siguientes síntomas: cansancio, debilidad, dolor abdominal vago, pérdida del apetito, picazón, moretones con facilidad, o coloración amarillenta de los ojos o la piel.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES BETA- ADRENÉRGICOS Útiles en el tratamiento de los síntomas de tirotoxicosis; se pueden utilizar solos en pacientes con tirotoxicosis leve o en conjunto con tioamidas. El propanolol, un betabloqueante no selectivo, puede ayudar a disminuir la frecuencia cardiaca, controlar el temblor, reducir la sudoración excesiva, y aliviar la ansiedad. El propanolol también se sabe que reduce la conversión de T4 a T3. En los pacientes con contraindicaciones a los bloqueadores beta (por ejemplo, asma moderada a grave), antagonistas de los canales de calcio (por ejemplo, Diltiazem) puede ser usado para ayudar a controlar la frecuencia cardíaca.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tratamiento quirúrgico se reserva para las personas jóvenes, pacientes con 1 o más nódulos grandes o con síntomas obstructivos , los pacientes con nódulos dominantes que no funcionan o sospechosas, las pacientes que están embarazadas, los pacientes en los que el tratamiento con

yodo radiactivo ha fallado, o los pacientes que necesiten una rápida resolución del estado tirotóxico . Tiroidectomía subtotal con una rápida curación del hipertiroidismo en el 90 % de los pacientes y permite un alivio rápido de los síntomas compresivos. Restauración de eutiroidismo antes de la cirugía es preferible. Complicaciones de la cirugía:  

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Frecuencia de hipotiroidismo es similar a la encontrada en los pacientes tratados con yodo radioactivo (15-25 %). Parálisis permanente de las cuerdas vocales (2,3 %), el hipoparatiroidismo permanente (0,5 %), hipoparatiroidismo temporal (2,5 %) y la hemorragia postoperatoria significativa (1,4 %). Traqueotomía, infección de la herida, hematoma de la herida, el infarto de miocardio, fibrilación auricular e ictus. La tasa de mortalidad es casi cero.

RESUMEN DE MEDICAMENTOS No existen protocolos de tratamiento estándar; individualización del tratamiento en base a la experiencia clínica es protocolo. La preferencia del paciente después de consentimiento informado afecta a todas las decisiones terapéuticas. La calidad a largo plazo de la vida después del tratamiento es la misma en los pacientes asignados aleatoriamente a cada una de las 3 opciones de tratamiento.

Beta- bloqueadores Pacientes con frecuencias cardíacas en reposo durante 90 lpm o enfermedad cardiovascular coexistente. En los pacientes sintomáticos, disminuyen la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica, la debilidad muscular y temblor y mejorar la irritabilidad emocional. Pueden utilizarse durante la lactancia. Se usan si el temblor sintomático o palpitaciones requieren su uso. Pueden utilizarse incluso como la investigación está en curso, ya que no tienen ningún efecto sobre la función de la glándula tiroides. El propanolol tiene un efecto en la disminución de la conversión periférica de T4 a T3. TIONAMIDAS Propiltiouracilo (PTU) y metimazol (MTZ), inhiben hormonogénesis dentro de la glándula tiroides. Salvo en el embarazo y la lactancia, MTZ tiene ventajas sobre PTU por una vida media más larga, con una vez al día la dosificación, y posiblemente más rápido retorno al estado eutiroideo. Aunque es raro, agranulocitosis, vasculitis similar al lupus y la hepatitis son más comúnmente asociados con la PTU que con MTZ. La agranulocitosis se produce en menos que 0,1 % de los casos. El monitoreo rutinario del recuento de GB no es útil.

El hipertiroidismo en sí mismo puede dar lugar a pruebas de función hepática anormal, por lo que una línea de base se mide antes de iniciar la medicación. Un aumento de 3 veces por encima de lo normal requiere interrupción del tratamiento. Picazón leve en la piel o erupción pueden ser gestionados por un antihistamínico, sin interrupción de la droga. Las reacciones más marcadas requieren la interrupción de ese medicamento.

Factor estimulante de colonias de granulocitos puede ser necesario administrar. Erupción en la piel tal vez puede ser más común con MTZ; incidencia es de aproximadamente 3%, y por lo general ocurre dentro de las primeras semanas de terapia. El metimazol es el fármaco de elección. Monitorear los índices de tiroides suero mensualmente hasta lograr el estado eutiroideo, y a continuación, la dosis de la droga puede ser disminuida para el mantenimiento. La dosis más baja necesaria para mantener el estado eutiroideo se utiliza entonces para la terapia a largo plazo. La normalización de la función tiroidea con estos fármacos debe durar al menos 6 meses y tal vez por 1-2 años, para maximizar la tasa de remisión después de la interrupción del tratamiento. A pesar de esto, la tasa de recidiva es del 50-70 %, por lo general dentro de las primeras semanas o meses, pero de vez en cuando después de algunos años. La remisión es débilmente predicha por una corta duración de los síntomas, la edad menor de 40 años, la ampliación mínima de la glándula tiroides, y la presencia concomitante de la tiroiditis de Hashimoto. La recaída después de la suspensión de la droga requiere una decisión con respecto a la terapia con yodo radioactivo o cirugía para el tratamiento definitivo, o volver a la con fármacos antitiroideos.

YODO En los casos graves, como tormenta tiroidea, el yodo en forma de yoduro de potasio (SSKI) dos veces al día o ácido iopanoico 1-3 g / d se pueden administrar 10 gotas. Ellos inhiben la liberación de tiroxina de la glándula e inhiben la conversión periférica de T4 a T3. Ellos ayudan a hacer un estado eutiroideo más rápidamente en respuesta a los fármacos antitiroideos, o prepararse para la cirugía, pero se eliminará el uso de yodo radioactivo durante muchos meses debido a la expansión de la reserva de yodo y por lo tanto disminuir el suministro de yodo radiactivo en la glándula tiroides. YODO RADIACTIVO La administración oral de I 131 se incorpora en las células foliculares de tiroides, y los resultados de emisiones beta es la destrucción celular y la fibrosis glandular. El efecto se ve al mes y medio, o hasta los 4 meses. Terminando los medicamentos, los niveles de hormona tiroidea vuelven a ser normales (control continuo), pueden disminuir por debajo de lo normal (terapia de reemplazo de la hormona tiroidea, probablemente de por vida), o seguirán siendo elevados (segunda dosis de yodo radiactivo). En las que se queden eutiroideo, la oportunidad cada año de convertirse en hipotiroidismo debido a la enfermedad en curso en la glándula es del 5%. La dosis habitual es de 68 mCi. La dosis se ajusta en función del tamaño de la glándula tiroides, la edad del paciente, y la gravedad del cuadro clínico. La resistencia aumenta con la edad mayor de 40 años, bocios grandes,

terapia previa con PTU, y nódulos (que no se ve con bocio tóxico difuso). Revisiones recientes confirman la seguridad del uso de yodo radiactivo. La terapia con yodo radiactivo no se utiliza en el hipertiroidismo clínicamente grave o tormenta tiroidea hasta que el estado de hipertiroidismo es controlado médicamente. Debido a la transferencia transplacentaria y la transferencia de lactancia, está contraindicado en mujeres que están embarazadas o amamantando. Se puede administrar a los niños, si está indicado clínicamente. El empeoramiento del estado de hipertiroidismo puede ocurrir después de la terapia con yodo radiactivo debido a la liberación de la hormona almacenada previamente. Sensibilidad e hinchazón de la glándula es poco común y se pueden tratar con medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (No aspirina), y rara vez requieren la administración de esteroides. Administración del yodo radioactivo se ha asociado con un empeoramiento o progresión de la oftalmopatía sintomática. Se prefiere evitar el uso de yodo radioactivo en estos pacientes, o se pueden utilizar corticoesteroides (predispone 0,5 mg / kg) a partir del día después de la administración del yodo durante 1-3 meses, o se administran en caso de empeoramiento de la oftalmopatía después de la administración de yodo radiactivo. El retorno al estado eutiroideo, independientemente de la terapia, se controla mejor con tiroxina libre en suero, o su equivalente, porque la pituitaria y se suprime la secreción de TSH puede permanecer bajo durante algún tiempo después de que ocurra un estado normal o hipotiroidismo. La recaída de un estado eutiroideo para el hipertiroidismo es monitoreado por primera vez por la nueva supresión de la TSH en suero , ya menudo la T3 sérica luego aumenta por encima de lo normal antes de que los T4 sérica aumenta por encima de lo normal. EMBARAZO Y LACTANCIA Embarazo a menudo tiene un efecto en la mejora del estado de enfermedad inmunológica durante el embarazo y luego a menudo recae después de la entrega. El tratamiento de elección es la PTU, que tiene menos transferencia placentaria que el MTZ. Anomalías congénitas raras reportadas con MTX (por ejemplo, aplasia cutis) son aún menos asociada a la PTU. En general, la tasa de anomalías congénitas con estos fármacos es similar al fondo de la tasa normal. MTZ se puede utilizar si existe un problema con la PTU. El objetivo es mantener la tiroxina libre en la parte superior de la normalidad para minimizar la exposición al fármaco fetal. Seguimiento mensual de tiroxina libre en suero por lo general permite disminuir la dosis de PTU y, a menudo interrumpirlo en el tercer trimestre. Tanto PTU y MTZ pueden usarse en madres lactantes. Una pequeña cantidad de fármaco puede entrar en la leche, pero los niveles de tiroides neonatales en general permanecen normales. PTU y MTZ no están contraindicados en el embarazo o la lactancia.