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FACULTAD DE HUMANIDADES ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA “TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA EN EL ENFOQUE COGNITIVO CONDUCTUAL”

Autores: García Rodríguez Katerine Rodríguez Rodríguez, Cecy Sánchez Ávila Flor Sánchez Sonco Shiomara

Asesor: Juan Quijano Pacheco

TRUJILLO - PERÚ 2016 - I

ÍNDICE I.

INTRODUCCIÓN..................................................................................... 3

II. PAUTAS DEL CIE 10:.............................................................................. 4 F50 Trastornos de la conducta alimentaria.........................................4 F50.0 Anorexia nerviosa......................................................................4 F50.1 Anorexia nerviosa atípica........................................................5 F50.2 Bulimia nerviosa........................................................................5 F50.3 Bulimia nerviosa atípica...........................................................6 F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas......................6 F50.5 Vómitos en otras alteraciones psicológicas..........................6 III.

CONCEPTOS SEGÚN EL ENFOQUE COGNITIVO - CONDUCTUAL...7

IV.

MODELO PSICOPATOLÓGICO............................................................7

V.

OBJETIVO DE LA INTERVENCIÓN....................................................8

VI.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO O INTERVENCIÓN:.....................9

CONCLUSIONES:........................................................................................ 16 REFERENCIAS............................................................................................. 17

I.

INTRODUCCIÓN

II.

PAUTAS DEL CIE 10: Según la Organización Mundial de la Salud (1992), los trastornos de conducta alimentaria se clasifican de la siguiente manera: F50 Trastornos de la conducta alimentaria F50.0 Anorexia nerviosa “Trastorno caracterizado por la presencia de una pérdida deliberada de peso, inducida o mantenida por el mismo enfermo. El trastorno aparece con mayor frecuencia en muchachas adolescentes y mujeres jóvenes, aunque en raras ocasiones pueden verse afectados varones adolescentes y jóvenes, así como niños prepúberes o mujeres maduras hasta la menopausia. La anorexia nerviosa constituye un síndrome independiente, en el siguiente sentido: a) Los rasgos clínicos del síndrome son fácilmente reconocibles, de tal forma que el diagnóstico resulta fiable con un alto grado de concordancia entre clínicos. b) Los estudios de seguimiento han demostrado que, de entre los enfermos que no se recuperan, una proporción considerable continúa mostrando de manera crónica las características principales de la anorexia nerviosa”. Existen una serie de factores socioculturales y biológicos que interactúan entre sí contribuyendo a la presencia de un TCA integrando mecanismos psicológicos y una personalidad vulnerable. El trastorno se acompaña de desnutrición, alteraciones endocrinas y metabólicas, los cuales son provocados por ejemplo con las restricciones en la dieta, ejercicio físico excesivo con alteraciones del equilibrio metabólico, provocación de vómitos y utilización de laxantes, con los consiguientes desequilibrios electrolíticos. Para la OMS (1992) deben estar presentes todas las alteraciones siguientes: “a) Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o de Quetelet1 de menos de 17,5). Los enfermos prepúberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del período de crecimiento. b) La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de: 1) evitación de consumo de "alimentos que engordan" y por uno o más de uno de los síntomas siguientes: 2) vómitos autoprovocados, 3) purgas intestinales autoprovocadas, 4) ejercicio excesivo y 5) consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos. c) Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia,

con el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal. d) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexual (una excepción aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas que siguen una terapia hormonal de sustitución, por lo general con píldoras contraceptivas). También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina. e) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía.” La OMS (1992) también incluye otro tipo de anorexia: F50.1 Anorexia nerviosa atípica “Este término debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o más de las características principales de la anorexia nerviosa (F50.0), como amenorrea o pérdida significativa de peso, pero que por lo demás presentan un cuadro clínico bastante característico. Este tipo de enfermos es más frecuente en psiquiatría de interconsulta y enlace y en atención primaria. También pueden incluirse aquí enfermos que tengan todos los síntomas importantes de la anorexia nerviosa, pero en grado leve. Este término no debe de utilizarse para trastornos de la conducta alimentaria que se parecen a la anorexia nerviosa pero que son debidos a una etiología somática conocida” En este tipo de anorexia, no se cumplen con los requisitos de la primera, o los cuales todavía están a sus inicios o no son críticos y están a tiempo de ser tratados en la primera visita al psicólogo o psicquiatra. Otro TCA bastante conocido es la bulimia, la OMS (1992), la define como: “F50.2 Bulimia nerviosa Síndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y por una preocupación exagerada por el control del peso corporal lo que lleva al enfermo a adoptar medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido por la ingesta de comida. El trastorno puede ser considerado como una secuela de

la anorexia nerviosa persistente (aunque también puede darse la secuencia contraria)” Muchos pacientes anoréxicos que intentan recuperarse y empiezan a comer nuevamente, siente bastante presión y culpa por el aumento de peso que utilizan otras maneras de adelgazar como la inducción al vomito o el consumo de laxantes. Las pautas para el diagnóstico según la OMS (1992), que incluye en el CIE son: “a) Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo. b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o más de uno de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos intervalares de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su tratamiento con insulina. c) La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor u larvada, con una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.” Así como la anorexia tiene un cuadro atípico, pasa lo mismo con la bulimia, el cual se presenta con episodios leves o no cumple con las características para un diagnóstico. La OMS(1992), lo define como: “F50.3 Bulimia nerviosa atípica Este término debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o más de las características principales de la bulimia nerviosa (F50.2), pero que por lo demás presentan un cuadro clínico bastante típico. Los enfermos tienen con frecuencia un peso normal o incluso superior a lo normal, pero presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de vómitos o purgas. No son raros síndromes parciales acompañados de síntomas depresivos (si estos síntomas satisfacen las pautas de un trastorno depresivo debe hacerse un doble diagnóstico” Lo más característico es que el peso de estas personas está dentro de lo normal o acorde a su talla.

Lo contrario a la anorexia y bulimia, el CIE también incluye otro tipo de TCA en los que en lugar de buscar bajar de peso la persona al tener atracones de comida tiende a la obesidad. La OMS (1992) lo define como: “F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas Ingesta excesiva como una reacción a acontecimientos estresantes y que da lugar a obesidad. Duelos, accidentes, intervenciones quirúrgicas y acontecimientos emocionalmente estresantes pueden dar lugar a una "obesidad reactiva", en especial en enfermos predispuestos a la ganancia de peso” La obesidad puede hacer que el paciente se sienta sensible acerca de su aspecto y desencadene una falta de confianza en las relaciones interpersonales. Incluso puede exagerar el volumen de su cuerpo. La bulimia no es la única enfermedad que incluye el vómito, la OMS (1992) incluye: “F50.5 Vómitos en otras alteraciones psicológicas Vómitos repetidos en los trastornos disociativos (de conversión) (F44.-), en la hipocondría (F45.2), en la que los vómitos pueden ser uno de los múltiples síntomas corporales, y en el embarazo, donde los factores emocionales pueden contribuir a la aparición de vómitos y náuseas recurrentes” III.

CONCEPTOS SEGÚN EL ENFOQUE COGNITIVO - CONDUCTUAL Para Celis y Roca (2011) utilizando las explicaciones de Ellis los TCA se caracterizan por: “Alteración de la percepción de la figura y el peso corporal … conducta alimentaria alterada, principalmente a consecuencia de restricciones en la ingesta o episodios de sobreingesta; junto con una serie de prácticas realizadas con el objetivo de “compensar” los efectos de la ingesta y de controlar el peso y la figura que conllevan importantes riesgos para la salud” Otra definición brindo Gorab (2005), el cual dice que “los trastornos de la conducta alimentaria son enfermedades mentales en las que el miedo a engordar, la alteración de la percepción de ña imagen corporal y del peso, así como el pensamiento obsesivo en la comida conllevan una grave modificación de la conducta alimentaria que ocasiona problemas médicos y nutriólogos marcados, los cuales pueden poner en riesgo la vida” Para Valdez (2009) “los trastornos alimentarios se caracterizan por una alteración de la percepción de la figura y el peso corporal. Además, las personas que padecen estos trastornos presentan una

conducta alimentaria alterada, principalmente a consecuencia de restricciones en la ingesta o episodios de sobreingesta; junto con una serie de prácticas realizadas con el objetivo de “compensar” los efectos de la ingesta y de controlar el peso y la figura que conllevan importantes riesgos para la salud”. En cuanto a las dietas estrictas y los comportamientos dirigidos a controlar el peso Torres y Montero (2002) investigaron que “relación que se establece entre hacer dieta y los atracones forma un círculo vicioso, ya que la restricción dietética favorece la pérdida de control con ingesta de grandes cantidades de comida (atracones), pero a su vez la dieta es una respuesta a la sobreingesta (una medida compensatoria)”. En conclusión, un trastorno de la conducta alimentaria es una alteración en la conducta, específicamente a lo concerniente a la alimentación, la cual se origina por una percepción distorsionada de la realidad y/o pensamientos irracionales, los cuales llevan a las víctimas a restringir, devolver e incluso suspender la ingesta de alimentos, perjudicando gravemente su salud tanto física como emocional.

IV.

MODELO PSICOPATOLÓGICO Fairburn (1995) considera que “las distorsiones cognitivas y las creencias irracionales en los trastornos de la conducta alimentaria mantienen las conductas de riesgo de los mismos”. Fairburn, Cooper y Shafran (2003) en su “teoría transdiagnóstica” denominan el “núcleo psicopatológico” de los TCA o el elemento central que mantiene el trastorno es un sistema disfuncional de autoevaluación a la sobrevaloración o demasiada importancia que le dan las personas a sus hábitos de ingesta, a su figura y peso corporal; y a su capacidad para controlarlos, lo cual es la pieza clave en el mantenimiento del problema. Los cuatro mecanismos adicionales que ayudan a mantener los trastornos alimentarios, propuestos por Fairburn et al. (2003) son: el perfeccionismo clínico, la baja autoestima, la intolerancia a los cambios en el estado de ánimo y las dificultades interpersonales. “1. Perfeccionismo Clínico. Esquema disfuncional de autoevaluación donde la valía personal es juzgada principalmente por los esfuerzos destinados a alcanzar objetivos elevados y por el éxito al conseguirlos, independientemente de las consecuencias perjudiciales que puedan tener dichos esfuerzos para el funcionamiento global. 2. Baja autoestima. En algunas pacientes con TCA, la baja autoestima no consiste simplemente en pensar negativamente sobre una misma, como resultado de la incapacidad de controlar la ingesta o el peso; sino en la

existencia de una autoimagen negativa permanente vista como parte de su propia identidad. 3. Intolerancia a los cambios en el estado de ánimo. Algunas pacientes con TCA tienen problemas para afrontar de forma adecuada ciertos estados emocionales, tanto negativos (ira, ansiedad o depresión) como positivos (euforia). 4. Dificultades Interpersonales. Algunas pacientes con TCA también presentan importantes problemas en sus relaciones interpersonales.” Estos mecanismos se pueden resumir en diferentes aspectos de la vida del paciente, cuando la evaluación de los demás es mucho más importante de lo que piense este, por ende una desestima hacia sí mismo, la incapacidad para afrontar y adecuar sus emociones e impulsos y por último los problemas en la relaciones con los demás involucrando las tres primeras características. En cuanto a los cambios de estado de ánimo estas pacientes son incapaces de reconocerlos y aceptarlos, e intentan ciertas conductas desadaptativas, por ejemplo, autolesiones o consumo de sustancias psicoactivas. También recurren a otros comportamientos como atracones, vómitos y ejercicio físico intenso para modular su estado de ánimo. V.

OBJETIVO DE LA INTERVENCIÓN La propuesta por C. Fairburn (1985) para la BN a mediados de los años 80 tiene como objetivos: 

  

“Reducir los atracones y las conductas compensatorias (como las de tipo purgativo que incluyen vómitos y uso de laxantes o diuréticos) Modificar la tendencia a hacer dietas extremas. Cambiar las actitudes hacia el peso y la figura; además de Disminuir otros síntomas asociados como: depresión, baja autoestima y deterioro en el funcionamiento social”

El tratamiento que se deriva de éste modelo de mantenimiento de la BN no se centra principalmente en los atracones (que suelen ser la queja principal de éste tipo de pacientes), sino que abarca una respuesta más amplia y duradera al enfocar la terapia en la dieta estricta, las medidas compensatorias y, sobre todo, en el núcleo psicopatológico: la idea sobrevalorada sobre la figura, el peso y su control. Sin embargo para Josifides (2006). Los objetivos terapéuticos tienen que ir encaminados necesariamente a: 

“Incrementar la motivación del paciente y de su familia para entender y cooperar en su recuperación física y psicológica.

 



Proporcionarles pautas educativas relacionadas con patrones alimenticios y nutricionales sanos. Facilitar al paciente los recursos necesarios para comprender y modificar las conductas, cogniciones, emociones y actitudes disfuncionales relacionadas con su trastorno. Tratar la psicopatología coadyuvante y los conflictos psicológicos que mantienen la alteración alimentaria y por último adquirir estrategias y habilidades de afrontamiento para prevenir las posibles recaídas futuras”

Este autor revaloriza en darte pautas al paciente, es decir psicoeducarlo en estrategias para que pueda afrontar algún impulso de atracón o vómito y pueda adquirir habilidades para futuras recaidas, involucrando en la terapia al mismo paciente a la familia e identificando cuales han sido los patrones en la historia del paciente sobre alimentación que hayan podido general la psicopatología. VI.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO O INTERVENCIÓN: Celis, A y Roca, E. (2011) ha rediseñado el tratamiento de Fairburn conformado para unas 15-20 sesiones distribuidas en tres etapas con aproximadamente cinco meses de duración. VI.1. ETAPA I “La primera etapa se compone de 7 sesiones (de 50 minutos) además de la sesión inicial, y se desarrolla a lo largo de cuatro semanas con una frecuencia de dos sesiones por semana. VI.1.1.

Sesión Inicial

Es la sesión más larga (90 minutos) y debe cubrir siete componentes: motivar a la paciente en el tratamiento; evaluar la naturaleza y severidad de la psicopatología; formular, conjuntamente con la paciente, los mecanismos de mantenimiento del problema alimentario, describir el tratamiento; explicar la monitorización de la ingesta (autorregistros); aclarar las tareas para la próxima sesión, y resumir la sesión antes de concertar la siguiente cita”. En esta sesión lo básico es entablar un nivel de confianza con la paciente, para luego identificar las razones o mecanismos que hacen que su problema aumente, además de describir la forma en como se va a trabajar, por ejemplo que la persona misma será quien registre sus conductas impulsivas de ingesta y por ultimo resumir la sesión y aclarar las dudas que se puedan presentar. VI.1.2.

Sesión 1

Celis, A y Roca, E. (2011) explican que esta sesión prioriza el compromiso de la paciente con la terapia. Además, deben conseguirse los siguientes objetivos:

 





“Empezar a instaurar el hábito de monitorizar el peso en cada sesión. Revisar los autorregistros diarios que deben incluir la información siguiente: todas las ingestas (comidas y bebidas), señalando la hora y el lugar en que se producen, indicando si alguna de las ingestas se considera excesiva (presencia de atracones objetivos o subjetivos), anotar los vómitos y uso de laxantes o diuréticos y, por último, anotar comentarios, según las indicaciones del terapeuta en cada etapa (pensamientos, emociones o circunstancias importantes relacionadas con ingestas o atracones). Revisar la formulación del caso para asegurarnos de que la paciente entiende el modelo, para utilizarlo como guía durante el tratamiento. Educar a la paciente sobre el peso y sobre las conductas de comprobación del peso (el papel mantenedor de conductas como pesarse con frecuencia o mirarse continuamente al espejo).”

Los objetivos en esta sesión se intenta identificar cuáles son los pensamientos irracionales que acompañan las conductas del paciente, así como las circunstancias en las que se producen los atracones y como le afecta emocianalmente. VI.1.3.

Sesiones 2-7

A partir de la segunda sesión, el tratamiento debe centrarse en obtener cambios. La terapia seguirá una estructura fija, empezando por pesar a la paciente, revisar los últimos autorregistros, establecer los puntos a tratar en la sesión (de forma conjunta), trabajar sobre los puntos establecidos, aclarar las tareas para la próxima sesión y, por último, resumir lo tratado en la sesión. En estas seis sesiones de la primera etapa se cubren los siguientes objetivos, según Celis, A y Roca, E. (2011):  

“Educar sobre los TCA a través de lecturas guiadas como libros de autoayuda. Establecer un patrón regular de ingesta: planificar cinco comidas diarias (de este modo las pacientes con atracones se benefician porque estos se desplazan, las que tienen hábitos de alimentación caóticos adquieren una estructura y un control sobre sus comidas, y las que restringen la ingesta empiezan a regulan sus sensaciones de hambre y saciedad). También han de tratarse en este punto: las conductas de purga, el ejercicio excesivo y la sensación de “estar llena” o “hinchada” tras las comidas.



Hacer partícipes a otras personas en la terapia: familiares y amigos que puedan ayudar a conseguir el cambio, o aquellos que estén obstaculizando el proceso”.

En estas sesiones se intenta regular las comidas del paciente e integrar en el trabajo a la familia y amigos con el fin de que el tratamiento progrese. VI.2. ETAPA II La segunda etapa del tratamiento es de transición y se revisa el progreso obtenido hasta el momento para tomar decisiones en la siguiente etapa. Según Celis, A y Roca, E. (2011) los objetivos son: VI.2.1. 

Sesiones 8-9

“Revisar el progreso alcanzado: la magnitud del cambio durante las primeras semanas es un fuerte predictor de los resultados del tratamiento. Por tanto, conviene volver a evaluar a la paciente y comparar los registros de las últimas sesiones con los obtenidos en las primeras entrevistas.

Cuando las afectadas llegan a esta etapa, habitualmente han mejorado su patrón de alimentación y han reducido la frecuencia de atracones y otras conductas compensatorias. 







Identificar las posibles barreras que dificultan el cambio: discutir con la paciente los posibles mecanismos que estén obstaculizando el proceso (miedo al cambio, eventos externos, dificultades interpersonales, incompatibilidades de la terapia con el trabajo o la vida familiar, depresión clínica, desagrado con la terapia, etc.). Revisar la formulación del caso: considerando si hubiese que cambiar algún elemento, aunque no suele ser necesario. Decidir entre continuar con la versión focalizada o aplicar a partir de ahora la versión “extendida”: a partir de esta etapa se continuará con la versión focalizada en la gran mayoría de los casos, pero ha de contemplarse la posibilidad de utilizar la versión extendida con pacientes en los que existen mecanismos externos al trastorno alimentario que ayudan a mantener la psicopatología y que obstaculizan el cambio. Diseñar la etapa III: la tercera etapa corresponde a la parte principal del tratamiento donde se continúa con la estructura establecida en la etapa I y se trabajan los mecanismos mantenedores del problema.

Según Celis, A y Roca, E. (2011) los seis principales mecanismos mantenedores son: “1) la sobrevaloración del peso y figura 2) la sobrevaloración del control sobre la comida 3) los intentos de limitar la ingesta 4) la restricción dietética 5) el mantenerse por debajo del peso saludable (IMC< 17.5) 6) la influencia de eventos externos, los cambios en el estado de ánimo, y los hábitos de alimentación 7) Hace distinción entre los intentos por restringir la dieta, es decir, esfuerzos por limitar la ingesta que no implican necesariamente que se ingieran menos calorías de las necesarias; y la restricción dietética que conlleva por definición una ingesta de calorías por debajo de las necesarias a nivel fisiológico”. Es importante que el terapeuta conozca la importancia que cada uno de estos mecanismos mantenedores tiene en cada paciente, a la hora de decidir sobre cuales se trabajará y en qué orden. En líneas generales, Celis, A y Roca, E. (2011) proponen las siguientes pautas: 

En pacientes con bajo peso la prioridad es aumentar el peso y, por tanto, lo recomendable es el tratamiento en 40 sesiones; b) en los que predomina la sobrevaloración de la figura y/o el peso y el control sobre la comida conviene comenzar  La siguiente etapa centrándose en estas actitudes, ya que es uno de los mecanismos más difíciles de cambiar y que requiere más tiempo de trabajo.  En pacientes con un IMC> 17.5 los intentos de limitar la ingesta y la restricción dietética pueden tratarse de forma conjunta.  En aquellas en las que el problema alimentario está influido por eventos externos y cambios en el estado de ánimo, esto debe ser tratado en segundo o tercer lugar a lo largo de la etapa III. VI.3. ETAPA III La tercera etapa del tratamiento es la más larga. Comprende 8 sesiones, con periodicidad semanal. El trabajo a lo largo de esos dos meses se dirige a cuestionar los mecanismos mantenedores, según la formulación de cada caso. Por tanto ha de estar diseñada según las características de la paciente y de su problema. La etapa III del tratamiento no está estructurada por sesiones como lo están las etapas anteriores. Sin embargo Celis, A y Roca, E. (2011) distinguen tres bloques temáticos, que han de ser tratados a lo largo de las 8 semanas:

“A) Preocupación por la figura, rituales de comprobación, sensación de “sentirse gorda” y pensamientos y creencias relacionados; B) intentos de restringir la dieta, reglas dietéticas y control sobre la alimentación, y C) eventos externos, estados de ánimo y hábitos de alimentación”. A continuación se exponen los aspectos más relevantes de cada uno de esos tres bloques temáticos. “5.3.1. Preocupación por la figura, rituales de comprobación, sensación de “sentirse gorda” y pensamientos y creencias relacionados. La etapa III frecuentemente comienza centrándose en el “núcleo psicopatológico” de los TCA, es decir, en la sobrevaloración de la figura, del peso y de su control. Uno de los aspectos más característicos de este tipo de pacientes es que juzgan su autovalía personal casi exclusivamente en relación a su peso y figura corporal, y a su habilidad para controlarlos. Éste módulo del tratamiento es el que conlleva una mayor dedicación de tiempo y el que obtiene un cambio más gradual. Según Celis, A y Roca, E. (2011) a lo largo de las sesiones que se dediquen a este módulo, han de cubrirse los siguientes elementos en el orden propuesto: 

“Identificar la sobrevaloración y las consecuencias derivadas. Hay que educar a la paciente sobre el concepto de auto-evaluación, los aspectos importantes sobre los que las personas podemos juzgarnos y cómo en los TCA existe una idea sobrevalorada acerca de la figura y el peso.

Para Según Celis, A y Roca, E. (2011) una forma de trabajar este tema es “proponerle que represente, mediante un gráfico de pastel, la importancia de distintas áreas de su vida a la hora de autoevaluarse” La idea es ayudarla a visualizar y comprender cómo el tener un área tan dominante a la hora de auto-evaluarse es perjudicial, porque disminuye notablemente la importancia de otras áreas (amigos, pareja, actividades de tiempo libre, etc.) y hace a las personas vulnerables a evaluarse de forma negativa cuando no pueden controlar el área dominante en todo momento.  Aumentar la importancia de otras áreas implicadas en la autovalía.  Tratar los rituales de comprobación y las conductas de evitación. Es importante hacer preguntas directas y educar sobre las conductas de comprobación y evitación relacionadas con el cuerpo y la comida, ya que muchas pacientes no suelen hablar de ello directamente o no son conscientes de realizar estas conductas.

Entre las conductas de evitación destacan: no llevar ropa ajustada, evitar los espejos, no mirar fotografías de una misma o cubrirse ciertas partes del cuerpo. El terapeuta puede pedir que estas conductas se incluyan en una nueva columna del autorregistro, durante algunas semanas de esta etapa, mientras la paciente aprende a eliminarlas. 

Tratar la sensación de “sentirse gorda. Las personas con TCA suelen equiparar el “sentirse gordas” con estar realmente gordas o tener sobrepeso, contribuye al mantenimiento de ciertas conductas problemáticas (evitar ciertos alimentos o realizar ejercicio físico excesivo).

La sensación de “sentirse gorda” fluctúa a lo largo del tiempo a pesar de que el peso corporal se mantenga estable. Hay que ayudar a la paciente para que pueda distinguir exactamente en qué consiste esa sensación, es decir, preguntarle cuándo ocurre, bajo qué circunstancias, qué sensaciones fisiológicas le acompañan, etc. La gran mayoría de los desencadenantes de la sensación de “sentirse gorda” están asociados a estados de ánimo negativos o se derivan de conductas normales (sentirse llena después de comer, notar la ropa ajustada, compararse con otras personas, tener calor, estar sudando, etc.). Una vez detectados los desencadenantes, se entrena a la paciente en la técnica de resolución de problemas para aprender a manejarlos. 

Explorar los orígenes de la sobrevaloración. En las últimas sesiones de la etapa III es aconsejable indagar en los posibles orígenes del trastorno alimentario y en cómo se ha mantenido en el tiempo. Para ello se le pide a la paciente que recuerde si en distintos periodos de su vida (hasta un año antes del inicio del TCA, durante el año anterior a su inicio, el primer año de evolución y hasta el momento actual) se dio alguna circunstancia o evento que pudo contribuir al desarrollo de la sobrevaloración del peso, la figura y su control.

A partir de esta información se crean hipótesis sobre el origen y mantenimiento del problema, que ayudan a la paciente a entender su proceso y a verlo como algo más “normal” y menos “patológico”. 

Aprender a controlar los pensamientos y creencias relacionados con el TCA, constituye la parte más cognitiva del tratamiento. Consiste en identificar los pensamientos y creencias problemáticos que contribuyen al mantenimiento del problema, con el objetivo de cuestionarlos y modificarlos.

Fairburn (2008) utiliza la metáfora del reproductor de DVD para explicar que “la mente reproduce pensamientos diversos y que hay que aprender a detectar cuándo se está reproduciendo el DVD de los problemas alimentarios, reconociendo los primeros signos, para parar a tiempo y volver al camino correcto, siguiendo lo aprendido

durante la terapia distractoras”.

y

realizando

actividades

alternativas

5.3.2. Intentos de restringir la dieta, reglas dietéticas y control sobre la alimentación. Según Celis, A y Roca, E. (2011) “consiste principalmente en hacer entender a la paciente que “hacer dieta” es una conducta contraproducente porque mantiene el problema alimentario y produce efectos adversos como la disminución de la capacidad de concentración, el aumento de ansiedad y la restricción de los alimentos que pueden ingerirse (pudiendo dificultar las relaciones sociales), además de ser el principal factor de riesgo para los atracones. Es importante evaluar el tipo de comidas que se evitan (comidas prohibidas) y las reglas dietéticas que se intentan seguir, para lograr un patrón de alimentación regular y variado que pueda mantenerse después del tratamiento” También hay que tratar en este punto la idea sobrevalorada de la necesidad de controlar la alimentación, con experimentos conductuales en los que se le pide a la paciente que deje de realizar conductas de comprobación o que rompa sus reglas dietéticas. 5.3.3 Eventos externos, estados de ánimo y hábitos de alimentación. En este módulo se insiste en la relación existente entre los hábitos de alimentación en los TCA y su relación con eventos externos o con cambios en el estado de ánimo, y se enseñan técnicas para resolver problemas concretos, con ejemplos recientes tomados de la paciente. Según Celis, A y Roca, E. (2011) en los casos en que a pesar de la mejora conseguida hasta la etapa III continúan con “atracones residuales” de manera intermitente, “se utiliza la técnica del “análisis de atracones” en la que se intenta reencuadrar la situación, como consecuencia de alguno de los siguientes procesos: a) romper una de las reglas dietéticas, b) desinhibirse a causa del consumo de alcohol u otras drogas, c) no comer lo suficiente a lo largo del día, o d) estar facilitado por ciertos eventos externos o por estados disfóricos”. Se trata de analizar las situaciones, para que la paciente las vea como acontecimientos aislados, que tienen solución si son detectados a tiempo, aplicando técnicas como el control de estímulos, la resolución de problemas o la realización de actividades alternativas sustitutorias. VI.4. ETAPA IV La cuarta etapa del tratamiento consta de tres sesiones, un cada 15 días, a lo largo de seis semanas.

Según Celis, A y Roca, E. (2011) esta última etapa trata de “consolidar los avances conseguidos en las etapas anteriores asegurando, en lo posible, el mantenimiento del progreso y minimizando las recaídas en el futuro”. En esta etapa hay que comprobar que las expectativas de las pacientes son realistas y se adaptan a lo conseguido durante las sesiones anteriores, así como repasar los logros alcanzados y las estrategias que han sido más útiles a lo largo de la terapia. Según Celis, A y Roca, E. (2011) “al finalizar el tratamiento es posible que algunas pacientes sigan haciendo dieta, e incluso teniendo atracones o vómitos ocasionales y manteniendo ciertas ideas disfuncionales sobre la figura y el peso. Al finalizar la última de las sesiones se programa una sesión de revisión para 20 semanas después de finalizar el tratamiento.”. VI.4.1.

Sesión de Revisión.

En la revisión se vuelve a evaluar a la paciente y se contempla la necesidad de realizar alguna otra sesión. Además, se evalúa el seguimiento del plan de mantenimiento, se analiza la necesidad de seguir con el hábito de pesarse semanalmente, se discuten las posibles “caídas” (recaídas leves) producidas desde el final de la terapia y se revisa el plan a seguir a largo plazo.

CONCLUSIONES:

REFERENCIAS -

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Celis, A y Roca, Elia (2011). Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de la conducta alimentaria según la visión transdiagnóstica. Acción Psicológica, 8(1). Universidad Nacional de Educación a Distancia. Madrid, España. Josifides, A. (2006). Bulimia y Anorexia: Clínica de los trastornos alimentarios. Argentina: Brujas OMS (1992). Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Meditor. Torrez, Z y Montero, K (2002).Psicopatología: TCA (2da ed.) México: El manual moderno. Validez.L (2009). Trastornos psicopatológicos: Trastornos de la conducta alimentaria. (2da ed.) México. Trillas