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• Fernando Jorquera J

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TRASTORNOS ALIMENTARIOS CONCEPTOS ESENCIALES 

Los trastornos por conducta alimentaria (TCA) son un grupo de

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patologías caracterizadas por una alteración persistente de la ingesta alimentaria o de conductas relacionadas con la alimentación, que resultan en una absorción o consumo alterado de los alimentos e impacta negativamente en la salud física o funcionalidad psicosocial. Son enfermedades crónicas y progresivas, y constituyen la expresión de

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una gama compleja y amplia de factores psicopatológicos. Se asocian muy frecuentemente a otro trastorno psiquiátrico (alta

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comorbilidad). Los diagnósticos están basados principalmente en el DSM-V a partir de

FACTORES ASOCIADOS Detrás de los TCA existe una amplia gama de factores que confluyen en su predisposición, desencadenamiento y mantención, y por otro lado, permiten comprender la realidad y comportamiento de quienes los desarrollan. Factores biológicos. Se ha demostrado la existencia de componente genético implicado, además, familiares de pacientes con desórdenes son más propensos a desarrollar TCA. En la bulimia hay niveles elevados de grelina, hormona que aumenta la sensación de hambre, y gracias a endorfinas, los pacientes pueden referir sensación de alivio y comodidad después de provocar el vómito. Existen conocidas alteraciones a nivel del circuito corticolímbico, específicamente un aumento del flujo en la ínsula anterior, lo que sugiere que la ingesta excesiva de comida podría ocurrir porque los estados de saciedad y hambre no son bien reconocidos en pacientes con bulimia (la ínsula anterior estaría a cargo de aspectos sensoriales de la alimentación). La anorexia nerviosa por el contrario, tendría un flujo sanguíneo disminuido en la ínsula anterior. Además se encuentra un déficit en la funciones dopaminérgica (la dopamina está involucrada en el comportamiento alimenticio, motivación y recompensa) y serotoninérgica (la serotonina influye en el humor, control de impulsos y comportamiento obsesivo). Factores psicológicos. Un gran abanico de características psicológicas influyen en el desarrollo de TCA, originados principalmente en la primaria infancia. En estos pacientes, existen estilos de personalidad contexto-dependientes, centrados en el rendimiento, gracias a que en edades tempranas predominaban vínculos ambiguos en la familia. Es decir, el cuidador redefine continuamente lo MANUAL DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL -

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que experimenta el niño, le redefine las emociones y no capta bien si es querido o no, se da cuenta de que solo hay una retribución cuando cumple con las expectativas; el niño es “valioso” en la medida en la que se corresponde a los cánones familiares. Tienden al maximalismo, a tener expectativas no realistas de ellos mismos y de las demás personas. Pero, a pesar de ser exitosos, se sienten incapaces o ineptos, con temor a defraudar. Su vida se centra en el juicio externo, temor a decepcionar. La exposición les genera ansiedad, y el hecho de no depender de los demás, les genera auto-desconfianza. Por otro lado, no logran tener un sentido definido de su identidad propio si no es cumpliendo las expectativas externas, lo que les hace depender del control externo y experimentar sensación de vacío personal. En edades tempranas, debido a la ambigüedad de lo que debe sentir, se centran en lo más nítido, en las sensaciones inmediatas, es decir, aquellas que tienen que ver con la comida, los ritmos circadianos y el ejercicio. Desde pequeños, se focalizan en sus estados viscerales y motores para sentir algo definido. En la adolescencia, las personas se comienzan a dar cuenta de que sus figuras paternas no son tan perfectas como lo creían de niños (lo que supone una decepción), a modo de crisis normativa. Si esa decepción, de las figuras que lo definían, se produce en la pubertad (con pocos recursos de abstracción), el niño se atribuye la culpa a sí mismo (atribución interna) y busca focalizar esa negatividad en un aspecto físico corporal, es decir, delimitar ese aspecto en un aspecto físico circunscrito (empezar a engordar - polo obeso). Sin embargo, si la decepción ocurre en la adolescencia, con mayores recursos de abstracción, tendrá esos recursos necesarios para hacer una atribución externa (“es el otro el que no me ha sabido valorar”). Con esto empieza a competir para lograr ese reconocimiento que no se le estaba dando, con propensión al polo anoréctico-bulímico. Factores familiares. Los TCA se ven favorecidos por estilos familiares “enmarañados”, controversiales, con graves falencias de comunicación, donde el niño crece buscando llenar expectativas parentales y siente que es querible en la medida que se enmarque en los cánones familiares. En estas familias supuestamente perfectas, los niños aprenden a no demostrar abiertamente sus sentimientos, ansiedades o dudas y éstas les son redefinidas desde afuera. Factores sociales. El culto a la imagen de la era actual promueve el desarrollo de temor a no corresponder a estas normas sociales. En esta visión, juegan un rol importante los medios de comunicación, que asocian lo bueno con la belleza física y lo malo con la imperfección física, generándose modelos MANUAL DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL -

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sociales que los pacientes asumen como reales (las personas que no son delgadas se asimilan a individuos ineficaces o fracasados). EPIDEMIOLOGÍA A grandes rasgos, la bulimia es más frecuente que la anorexia, sin embargo, son mucho más frecuentes los trastornos posicionados en la categoría de “Otros Trastornos Alimentarios”, incluyendo el Trastorno por Atracón. El riesgo y la prevalencia siempre han sido mayores en el sexo femenino. La anorexia nerviosa en adultos tiene una prevalencia de vida variable entre 0,6 y 4,2%, siendo en términos clínicos, entre diez y veinte veces más frecuente en mujeres; en adolescentes alcanza una prevalencia de 0,3%. En el caso de la bulimia, su prevalencia ha ido en aumento con el tiempo, en adultos su prevalencia de vida es de 1%, y en adolescentes alcanza el 0,9%; puede ser hasta 13 veces más frecuente en mujeres. La edad de aparición promedio para ambos trastornos es de 18 años. En el trastorno por atracón, la edad de aparición promedio es de 23 años, su prevalencia varía entre 1,6 y 1,9%. También es más frecuente en mujeres, casi el doble. Comorbilidad. La comorbilidad general de estos trastornos alcanza un 80%. La anorexia es más comórbida con trastornos de ansiedad, particularmente con el TOC (hasta 37%), y otros como la fobia social y el trastorno dismórfico corporal. Los trastornos afectivos se dan más entre pacientes con bulimia nerviosa, principalmente depresión mayor y TAB II. Los trastornos de personalidad se dan entre un 20 y 80% de los TCA. La anorexia es más comórbida con los trastornos anancástico y evitativo (cluster C), y la bulimia con los trastornos límite e histriónico (clúster B). Otras condiciones con las que generan comorbilidad son los trastornos por consumo de sustancias (principalmente por anorexígenos y ansiolíticos), trastornos del control de los impulsos (autolesiones, suicidalidad, en especial en los casos de comorbilidad con trastorno límite) y disfunciones sexuales (relación con exposición y temor a la evaluación; la relación sexual es una de las máximas exposiciones humanas).

1. ANOREXIA NERVIOSA A. Definición Es un TCA caracterizado por la presencia de una pérdida deliberada de peso (no hay anorexia sin baja de peso del mínimo normal para la persona), inducida o mantenida deliberadamente por el mismo paciente (a través de ayuno, ejercicio

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o purgas). Existen además un miedo intenso a ganar peso y una percepción distorsionada del peso y forma del cuerpo. Se acompaña de desnutrición variable, alteraciones endocrinas y metabólicas. Es más frecuente en niñas adolescentes y mujeres jóvenes.

B. Indicios de anorexia 

Oscilaciones

 

anímicas/emocionales Tendencia al perfeccionismo. Exceso de interés por el propio

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cuerpo. Insomnio e hiperactividad;

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rigidez extrema en rutina de ejercicios. Alteraciones menstruales (cese

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Piel seca y fría, deterioro de

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fanéreos (p. ej. pérdida de cabello). Distorsión de imagen corporal (se

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ven y se sienten gordas). Estrictas reglas de alimentación. Lento desarrollo físico y social. Uso de ropas grandes para ocultar peso.

de menstruación o postergación de menarquia).

 C. Diagnóstico El diagnóstico de anorexia nerviosa (AN) requiere los tres criterios establecidos por el DSM-V. Posterior al diagnóstico, se debe distinguir entre dos subtipos basados en síntomas de los últimos tres meses; y se debe especificar la gravedad del trastorno, en base al índice de masa corporal (IMC). El nivel de gravedad refleja la severidad de los síntomas, grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión. Tabla 1. Criterios Diagnósticos de Anorexia Nerviosa – DSM V. A

Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente bajo en relación a la edad, el sexo, etapa del desarrollo y salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso inferior al mínimo normal o inferior al mínimo esperado.

B

Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.

C

Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo peso corporal actual.

Especificar subtipo: 1

Tipo Restrictivo: durante los últimos tres meses el paciente no ha incurrido en episodios recurrentes de atracones o conductas purgativas. La pérdida de peso es lograda con dieta, ayuno y ejercicio intenso.

2

Tipo Atracón/Purgativo: sí ha incurrido en episodios recurrentes de atracones o conducta purgativa (vómito auto-inducido, uso de laxantes, diuréticos o enemas).

Especificar gravedad: Leve: IMC 17 - 18,4 kg/m2.

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Severo: IMC 15 – 15,99 kg/m2.

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Moderado: 16 – 16,99 kg/m2.

Extremo: IMC < 15 kg/m2.

D. Consecuencias Consecuencias físicas: cardiopatías, anomalías reproductivas y hormonales, problemas neurológicos, desnutrición, anemia, desequilibrio hidroelectrolítico, problemas gastrointestinales (constipación, inflamación), deterioro de piel y fanéreos. La mortalidad en la AN extrema es de 5-15%. Consecuencias psíquicas: existe un riesgo mayor de padecer otros TCA. Se relaciona también con síntomas ansiosos, depresivos y obsesivos, irritabilidad, aislamiento social y relaciones afectivas conflictivas. La tendencia suicida es elevada, la mitad de las muertes en AN se asocian a suicidio (la otra gran causa es la inanición). Criterios Diagnósticos de AN según CIE-10 a) b)

c)

d)

e)

Pérdida significativa de peso (IMC