• Author / Uploaded
• Heriberto Medina Ruíz

Citation preview

UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MATATIPAC PSICOLOGIA DE LAS ENFRMEDADES DE NUESTRO TIEMPO Lic Alba Patricia Martínez Gutiérrez.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA:

EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA CONCEPTO CLINICA CLINICA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO TRATAMIENTO ETIOLOGIA TRATAMIENTO

Montserrat Graell Berna Sección de Psiquiatría y Psicología Hospital Infantil Universitario Niño Jesús

 Alteración

mórbida de la conducta alimentaria dirigida a perder o controlar peso

 Trastorno

endocrino derivado de la desnutrición

 Psicopatología

especifica: miedo a la

obesidad  Negación

por parte de los pacientes del estado de enfermedad

La “esencia” de la Anorexia Nerviosa (Russell,

2003) Amalgama de características clínicas propias y que permiten hacer el diagnóstico. Inmutables a lo largo de la Historia. Primeras descripciones no incluyen preocupación por el tamaño del cuerpo. ¿miedo a la obesidad o fobia al peso es esencial?. Cambios en la psicopatología han ido paralelos a la Cultura del Culto a la Delgadez A través de la patoplastia se modelan las manifestaciones de la anorexia nerviosa y aparece la preocupación por la gordura. Es necesario buscar una fenomenología más permanente

CONCEPTO * Espectro de los trastornos del comportamiento SHISSLAK, 1995 alimentario * Población riesgo – subclínica cuadros incompletos - cuadros completos * Conductas extremas de los patrones de control de peso y alimentación KREIPE, 1995

* Una alteración del “hacer dieta” más que del comer BEAUMONT et al, 1993

CONCEPTO:

SINDROMES CLINICOS

* ANOREXIA NERVIOSA * BULIMIA NERVIOSA * CUADROS INCOMPLETOS * TRASTORNO POR ATRACON * VOMITOS PSICOGENOS (CIE-10) * RUMIACION o MERICISMO * PICA * ALGUNAS FORMAS DE OBESIDAD

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LOS TCA TCA tienen dos componentes 1.- Alteración conductual y psicopatológica asociada con problemas psicológicos e interpersonales 2.- Alteraciones físicas : epifenómenos resultado de la malnutrición y de las conductas patológicas .

 CONDUCTUALES  COGNITIVOS  PSICOPATOLOGICOS  BIOLOGICOS

 CONDUCTUALES-I

• Comportamiento alimentario  Dieta restrictiva  Episodios bulímicos  Vómitos autoprovocados  Uso de laxantes y diuréticos  Estilo de ingesta  Atracones

 CONDUCTUALES-II

 Hiperactividad  Excesiva dedicación al estudio  Reducción de horas del sueño  Rituales y obsesividad  Perfeccionismo  Sensación de control

 PSICOPATOLOGICOS

• Miedo morboso a aumentar peso

• Alteraciones de la imagen corporal  Sobre-estimación del tamaño corporal • Alteraciones interoceptivas  Distintas interpretaciones de las señales corporales: hambre, sed, frío

 PSICOPATOLOGICOS • Disminución de la atención y concentración • Pensamiento concreto: alteración de la • • • • • •

abstracción Falta de conciencia de enfermedad Aislamiento social Baja autoestima Obsesividad y rituales Ideación de suicidio Autolesiones

 EMOCIONALES

 Ansiedad y ansiedad fóbica:  Cuerpo, peso, comida

 Depresión: tristeza, irritabilidad

EXPLORACION FISICA- II -Caida exagerada del pelo - Uñas quebradizas. - Ojos hundidos - Lanugo - Fragilidad capilar y hematomas - Acrocianosis. Hipotermia - Bradicardia. Hipotensión - Dientes erosionados. Signo de Russell - Escaso desarrollo de caracteres sexuales .

COMPLICACIONES MEDICAS -Derivadas de la malnutrición (adaptación)

Ej: Amenorrea. Infertilidad anovulatoria Hipotiroidismo funcional Aumento de la hormona de crecimiento Retraso del crecimiento. Osteoporosis -Derivadas de la alteración conductual

Ej: Deshidratación Alteración electrolítica

COMPLICACIONES MEDICAS Sistema cardiovascular - Bradicardia. Hipotension - Disminución del tamaño cardíaco - Prolapso de la vávula mitral - Derrame pericárdico - QT alargado: evitar fármacos que empeoran. Gastrointestinal - Erosiones dentales. Gingivitis - Parotiditis - Esofagitis/ Gastritis. Hemorragias - Estreñimiento. Impactación fecal - Dilatación gástrica y obstrucción intestinal - Prolapso rectal - Retención de liquidos y sodio con edema por interrupción brusca de laxantes.

COMPLICACIONES MEDICAS Sistema neurológico - Delirium, convulsiones, ataxia por intoxicación acuosa. - Miopatía (fatiga) o Neuropatía - Compresión nerviosa periférica por pérdida de grasa subcutanea (nervio peroneal) - Neuropatias por deficits vitamínicos . Metabolismo - Hipopotasemia.Hipofosfatemia (laxantes) - Hipercolesterolemia - Hipoglucemia. Elevación enzimas hepáticas.

COMPLICACIONES MEDICAS - Hematológicas - Leucopenia (más frecuente). Linfocitosis relativa - Anemia normocítica - Trombocitopenia - Disminución de proteinas plasmáticas - Endocrinológicas: - Retraso del crecimiento y desarrollo puberal - Amenorrea: disminución de gonadotropinas , estrógenos, testosterona. - Síndrome hipotiroideo funcional - Aumento del cortisol - Aumento de la hormona de crecimiento

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (CIE-10: F50) F50.0 ANOREXIA NERVIOSA F50.1 ANOREXIA NERVIOSA ATIPICA F50.2 BULIMIA NERVIOSA F50.3 BULIMIA NERVIOSA ATIPICA F50.4 HIPERFAGIA EN OTRAS ALTERACIONES PSICOLOGICAS F50.5 VOMITOS EN OTRAS ALTERACIONES PSICOLOGICAS F50.8 OTROS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA F50.9 TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA SIN ESPECIFICAR

TRASTORNOS DE ALIMENTACION (DSM IV)

307.1 ANOREXIA NERVIOSA Subtipos: RESTRICTIVA PURGATIVA 307.51 BULIMIA NERVIOSA Subtipos: PURGATIVA NO PURGATIVA 307.50 TRASTORNO DE ALIMENTACION NO ESPECIFICADO TRASTORNO POR COMIDA COMPULSIVA (APENDICE B)

TRASTORNOS DE ALIMENTACION TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA DE LA INFANCIA CIE-10: F98.2 TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA DE LA INFANCIA F98.3 PICA EN LA INFANCIA

DSM IV: 307.52 PICA 307.53 TRASTORNO POR RUMIACION 307.59 TRASTORNO DE ALIMENTACION DE LA INFANCIA

CRITERIOS DE RUSSELL ANOREXIA NERVIOSA (1970)

1.-Conducta destinada a producir una marcada disminución de peso. 2.- La psicopatología principal es el miedo a engordar. 3.- Alteración endocrina: en mujeres amenorrea y en hombres pérdida de interés y potencia sexual.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ANOREXIA NERVIOSA (CIE-10) “ El diagnóstico debe realizarse de forma estricta, deben estar presentes todas las alteraciones siguientes” a) Pérdida significativa de peso (Indice de masa corporal o de Quetelet de menos de 17.5). Los enfermos prepúberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del período de crecimiento b) La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de: 1. Evitación de consumo de “alimentos que engordan” y por uno o más de uno de los síntomas siguientes: * Vómitos autoprovocados * Purgas intestinales provocadas * Ejercicio excesivo * Consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ANOREXIA NERVIOSA (CIE-10)

c) Distorsión de la imagen corporal, en forma de idea sobrevalorada intrusa de miedo intenso y persistente a la gordura o la flaccidez de las formas corporales, de tal manera que el enfermo se impone permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ANOREXIA NERVIOSA (CIE-10) d) Trastorno endocrinológico generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexuales (excepción en la mujer: píldoras anticonceptivas). También puede presentarse: concentraciones altas de hormona del crecimiento y cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías de la secreción de insulina.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ANOREXIA NERVIOSA (DSM IV) A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo considerando edad y talla (p.ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del peso esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ANOREXIA NERVIOSA (DSM IV) B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal D. En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea (ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ANOREXIA NERVIOSA (DSM IV) TIPOS: * Restrictivo: Durante el episodio de A.N., el individuo NO recurre regularmente a atracones o purgas (p.ej., vómito autoprovocado, laxantes, diuréticos) * Compulsivo/Purgativo: Durante el episodio de A.N. el individuo recurre regularmente a atracones o purgas

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (CIE-10) “Deben estar presentes todas las alteraciones que se refieren”

a) Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, el enfermo presenta episodios de polifagia (atracones) durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (CIE-10) b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso que se produciría mediante uno o más de los siguientes métodos: * Vómitos autoprovocados * Abuso de laxantes * Períodos de ayuno * Consumo de anorexígenos, diuréticos o laxantes * En enfermo diabético: abandonar el tratamiento de insulina

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (CIE-10) c) Miedo a engordar. El enfermo se fija un peso máximo muy por debajo del que tenía antes de la enfermedad o al de su peso ideal o sano Con frecuencia hay antecedentes de anorexia nerviosa (años o meses de intervalo). Este episodio anterior puede ser florido o larvado (moderada pérdida de peso o amenorrea transitoria)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (DSM IV) A. Presencia de atracones recurrentes . Un atracón se caracteriza por: (1) Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p.ej. 2 h.) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias (2) Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p.ej. no poder parar de comer, o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (DSM IV) B. Conductas compensatorias inapropiadas, repetidas, con el fin de no ganar peso: vómitos autoprovocados, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno y ejercicio excesivo C. Los atracones y conductas compensatorias inapropiadas se dan, en promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de tres meses

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (DSM IV)

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (DSM IV) TIPOS: * Purgativo: Durante el episodio de B.N., el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso * No purgativo: Se emplean otras conductas compensatorias inapropiadas como ayuno o ejercicio intenso pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO (DSM IV) No cumplen criterios para ningún trastorno de la conducta alimentarios específicos Ejemplos: 1. Criterios de anorexia nerviosa pero menstruación regular 2. Criterios de anorexia nerviosa excepto pérdida de peso significativa ya que el peso del individuo se encuentra dentro de los límites de la normalidad 3. Se cumplen criterios de bulimia nerviosa excepto el de frecuencia

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO (DSM IV) 4. Conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida en un individuo con peso normal 5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida 6. Trastorno compulsivo: atracones recurrentes en ausencia de conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO (DSM IV) Casos de comienzo entre 7 y 12 años: - Más depresión - Más conductas obsesivas - Mayor presencia de síntomas digestivos al comienzo: * Nauseas, plenitud y dolor abdominal * Dificultad para tragar - Más osteoporosis - Retraso crecimiento - Más frecuente en niños que en edad adolescente

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ANOREXIA NERVIOSA

•TRASTORNOS SOMATICOS:

los que producen pérdida de peso o síntomas gastro-intestinales

· Tumores del SNC · Hipopituitarismo · Diabetes mellitus · Enfermedad de Addison · Malabsorción intestinal · Enfermedad de Crohn · Enfermedad celíaca · Ulcera gástrica . Síndrome de arteria mesentérica superior · Hipertiroidismo

TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN LA INFANCIA (DSM IV) A. Dificultad persistente para comer adecuadamente con incapacidad para aumentar peso o con pérdidas significativas de peso durante 1 mes

B. Ausencia de enfermedad orgánica C. Ausencia de trastorno mental o disponibilidad de alimento D. Inicio anterior a 6 años

ANOREXIA INFANTIL CRITERIOS DIAGNOSTICOS (Chatoor, 1998) 1.- Comienzo entre los 6 meses y 3 años (pico entre los 9-18 meses) 2.- Rechazo a los alimentos al menos durante 1 mes 3.- Malnutrición aguda y/o crónica. 4.- Preocupación paterna y ansiedad ante el rechazo de alimentos en el niño. 5.- relaciones conflictivas padres-niño durante la comida Descartada organicidad o experiencias traumáticas de la orofaringe

TRASTORNO DE RUMIACION (DSM IV) A. Regurgitaciones y nuevas masticaciones repetidas de alimento durante por lo menos 1 mes, después de funcionamiento normal B. No hay enfermedad orgánica C. No aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia, bulimia nerviosa, retraso mental o trastorno generalizado del desarrollo

PICA (DSM IV) A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas durante al menos 1 mes B. La ingestión de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de desarrollo C. La conducta ingestiva no forma parte de prácticas sancionadas culturalmente D. No aparece en otro trastorno mental grave

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA DE LOS TCA MULTICAUSAL: Factores interactuando BIOLOGICOS PSICOLOGICOS FAMILIARES SOCIOCULTURALES Factores: PREDISPONENTES PRECIPITANTES MANTENEDORES

FACTORES PREDISPONENTES - Genéticos - Edad puberal - Sexo - Dietas -“Insatisfacción general con la vida y el yo” -Baja Auto-estima - Experiencias de presión y evaluación del error. - Ansiedad de separación - Tendencia al perfeccionismo - Experiencias sexuales adversas - Factores familiares: Psicopatología, estructura - Valores estéticos : “Cultura de la Delgadez” - Profesiones o deportes de riesgo

FACTORES PRECIPITANTES Determinan el momento de inicio de la enfermedad - Comentarios sobre el cuerpo y figura - Dieta en grupo de pares - Separaciones o pérdidas - Contactos sexuales - Enfermedad adelgazante - Cambios corporales de la adolescencia - Cambios psicológicos de la adolescencia (autonomía) - Incremento de la actividad física

“Amenaza de pérdida de auto-control y/o amenaza de pérdida de auto-valía” Garner

FACTORES DE MANTENIMIENTO

* Síntomas orgánicos de desnutrición * Aislamiento social y abandono de intereses y actividades - ánimo depresivo- baja autoestima- más control del peso

* Cambios internos Control de peso como reforzador y sensación de éxito y poder interno. * Interacción familiar TCA como “distractor” de problemas familiares Aspectos familiares de adaptación a la enfermedad que son mantenedores. Ej: mayor atención del padre.

ETIOLOGIA DE LOS TCA

MULTICAUSAL: Factores interactuando BIOLOGICOS PSICOLOGICOS FAMILIARES SOCIOCULTURALES

ETIOLOGIA DE LOS TCA MULTICAUSAL: Factores interactuando BIOLOGICOS

PSICOLOGICOS FAMILIARES SOCIOCULTURALES

MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE ANOREXIA

Modelos Básicos: - Conducta APRENDIDA mantenida por REFUERZO POSITIVO y NEGATIVO (Social) (Evitar sobrepeso, crítica) - La conducta de restringir comida es reforzada por la ATENCION (Allyon, Osmond)

- Los refuerzos positivos provienen del ENTORNO

(Bachrach)

- La restricción se mantiene para evitar la ansiedad asociada a comer y ganar peso: Mecanismo de REFUERZO NEGATIVO (Leitenberg, Agras)

MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL EN ANOREXIA -Ayuno es respuesta aprendida generadora de PLACER (Gilbert)

- AN es trastorno por DEPENDENCIA DEL AYUNO

(Szmukler and Tantam)

“AN como complejo condicionamiento OPERANTE: Ayuno evita sobrepeso (estímulo ansiogéno) y percepción de fallo social y está reforzado por la delgadez y el sentimiento de control” (Wyrwicka)

MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL EN ANOREXIA Modelo de Slade: Modelo conductual más versatil

Problemas Familiares Problemas Interpersonales

Comentario de pares Acontecimientos vitales

Refuerzo negativo: Miedo a engordar Evitar estresores

Insatisfacción

+

Tendencia al Perfeccionismo Necesidad control Inicio de Dieta

Refuerzo positivo:

sentimiento de éxito

1.-Modelo Cognitivo-Conductual 2.- Modelo Psicodinámico

COGNICIONES EN TCA (Modelo Cognitivo-Conductual) Alteración Psicopatológica: DISTORSION COGNITIVA acerca del peso , la imagen, comida, control. ABSTRACCION SELECTIVA Selección de partes de la situación ignorando otras. PENSAMIENTO DICOTOMICO Pensar en términos absolutos. SOBREGENERALIZACIÓN Derivar una regla de un hecho y aplicarla a otras situaciones MAGNIFICACION Exageración significado de hechos PENSAMIENTO SUPERSTICIOSO Asumir relaciones causales entre cosas no relacionadas. PERSONALIZACION Interpretación auto-referencial

MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL (Williamson) Pensamientos distorsionados acerca de imagen y peso

ANSIEDAD

Reducción de ansiedad por métodos de reducción de peso Características centrales del trastorno: - Alteración de la imagen - Miedo a ganar peso - Preocupación por el peso y tamaño corporal

MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL EN BULIMIA NERVIOSA 1.- Conducta de PURGA/VOMITO como reductor de ANSIEDAD: Modelo de Reducción de Ansiedad (Rosen) Explica el mantenimiento. No factores psicosociales , cognitivos 2.- Modelo de REDUCCION DE ANSIEDAD MODIFICADO (Williamson) Factores antecedentes del ciclo atracón/vómito: Psicopatología,Alteración de imagen corporal Problemas interpersonales,Ayuno Factores cognitivos: Miedo a ganar peso, Preocupación por la imagen Reglas rígidas acerca de la comida

MODELO COGNITIVO (Fairburn, Wilson) Baja Autoestima Excesiva preocupación por figura y peso Dietas extremas Atracones Conductas purgativas compensatorias

MODELO DE APRENDIZAJE COGNITIVO-SOCIAL COGNICIONES:

(Wilson)

Actitudes disfuncionales

MIEDO: ganar peso, ser obeso DIETAS: restricción, ejercicio, pildoras ATRACONES: facilitados por disforia, estrés, violación de la dieta. PURGACION: vómitos, laxantes

EFECTOS PSICOLOGICOS Reducción de ansiedad y alivio físico Culpa, depresión, baja autoestima

1.-Modelo Cognitivo-Conductual 2.- Modelo Psicodinámico

FACTORES PSICODINAMICOS - I 1.- Síntoma como símbolo del trauma 2.- Expresión de un conflicto intrapsíquico a través de la vía oro-alimentaria.

3.- Freud la describe como neurosis asociándola a la melancolía y la histeria. 4.- Lucha entre la incorporación y el rechazo. El comer implica la asimilación y la destrucción simultaneamente (Ajuriaguerra,1976) 5.-Anorexia incluida en las reacciones psicofisiológicas que traducen palabras del sistema nervioso vegetativo, reacción de conversión de Freud.

FACTORES PSICODINAMICOS- II - Alteración del vínculo madre-hijo: la hija no discrimina adecuadamente sus sensaciones internas y su capacidad de ser cuidada: No distingue hambre de otros estados corporales o emocionales - Niño responde para satisfacer a la madre. - Al crecer no puede alcanzar su independencia y Desarrolla un “paralizante sentido de inefectividad” (H. Bruch, 1978)

- Emociones expresadas como sensaciones físicas (Edelstein, 1989)

-Miedo a ganar peso expresa una evitación del desarrollo físico asociado a la pubertad. (Crisp, 1983)

ETIOLOGIA DE LOS TCA

MULTICAUSAL: Factores interactuando BIOLOGICOS PSICOLOGICOS

FAMILIARES

SOCIOCULTURALES

FACTORES FAMILIARES -Primeros modelos: Fallo de parentalidad -En 1970: Terapia de familia Rechazo alimentario como síntoma de la patología de la interacción familiar. -No hay teoría familiar que explique totalmente el TCA -No hay factor familiar que explique el TCA -Interacción familiar: causa o consecuencia de TCA

Evidencia Empírica de los FACTORES FAMILIARES que intervienen en el origen de TCA:

1.- Características sociodemográficas familiares 2.- Acontecimientos adversos en la familia

3.- Personalidad parental y actitudes 4.- Características específicas de la relación padres-hijos

5.- Familia como sistema social

Factores sociodemograficos - Clase social - Orden fratria, composición y tamaño familiar - Edad de los padres Acontecimientos adversos en la familia

-

Muerte padres Divorcio Abuso físico/sexual Emigración Paro Enfermedad

Inespecífico Más en bulímicas

Patrones de relación Padres-Hijos - Alteración de la relación temprana madre-hijo. No hay respuesta adecuada de la madre a las necesidades del niño. Madre actúa según su propia necesidad de control (Bruch) - Niño responde para cumplir con lo que cree que son las necesidades de la madre (Gordon, Herzog)

- En adolescencia no se pueden afrontar las demandas para la individuación y separación (Bruch) - Percepción de cuidados parentales: PBI, EMBU

Puntuaciones bajas en escala de cuidados Iguales puntuaciones en escalas de protección

Sistemas familiares -I - Familia como el CONTEXTO (no causa) del trastorno. - Características comunes a distintos autores: * Familia cerrada * Escasas fronteras intergeneracionales * Evitación de conflicto o desacuerdo - Modelo psicosomático de Minuchin (1975) 1.- Niño vulnerable fisiologicamente 2.- Características familiares * Enredo * Sobreprotección * Rigidez * Pérdida de resolución de conflictos 3.- Niño enfermo tiene un papel en la evitación de conflictos

Sistemas Familiares- II - Modelo de Selvini-Palazzoli (1974) - Necesidad del niño perfecto - AN como conflicto de lealtad entre la familia actual y la familia de origen. - Modelos según estudios de cuestionarios (FES, FACE, FACES) - Percepción de menor nivel de cohesión que el deseado - Restricción de la comunicación y expresión afectiva - Mayor nivel de conclictos en bulímicas - Estudios Observacionales Tres estilos: Enredado: Familia centrípeta Desorganizado: Familia centrífuga Mixto: Buen estilo

(Rorjen, 1993)

Estudios de Emoción Expresada en TCA -

Comentarios críticos Hostilidad Sobreimplicación emocional Calidez Señalamientos positivos

EE predice la respuesta a tratamiento y curso de la enfermedad (Szmuckler, 1985, Van Furth, 1991) AN : EE reducida( baja sobreimplicación, calidez y señalamiento positivo) BN: Alto criticismo

Conclusiones de los Modelos Familiares 1.- No existe un tipo particular de familia invariablemente asociado con TCA. 2.- En muestras comunitarias menos características diferenciadoras.

3.- Características halladas pueden significar un proceso de adaptación a una enfermedad o proceso de desarrollo. 4.- TCA se desarrolla en el CONTEXTO de un sistema.

Conclusiones de los Modelos Familiares 5.- Características familiares previas pueden agudizarse ante la enfermedad. 6.- Mejor investigar COMO las familias pueden afrontar los problemas que no intentar QUÉ funciona mal en la familia. 7.- Preguntarse por qué algunas familias afrontan el problema mejor que otras.

ETIOLOGIA DE LOS TCA

MULTICAUSAL: Factores interactuando BIOLOGICOS PSICOLOGICOS FAMILIARES

SOCIOCULTURALES

FACTORES SOCIO-CULTURALES - I * Mayor incidencia en mujeres de sociedades occidentalizadas: - Cultura de la delgadez - Tendencia a la perfección/autonomía - Profesiones de riesgo - Practicar dieta: Alto riesgo de TCA si hay disforia o sufre un acontecimiento vital. * Motivos para ayunar: PATOPLASTIA - Ascetismo: Edad Media - Síntomas físicos: Siglo XIX - Defensa de la sexualidad: Principios S.XX - Miedo a engordar: desde los ´60

FACTORES SOCIO-CULTURALES -II Anorexia en otras culturas: -Etnias que emigran adoptan la incidencia de los paises receptores -Adopción de la expresión del distrés. - Rara en paises no occidentales, los síntomas son expresados en forma de síntomas físicos. Ej: dolor abdominal. “Caso” en estudios transculturales: “Sujetos que resultan emanciados por dieta restrictiva por la razón que sea, la restricción es deliberada y el estado resultante es positivo para el sujeto”

GENES TEMPERAMENTO Y PERSONALIDAD

SUSTRATO BIOLOGICO FACTORES SOCIOCULTURALES

VULNERABILIDAD PUBERTAD ESTRESORES FAMILIA

TRASTORNO DE ALIMENTACION DESARROLLO DE UN TRASTORNO DE ALIMENTACION

NIÑO VULNERABLE ESTRESORES

ESTRESORES

SENSACION DE ERROR BAJA AUTO-ESTIMA SENTIDO DE PÉRDIDA DE CONTROL NECESIDAD DE RECUPERAR EL CONTROL

DIETA SENTIDO DE LOGRO INCREMENTO DE LA CONDUCTA DE DIETA

ANOREXIA NERVIOSA

Tratamiento efectivo atiende a: - Estado Físico

Alimentación Peso Estado metabólico y cardiológico

- Estado Psicológico Cogniciones Emociones Relaciones Sociales

Intervención psiquiátrica es la base del tratamiento: - Establecer y mantener vínculo terapéutico - Coordinar con otros especialistas - Evaluar y registrar síntomas y conductas - Evaluar y registrar el estado médico - Evaluar y registrar el estado psiquiátrico y su seguridad. - Evaluación y asesoramiento familiar - Tratamiento farmacológico Rehabilitación nutricional Psicoterapia: individual, grupal, pareja, familiar

Objetivos de tratamiento en Anorexia Nerviosa:

- Restablecer el peso saludable -menstruación y ovulación normal -impulso sexual y niveles hormonales normales -Crecimiento y desarrrollo físicos y sexuales normales en niños y adolescentes. - Tratar las complicaciones físicas - Incrementar la motivación

Objetivos de tratamiento en Anorexia Nerviosa:

- Suministrar información nutricional - Tratar ideas, actitudes y sentimientos disfuncionales relacionados con el trastorno.

- Tratar la comorbilidad asociada - Proporcionar apoyo familiar, asesoramiento y terapia familiar apropiados

- Prevenir recaidas

Objetivo principal del tratamiento: Recuperación nutricional Físicas Alteraciones Psicológicas Sociales

Desnutrición Prolongada

Curso crónico

Establecer cumplimiento del Plan de Vida

TECNICAS CONDUCTUALES

ALIANZA TERAPEUTICA Características terapeuta

Planes de refuerzo

Características psicológicas paciente

Programa de extinción Aprendizaje gradual

motivacion

PLAN DE VIDA Indicaciones médico-conductuales de : - Alimentación - Reposo, actividad física y sueño - Actividades sociales - Actividades escolares - Medicación

BASADAS EN LA EXPLORACION FISICA Y PSICOPATOLOGICA

Intervenciones terapéuticas TECNICAS COGNITIVAS Reestructuración Cognitiva Autoestima Imagen corporal

TRABAJO CON FAMILIA Consejo

Terapia familiar

Intervenciones terapéuticas TRABAJO DE ENFERMERIA

FARMACOLOGIA

Re-aprendizaje de conducta alimentaria

Antidepresivos

Monitorización peso

Benzodiacepinas

Neurolépticos

TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

EVALUACION ¿Desnutrición severa: IMC1Kgr/sem? SI

NO

PREPARACION INGRESO

CUIDADOS PREVIOS

•¿IMC 15 Kg/m²  Fracaso en Tratamiento ambulatorio  Familia capaz de ser organizada y disponible  Motivación del paciente

 Segundo

orden:

 Preparación para ingreso hospitalario  Reagudización de síntomas en pacientes ambulatorios

 Complicaciones

médicas y riesgo vital

 Complicaciones

psiquiátricas y riesgo

autolítico

 Familias

sin posibilidad de cuidar al paciente.

CRITERIOS DE INGRESO EN ANOREXIA NERVIOSA 1.- Pérdida de peso persistente (25-30% peso inicial o I.M.C.1< 17.5 kg/m2 sin criterios de hospitalización en casa) . en menos de tres meses o porcentaje mayor en forma progresiva. 2.- Indice de Masa Corporal < 14 Kg/m² 3.- Alteraciones biológicas: - Trastornos hidroelectrolíticos (Ej: K< 3 mEq/l) - Arritmias cardíacas: bradicardia (F.C. < 45) - Inestabilidad fisiológica: hipotermia, hipotensión 4.- Rechazo manifiesto a alimentarse

CRITERIOS DE INGRESO EN ANOREXIA NERVIOSA 1 5.- Fallo de tratamiento ambulatorio/ hospitalización en . casa 6.- Conflictividad familiar manifiesta ante un cuadro en evolución. 7.- Intervenciones en crisis y descompensaciones. 8.- Trastorno psiquiátrico que requiere ingreso (Depresión mayor con riesgo suicidio, psicosis agudas)

ATENCION MEDICA URGENTE EN ANOREXIA NERVIOSA

- Pérdida de peso superior al 50% - Alteración de la conciencia, convulsiones

- Rechazo absoluto a la ingesta de alimentos o agua - Alteración hepática o renal severa

- Potasio < 3 mEq/l - Bradicardia severa (F.C.< 45)

CRITERIOS DE INGRESO EN BULIMIA NERVIOSA - Atracones y vómitos incontrolables en tratamiento ambulatorio. - Complicaciones médicas de malnutrición: hipopotasemia, hiponatremia, deshidratación, alteraciones digestivas o cardíacas. - Conflictividad familiar manifiesta. - Transtornos psiquiátricos que requieren ingreso ( Depresión mayor con riesgo suicida, impulsividad, psicosis aguda)

OBJETIVOS DEL INGRESO EN ANOREXIA NERVIOSA

REDUCCION FACTORES DE MANTENIMIENTO MEDICOS: - TRATAMIENTO COMPLICACIONES MEDICAS - RENUTRICION

OBJETIVOS DEL INGRESO EN ANOREXIA NERVIOSA

REDUCCION FACTORES DE MANTENIMIENTO PSICOLOGICOS: - APRENDIZAJE DE CONDUCTA ALIMENTARIA ADECUADA. - EJERCICIO APROPIADO Y MODERADO

- MOTIVACION AL TRATAMIENTO - INICIO RESOLUCION DE DISTORSIONES COGNITIVAS MAYORES ( peso, imagen corporal, autoestima)

- MEJORIA INTERACCION FAMILIAR/ SOCIAL - TRATAMIENTO DE LA COMORBILIDAD - PREVENCION DE RECAIDAS

PREPARACION PARA EL INGRESO - CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO

- DESCRIPCION DEL PROGRAMA - COMENTAR MIEDOS, FANTASIAS, AMBIVALENCIA

- CONTRATO TERAPEUTICO - DESCRIPCION DE OBJETIVOS

- INICIO DE PSICOEDUCACION - PRESENTACION DEL EQUIPO

CONTRATO de HOSPITALIZACION PARA ADOLESCENTES T.C.A.

- INGRESO EN COMPAÑÍA DE UN FAMILIAR - LA REALIMENTACION ES OBLIGATORIA - LA RECUPERACION DE PESO ES INEVITABLE - TRATAMIENTO PSICOLOGICO - DURACION MEDIA DE 4 SEMANAS - CON OTRAS PACIENTES CON T.C.A.

ESTRUCTURA DE LA UNIDAD DE HOSPITALIZACION Equipo de tratamiento multidisciplinar coordinado: - Psiquiatras, Psicólogos - Enfermería - Trabajador social - Terapeuta ocupacional - Interconsultores del equipo: pediatras, rehabilitadores, endocrinólogos. - Profesores - Voluntarios Acompañamiento familiar 24 horas

   

  

Estabilización médica Nutricional Fisioterapia Psicoeducativas Modificación de conducta Relajación Farmacológicas

     

Técnicas de enfermería Trabajo con familias Técnicas cognitivas Escuela en Hospital Taller de Pintura Taller de Teatro

ESTABILIZACION MEDICA - SIGNOS Y SINTOMAS DE DESNUTRICION: Adaptación vs. riesgo vital /atípicos -Tratamiento de DESHIDRATACION -Presencia de EDEMAS -BRADICARDIA -HIPOTERMIA - Reposición IONES

PROGRAMA DE RECUPERACION DE PESO - RENUTRICION - MODIFICACION DE CONDUCTA

RENUTRICION -Alcanzar y mantener peso mínimo para tratamiento ambulatorio >14 años: IMC 18.5-19.5 Kg/m2 300gr/día: reposo - Programa de Ejercicio: Servicio de Rehabilitación - Entrenamiento en Relajación - Aula del hospital - Generalización de conducta alimentaria: comidas en habitación con familia, meriendas fuera del hospital. - Visitas de amigos - Desensibilización al incremento de peso: ropa, paseos, comentarios.

ETAPA III: 4ª y 5ª semana de hospitalización - Realimentación y mantenimiento nutricional: 2500-3000 cal. - Reposos - Comidas en habitación con padres - Técnicas de prevención de recaídas y desensibilización: Permisos de fin de semana: Plan de vida Incorporación parcial escolar - Técnicas cognitivas - Programa de ejercicio y relajación para casa - Entrevista familiar: paciente y padres. - Contacto con tutor escolar: objetivos académicos e integración con los compañeros.

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA -IMC > 18.5 Kg /m² - Generalización de conducta alimentaria en casa - Mejoría psicopatológica - No riesgo de autolesión - Incorporación escolar

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA e ingreso en Hospital de Día

- IMC < 18.5 Kg /m² - No generalización de conducta alimentaria en casa

- Escasa contención familiar - Fracaso previo de tratamiento Post-alta

- Historia de ingresos múltiples -Psicopatología comórbida severa: TOC, Tr. Personalidad

HOSPITALIZACION EN CASA

- Plan de vida - T.conductual y cognitiva - Trabajo con familia

IMC> 18.5Kg/m2 Patrón adecuado comidas No conductas compensatorias Mejoría psicopatológica

Criterios de ingreso

HOSPITALIZACION

- Programa recuperación de peso - Inicio T. cognitivo - Trabajo con familia

IMC> 18.5 Kg/m2. Normalidad biológica Patrón adecuado de comidas No conductas compensatorias Mejoría de distorsiones cognitivas Remisión parcial/total comorbilidad Mejoría interacción familiar POST-ALTA Plan de vida. Familia T. cognitivo-conductual

Criterios de ingreso

IMC =19 Kg/m2 Patrón adecuado comidas Ausencia compensación Contención familiar Escasa comorbilidad Fobia peso moderada TRATAMIENTO AMBULATORIO Grupal - Plan de vida - Psicoterapia - Trabajo con familia

IMC >17.5 Kg/m2 No patrón comida adecuado Problemas interacción familiar Fobia peso intensa Comorbilidad Hospitalización previa HOSPITAL DE DIA - Plan de vida - Programa conductual - Terapia Cognitiva - Terapia con familia

Criterios de ingreso

SEGUIMIENTO SEGUIMIENT

TRATAMIENTO EN HOSPITAL DE DIA DE DIA INDICACIONES DEL HOSPITAL

PARA T.C.A.

OBJETIVOS: Pacientes que cumplen criterios de: Anorexia INDICACIONES: nerviosa, Bulimia nerviosa y Trastornos CONTRAINDICACIONES: de alimentación incompletos o atípicos TRABAJO TERAPEUTICO:

1.

que:

Fracaso reiterado en tratamiento ambulatorio 2. Alternativa al ingreso 3. Completar el ingreso hospitalario 4. Fracaso hospitalización domiciliaria

INDICACIONES DEL HOSPITAL DE DIA PARA T.C.A. 5. Evolución desfavorable en Programa de Post-alta. 6. Descompensaciones y crisis 7. Estructura familiar inestable pero modificable 8. Programas para pacientes de Larga Evolución: Preparación a otros hospitales

OBJETIVOS TERAPEUTICOS • Rehabilitación nutricional

– Recuperar y mantener el IMC normal

• Normalización de patrón alimentario – Suprimir la restricción – Eliminar los atracones y purgas – Normalizar el ejercicio

• Tratamiento de la psicopatología alimentaria y asociada.

OBJETIVOS TERAPEUTICOS • Identificación y tratamiento de procesos

psicológicos que mantienen el T.C.A. y los que favorecen su origen.

•Facilitar la reorganización estructural y funcional del sistema familiar. • Favorecer la integración social y académica. • Detectar y tratar los factores de cronicidad. • Prevenir las recaidas

PROGRAMA OBJETIVOS DE GESTION • 5 días por semana • Disminuir el número y reingresos • 7 horas y 30 mindealingresos día (13.30h – 20.30h) •Disminuir la asistencia a urgencias • 4-12 semanas • 12 pacientes de 12 18 unidades años •Rentabilizar recursos de–las de • Bio – psico – social hospitalización • Principios cognitivo-conductuales •Aumentar el número pacientes asistidos • Formato grupal de y familiar al usar técnicas de grupo

PROGRAMA INTERVENCIONES TERAPEUTICAS • • • • • • • • • • •

Rehabilitación y re-educación nutricional Evaluación médica y psiquiátrica Plan de Vida Grupo cognitivo –conductual Grupo Psicoterapia dinámica Grupo de Educación para la salud Rehabilitación física Taller de Manualidades Taller de teatro Unidad Escolar de Apoyo Grupo de Padres

PROGRAMA EVALUACION – Criterios de admisión – Evaluación psicométrica – Contrato terapéutico » Comidas obligatorias » Incremento/ mantenimiento de peso: 500 gr/ semana » Seguir indicaciones - programa: asistencia, actividades - plan de vida » Asistir a colegio por las mañanas

PROGRAMA En todas las etapas:  DIARIO: Comedor, Peso* , Escuela  3 VECES SEMANA: Rehabilitación Taller de Pintura y Teatro 

SEMANAL:

- Evaluación médica y psicopatológica - Grupo de Educación para la salud - Grupo Cognitivo-conductual - Grupo Psicoterapia - Indicación de “Plan de vida” - Grupo de Padres* - Reunión de Equipo

PROGRAMA

1ª ETAPA

INICIAL – Rehabilitación nutricional “Plan de vida” en hospital / tiempo libre – Patrón alimentario adecuado » Trabajo de enfermería » Programa conductual: contingencias – Grupo cognitivo-conductual – Grupo psicoterapia – Grupo psicoeducativo – Evaluación pedagógica

PROGRAMA

2ª ETAPA

MANTENIMIENTO

–

Rehabilitación nutricional

–

Patrón alimentario adecuado » Trabajo de enfermería

– “Plan de vida” en hospital / tiempo libre – Grupo cognitivo-conductual »

– – –

Programa conductual: contingencias

» Imagen corporal » Autoestima » Ansiedad ante incremento de peso

Grupo psicoterapia Grupo de Educación para la salud Apoyo pedagógico y coordinación

PROGRAMA

3ª ETAPA –

Rehabilitación nutricional

–

Patrón alimentario adecuado

– –

Grupo psicoterapia (auto-conciencia, r. emocional) Grupo de Educación para la salud

– “Plan de vida” en tiempo libre » Comidas en casa: progresión – Trabajo cognitivo-conductual » Habilidades sociales » Resolución de problemas » Prevención de recaidas

– Preparar reincorporación a centro escolar

PROGRAMA

ALTA DEL PROGRAMA  A hospitalización – Pérdida de peso: 1Kg por semana – Persistencia de purgas – Psicopatología

 Módulo de Post-Alta específico  Comunidad terapéutica

Modulos de Atención Grupal (MAG)  PLAN

DE VIDA  PSICOTERAPIA GRUPAL  TRABAJO CON FAMILIAS

 Aproximación

pisocosomática  Evaluación física  Evaluación psicopatológica  Indicaciones médico-conductuales

   

SESIONES SEMANALES DE 9-12 MESES DE DURACIÓN 90 MIN DE DURACIÓN 12-14 PACIENTES CONTENIDO      

Psicoeducativa Cognitivo-conductual: distorsiones cognitivas Autoestima Imagen corporal Habilidades sociales Prevención de recaidas

GRUPO DE APOYO Y ORIENTACION PARA FAMILIARES Información : trastorno, tratamiento y evolución Disminuir la ansiedad y culpa en familias Estimular la cooperación en tratamiento Recuperar el sentido de competencia y eficacia en el cuidado del hijo. - Estimular cambios en el sistema familiar -

-

Mejorar comunicación Redefinir fronteras familiares Promover autonomía según edad Estimular el auto-cuidado de los padres

EVOLUCION Y PRONOSTICO

Evolución en ciclos de 2-4 años de media Gravedad variable Recuperación: Completa: 47% Mejoría: 33% Cronificación: 21% Mortalidad bruta: 5% (20% a 20 años)

EVOLUCION Y PRONOSTICO

FACTORES DE BUEN PRONOSTICO - EDAD TEMPRANA DE INICIO - MENOR MORTALIDAD Y CRONICIDAD - ESCASA DURACION DE PERIODO SINTOMATICO ANTES DE TRATAMIENTO - RELACION SATISFACTORIA PADRES-HIJOS - TRASTORNO DE PERSONALIDAD HISTRIONICO

EVOLUCION Y PRONOSTICO FACTORES DE MAL PRONOSTICO - CONDUCTAS PURGATIVAS - LARGA EVOLUCION RESISTENTE A TRATAMIENTO

- MINIMO PESO ALCANZADO MUY BAJO - TRASTORNO DE PERSONALIDAD OBSESIVOCOMPULSIVO - RELACION FAMILIAR MUY PATOLOGICA - COMORBILIDAD