• Author / Uploaded
• Jorge Elias Guevara Garcia

Citation preview

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA SEDE HOSP.

: HOSPITAL AMAZONICO DE YARINACOCHA

COORDINADORA

:

Lic. Enf. ROSA ELVIRA ESCOVEDO

INT. ENF

:

JORGE ELÍAS GUEVARA GARCÍA

INTERNADO

:

2012 - 2013

PUCALLPA – PERÚ 2012

Proceso De Atención De Enfermería JORGE ELÍAS GUEVARA GARCÍA INT. ENFERMERÍA/UNSM-T/ FCS/EAPE HOSPITAL AMAZONICO DE YARINACOHA - PUCALLPA

INTRODUCIÓN

Proceso de Atención de Enfermería (PAE) o actualmente llamado Plan de Cuidados Enfermeros (PCE), es un método sistemático para brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de enfermería. El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. Este trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad. El presente caso clínico abordará el tema de Accidente Ofídico, aplicado en un paciente adulto joven en el HOSPITAL AMAZONICO DE YARINACOCHA. Se llevará un seguimiento mínimo de 8 días al paciente seleccionado otorgando los diagnósticos enfermeros que sean precisos en el momento de la valoración. Las actividades a realizar se centrarán en proporcionar cuidados específicos para el tratamiento y recuperación del paciente. De esta manera lograremos identificar las necesidades y/o problemas derivados de los procesos patológicos presentes en el paciente; se ejecutará y evaluará un plan de cuidados para abordar procurar los problemas de salud detectados, se establecerán criterios de prioridad e individualización utilizando el Proceso de Enfermería como método de trabajo. Se utilizará para la valoración integral del paciente la guía de valoración recomendada, así como los Diagnósticos de la NANDA, resultados NOC e Intervenciones NIC, que atiendan las necesidades de cuidados del paciente desde un punto de vista holístico.

OBJETIVO El objetivo del presente caso clínico es manejar, coordinar y organizar todas y cada una de las intervenciones del personal de enfermería, colaborando con esto a que exista un escrito de todas nuestras intervenciones y que en lo futuro sea de ayuda en los siguientes casos expuestos al personal de enfermería.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA I. VALORACIÓN:

DATOS DEL CASO CLINICO: DATOS GENERALES DEL PACIENTE:  NOMBRE: J. R. V.  EDAD: 35 Años.  LUGAR DE NACIMIENTO: Iquitos  LUGAR DE PROCEDENCIA: Canamitera (ALTO UCAYALI)  FECHA DE NACIMIENTO: 20/09/1979  PESO: 51 Kg.  TALLA: 1.61cm  N° DE CAMA: 14  FECHA DE INGRESO:11/10/2012  HORA: 10:00AM  DIRECCIÓN: Jr. Bolognesi Mz. “A” Lote “c” – Yarinacocha - Pucallpa  OCUPACIÓN: Maderero  GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria incompleta (2)  ESTADO CIVIL: Soltero  GRUPO SANGUINEO: O+  ALERGIAS A: No refiere alergias  DIAS DE HOSPITALIZACIÓN: 07 Días  RELIGIÓN: Católico

DATOS DEL ACOMPAÑANTE:

 NOMBRE: Mario Palomino Mejorado  EDAD: 60 años  VINCULO: Tío  RELIGIÓN: Católico  GRADO DE INSTRUCCIÓN: Técnico del ejercito  ESTADO CIVIL: Casado  N° DE HIJOS: ----

SITUACIÓN POR LA QUE SE ENCUENTRA EN EL SERVICIO: Celulitis de miembro inferior derecho secundario a accidente ofídico, producido en la circunstancias de realización de trocha para tala de madera, la materia prima iba a ser utilizada en la construcción de botes. Es atendido en el servicio de EMERGENCIA para posteriormente ingresar al servicio de MEDICINA. En el servicio de MEDICINA es evaluado por el Dr. Hilario Mendoza, quien autoriza hospitalización y deja terapéutica medica-farmacológica. Actualmente se encuentra en su unidad en reposo relativo decúbito dorsal, no deambula por el servicio, refiere dolor moderado, con funciones vitales estables (FVE), abocat salinizado (AS), LOTEP, queda en observación por personal de turno. FUNCIONES VITALES: P/A Temperatura Pulso Respiración

: 110/8Ommhg : 39.6 °C : 88X´ : 20X´

ANTECEDENTES PERSONALES MÁS IMPORTANTES:

Paciente a la entrevista refiere: ANTECEDENTES PERSONALES:  Desmayo producto de golpes en la cabeza durante la estancia en el ejército hace un tiempo aproximado de 18 años.  Sutura de miembro inferior derecho - muslo, producto de una caída, (4 pts.)  Antecedentes de malaria durante la estadía en la ciudad de Iquitos aprox. Hace 7 años, fue tratado en el puesto de salud por personal médico y Lic. Enf. ANTECEDENTES FAMILIARES:  Padre: HTA  Madre: DM

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:  Vivienda: material noble  Alimentación: variada  Servicios básicos: Agua, luz, desagüe. FUNCIONES BIOLÓGICAS:     

SED: conservado APETITO: conservado ORINA: normal DEPOCISIONES: 2 vez al día SUEÑO: alterado por el dolor moderado en MID.

EXÁMEN FÍSICO PIEL: Piel elástica, temperatura adecuada, pigmentación marrón clara, ligeramente pálida. CABEZA: Se observa normocéfalo, adecuada implantación capilar, movimientos simétricos, no dolor a la palpación, no hay presencia de lesiones.

Presenta cuero cabelludo limpio, con abundante cabello de color negro brilloso, no presenta seborrea, ni pediculosis. OJOS: Se realiza exámen de agudeza visual, mostrando una adecuada visón ocular, se inspecciona cejas pobladas, ojos de color negro, adecuada simetría e implantación de ojos. OREJAS: Pabellón auricular simétrico, Conducto auditivo libre de secreciones, orejas simétricas. NARIZ: Se encuentran permeables, no hay dolor a la palpación, adecuado alineamiento nasal. CAVIDAD ORAL: Mucosa oral hidratada, dentición completa, labios simétricos, lengua en buen estado de higiene. CUELLO: Cilíndrico, sin presencia de heridas ni traumatismos. TORÁX: No presenta dolor a la palpación, adecuada expansión torácica, no presenta deformidades, ni cicatrices, ruidos adecuados en ambos campos pulmonares. APARATO RESPIRATORIO: Sonidos normales a la auscultación. APARATO CARDIOVASCULAR: No presenta impedimento alguno. ABDOMEN: Abdomen blando, no presenta dolor a la palpación en cuadrantes abdominales. MIEMBROS SUPERIORES: Simetría de ambos miembros y manos, se palpa pulso radial. MIEMBROS INFERIORES: se observa ambos miembros inferiores, MID edematizado con signo de flogosis, y con presencia de hematoma sanguíneo. APARATO GENITOURINARIO: Higiene en buen estado de conservación DIAGNOSTICO MÉDICO CELULITIS EN MIEMBRO ACCIDENTE OFIDICO.

INFERIOR

DERECHO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO  Dieta completa (DC)  Cloruro de sodio (ClNa) al 9°/°° - 1000cc XXX gts x´

SECUNDARIO

A

 Oxacilina 1 gr c/6h E.V  Metamizol 1.5 gr PRN a dolor  CFV EXÁMENES DE LABORATORIO Ó AUXILIARES RESULTADO BIOQUIMICA – SANGRE FECHA: 12/10/2012  Creatinina 1.5

(0.9 – 1.5mg %)

RESULTADO DE PERFIL RENAL FECHA: 12/10/2012 DENSIDAD: 1015 ASPECTO: TURBIO COLOR: ÁMBAR PH: ACIDO SEDIMENTO URINARIO LEUCOCITOS: 3 -5 X CAMPO HEMATÍES: 15 – 20 X CAMPO C. EPITELIALES: 2 – 3 X CAMPO RESULTADO HEMATOLOGIA FECHA 12/10/2012  Hematocrito 29%  RGS: 7.700 MM ECOGRAFIA DE PARTES BLANDAS DE LA PIERNA DERECHA FECHA 12/10/2012 HORA: 08:10 AM Región medial y posterior de la pierna derecha, piel edematizada aumentado de volumen difusamente. En la región poplítea parte interna existe una imagen en el plano musculo aponeurótico que mide 34x25x35mm. Está a 5mm de la superficie de la piel en relación a colección organizada. Hematoma organizado infectado VS absceso incidentalmente se advierte presencia de flujo adecuado a nivel de la arteria poplítea, tibial posterior y tibial anterior. CONCLUSIÓN:

 Ecografía de artes blandas de la pierna derecha región poplítea medial y posterior con colección organizada considerar hematoma organizado infectado VS. Absceso en el plano musculo aponeurótico. NOTA: Durante el examen se advierte salida de líquido serohematico de la región poplítea con un volumen aproximado de 300cc. ANTECEDENTES Y/O RELATO DE LA ENFEMEDAD: La mordedura fue a las 2.pm circunstancias en la que estaba realizando la trocha para la tala de madera. Paciente refiere no haber puesto de salud más cercano para la adm. Inmediata de suero antiofídico (SAO. Paciente refiere haber sido auxiliado por miembro de una comunidad nativa bambú. A las 04.30pm el cual le aplica emplastos de catahua. (Árbol venenoso utilizado en el tratamiento de mordedura de serpiente, según tradición nativa). Adicionalmente le aplicaron piripiri para mordedura de jergón. Se queda 2 días en comunidad antes mencionada. A los 6 días paciente llega a puesto de salud. Y manifiesta que solo le Adm. Cloruro de sodio 1000cc E/V. más dicloxacilina 1 TAB (V/O). Lic. Enf. Transfiere a paciente para ser atendido en el hospital amazónico de Yarinacocha, ingresa a EMERGENCIA a las 2pm. Paciente estable con ligeros mareos. Es estabilizado y trasladado al servicio de medicina.

DATOS RELEVANTES

DOMINIO

Paciente refiere: (SINTOMAS)  Me duele mucho la pierna derecha.  No puedo movilizarla ni tampoco flexionarla.  Me preocupa porque está inflamada, cambió de color y con presencia de heridas expuestas.  Tengo fiebre.  Siento malestar general. Se observa: (SIGNOS)  Signos de flogosis (Calor, dolor, turgor, rubor, edema).  Perdida de la integridad cutánea.  Hipertermia. (39.6°C)  Dolor (escala - 9).  Edema y/o celulitis en MID.  Drenaje de secreción sanguínea.

DOMINIO XI: Seguridad y protección Clase 1: Infección: Respuesta del huésped a la infección por gérmenes patógenos. Dx. Riesgo de infección 00004. Clase 2: Lesión física: lesión o daño corporal. Dx. Riesgo de caídas 00155. Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Clase 6: Termorregulación: procesos fisiológicos de regulación del calor y la energía corporal con el objetivo de proteger al organismo. Dx. Hipertermia 00007

BASE TEÓRICA

PROBLEMA

Signo de flogosis. Perdida de la integriDad cutánea. Aumento de la T°.

Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema Destrucción de las inmunitario, capas de la piel. preservación de las pérdidas y preservación de la protección y la seguridad. Aumento de la T° corporal por encima del límite normal.

FACTOR RELACIONADO

Destrucción tisular y cutánea.

(INTERNO) Deterioro de la circulación.

Aumento de la tasa metabólica.

DATOS RELEVANTES Paciente refiere: (SINTOMAS)  Me duele mucho la pierna derecha.  No puedo movilizarla ni tampoco flexionarla.  Me preocupa porque está inflamada, cambió de color y con presencia de heridas expuestas.  Tengo fiebre.  Siento malestar general. Se observa: (SIGNOS)  Signos de flogosis (Calor, dolor, turgor, rubor, edema).  Perdida de la integridad cutánea.  Hipertermia. (39.6°C)  Dolor (escala - 9).  Edema y/o celulitis en MID.  Drenaje de secreción sanguínea .

DOMINIO DOMINIO XII: Confort Clase 1: Confort físico:

Sensación de bienestar o comodidad. Dx. Dolor agudo 00132

DOMINIO IV: Actividad / Reposo. Clase 2: Actividad/Ejercicio Limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo, de una o más extremidades.

Dx. Deterioro de la movilidad física 00085.

BASE TEÓRICA El dolor es una sensación desencadenada por el sistema nervioso. El dolor puede ser agudo o sordo. Puede ser intermitente o ser constante.

PROBLEMA

Dolor agudo

El deterioro de la movilidad física es la limitación del Disminución de la movimiento movilidad física. independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

FACTOR RELACIONADO

Agente lesivo biológico-patógeno (infección e inflamación).

Dolor

DOMINIO IX: Afrontamiento / Tolerancia al estrés

Clase 2: Respuestas de afrontamiento. Dx. Ansiedad 00146

La ansiedad es una reacción automática que nos prepara para enfrentarnos a una amenaza.

Preocupación del estado de salud.

Amenaza para mejorar el estado de salud.

2do Paso DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA PROBLEMA FACTOR RELACIONADO REAL POTENCIAL DETERMÍNATE CONDICIONANTE Agente lesivo biológicoDolor agudo patógeno (infección e inflamación)

-Signo de flogosis. -Perdida de la integriDad cutánea. -Aumento de la T°. Destrucción de las capas de la piel.

Aumento de la T° corporal por encima del límite normal.

Destrucción cutánea.

tisular

DIAGNOSTICO

Dolor agudo R/C agente lesivo E/P manifestaciones fascio- verbales, escala del dolor “9 pts.” S/A accidente ofídico. Riesgo de infección R/C mordedura de serpiente E/P alza térmica “39.6°c”, signos de flogosis y drenaje de secreción sanguínea.

y

(INTERNO) Deterioro de la circulación.

Deterioro de la integridad cutánea (piel, tejido y musculo) R/C accidente ofídico E/P destrucción de las capas de la piel.

Aumento de metabólica.

la

tasa Hipertermia R/C aumento de la tasa metabólica M/P alza térmica “39.6°c”, calor al tacto y malestar general.

PROBLEMA REAL POTENCIAL

FACTOR RELACIONADO DETERMÍNATE CONDICIONANTE

Preocupación del estado de salud. (Ansiedad)

Disminución de la movilidad física.

Amenaza para mejorar el estado de salud.

Dolor

DIAGNOSTICO Ansiedad R/C cambios en el estado de salud M/P incertidumbre, preocupación creciente y trastorno del sueño.

Deterioro de la movilidad física R/C malestar y dolor M/P Limitaciones de movimientos, dificultad para girarse en la cama y para realizar las actividades de la vida diaria.