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• Brighee Obando

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FECHA:PAE

SERVICIO: Cirugia DESNUTRICION

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA INTERNADO ROTATIVO DE ENFERMERÍA UTN - 2018 HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL

CLASIFICACION DE LOS DIAGNÓSTICO ENFERMERO (NANDA) RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) DOMINIO: 11: Seguridad/Protección

CLASE: 2: Lesión física CODIGO: 00046 DEFINICIÓN: Alteración de la epidermis y/o de la dermis DIAGNÓSTICO Deterioro de la integridad cutánea.

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) RESULTADO(S)

INDICADOR (ES)

Dominio: II Salud 110213 Fisiológica Aproximación de RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA Clase: Integridad los bordes de la DOMINIO: SALUD Extremadamente tisular (L) MANTENER AUMENTAR FISIOLOGICA (II)POR: Destrucción de las capas de la piel. herida MANIFESTADO Comprometido a no Código: 1102 FRECUENCIA CARDIACA EN EL 110214 1 5 comprometido: Resultado: Curación CLASE: RANGO ESPERADO Formación de RELACIONADO CON: Deterioro de la circulación 1. Extremadamente de la herida: por CARDIOPULMONAR cicatriz 2 5 INDICE CARDIACO EN EL primera intención. comprometido. EFECTIVIDAD DE LA BOMBA CARDIACA (0400)

RANGO ESPERADO

AUSENCIA DE ARRITMIAS AUSENCIA DE RUIDOS CARDIACOS ANOMALOS.

CAMPO:

2. Fisiológico: Complejo

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE:



ESCALA(S) DE MEDICIÓN

1.- Ninguno

Código (3590)

Vigilar el color y la temperatura de la piel ACTIVIDADES

AUMENTAR

2.- Escaso 3.- Moderado

4

4.- Sustancial

4

5.- Extenso

2. Sustancialmente 1 9 comprometido. 3.- Moderadamente 5 comprometido. CLASIFICACION DE3 LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) 4.- Levemente L Control de la piel/heridas 2. Fisiológico: Complejo comprometido. Clase CAMPO : 5.- No comprometido.

Vigilancia de la piel

PUNTUACIÓN DIANA

MANTENER

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE:

CLASE::

L Control de la piel/heridas

Cuidados de las heridas

Código (3660)



Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario. ACTIVIDADES



Valorar el estado de la zona de incisión, si procede.



Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.



Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón anti escaras, horario de cambio de posición).



Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede.



Instruir al miembro de la familia/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede.



Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.



Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas.



Despegar los apósitos y el esparadrapo.

ELABORADO POR:

DOCENTE SUPERVISORA: Msc. Eva López

Intervención: :

Vigilancia de la piel Fundamentación científica

Actividades de Enfermería Vigilar el color y la - Entre las principales funciones de la piel tenemos: Protección frente a la invasión de microorganismos y temperatura de la piel cuerpos extraños, por lo tanto es nuestra primera y principal barrera inespecífica; limitar la perdida y salida de líquidos y así mantener la osmolaridad en el organismo; además mediante esta barrera se regula la temperatura corporal, y se produce la percepción sensorial mediante terminaciones nerviosas libres. Valorar el estado de la - En todos los pacientes se toman medidas universales con zona de incisión, si el objeto de prevenir infecciones, pero el riesgo de aparición procede. de infecciones del sitio quirúrgico es mayor en ciertos casos, de modo que es importante valorar en forma apropiada este riesgo y extremar los cuidados cuando sea necesario. Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón anti escaras, horario de cambio de posición).

- La mayoría de UPPs son evitables; es una cuestión de

Instruir al miembro de la familia/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede.

- Porque el familiar o cuidador es de gran ayuda para la

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

Se debe siempre observar si hay enrojecimiento, calor,

instauración precoz de medidas preventivas que, realizadas correctamente,

aportan

un

efecto

protector

lo

suficientemente efectivo

recuperación y cuidados de la piel del paciente, el paciente tendrá más confianza y colaborara conjuntamente con el personal de enfermería.

extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas porque la piel intacta es la primera línea de defensa en la naturaleza con los microrganismos que entran en el cuerpo.

Intervención: :

Cuidados de las heridas Fundamentación científica

Actividades de Enfermería Administrar cuidados de - Evita Lesiones que si no se previenen producen una la úlcera dérmica, si es elevada morbilidad y mortalidad, con repercusiones económicas importantes, por la aparición de complicaciones necesario. generales (infecciones, escaras, sepsis, deterioro de la integridad cutanea, etc.). El registro de la valoración de una herida es la Comparar y registrar regularmente cualquier documentación escrita y fotográfica de su evolución y cambio producido en la conlleva un proceso de observación, recolección de datos y herida evaluación, Sirve de base para entregar una atención de calidad,

formulando

diagnósticos

de

enfermería

y

desarrollando acciones que permitan una mejoría en su salud Aplicar un ungüento - Se observa si hay erupciones y abrasiones en la piel para adecuado a la piel/lesión, actuar rápidamente y evitar que haya infección para que no si procede. haya a futuro posibles complicaciones. Aplicar un vendaje - Los vendajes o la acción de vendar consisten en la aplicación apropiado al tipo de de una venda sobre una parte del cuerpo con fines preventivos o herida terapéuticos y tienen como propósito: 

Compresión: Para detener hemorragias, fomentar la absorción de líquidos tisulares y prevenir la pérdida de estos mismos.



Contención: Para limitar los movimientos de extremidades o articulaciones en casos de luxación , esguince o fractura , sujetar material de curación y proporcionar calor y protección

Despegar los apósitos y - El área en torno a la herida se debe examinar para el esparadrapo determinar si hay reacciones del esparadrapo, esta inflamado o ver si tiene al tipo de secreción para actuar oportunamente.

FECHA:PAE

SERVICIO: Cirugía DESNUTRICION

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA INTERNADO ROTATIVO DE ENFERMERÍA UTN - 2018 HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL

CLASIFICACION DE LOS DIAGNÓSTICO ENFERMERO (NANDA) RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) DOMINIO: 11: Seguridad/Protección

CLASE: 1: Infección CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) CÓDIGO: 00004 RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DEFINICIÓN: Riesgo de ser invadido por organismos MANTENER AUMENTAR 1.- Gravemente comprometido Dominio: Salud 070204 Estado patógenos Fisiológica (II) 1 respiratorio. RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA DIAGNÓSTICO Riesgo de infección 2.- Sustancialmente Clase: Respuesta 070208 Integridad DOMINIO: SALUD Extremadamente Inmune (H) MANTENER AUMENTAR comprometido FISIOLOGICA (II) cutánea Comprometido a no Código: 0702 MANIFESTADO POR: Traumatismo tisular (p. ej., trauma, FRECUENCIA CARDIACA EN EL 1 5 3.- Moderadamente comprometido: destrucción tisular). Resultado: Estado CLASE: RANGO ESPERADO comprometido 1. Extremadamente inmune CARDIOPULMONAR 2 5 INDICE CARDIACO EN EL comprometido. 4 4.- Levemente comprometido EFECTIVIDAD DE LA RANGO ESPERADO 2. Sustancialmente BOMBA CARDIACA 1 9 comprometido. 5.- No comprometido (0400) AUSENCIA DE ARRITMIAS 3.- Moderadamente 5 AUSENCIA DE RUIDOS comprometido. CLASIFICACION DE3 LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) CARDIACOS ANOMALOS. 4.- Levemente H Control de fármacos 2. Fisiológico: Complejo 4. Seguridad V Control de riesgos comprometido. CAMPO: Clase CAMPO : CLASE:: 5.- No comprometido. INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE:



Administración de medicación

Código (2300)

Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. ACTIVIDADES



Administrar la medicación con la técnica y vía adecuada.



Desarrollar la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.





Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación. Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.

ELABORADO POR:

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Protección contra las infecciones Código (6550) 

Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno.



Facilitar el descanso



Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.



Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.



Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.



Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

ACTIVIDADES

DOCENTE SUPERVISORA:

Intervención: : Administración de medicación Actividades de Fundamentación científica Enfermería Cualquier efecto no intencionado de un producto Observar los efectos terapéuticos de la farmacéutico que se produce cuando éste se administra en medicación en el dosis utilizadas normalmente en seres humanos y que está relacionado con las propiedades farmacológicas del paciente. producto. Estos efectos pueden ser beneficiosos o perjudiciales. Administrar la - La administración de medicamentos son actividades de medicación con la enfermería que se realizan bajo prescripción médica, en las técnica y vía adecuada. cuales la enfermera (o) debe enfocarlas a reafirmar los conocimientos y aptitudes necesarias para aplicar un fármaco al paciente, asimismo, saber evaluar los factores fisiológicos, mecanismos de acción y las variables individuales que afectan la acción de las drogas, los diversos tipos de prescripciones y vías de administración, así como los aspectos legales que involucran una mala práctica de la administración de medicamentos. Desarrollar la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.

- Desarrollar políticas o procedimientos para una administración

Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación. Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.

- La administración de medicamentos son actividades de

precisa y segura de medicamentos, considerando la posibilidad de reducir que los errores ocurran, detectar los errores que ocurren y minimizar las posibles consecuencias de los errores.

enfermería que se realizan bajo prescripción médica, en las cuales la enfermera (o) debe enfocarlas a reafirmar los conocimientos y aptitudes necesarias para aplicar un fármaco al paciente -

En el manejo de medicamentos tiene como objetivo

alcanzar la máxima calidad asistencial pero también con la máxima seguridad, no puede existir calidad si no existe seguridad.

Intervención: : Protección contra las infecciones Actividades de Fundamentación científica Enfermería Administrar un agente de inmunización, si resulta Administrar un agente de inmunización, si oportuno resulta oportuno - El descanso y el sueño son aspectos fundamentales para Facilitar el descanso mantener la salud. El gasto de energía que consumimos durante el día, se repone en parte durante el sueño y esto permite un funcionamiento óptimo del organismo. Inspeccionar el estado de - Es importante llevar a cabo un examen visual global, cualquier breve, pero cuidadoso, de la piel de todo el cuerpo y luego, incisión/herida más detenidamente, las áreas específicas afectadas. Porque quirúrgica. si la coloración y la temperatura de la piel cambia puede ser signo de infección. Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas. Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.

- Se observa si hay erupciones y abrasiones en la piel para actuar rápidamente y evitar que haya infección para que no haya a futuro posibles complicaciones.

En el que caso de hacer sequedad o humedad en la piel, se evita

la

temperatura

ambiente

y sequedad

excesivas mediante el uso de ropa adecuada. Porque pueden inducir en el sitio de incisión que haya una posible infección.

Observar el grado de Para buscar alguna solución o prevención para que el vulnerabilidad del paciente no contraiga algún tipo de infección y no afecte su paciente a las recuperación en el hospital. infecciones.