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Nombre: Ortiz Zuñiga Angel Categoría: Enfermería General Nombre del Hospital: El hospital general regional No.2 Villa Coapa del IMSS

Escuela: ROOSEVELT Horario: Sabatino Supervisora de campo: Lidia Montiel Cureño

Tema: proceso de atención de enfermería en el caso de FRACTURA DE MESETA TIBIAL

Introducción Uno de los problemas más serios y complejos de la medicina de hoy está representado por la atención inicial, el traslado, la decisión de las prioridades, la resucitación y el tratamiento de las victimas de politraumatismos. Se define como poli traumatizado a aquel individuo que ha sufrido una noxa aguda y violenta poniendo en riesgo la vida por las lesiones graves y múltiples que comprometen más de un órgano o sistema. Una correcta asistencia en las primeras etapas mencionadas es de fundamental importancia para conseguir que lleguen con vida al hospital el mayor número posible de traumatizados. El médico ó paramédico que inicialmente llega al lugar del accidente debe tratar de inmediato cumplir con los siguientes requisitos: a. Realizar una evaluación inicial y completa del traumatizado, en particular en lo que hace a los signos vitales, el sistema cardiorrespiratorio, el control de la hemorragia y el estado de conciencia. b. Realizar la categorización o “triage” de campo. c. Contactar, mediante equipos de comunicación de la ambulancia o de centros locales, con el hospital de derivación para trasmitir los datos obtenidos mediante la evaluación del paciente y dar una idea de los requerimientos de emergencia para cuando se arribe al hospital. d. Si las condiciones del paciente son estables ó si el tiempo calculado de transporte es corto, efectuadas las maniobras básicas de reanimación y estabilización, trasladar inmediatamente al traumatizado al hospital más cercano o al que corresponda, de acuerdo con el programa de regional de atención pre hospitalaria, si en esa región existe categorización de los centros de atención. c. Contactar, mediante equipos de comunicación de la ambulancia o de centros locales, con el hospital de derivación para trasmitir los datos obtenidos mediante la evaluación del paciente y dar una idea de los requerimientos de emergencia para cuando se arribe al hospital. d. Si las condiciones del paciente son estables ó si el tiempo calculado de transporte es corto, efectuadas las maniobras básicas de reanimación y estabilización, trasladar inmediatamente al traumatizado al hospital más cercano o al que corresponda, de acuerdo con el programa de regional de atención pre hospitalaria, si en esa región existe categorización de los centros de atención. Se define como "expuesta" a una fractura cuando se encuentra en comunicación directa con el medio ambiente a través de una herida en la piel y los tejidos blandos circundantes. Es esta característica de continuidad lo que leda su nombre y no necesariamente la exposición ósea.

DIAGNOSTICO

Una adecuada anamnesis cobra gran importancia en estos casos para la clasificación y posterior tratamiento del paciente. a) Signos y síntomas: Obedecen a los mismos de cualquier fractura, entre los cuales se encuentra el dolor de la zona, deformidad ósea, impotencia funcional, edema, equimosis, crépitos óseos al intento de movilización, bulas generalmente de contenido sanguinolento y en estos casos particulares el daño de piel y/o tejidos blandos. El examen debe completarse bus-cando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal), neurológicas o de la piel. b) Estudio radiológico: Debe solicitarse la toma de rayos X con las mismas características que en el caso de una fractura cerrada

TRATAMIENTO

Una vez instalado el diagnóstico debe considerarse el inicio inmediato de su tratamiento, siempre teniendo en consideración: la clasificación de la fractura expuesta según el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo, el grado de lesión de partes blandas (clasificación de Gustilo) y dando prioridad al ABCDE de la atención del trauma y al manejo de las lesiones que comprometen la vida en caso de ser un paciente poli-traumatizado. Sin embargo la estabilización de las fracturas es algo que no debe ser postergado y debe recordarse que toda fractura expuesta debe considerarse una emergencia. Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y jerárquicamente son: l. Evitar o prevenir la infección 2. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducidos en forma estable 3. Inmovilizar los fragmentos 4. Cubrir el hueso con tejidos blandos En los pacientes con fracturas abiertas, existe una clara relación entre los cuidados pre hospitalarios y el porcentaje de complicaciones, por lo que el cumplimiento de estos cuatro objetivos básicos mejoran el pronóstico de una fractura expuesta, igualándolo al de una cerrada y pueden ser cumplidos pre hospitalariamente con las siguientes medidas: En el lugar del accidente recubrir la herida con venda estéril, reducir, entablillar y contener la hemorragia. Es importante, si se recibe al paciente con un vendaje, retirar el vendaje parcialmente para valorar la herida y no retirarlo completamente pues recubrir aumenta la tasa de infección. La administración de toxoide tetánico está ampliamente recomendado al igual que el pronto inicio de la cobertura antibiótico .Los antibióticos de elección son generalmente las cefalosporinas de primera generación como la cefalotina por 24 horas para las fracturas clasificadas como Gustilo I-II, a las Gustilo III debe agregársele el uso de antibióticos contra Gram negativos y anaerobios y debe continuarse su uso por 72 horas o hasta la cobertura total de la herida. En las fracturas expuestas craneales con exposición o pérdida de masa encefálica o trauma penetrante del sistema nervioso central están indicados los antibióticos con adecuada penetración a este nivel como penicilina, cloranfenicol, metronidazol y algunas cefalosporinas de tercera generación generalmente por 3 días . Suturar la piel debe hacerse sólo en condiciones óptimas, sin tensión pues esta llevaría invariablemente a necrosis y debe tenerse en cuenta que la incorrecta inmovilización de las fracturas lleva a presión continua de los fragmentos óseos

sobre los tejidos blandos adyacentes con la consiguiente necrosis tisular, generando un terreno apto para la infección, provocando dolor y aumento del riesgo de aparición de un síndrome compartimental. Todo cuidado y tratamiento posterior al cumplimiento de estos cuatro objetivos debe ser prontamente realizado en un centro hospitalario por un especialista en Cirugía. . Ortopédica.

FRACTURA DE MESETA TIBIAL Definición

Definición del padecimiento Fractura del extremo proximal de la tibia producida por carga axial que compromete la superficie articular de la plataforma tibial y que puede asociarse a lesiones ligamentarias y meniscales.

Diagnóstico Cuadro Clínico

Estas fracturas son el resultado de accidentes de gran violencia en donde se aplican cargas en sentido axial a la extremidad y rotaciones que sobrepasan la resistencia a la carga del tejido óseo. Así como las fracturas del tercio distal del fémur, este tipo de fracturas deja secuelas. Como son fracturas que se presentan en accidentes de gran violencia, con frecuencia los pacientes se encuentra con afección a otros niveles. Lo más importante en estos casos es el de salvar la vida del paciente. Se sugiere utilizar procedimientos estandarizados y ordenados como el ATLS.

Laboratorio y Gabinete

AP, lateral y proyecciones oblicuas de rodilla. Estudios Especiales Arteriografía. TAC de rodilla con cortes de 1mm. en fracturas

CLASIFICACION AO

Tratamiento Médico Medicamento ・ Antibióticos por 5 a 7 días/. ・ Analgesia bimodal o trimodal. ・ Continua enoxaparina 20 - 40 mg al día SC por 5 a 15 días.

Rehabilitación Indicaciones relativas de tratamiento de la fractura con rehabilitación: Fracturas incompletas o no desplazadas. Fracturas de platillo lateral estables con mínimo desplazamiento. Padecimientos sistémicos asociados descontrolados. (cardiovasculares, metabólicos, neurológicos). Aparato de yeso de fibra de vidrio muslo podálico por 6 a 8 semanas. Otros. N/A.

Quirúrgico Técnica sugerida .colocación de banda de tensión con clavillos Kirschner 1.6 y alambre ASIF 1.25 o uso de tornillo de cortical 3.5 con arandela dentada. .osteosíntesis con 2 tornillos para esponjosa 4.0 o 6.5 con arandela. .revisión y procedimiento artroscópicos y osteosíntesis con tornillo canulado 4.0 y arandela metálica. .osteosíntesis con tornillos canulados para esponjosa 7.0 y arandela metálica. Uso de tornillo de sostén (con o sin arandela). .restitución de superficie articular y osteosíntesis con tornillos canulados , verificación

de estabilidad y en caso necesario toma y aplicación de injerto óseo, osteosíntesis con placa en T, en L o doble acodada, según sitio afectado. . se manejarán con reducción abierta, restitución de superficie articular, toma y aplicación de injerto óseo y fijación interna con placa en L, T, doble acodada o palo de hockey (palo de golf). . Reducción abierta, fijación interna , restitución de superficie articular, toma y aplicación de injerto óseo y valorar osteosíntesis mixtas (placa y fijador externo) y limitar el uso de doble placa y abordajes extensos. Se debe considerar siempre la reinserción hasta donde sea posible de los meniscos comprometidos. Así como la reinserción o reparación de los ligamentos cruzados siempre y cuando sea factible.

Manejo Preoperatorio

Antibioticoterapia.(Administrada antes de aplicación de torniquete) Uso de Heparina de bajo peso molecular previa toma de tiempos de coagulación. Medidas antitrombóticas en miembro pélvico sano. El uso de torniquete debe limitarse a 1.5 horas continuas como máximo a una presión de 100 Mm/Hg por arriba de la presión arterial sistólica del paciente, en caso necesario se podrá retirar por 20 minutos y posteriormente recolocarlo. Deben revalorarse casos especiales como pacientes con compromiso neuro circulatorio o gran masa corporal. Manejo Post operatorio Analgesia. Antibioticoterapia por 3 días profiláctico o 10 días en fracturas expuestas con el esquema correspondiente. Vigilancia de estado hemodinámico. Cuidados de drenajes. Crioterapia. Uso de movilizador continuo pasivo. Vigilancia de aparición de datos de compromiso neurológico o de síndrome compartimental.

Seguimiento SEMANA UNO: Antibioticoterapia por 48 a 72 hr. I.V. (profilaxis) y continuar VO. Antibioticoterapia por 10 días con esquemas establecidos (fracturas expuestas). Movilización pasiva1. Movilidad de ortejos continua desde extensión completa hasta 40-50°, el día 3 postoperatorio hasta 90° de flexión. Cambio de vendaje. (Curación seca en el tercer día PO ). Movilización fuera de cama a reposet en el día 3 PO. Puede apoyar la extremidad afectada sin aplicar carga a partir del día 3 PO. Movilización fuera de cama asistida con muletas axilares por 12 semanas. Egreso hospitalario a las 48-72 hr. si no hay complicaciones. Con cita en consulta externa a los 14 días. Retiro de drenajes 24-48 hr. Valoración por servicio de rehabilitación. SEMANA DOS: Retiro de puntos de sutura a los 14 días. Continúa con marcha asistida con muletas, sin apoyo.

Inicia ejercicios isométricos para cuádriceps. Inicio manejo por rehabilitación. SEMANA CUATRO: Control radiográfico AP y lateral de rodilla afectada y dependiendo de cada paciente proyecciones especiales. Vigilancia de cicatriz quirúrgica. Continúa con marcha asistida con muletas sin apoyo. Inicia apoyo parcial del 10% en fracturas estables simples. Documentar grado de consolidación y arcos de movimiento de rodilla en el expediente/ valoración funcional SEMANA SEIS. Se continúa apoyo parcial progresivo para los tipos 41 A, 41 B1 y 41 C1.1 estables previo control radiográfico. En fracturas 41 C valorar el inicio de apoyo en pacientes que cuentes con osteosíntesis mixta. SEMANA DIEZ: Se permite la carga de peso al 100% en pacientes con fracturas estables. Valorar el incremento de carga en fracturas 41 B2, 41 B3, 41 C pudiendo llegar hasta el 50% Valorar retiro de fijador y soporte externo. Control radiográfico AP y lat.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS TARDIOS. Citas subsecuentes a clínica de rodilla. A los 3 meses del postoperatorio, controles, radiográficos, fotografía clínica, carga completa de la extremidad, sin soporte externo. Valorar retiro de material de osteosíntesis a los dos años. Control en clínica de rodilla por 2 años como mínimo. Evaluación del resultado Cualitativo Valoración de arcos de movilidad, flexiona 90 grados rodilla funcional. Cuantitativo Evaluación de estudios radiológicos. Criterios de alta Alta a los dos años de no haber secuelas. Alta del servicio y envió al servicio de reemplazos articulares en caso de derivar en secuelas graves de artrosis.

Osteosíntesis La osteosíntesis es un tratamiento quirúrgico de fracturas, en el que estas son reducidas y fijadas en forma estable. Para ello se utiliza la implantación de diferentes dispositivos tales como placas, clavos, tornillos, alambre, agujas y pines, entre otros. Inicialmente estos implantes estaban fabricados de acero de grado medico, pero al ir evolucionando se han sumado otro materiales mas biocompatibles como aleaciones de titanio y polímeros bioabsorbibles como el PLLA(polímero de acido poli láctico).

POSIBLE COMPLICACION Osteítis crónica Osteomielitis es la infección de toda la medula ósea por diversas causas: secuela de una osteomielitis aguda, por transmisión directa, por una

infección postquirúrgica o por HIV. La osteítis postraumática es una osteomielitis crónica hace referencia, generalmente, a la secuela de una fractura abierta, o una cirugía, donde se encuentra algún fragmento desvascularizado y contaminado. En el foco de infección crónica se delimitan cuatro zonas: 1. Central o cavitaria con pus, restos necróticos, y secuestros. 2. Intermedia con tejido de granulación que delimita la cavidad 3. Periférica o parietal con tejido fibroso denso que delimita la cavidad 4. Adyacente con hueso decalcificado debido a la hiperemia reaccional Ante la presencia de una fístula la realización, en medio estéril, de una fistulografía permite ver el lugar de su procedencia. La gammagrafía indica la extensión y si existen varios focos.

Tratamiento El tratamiento antibiótico por vía parenteral debe establecerse, si es posible, de forma definitiva (identificación previa del germen, antibiograma) inmediatamente después del episodio de desbridamiento de tejidos necróticos o pobremente vascular izados, a dosis suficientes para alcanzar una concentración a nivel óseo 8-10 veces superior a la mínima concentración inhibitoria, el tratamiento se prolongará hasta los tres meses por vía oral o 1M, siempre que sea posible. Deberá efectuarse por vía endovenosa durante 6 semanas cuando la vía oral o intramuscular no puedan ser utilizadas.

Proceso atención enfermería (PAE) Definición: es un sistema de planificación y una herramienta indispensable en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el PAE configura un numero de pasos sucesivos que se relacionan entre si . anqué el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, solo tiene un carácter metodológico, en la practica las etapas se superponen.

OBJETIVO

Aplicar el proceso de atención de enfermería con base en el modelo de Virginia Henderson a una persona adulta con aneurisma cerebral de la arteria comunicante anterior. Identificar problemas y necesidades que presente cada persona y así poder planear un plan de atención que restablezca su salud.

JUSTIFICACIÓN La realización de un proceso de atención de enfermería PAE es parte crucial y guía importante en la atención que brinda la enfermera en el cuidado de toda persona enferma y refuerza las habilidades y aspectos socio humanos. La capacidad del personal de enfermería aumenta a través del conocimiento teórico, ya que es más probable que los métodos tengan éxito si están desarrollados sistemáticamente y sirven de referencia ante la duda. El proceso de enfermería es el cimiento, la capacidad constante esencial que ha caracterizado a la enfermería desde el principio de la profesión con los años. Dicho proceso ha cambiado y evolucionado y, por ende, ha adquirido mayor claridad y comprensión. La enfermera juega un papel importante en el restablecimiento del enfermo; hay que incorporar el conocimiento acumulado a través de métodos científicos para poder describir, explicar, pronosticar y prescribir intervenciones de enfermería y vincularse con la persona en el contexto de su mundo único para lograr su salud.

MARCO TEÓRICO 1. Conceptos y generalidades de enfermería

Virginia Henderson. Necesidades básicas. Ayudar a la persona, enferma o sana, a realizar aquellas actividades que contribuyan a la salud o a su recuperación (o a una muerte en paz) y que podría llevar a cabo sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad o los conocimientos necesarios.

Rol de la enfermera

Autónomo. Que ejerce con base en un modelo que le proporciona la guía o estructura teórica. Interdependiente. Que ejerce con base en su trabajo y colaboración con otros profesionales. Dependiente. Cumple órdenes prescritas y lleva a cabo un tratamiento determinado.

2. Proceso de atención de enfermería

El proceso de enfermería es el sistema de la práctica de la enfermería, en el sentido de que proporciona el mecanismo por el cual el profesional de enfermería utiliza sus conocimientos y habilidades para diagnosticar la respuesta de la persona a los problemas reales o potenciales de la salud.

Etapas del proceso de atención 1. 2. 3. 4. 5.

Valoración. Catorce necesidades. Diagnóstico. NANDA. Planeación. Modelo AREA. Ejecución. Integración NANDA, NOC y NIC. Evaluación.

EXPOSICIÓN DEL CASO Recogida de datos Datos obtenidos a partir de la revisión de la historia clínica, historia enfermera, exploración física inicial, entrevista realizada al paciente y la observación.

Datos generales Nombre: Nava Garica José Gorge Afiliación:450082.4104.1m820r Edad:32 años Sexo: Masculino Estado civil: Casado Ocupación: Empleado Cama:203

Reside: México D.F. Religión: Católica Elaboración: 17/01/15 Escolaridad: Secundaria

Historia de enfermería Antecedentes heredo familiares preguntados y negados, antecedentes personales no patológicos habita en medio urbano higiene: baño diario, igual cabio de ropa, lavado de dientes tres veces al día, alimentación: adecuada, completa, inocua, variada y balanceada. Padecimiento actual Paciente masculino quien indica su padecimiento actual casi hace dos años con fractura expuesta de tibia derecha que le colocaron unilateral de osteosíntesis con placa de hockey posteriormente con seguimiento en la consulta externa donde se habrá y se integra el diagnostico de fractura pilón tibial derecha consolidada con programación para la realización de retiro de material osteosíntesis y fistelectomia sin complicaciones ingresa a piso para vigilacion postoperatoria. Síntomas generales: Refiere dolor leve a moderado en extremidad afectada. Valoración física inicial

Signos vitales T/A 120/80 FC 80 FR 24 T 36

Exploración General Paciente masculino de edad aparente a la referida bien conformado, adecuado estado hídrico. CABEZA Adecuada implantación de cabello de pabellones auriculares, pupilas isocoricas, normo ireflecticas. Nariz piramidal con orificios nasales permeables, con hematoma subgaleal frontal con collarín blando dermo escoriación en cara. CUELLO Cilíndrico, con tráquea central y móvil. Sin adenomegalias, pulsos carotidos presentes.

TORAX Con movimiento de amplexion adecuados . campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos agregados ruidos cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo. Sin sonidos agregados ABDOMEN Blando depresible, sin datos de irritación peritoneal. Globos expensas de panicolo adiposo EXTREMIDADES Extremidad inferior derecha con presencia de vendaje sin datos de sangrado, adecuado llenado capilar sin compromiso nuero vascular distal. GENITALES Diferido(no relevante para el padecimiento actual).

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON 1.- Necesidad de respirar Ex fumador de 10 cigarrillos al día. A su ingreso vías respiratorias permeables, ritmo y profundidad normal. Eupneico. Rx de tórax sin alteraciones. La saturación de O2 es de 97%. 2.- Necesidad de nutrición e hidratación Sigue una dieta equilibrada en la que incluye todos los grupos alimenticios. Bebe de 1 a 1,5 litros de agua al día. No presenta dificultad en la masticación ni en la deglución. No intolerancias alimenticias. A su ingreso pesa 74,4 kg y mide 170 cm. 3.- Necesidad de eliminación Patrón de eliminación urinaria: 5-6 veces/día. Patrón de eliminación fecal: diario, con heces normales y sin dolor. 4.- Necesidad de movimiento En cama tiene dificultad para moverse y no puede acostarse del lado derecho debido al dolor de la fractura . Acostumbra a dar paseos con su esposa, últimamente menos por su patología. 5.- Necesidad de descanso y sueño

Sueño reparador, suele dormir 7 horas diarias despertándose descansado y relajado, a veces, duerme siesta de 20 minutos. Desde su ingreso le cuesta conciliar el sueño, se despierta angustiado por el dolor. 6.- Necesidad de vestirse/desvestirse. Independiente. Utiliza ropa cómoda acorde a las actividades que realiza. Dificultad para ponerse los zapatos. 7.-Necesidad de termorregulación. Temperatura 36,6º El paciente es consciente de su temperatura corporal, percibe correctamente si siente frío o calor, solicitando que se le ponga o quite ropa según requiera. 8.- Necesidad de higiene y protección de la piel. Piel seca y escamosa. Uñas cortas y limpias. Se lava todos los días y se ducha una o dos veces a la semana. Higiene dental, 2 veces al día. En la Acogida se procede a canalizar una vía periférica en mano izquierda de calibre nº 18. 9.- Necesidad de evitar peligros. Consciente y orientado. Muy colaborador. Atiende a todo lo que se le explica y, a pesar de estar angustiado de la intervención, adopta una actitud colaboradora. No conoce ninguna alergia 10.- Necesidad de comunicarse Funcionamiento adecuado de los órganos de los sentidos. Se define como una persona extrovertida, se comunica con facilidad. Su principal persona de apoyo es su esposa. 11.- Necesidad de vivir según sus creencias y valores. Católico no practicante. 12.- Necesidad de trabajo y realización trabaja en almacén como repartidor por el momento no se encuentra trabajando por su patología. 13.-Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas. actividad diaria consiste en ayudar a su mujer con las tareas del hogar, ver la TV y escuchar la radio. A menudo, acude a un club donde se reúne con sus amigos para jugar al dominó, las cartas... y comentar los partidos de fútbol. 14- Necesidad de aprendizaje Muestra interés por todo lo que le está ocurriendo y pregunta constantemente. De los datos obtenidos en la valoración y el juicio clínico obtenido, se derivan varios diagnósticos de Enfermería posibles y de riesgo, así como algunas complicaciones potenciales. Los diagnósticos enfermeros dependen en gran medida de la valoración y la técnica quirúrgica prevista. El más frecuente es Ansiedad, relacionado con la percepción de amenaza en el estado de salud. En cuanto a los diagnósticos enfermeros de riesgo, se proponen como posibles, el Riesgo de infección y

Riesgo de lesión peri operatoria. Como complicaciones potenciales derivadas de la anestesia o de la herida quirúrgica, el Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal y como problemas de colaboración, el Dolor. Se elabora el plan de cuidados en función de estos diagnósticos.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO. ACOGIDA El paciente llega al bloque quirúrgico a las 8:30, se le recibe en la sala de Acogida, se comprueba su identidad y se revisa la historia para comprobar que tiene el preoperatorio completo y consentimientos informados debidamente firmados. Se comprueba que está en ayunas y se le canaliza una vía venosa para ponerle profilaxis antibiótica Se registran actuaciones y técnicas realizadas. Pasa a Quirófano

Diagnóstico identificado en Acogida ANSIEDAD 00146. Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Objetivos NOC e indicadores: 1. Nivel de ansiedad 1211. Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable. Indicadores: Aumento de la presión sanguínea Trastorno de los patrones del sueño 2. Nivel de miedo 1210. Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable. Indicadores: Inquietud Sudoración. Intervenciones NIC y Actividades 1. Disminución de la ansiedad 5820. Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente identificada por adelantado. Actividades: - Utilizar un enfoque sereno que de seguridad. - Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. - Crear un ambiente que facilite la confianza. - Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan ansiedad. .- Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación. 2. Apoyo emocional 5270. Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión. Actividades: - Comentar la experiencia emocional con el paciente. - Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza. - Permanecer con el paciente y proporcionar sentimiento de seguridad durante los periodos de más ansiedad.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL INTRAOPERATORIOQUIRÓFANO

Al llegar al quirófano se recibe al paciente identificándose, comprobando su identidad, informándole de lo que se le va a realizar en todo momento, respondiendo a sus preguntas para resolver sus dudas, detectando sus necesidades y preservando su intimidad en todo momento. Se colabora con el resto del equipo quirúrgico en la colocación adecuada del paciente para el desarrollo de la técnica anestésica y posteriormente la técnica quirúrgica Se registran todos los datos en la hoja de circulante. Al finalizar la intervención se acompaña al paciente al área postquirúrgica.

Diagnósticos Identificados en quirófano RIESGO DE INFECCIÓN 00004. Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos r/c alteración de las defensas primarias por rotura de la piel, aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos. Objetivos NOC e indicadores: Conocimiento: control de la infección 001842. Grado de conocimiento transmitido sobre la infección, su tratamiento y prevención de complicaciones Indicadores: Actividades para aumentar la resistencia a la infección Procedimientos de control de la infección Signos y síntomas de la infección Intervenciones NIC y Actividades 1. Control de infecciones 6545. Prevención de la infección nosocomial en el quirófano. Actividades: . Verificar que se han administrado los antibióticos profilácticos, si procede. . Asegurarse de que el personal de cirugía viste el equipo apropiado. . Verificar la integridad del embalaje estéril. . Verificar los indicadores de esterilización . Cepillado de manos y uñas, bata y guantes, según normas de asepsia . Limitar y controlar las entradas y salidas del personal de quirófano 2. Cuidados del sitio de la incisión 3440. Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas. Actividades: . Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración. Limpiar la zona que rodea a la incisión con una solución antiséptica apropiada. . Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia. . Enseñar al paciente y/o familia a cuidar la herida quirúrgica, incluyendo signos y síntomas de infección.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN URPA (POSTOPERATORIO) En la sala de URPA o de recuperación pos anestésica la enfermera realiza la valoración del paciente: dificultad para respirar, coloración de la piel y mucosas, presencia de vías venosas o arteriales, sueroterapia administrada, revisión de drenajes y sondas, higiene adecuada, grado de vigilia, nivel de consciencia, movilidad.... Controla el dolor y administra analgesia pautada por el anestesista.

Registra todos los parámetros, actuaciones y técnicas realizadas cada 15 minutos. Verifica las condiciones necesarias para ser dado de alta y prepara el traslado del paciente con toda la documentación a la unidad de destino.

Diagnósticos identificados DOLOR.-Dolor r/c agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos) m/p informe verbal y gestos de protección. Objetivos NOC e indicadores: 1. Control del dolor 1605. Acciones personales para controlar el dolor. Indicadores Reconoce el comienzo del dolor Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario Reconoce síntomas asociados del dolor 2. Respuesta psicológica adversa 1306. Gravedad de las respuestas cognitivas y emocionales adversas observadas o referidas al dolor físico. Indicadores Nivel de angustia por el dolor Preocupación sobre la tolerancia al dolor Ansiedad Intervenciones NIC y Actividades 1. Manejo del dolor 1400. Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. Actividades . Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. . Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. . Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. . Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados. . Se intentará que en el momento del alta, el paciente salga con un nivel 0 en la escala EVA. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA: R/C: Malestar y dolor. M/P: Limitaciones de movimientos, dificultad para girarse en la cama y para realizar las actividades de la vida diaria. Resultados NOC e indicadores: 1.-Nivel de movilidad 0208. Indicadores Mantenimiento de la posición corporal. 2.-Conocimiento: actividad prescrita 1811. Indicadores Descripción de la actividad prescrita. Intervenciones NIC y Actividades 1.-Manejo del dolor 1400. Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente

. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad. . Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, tiempo que dura y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. . Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos) . Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa. 2.-Enseñanza actividad/ejercicio prescrito 5612. Preparar a un paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito. . Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica corporal, si procede.

Evaluación La ansiedad que el paciente presentaba, aunque moderada, se ha visto reducida gracias a la actuación realizada en la sala de acogida prestando atención al paciente, permaneciendo con él, promoviendo su seguridad, preguntándole y escuchándole activamente, informándole acerca de los procedimientos que se le van a practicar. El riesgo de infección ha sido controlado en todo momento al efectuar los diferentes procedimientos con las normas de asepsia adecuadas. En cualquier caso será necesaria la evaluación de este riesgo más adelante.

Con el dolor, se ha podido comprobar que si el paciente es muy nervioso, además de las técnicas de analgesia (paracetamol, enantyum…) también es muy importante permanecer con él, ya que influye mucho el aspecto psicológico. El riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal ha sido prevenido mediante la observación del paciente y su constante atención, así como con el uso de mantas e instrumentos para mantener la temperatura corporal. Al finalizar nuestra valoración el estado del paciente es bueno, indica que se encuentra bien, que está tranquilo y no refiere dolor, el estado de la piel es correcto y la herida quirúrgica no presenta ninguna incidencia. La evaluación es totalmente positiva. Todos los pacientes deberían experimentar, dentro de 48 horas de entrada, una evaluación de su capacidad funcional pre-lesional, apoyo social y las pertinentes condiciones clínicas actuales. Esto permitirá formular programas apropiados de rehabilitación personalizada. El resultado de los test mentales y el status prelesional son los índices pronósticos más fiables del éxito de la rehabilitación y pueden también usarse para una evaluación preliminar de las necesidades de rehabilitación y potencial de cada paciente. Los pacientes relativamente alertas y aptos, incluyendo los que viven solos, son los que más se pueden beneficiar del proyecto de alta precoz. Los pacientes que anteriormente Vivian de forma precaria en sus casas pueden requerir períodos más largos de escrupulosa colaboración por parte del S. De Rehabilitación del hospital para aumentar al máximo sus oportunidades de regreso al hogar. Los pacientes que tienen una alta dependencia, muchos de los cuales sufren demencia, es improbable que puedan beneficiarse mucho de la rehabilitación. Dentro de las 48 horas de entrada, el personal de hospital debería obtener una historia confirmada de los aspectos siguientes: · estado funcional pre-lesional · apoyo social · procesos clínicos actuales relevantes

Rehabilitación

. La movilización y la rehabilitación multidisciplinaria debería comenzar dentro de las 24 horas de inicio del postoperatorio en la mayoría de los casos para fomentar la recuperación precoz e impedir las complicaciones tales como las úlceras por decúbito y la trombosis venosa profunda. La mayoría de los pacientes debería tolerar la carga sobre la extremidad afectada a los pocos días. Debería fomentarse la colaboración entre cirujanos ortopédicos y entre disciplinas médicas y no médicas interesadas siempre que sea posible.

Alta. Alta precoz.

Una proporción importante de pacientes con fractura, sobre todo aquellos con baja dependencia previa y una puntuación alta en las pruebas mentales, pueden remitirse rápidamente a su hogar sin detrimento de su futura condición funcional o del resultado quirúrgico. Hay evidencia de que los planes de alta precoz aplicados liberan recursos del sector hospitalario acortando el tiempo de estancia sin transferir costos inaceptables a los servicios sociales y de salud comunitarios, o comprometiendo los niveles funcionales subsiguientes. La evaluación cuidadosa tras el ingreso identificará los casos apropiados para la aplicación del alta precoz. Las circunstancias locales dictarán la naturaleza de

los protocolos y deberían constituirse y desarrollarse disposiciones locales entre el hospital y los servicios sociales y de salud comunitarios. Idealmente, deberían también desarrollarse acuerdos contractuales de servicios teniendo en cuenta el personal adicional de apoyo comunitario que se requiere para esto. Los planes de alta precoz aplicados pueden permitir la descarga directa desde la unidad ortopédica de agudos hasta de un tercio los pacientes con fractura admitidos desde el hogar, con una estancia media de 12 días. Tales planes deberían, sin embargo, verse como complementarios más que reemplazando la rehabilitación de los pacientes internados, ya que los pacientes con gran dependencia previa continuarán requiriendo tratamiento rehabilitador durante su ingreso. El consejo de salud, las fundaciones y los departamentos de trabajos sociales deberían trabajar juntos para establecer los planes precoces de alta.

Alta planificada.

El departamento de salud ha publicado recientemente una guía general sobre la planificación del alta ha sido recientemente publicada. Esta guía es particularmente pertinente en todo lo relativo al alta de personas mayores, y debería formar la base de protocolos locales e incorporarse a los contratos. · La planificación del alta debería basarse en la evaluación multidisciplinaria y multiagencia del estado físico, mental, social y funcional. Esto involucrará a la enfermería de hospitales y Centros de Salud, doctores, médicos, profesiones aliadas a la medicina, trabajadores sociales y gerentes. · Se nombrará a un miembro del equipo multidisciplinario como responsable de coordinar el proceso de alta · Debería efectuarse una evaluación precoz de las circunstancias domésticas, y del apoyo comunitario formal e informal. La coordinación entre los servicios social y cuidados primarios facilitará los arreglos del traslado · Tanto el paciente como los cuidadores deberían ser figuras centrales en la planificación del alta, y siempre que sean realistas, necesidades y deseos deberán ser tomados en cuenta. · No se dará el alta a nadie hasta que el apoyo esperado esté listo y el paciente se encuentre bien.. En este contexto las altas que preceden al fin de semana deberían evitarse en lo posible · Información escrita sobre el estilo de vida, medicación, movilidad, pronóstico esperado, control del dolor y recursos de ayuda y consejos deberían estar disponible para el paciente y sus cuidadores. · Se debería avisar al paciente, a los cuidadores y a los servicios comunitarios sobre la posible de fecha del alta · Los médicos generales deberían recibir información precoz y completa sobre la estancia hospitalaria, objetivos de rehabilitación, servicios asignados y futuras citaciones para seguimiento · Se prestará consideración a la prevención secundaria con atención a los peligros potenciales de hogar familiar, técnicas de traslado y provisión de sistemas de alarma apropiados. Todo esto requerirá estímulo y apoyo continuo por parte de los profesionales.

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