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Trastornos de la conducta Alimentaria Anorexia Nerviosa Bulimia Nerviosa Dra. Ines de la Servicio de Ginecología . Hospital Italiano Buenos Parra Aires . Argentina SGHI

Biológica Transt. conducta alimentaria

Psicológi ca

Socio cultural SGHI

Criterios de Inclusión

Anorexia Nerviosa (DSM IV,1994) (I)

• Rechazo a mantener el peso corporal = o por encima del

valor mínimo normal considerando la edad y la talla (ej. pérdida de peso que da lugar a un peso < 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el  o peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal < 85 % del peso esperable)

• Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal

• Alteración de la percepción o la silueta corporal,

exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal

• En la mujeres pospuberales, presencia de amenorrea, por

ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones, aparecen únicamente con tratamientos hormonales, por ej. con laSGHI

Criterios de Inclusión

Anorexia Nerviosa (DSM IV,1994) (II)

• Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (por ej. provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)

• Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (por ej. provocación del vómito o uso excesivo de laxantes SGHI

Trastornos de la Conducta Alimentaria no Especificado (DSM IV,1994) La categoría de la conducta alimentaria no especificada se refiere a los trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen los criterios para ningún trastorno de la conducta alimentaria específica • En mujeres se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa, pero las menstruaciones son regulares • Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la A.N. excepto que, a pesar de existir una pérdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los límites de normalidad • Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la B.N., con la excepción de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen < 2 veces/sem. o durante < 3 meses • Empleo regular de conductas compens. inapropiadas después de ingerir pequeñas cant. de comida por parte de un individuo de peso normal SGHI

Amenorrea por Desnutrición (I) Falta de nutrientes

Trastornos C. Aliment. A. nerviosa Bulimia nerviosa  de peso

• Hambre • Dieta

religiosa vegetariana Enf. Psiquiátrica Depresión Esquizofrenia  actividad física Exceso de trabajo Deportista Bailarinas

Uso de drogas Marihuana Cocaína Anfetamina

SGHI

Amenorrea por Desnutrición (II) Enf. gastrointesti nal • Enf. Crohn

• Sind. Arteria

mesentérica sup. Endocrinas • EnteritisHipertiroidis regionalmo Diabetes tipo I Enf. Addison Sheeghan

Enf. Gastrointestina l Enf. Celíaca Sind. mala Infecciones absorción TBC Acalasia Absceso Amebiano esofágica Endocarditis bacteriana SIDA

Enf. CrónicaTumores Insuf. Hepática – renal T. hipotalámico Ca. avanzado

SGHI

Anorexia Nerviosa Personalidad

• Alteración de la identidad y déficit del yo • Trastornos de la autopercepción del tamaño corporal y de los estados afectivos

• Inteligencia normal o normal alta • Necesidad de aprobación externa. Tendencia a la conformidad

• Necesidad de complacer y acomodarse a los deseos de los otros

• Hijos modelos – colaboradores – dóciles • Característica de personalidad adictiva SGHI

Anorexia Nerviosa Familia

• Padres sobreprotectores-preocupados por el éxito (retardan la autonomía y el crecimiento)

• No aceptan modificar pautas de conducta

• Aglutinamiento o alianzas • Niegan la existencia de problemas • Participación del paciente en los conflictos familiares (triangulación)

SGHI

Anorexia Nerviosa - Bulimia Factor Sociocultural • Inicio del movimiento feminista • A partir de los años ´60: enfatiza mayor delgadez en la mujer

• Discriminación social hacia la obesidad SGHI

Anorexia Nerviosa Eda d Genétic o Personalid ad Obesida d

Sex o

Profesió n

Factores precipita ntes

Grupo famili ar I

Socio cultural

atroge nia SGHI

Anorexia Nerviosa Factores Precipitantes Amenaza de pérdida de autocontrol Amenaza o real pérdida de la autoestima • Pérdida o separación de padres o amigos • Ruptura de pareja

• • • •

I.R.S. embarazo-aborto Desarraigo Finalización colegio secundario Traumatismos-accidentes

SGHI

Anorexia Nerviosa Factores de Mantenimiento

• Pac. que no acepta o abandona terapia psicológica

• Familia: no participa en la terapia o no modifica conductas intergrupales

• Discreto  de peso sin modificación psicológica

• • • • •

No recuperación de la imagen corporal Aislamiento social Vómitos-episodios de bulimia Persistencia de la hiperactividad física Persistencia del temor y/o selección en la

SGHI

Anorexia Nerviosa-Bulimia Historia Clínica Ant. Familiares • Obesidad. Transt. Cond. Alimentaria • Psiquiátricos-alcohol-drogas Ant. Personales • Historia alimentaria • Historia de peso - pérdida de la imagen corporal • Atracones - Actividad física • Vómitos – Laxantes – Diuréticos – Anfetaminas • Constipación – calambres • Fuma – alcohol – droga – abuso sexual Síntomas secundarios a la desnutrición • Irritabilidad, aislamiento social, depresión  interés sexual, hiperactividad,  capacidad de concentración, isomnio, astenia Ant. Tocoginecológicos • Transt. Menstruales previos etc. Grupo de amigas SGHI

Anorexia Nerviosa-Bulimia Evaluación Clínica

• Peso- talla: BMI. porcentaje tejido graso corporal

• Piel-Faneros: Lanugo, hipercarotinemia-petequias, edemas, lesiones en manos

• Alteracón del esmalte dental y encías • Aliento cetónico • Pulso-presión • Examen abdominal y mamas

SGHI

Anorexia Nerviosa-Bulimia Estudios Complementarios Hemogram a

Ionograma

Anemia ferropénica

Hipokalemia  Colesterol  LDL

Urea Laxantes diuréticos

Aumentada

Vómitos

Hepatogra ma

 transaminasas Proteinogr ama

Normal o bajo

Ecocardiogr ama

Desnutrición grave SGHI

Anorexia Nerviosa-Bulimia Evaluación EndócrinoGinecológica • FSH-LH • P.LHRH (FSH-LH)- basal 30´-60´-90´ • TSH-prolactina • Estradiol • Cortisol plasmático • Ecografía pelviana • Densitometría ósea lumbar (A. >6 m) SGHI

Anorexia Nerviosa Disfunción Hipotalámica Eje gonadal Eje tiroideo Eje adrenal

Alt metabolismo fosfocalcico Melatonin a Hormona de crecimiento SGHI

Anorexia Neuroendócrinas Neurotrasmisores • Neuropeptido Y (LCR ) • CRF   endorfina (>)?

Aminas BiogenasPeriférico Serotonina ? Leptina  Noradrenalina  Ghrelin  Dopamina 

Disfunción Hipotalámica

Bloqueo del factor liberador de gonadotrofina Gonadotrofinas hipofisarias  Actividad biológica  ( tiempo de amenorrea, y < edad de inicio de amenorrea en las pacientes con A.N.

SGHI

Alteraciones endócrinas en anorexia nerviosa • Nutrientes • Calcio • Proteínas

• Factores

Determinan tes de la ganancia ósea

• Determinant

es genéticos

nutricional es

• Activida d física

• Estado hormon al SGHI

Recuperación del ciclo menstrual (I) I. de la Parra. Rte de la Soc. Arg. de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva:2000;2(3):8-12

Grup o

Recupera ción del ciclo M

A.

Espontáne o

B.

Ind. ovulación

C.

N º

%

49 84.4

Edad consulta

Edad menarca

Trastorno M. previo enf. Nº

%

20.6  5.1 (14-33)

12.3  1.2 (10-15)

21

42.9

6

10.3

20.1  5.9 (18-33)

12.5 0.9 (11-14)

2

33.4

3

5.1

24  1.4 (22-25)

12.5  0.5 (12-13)

2

66. 6

20.4  5.1

12.3  0.9

25

43.1

58 100

SGHI

Recuperación del ciclo menstrual (II) I. de la Parra. Rte de la Soc. Arg. de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva:2000;2(3):8-12

Grup o

Tiempo de amenorre a

Indice ponderal

A.

19.1 m (3m-10a)

20.8  1.9 16.3  2.2 20.0  1.6 (17.7-28) (12.1(16.2-25.3) 19.9)

23.2 m (6m7a)

B.

20m (1-2a)

21.5  2.5 15.7  1.4 20.6  1.8 (22.2(14-18) (19.1-24.5) 25.9)

28m (1.53.5a)

C.

5.3 a (4-7a)

19.7  1.2 16.4  0.9 20.3  1.3 (18.6(15.6(19.3-22.2) 21.5) 17.7)

X

34.03m (3m-10a)

Previo enf.

 peso

20.8  2.0 16.3  2.2

recuperac ión

20.1  1.6

Tiempo de recuperació n

25.6m SGHI

Anorexia Nerviosa Grado de alt. del eje hipotálamo hipofisogonadal

Recuperaci ón ciclo menstrual A.N. Tipo y calidad depende de dieta que Grado de realiza

% de tejido graso Activida d física

depresión que presenta

Golden N.H. y col. G. Arch. Pediatric Adolesc. Med

SGHI

Terapéutica The management of osteopenia in Adolescents with amenorrhea related to weight loss - V. Bruni y col. Gynecological Endocrinology.13Nº2.28.1999. 7th World Congress of Ginecological Endocrinology

• Calcio: ( 1200 mg/d) + moderada actividad física • •

•

(recomendada pero no suficiente) Vitamina D: suplementaria solo si hay insuficiencia Terapia hormonal de reemplazo: (discrepancia)  Klibansky y col. 1995: ECE (0.625 mg/d) + AMP (5 mg/d) no encontró prevención de la osteopenia en A.N.  Harel y Riggs 1997: 17 estradiol (transdérmica 100mg/d) obtuvo incremento de la DMO lumbar  Mejorar aspecto psicológico e incrementar el tipo de dieta Posibilidad actual SGHI

Conclusiones (I) Dra. V. Bruni (V/01)-XIII World Congress of Pediatric and Adolescent Gynecology

• La Ganancia de peso recupera la masa ósea y la • • • • •

variación circadiana de reabsorción ósea La Ganancia de peso  los niveles de IGF1 total y libre,  los niveles suericos de IGFBP La Recuperación espontánea de la menstruación es inefectiva para la restauración de la masa ósea Aún en caso de Ganancia satisfactoria de peso, el total de restauración se alcanza  > 18.5 meses Durante el seguimiento es importante valorar los niveles de: Cortisol-Leptina y si es posible IGF1 El uso de HRT temprana en el inicio de la enf.,

SGHI

Conclusiones (II) Dra. V. Bruni (V/01)- XIII World Congress of Pediatric and Adolescent Gynecology

• El uso de Terapia hormonal de

reemplazo nos da la sensación de confort, de que el paciente está protegido contra la osteopenia

• Importante hacer hincapié en la

Realimentación principalmente los niveles proteicos

• La correlación más estricta es entre la DMO y la masa magra

SGHI

“ La asociación de Amenorrea con deprivación estrogénica por largo tiempo podría producir morbilidad años después de la adolescencia, e incluso luego que haya recuperado el trastorno Fisher M., Golden W. y col. G. Adolesc. Healfh

SGHI

Bulimia Nerviosa

SGHI

Criterios de Inclusión DSM IV (1994) Bulimia Nerviosa I • Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se

caracteriza por:  Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (ej. en un período de 2 hs) en cant. sup. a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar y en las mismas circunstancias  Sensación de pérdida de control sobre la ingesta de alimento (ej. sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cant. de comida de que se está ingiriendo) • Conducta compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio excesivo • Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos 2 SGHI

Criterios de Inclusión DSM IV (1994) Bulimia Nerviosa II

• Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso

• Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno, el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso SGHI

Bulimia Nerviosa Personalidad

• Inestabilidad afectiva. Conducta impulsiva. Estados de humor depresivos y variables

• Baja autoestima • Trastornos en la identidad- afectividad • Patología fronteriza con rasgos perversos SGHI

Bulimia Nerviosa Familia

• Rasgos infantiles • Imposibilidad de asumir el rol de padres de • • • • • •

hijos adolescentes Antecedentes psiquiátricos y depresivos Intento de suicidio Antecedentes de alcohol y droga Rigidez. Conflictos no resueltos Ausencia de padre (enfermedad, muerte o no cumplir el rol paterno) SGHI Alteración familiar hasta los abuelos

Bulimia Nerviosa Síntomas y Signos

• • • • • • • • • • •

Fluctuaciones de peso Depresión-ansiedad-idea de suicidio Trastornos menstruales - amenorrea Intolerancia al frío Caída del cabello – lesiones de uñas y manos Piorrea – caries – hipertrofia de glándulas salivares Lesiones en paladar y laringe – esofagitis Ruptura o necrosis del estómago Fatiga – cefalea – calambre Constipación – dolor abdominal Vómitos – regurgitación – rumiación

SGHI

Bulimia Nerviosa

Alteraciones clínicas

(vómitos-purgas)

• Descompensación hidroelectrolítica (hipotensión – hipovolemia – hipopotasemia)

• • • • • •

Nefropatía hipopotasémica Miopatía hipopotasémica Hipocalcemia o hipercalcemia Hipomagnesemia Hipofosfatemia Poliurea-polidipsia

SGHI

Bulimia Nerviosa

Alteraciones Neuroendócrinas Serotonina Modula apetito y saciedad   Endorfina  necesidad ingerir grasas y proteínas ?

Neuropeptido y-yy Estimula el apetito Estimula apetito  Especial H. de carbono  Colocistoquina CCK Controla sensación de saciedad  niveles postprandiales Noradrelina

Kay W.H. y col Y. Clin. Psychiatry 53:10-21-28:1991SGHI

Bulimia Nerviosa

Alteraciones Endócrinas Eje gonadotrófic o Normal Alterado PCOEje tiroideo TSH  TSH/TRH  plana

Hormona de crecimiento 33 % 

Prolacti na Normal SGHI

Bulimia Nerviosa Alteraciones Menstruales

Nº

135

Edad (años)

22.02  4.9 (1538a)

Tipo Menstrual BMI M de C

22.2  3.1 (15.7-36.0 kg/m2)

M de consulta Nº Reg: 35 Irreg: 72 A 2a: 27 A 1a: 1

% 26.1 53.1 20.0 0.75

Post tratamiento

Nº 81 40 7 ---

% 63.2 31.2 5.4 ---

I de la Parra (2004)SGHI

Concentrations of basal leptin in patients with anorexia nervosa and bulimia nervosa comparative study with body mass index (BMI) De la Parra I. Mosses N, Gutt S, Vazquez T. Gynecological Endocrinology. Books Abstracts. Vol13,Nº2-181-abril 1999

Grupo

Nº

Edad X años

BMI X

Leptina(ng/m l) X

Control

11

23.515.6

22.91.4

8.50.8

6

214.9

23.40.8

8.91.5

5

25.517.7

162.8

1.250.7

Bulimia N. Anorexia N.

SGHI

Insulino resistencia en bulimia nerviosa Criterio DSM IV 60-120´) Nº pacientes: 20

Respuesta insulínica al TTOG (b-30Edad: X 20.853.36 (15-18 años) IMC: 23.9 5.3kg/m2(17.533)

Grupo

Nº

%

Indice de HOMA

Normal

13

65

1.391.48

Insulino R.

7

35

3.063.0

ABC 5.018,301.148,5 8 m/ml/minuto 10.8256.620,40 m/ml/minuto

Gutt, de la Parra I, Mosse N, Yuma M. Actualización en Nutrición 4. Nº1,XII/2000 (reedición:4.Nº2,2 SGHI

Insulino resistencia en Bulimia (Diciembre 2000) Nerviosa Conclusiones • La hiperinsulinemia como respuesta a la sobrecarga de glucosa, en un grupo de pacientes con B.N., puede reflejar depleción nutricional en ciclos (ayunoatracón, purga), particularmente vomitadoras

• Sería un estado metabólico progresivo que concluye en enfermedad metabólica con agotamiento de

SGHI

Bulimia Nerviosa-PCO Mc Cpuskey S y col. Fertil Steril 1991-55(2)28

262 

• Grupo A: 153 PCO • Grupo B: 109 otras endocrinopatías

Cuestionario “Bite” (test de edimburgh)

A: 33 % TCA  Bulimia clínica 6 % B: 15 % TCA  Bulimia clínica 1 %

Mc Cpuskey S Lancet. Sept340-723 1992

34  B.N.

• IMC normal

76 % ovarios poliquísticos 56 % alteraciones del ciclo SGMI SGHI

B.N. asociado a morfología ovarica de PCO (cambios a largo plazo) Morgan G.F., Mc Cpuskey S. Fertil Steril May:77(5)

8 BN tratadas  Ecografía g  PCO a 2 años  6 presentaron ecog.  PCO a 9 años  5 presencia bulimia ecog  PCO  3 curaron ecog.  Normal SGHI

Bulimia Nerviosa Terapéutica

Psicológica

Nutricional

Entrevista ind. Registro de comidas Psicodiagnóst. Orientación de T. Individual los nutrientes T. Corporal Alimentación ¿Psicofárm.? 6u/día T. Familiar Grupos de padres

Control act. física

Gineco-endócrino • Sin alt. Control

• Alt.

Menstr. P. Progest.

• Obesidad • PCO IR Dieta Act. Física Mod. Insulina P. progestero na

Dieta Act. Física Mod. Insulina Antiandróg .

SGHI

Criterios de Internación en Pacientes con trastornos en la conducta alimentaria Dra. Ana M. García, I de la Parra, S. Gutt y col (Hosp. Italiano Bs. As.)

• 1 de enero/95-1 de enero/03

Nº consultas 804

pac. • Criterio de inclusión DSM IV 1994 • Edad X: 232.3 Internaciones 80 (9.95 %) • Sexo : 79p(98%) BMI:16.832.8 : 1p(2%) (10.8-27.7) Diagnóstico • A.N. restrictiva: 25 (32.5 %) • A.N. purgativa: 22 (27.5 %) • Bulimia Nerviosa: 23 (28.7%)

SGHI

Internación en TCA (HI Bs.As.) Internación: 80 (9.95 %) (92.5%) 5%

Realiz. Trat. Previo:74

17.5 %

77.5 %

• Tiempo de Internación Psiquiatría: 35 días Clínica Médica:12.5 días

SGHI

Trastornos en la Conducta Alimentaria Motivo de Internación Clínica Médica

Psiquiatría

Deseq. Hidroeléctrico: 6 (28.5%)

Restricción alimentaria: 27(33.75%)

Desnutrición severa: 10 (47.6%) Intento de suicidio: 2

Intento de suicidio: 15(18.7%) Ideación suicida: 7(8.7%) Fugas-Conducta impulsiva: 4(5%)

(9.52%)

Vómito-atracón (severo):15(18.7%)

Lipotimia: 3

Diuréticos-Laxantes(severo): SGHI

Trastornos Conducta Alimentaria Anorexia N- Bulimia N.

Conclusiones • Importancia del equipo interdisciplinario

(psiquiatría-Nutrición-Ginecoendocrino) • Detección precoz por parte de clínicos, pediatras, médicos de familia, etc. de esta patología • Testear a las pacientes con fluctuaciones ponderales, amenorrea por  de peso y antecedentes de PCO • Modificación de las pautas socioculturales y medios de comunicación que incitan a persistir con los sínt. SGHI

Muchas Gracias !!

SGHI