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• Jovanni Alexandre Macias Matus

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Universidad Nacional Autónoma de México

Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia

Licenciatura de Enfermería y Obstetricia

Cuidado integral de la Adultez

Jovanni Alexandre Macias Matus

Grupo: 0351

Proceso de atención de enfermería

2019-2020

Fecha de entrega: 13/11/2019

Índice

Introducción……………………………………………………01 Justificación …………………………………………………...02 Objetivos………………………………………………………02 Metodología…………………………………………...………02 Marco teórico………………………………………………….03 Presentación del caso clínico………………………………..12 Plan de cuidados……………………………………..………..25 Plan de alta………………………………………………….….28 Conclusiones…………………………………………..……….30 Bibliografía…………………………………………………..….30 Anexos…………………………………………….k…………….31

Introducción El delirium es un problema serio de salud pública, sin embargo, los servicios de salud y los médicos han ignorado su dimensión e impacto, y de manera no intencionada, los servicios de salud contribuyen al desarrollo y agravamiento del delirium (McCusker A, 2001). Se caracteriza por ser un trastorno agudo de la atención y la cognición que afecta a individuos de cualquier edad y condición social, particularmente al adulto mayor, sobre todo en aquellos frágiles (baja reserva homeostática) o con demencia (Burns J, 2004). Prácticamente se presenta en todos los sitios que atienden ancianos: residentes en la comunidad, en asilos o casas de asistencia, en servicios de urgencias, de hospitalización y quirúrgicos, así como en unidades de cuidados intensivos y unidades de cuidados paliativos (Tropea J, 2008). Su incidencia se incrementa con la edad siendo más frecuente a partir de los 75 a 80 años de edad e inusual por debajo de los 60 años (Perello C, 2010). Es un problema costoso, poco reconocido y a menudo fatal (Inouye SK, 2014). El delirium complica la estancia hospitalaria en el 20% de los 12.5 millones de mayores de 65 años que se hospitalizan en Estados Unidos y eleva los costos de atención en 2500 dólares por paciente, sin tomar en cuenta que algunos requerirán a su egreso ser re hospitalizados, rehabilitados, institucionalizados y auxiliados por cuidadores formales e informales de salud (Inouye SK, 2006). Su prevalencia, a nivel comunitario es relativamente baja, de 1 a 2%, elevándose hasta un 40% en los residentes de casas de cuidados. Sin embargo, a nivel hospitalario la incidencia es variable y depende de la población estudiada, siendo del 18 a 35%. Por ejemplo, en el servicio de urgencias se presenta en un 8-17 % de los adultos mayores. En el escenario de hospitalización por cirugía, en aquellos con intervenciones de bajo riesgo la presencia de delirium postoperatorio es solo del 5%, al contrario de aquellos pacientes de alto riesgo con cirugías mayores (cardiaca u ortopédica) en donde llega a ser hasta del 50% en el postoperatorio. En el contexto de sepsis, el delirium afecta desde el 9 hasta el 71% (Cerejeira J, 2010). Del mismo modo, en pacientes terminales y en terapia intensiva, la incidencia es cercana al 85% (Inouye S, 2014). En México, las instituciones de salud pública se ha reportado una prevalencia de delirium 38.3% de los adultos mayores hospitalizados y una incidencia del 12%, de los cuales casi la mitad tienen como antecedentes demencia, dolor no controlado o un procedimiento quirúrgico reciente (Villalpando-Berumen JM, 2003; Chavez-Delgado ME, 2007). Cabe resaltar que de aquellos pacientes hospitalizados con delirium, la mitad ingreso con delirium y la otra mitad lo desarrolló durante la hospitalización. Pese a su alta frecuencia, esté no es reconocido por los médicos en el 50 a 80% de los casos (Marcantonio ER, 2011). Además, es importante enfatizar que el delirium durante la hospitalización es prevenible casi en el 40% de los casos (Inouye S, 2014). Una infección de las vías urinarias es una infección que se produce en cualquier parte del aparato urinario: los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra. La mayoría de las infecciones ocurren en las vías urinarias inferiores (la vejiga y la uretra). Las mujeres son más propensas a contraer una infección urinaria que los hombres. La infección que se limita a la vejiga puede ser dolorosa y molesta. Sin embargo, puedes tener consecuencias graves si la infección urinaria se extiende a los riñones. Por lo general, los médicos tratan las infecciones de las vías urinarias con antibióticos. Pero puedes tomar medidas para reducir las probabilidades de contraer una infección urinaria en primer lugar.

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Justificación La realización del siguiente Proceso de Atención de Enfermería (PAE), tiene como objetivo representar la enfermedad de mi paciente como un método sistemático para brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados en su propia enfermedad y evolución, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de Enfermería. Realizo este PAE para esquematizar los cuidados que se le darán al paciente Roberto Poblano Barrera, el cual merece tener un cuidado y enfoque especial dada su condición de Demencia y delirio, tratamientos desde monitorizar signos vitales y cambio de ropa, dar alimentación, hasta la administración de medicamentos.

Objetivos • • • • • •

Identificar de forma oportuna los factores asociados al desarrollo de delirium durante la hospitalización en los adultos mayores. Establecer las medidas preventivas para disminuir la incidencia de delirium en los adultos mayores hospitalizados con factores de riesgo. Sistematizar la detección de delirium en los adultos mayores hospitalizados. Utilizar las medidas de tratamiento no farmacológico en los adultos mayores con delirium durante la hospitalización. Describir el tratamiento farmacológico más adecuado para los adultos mayores hospitalizados con delirium. Establecer criterios de referencia y contrarreferencia en los distintos niveles de atención.

Metodología La realización de este trabajo de investigación en proceso de atención de enfermería se desarrolló en uno de los hospitales particulares certificados, El Centro Médico Lic. Adolfo López Mateos es un hospital de tercer nivel, cuyo objetivo es brindar atención médica de alta especialidad con calidad y seguridad a la población que no cuenta con Seguridad Social, así como aquellos afiliados al Seguro Popular; manteniendo la mejora continua en los servicios que ofrecemos. Donde el equipo de enfermería del Centro Médico “Lic. Adolfo López Mateos” se distingue de otros profesionales de la salud, por su gran compromiso con la calidad y seguridad en el cuidado de nuestros usuarios, adoptadas como parte de su Misión y Visión, alineándolas a la filosofía institucional, políticas sectoriales estatales, nacionales y Metas Internacionales Para la Seguridad del Paciente. El profesional de enfermería de este Centro Médico es reconocido a nivel Estatal y Nacional por laborar en una institución de alta especialidad que cuenta con acreditación en los procesos de garantía de la calidad. Todo el personal de enfermería tiene la oportunidad de acceder a la capacitación continua favoreciendo su desarrollo y desempeño profesional dentro y fuera de nuestras instalaciones, la cual se distingue por su excelente calidad, alto nivel de especialización, manejo de tecnología de vanguardia, así como por su vinculación a instituciones públicas y privadas reconocidas a nivel Nacional e Internacional. También se promueve y se brinda el apoyo para el desarrollo de investigación aplicada a la enfermería.

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Las actividades profesionales de enfermería para el cuidado se caracterizan por permitir a todo el personal desarrollar conocimientos, habilidades técnico-asistenciales con los recursos humanos, materiales, tecnológicos y documentales alineados a las políticas sectoriales, basados en una metodología de trabajo; el buen desempeño del personal es considerado para acceder a funciones que involucran la toma de decisiones considerando sus competencias, responsabilidad, perfil académico, desempeño e iniciativa. Así mismo, el personal de enfermería desarrolla intervenciones específicas relacionadas con la Gestión de los Cuidados dirigido a pacientes de Programas Especiales destacando entre las más relevantes: Clínica de Heridas y Estomas, Catéteres y Líneas Intravasculares, Terapia de Infusión, Trasplante Renal, Unidad de Hemodinamia y Terapia Endovascular, Unidad de Hemodiálisis, Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria, Recambio Plasmático Terapéutico, Medicina Preventiva y Epidemiología.

Marco Teórico La enfermería, como parte integral del sistema de atención de salud, abarca la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y los cuidados que se prestan a quienes padecen enfermedades físicas, enfermedades mentales, y a las personas discapacitadas de todas las edades, en todos los entornos de atención de salud y en otros ámbitos de la comunidad. En este amplio abanico de atención de salud, los fenómenos de especial preocupación para las enfermeras son las “respuestas a los problemas de salud efectivos o potenciales” por parte de personas, familias y grupos (ANA, 1980, P.9). Estas respuestas humanas conforman un amplio abanico que va desde las reacciones para el restablecimiento de la salud tras un episodio individual de enfermedad hasta la elaboración de políticas para promover la salud de una población a largo plazo. La función única de las enfermeras en el cuidado de las personas, enfermas o sanas consiste en evaluar sus respuestas ante su situación de salud y ayudarlas a realizar aquellas actividades que contribuyan a la salud, a la recuperación o a una muerte digna que ellas mismas realizarían sin asistencia si tuvieran la suficiente fortaleza, voluntad o conocimientos para hacerlo, con el fin de ayudarlas a obtener una independencia total o parcial lo más rápidamente posible (Henderson, 1977, p.4). En el entorno sanitario global, las enfermeras comparten con otros profesionales de la salud y de otros ámbitos de servicio púbico las funciones de planificación, implementación y evaluación para garantizar la idoneidad del sistema sanitario con el fin de promover la salud, prevenir la enfermedad y cuidar de las personas enfermas y discapacitadas. (ICN, 1987) Los cuidados de enfermería, por lo tanto, abarcan diversas atenciones que un enfermero debe dedicar a su paciente. Sus características dependerán del estado y la gravedad del sujeto, aunque a nivel general puede decirse que se orientan a monitorear la salud y a asistir sanitariamente al paciente. Cuando una persona se encuentra internada en un hospital (es decir, cuando debe pernoctar en el centro de salud), los cuidados de enfermería incluirán el control del suero, el monitoreo de sus parámetros vitales y el suministro de los medicamentos indicados por el médico, entre otras tareas. Los enfermeros también pueden, en algunos casos, desplazarse hasta el domicilio del paciente para brindarle ciertos cuidados. Ese es el caso de un enfermero que visita a un anciano para aplicarle una inyección de manera diaria o para tomarle la presión arterial. Cabe destacar que, para proporcionar cuidados de enfermería, es necesario obtener un título que sirva como habilitación. Las características de la formación y de la titulación dependen de cada país, ya que la carrera de enfermería puede ser terciaria o universitaria y requerir de diversas capacidades.

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Según Virginia Henderson, una enfermedad norteamericana nacida en 1897 que se apoyó en la fisiología y la psicología para teorizar su propia visión de la enfermería, las enfermeras y los enfermeros tienen la función principal de atender a las personas enfermas o sanas para llevar a cabo las actividades que colaboran con su recuperación o bien a evitar que padezcan cuando se acerca su hora final. Los cuidados de enfermería son un servicio que compensa la falta de fuerza, conocimientos o voluntad, dependiendo del trastorno. El Proceso enfermero, también denominado Proceso de Enfermería (PE) o Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de Enfermería. Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí misma.

FASES DEL PAE 1.

Fase de valoración

La valoración consiste en recolectar y organizar los datos que conciernen a la persona, familia y entorno con el fin de identificar las respuestas humanas y fisiopatológicas. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores. El profesional debe llevar a cabo una valoración de Enfermería completa y holística de cada una de las necesidades del paciente, sin tener en cuenta la razón del encuentro. Usualmente, se emplea un marco de valoración basado en una teoría de Enfermería o en la escala de Glasgow. En dicha valoración se contemplan problemas que pueden ser tanto reales como potenciales (de riesgo). Los siguientes modelos de Enfermería son utilizados para reunir la información necesaria y relevante del paciente para brindar efectivamente calidad en el cuidado de Enfermería. Patrones funcionales de salud de Gordon Modelo de adaptación de ROY Modelos de sistemas corporales Modelo de Necesidades de Virgina Henderson Jerarquía de necesidades de Maslow Los datos los podemos obtener de dos fuentes: Fuentes primarias: observación, exploración física, interrogatorio (directo o indirecto), estudios de laboratorio y gabinete. Fuentes secundarias: expediente clínico, referencias bibliográficas (artículos, revistas, guías de práctica clínica, etc.) La entrevista es una conversación planificada con el paciente para conocer su historia sanitaria. Por otra parte, es un proceso diseñado para permitir que tanto la enfermera como el paciente den y

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reciban información; además exige capacidades de comunicación e interacción; va enfocada a la identificación de las respuestas. Objetivos de la entrevista: Permite adquirir la información específica necesaria para el diagnóstico. Facilita la relación enfermera/paciente creando una oportunidad para el diálogo. Permite el paciente recibir información y participar en la identificación de problemas y establecer los objetivos. Ayuda a determinar áreas de investigación concretas durante los otros componentes del proceso de valoración.

2. Fase de diagnóstico Los diagnósticos de Enfermería son parte de un movimiento en enfermería para estandarizar la terminología que incluye descripciones estándar de diagnósticos, intervenciones y resultados. Aquellos que apoyan la terminología estandarizada creen que será de ayuda a la enfermería en tener más rango científico y basado en evidencias. El propósito de esta fase es identificar los problemas de Enfermería del paciente. Los diagnósticos de Enfermería están siempre referidos a respuestas humanas que originan déficit de autocuidado en la persona y que son responsabilidad de la enfermera, aunque es necesario tener en cuenta que el que la enfermera sea el profesional de referencia en un diagnóstico de enfermería, no quiere decir que no puedan intervenir otros profesionales de la salud en el proceso. Existen 5 tipos de diagnósticos de Enfermería: Reales, de riesgo, posibles, de bienestar y de síndrome.

3. Fase de planificación La planificación consiste en la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas del cliente sano o para evitar, reducir o corregir las respuestas del cliente enfermo, identificadas en el diagnóstico de Enfermería. Esta fase comienza después de la formulación del diagnóstico y concluye con la documentación real del plan de cuidados. Consta de cuatro etapas: Establecimiento de prioridades, con base en la jerarquía de Kalish o la de Maslow. Elaboración de objetivos. Desarrollo de intervenciones de enfermería. Documentación del plan. El Plan de Cuidados de Enfermería es un instrumento para documentar y comunicar la situación del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo ello. Existen diferentes tipos de planes de cuidados, entre ellos destacan los siguientes: Individualizado: Permite documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería para un paciente concreto. Se tarda más tiempo en elaborar. Estandarizado: Según Mayers, “es un protocolo específico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnóstico concreto o una enfermedad”.

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Estandarizado con modificaciones: Permite la individualización al dejar abiertas opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería. Computarizado: Requieren la captura previa en un sistema informático de los diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, son útiles si permiten la individualización a un paciente concreto.

4. Fase de ejecución En esta fase se ejecuta el plan de enfermería descrito anteriormente, realizando las intervenciones definidas en el proceso de diagnóstico. Los métodos de implementación deben ser registrados en un formato explícito y tangible de una forma que el paciente pueda entender si deseara leerlo. La claridad es esencial ya que ayudará a la comunicación entre aquellos que se les asigna llevar a cabo los Cuidados de Enfermería.

5. Fase de evaluación El propósito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las metas identificadas en los estadios previos. Si el progreso hacia la meta es lento, o si ha ocurrido regresión, el profesional de Enfermería deberá cambiar el plan de cuidados de acuerdo con ello. En cambio, si la meta ha sido alcanzada, entonces el cuidado puede cesar. Se pueden identificar nuevos problemas en esta etapa, y así el proceso se reiniciará otra vez. Es parte de esta etapa el que se deba establecer metas mensurables, el fallo al establecer metas mensurables resultará en evaluaciones pobres. El proceso entero es registrado o documentado en un formato acordado en el plan de cuidados de enfermería para así permitir a todos los miembros del equipo de enfermería llevar a cabo el cuidado acordado y realizar adiciones o cambios.

Viginia Henderson Virgina Henderson nació en 1897 en Kansas y falleció el 19 de marzo de 1996 a la edad de 98 años. Desarrolló su interés por enfermería a partir de la Primera Guerra Mundial. Es ahí donde se destacó por asistir a sus semejantes. Estudió en ([[Washington D. C. en 1918 a la edad de 21 años inicia sus estudios de enfermería en la Escuela de enfermería del ejército y Se graduó en 1921 y trabajó en Henry Street Visiting Nurse Service de Nueva York como enfermera visitadora. Interesada en la docencia e investigación profesional, realizó un máster y luego la especialización. Recibe nueve títulos doctorales honoríficos de las siguientes Universidades Sobre la teoría de Virginia Henderson En 1955 revisó un libro de enfermería escrito por Bertha Harmer que había definido la enfermería en 1922 diciendo que la enfermería estaba para ayudar a la humanidad. Es en este año que Virginia Henderson Formuló una definición propia de la Enfermería. Esta definición fue un punto de partida esencial para que surgiera la enfermería como una Disciplina separada de la medicina. Es decir Trabajó en definir la profesión y qué eran los cuidados de enfermería. Tendencia y modelo Para Henderson, la enfermería es una profesión independiente cuya función principal es ayudar, pero esa labor no la hace en solitario sino formando parte del equipo sanitario. Es una profesión que precisa y posee conocimientos biológicos y en ciencias sociales. La enfermera también sabe hacer frente a las nuevas necesidades de salud pública y sabe evaluar las necesidades humanas. Método de aplicación del modelo

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Valoración: se determina el grado de dependencia-independencia en la satisfacción de las 14 necesidades; las causas de dificultad en su satisfacción; las interrelaciones de unas necesidades con otras; la definición de los problemas y su relación con las causas de dificultad identificadas. Planificación: Se formulan los objetivos de independencia en base a las fuentes de dificultades identificadas, en la elección del modo de intervención (ayuda-suplencia) y en la determinación de las actividades a realizar. Esos criterios guiarán la puesta en marcha del plan de cuidados en la intervención. Evaluación: Se comparan los criterios de niveles de independencia que se establecieron en el plan de cuidados con el grado de independencia conseguido. Distintos elementos del metaparadigma de enfermería •

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Salud: definida a partir de la capacidad del individuo de realizar por si sólo y sin ayuda las 14 necesidades básicas; la salud es el máximo grado de independencia, teniendo la mejor calidad de vida. La salud por lo tanto es una calidad y cualidad de vida necesaria para el funcionamiento del ser humano ya sea a nivel biológico (satisfacciones) y a nivel fisiológico (emocional). La salud es la independencia. Entorno: todas las condiciones externas que influían en el equilibrio y buen funcionamiento del ser humano. Es el lugar donde la persona aprende su patrón vital. Persona: hace dos definiciones: Es un ser bio-psico-social, es decir, la persona además de una estructura biológica posee una psicológica y también se relaciona; y esto es lo que define a la persona como ser integral.

Especialidades en la enfermería El paciente es el ser bio-psico-social al que se le ayuda para que logre su independencia; la mente y el cuerpo son inseparables; el paciente y la familia forman una unidad. Enfermería: Es la asistencia temporal a una persona que carece de la capacidad, fortaleza o conocimientos para realizar alguna de las 14 necesidades básicas, hasta que esa persona pueda volver a realizarlas de manera independiente. Los cuidados de enfermería irían dirigidos a recuperar esa independencia.

Necesidades humanas básicas Revolucionó el mundo de la enfermería redefiniendo el concepto de esta y catalogando las 14 necesidades básicas, con las cuales hoy en día aún se trabaja, tratando cubrir completamente las necesidades del paciente en el modo en que sea posible; necesidades que serían comunes a toda persona, enferma o sana. Las primeras nueve necesidades se refieren al plano fisiológico. La décima y decimocuarta son aspectos psicológicos de la comunicación y el aprendizaje. La undécima necesidad está en el plano moral y espiritual. Finalmente, las necesidades duodécima y decimotercera están orientadas sociológicamente al plano ocupacional y recreativo. Para Henderson es básica y fundamental la independencia del paciente en la medida de lo posible, y orienta sus cuidados a que este la consiga del modo más rápido posible. El paciente, según Virginia tiene que ser ayudado en las funciones que él mismo realizaría si tuviera fuerza, voluntad y conocimientos.

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NECESIDAD 1: RESPIRAR NORMALMENTE Justificación. La función respiratoria es esencial para el desarrollo de la vida. Pretende conocer la función respiratoria de la persona. Incluye: Valoración del patrón respiratorio. Conocimientos de la persona sobre cómo respirar bien. Aspectos ambientales con influencia en la respiración. NECESIDAD 2: COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA Justificación. El organismo precisa de líquidos y nutrientes para sobrevivir. Pretende conocer la idoneidad de la nutrición e hidratación de la persona, teniendo en cuenta sus requerimientos nutricionales según edad, sexo y estado de salud. Incluye: Patrón individual de consumo de alimentos y líquidos (hábitos alimenticios). Medidas antropométricas. Aspectos psicológicos de la alimentación. NECESIDAD 3: ELIMINAR LOS DESECHOS CORPORALES Justificación. El organismo precisa eliminar los desechos que genera para su correcto funcionamiento. Pretende conocer la efectividad de la función excretora de la persona. Incluye: Patrón de eliminación fecal. Patrón de eliminación urinaria. Patrón de eliminación a través de la piel (sudor, transpiración). Patrón de eliminación pulmonar. Menstruación. NECESIDAD 4: MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA Justificación. La mecánica del organismo determina en gran medida la independencia de las personas para las actividades de la vida dairia, provocando la inmovilidad importantes alteraciones del cuerpo humano a todos los niveles. Pretende conocer las características de la actividad y ejercicio habitual de la persona. Incluye: Actividades de la vida diaria. Actividad física (ejercicio y deporte). Limitaciones y deformidades corporales. NECESIDAD 5: DORMIR Y DESCANSAR Justificación. El sueño y el descanso son necesidades básicas e imprescindibles de la persona por las importantes funciones reparadoras que ejercen en el organismo, contribuyendo a la salud física y psicológica del mismo. Pretende conocer la efectividad del sueño y reposo habitual de la persona. Incluye: Hábitos de sueño y reposo. Problemas para conciliar el sueño. Dificultades para el reposo. NECESIDAD 6: ELEGIR LA ROPA ADECUADA Justificación. Además de constituir un elemento representativo de la personalidad del paciente, la ropa es un medio de protección fundamental de la persona contra el frío y el calor.

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Pretende conocer la idoneidad del tipo y la calidad de la ropa utilizada por la persona, considerando esta necesidad de forma especial en los niños como adiestramiento social, y en inválidos e incapacitados como parte de la rehabilitación e independencia. Incluye: Capacidad física para vestirse. Limpieza de la ropa. La elección personal de las prendas. NECESIDAD 7: MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL Justificación. La temperatura del cuerpo necesita mantenerse dentro de un determinado rango para asegurar su correcto funcionamiento, para lo que dispone de una serie de mecanismos de pérdida y ganancia de calor para regularla (termorregulación)..La temperatura normal del cuerpo ronda los 36.5-37ºC, aunque puede variar dependiendo de la hora del día, de la ingesta de líquidos y alimentos, de la actividad reciente o del ciclo menstrual en las mujeres. Pretende conocer la idoneidad de la temperatura corporal. Incluye: Temperatura corporal. Condiciones ambientales. NECESIDAD 8: MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Justificación. El grado de higiene corporal de la persona es un signo externo del estado de salud que presenta, por lo que esta necesidad tiene un valor tanto fisiológico como psicológico. Pretende conocer la idoneidad de la higiene de la persona. Incluye: Hábitos higiénicos: frecuencia, medios utilizados, duración, etc. Capacidad física para la higiene. NECESIDAD 9: EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO Justificación. Un correcto aprendizaje y desarrollo de los mecanismos y conocimientos para la prevención de peligros externos y de la protección de sí mismos y de las personas que nos rodean evitaría numerosos accidentes que ponen en compromiso la salud de las personas. Pretende conocer las habilidades y conocimientos de la persona sobre prevención de accidentes, caídas, quemaduras .... Incluye: Conocimientos sobre medidas de prevención. Desarrollo de medidas de prevención. Ejecución de actuaciones de riesgo. NECESIDAD 10: COMUNICARSE CON LOS OTROS Justificación. Para el ser humano es fundamental expresar sus pensamientos, sentimientos y emociones, interaccionando con el resto de las personas y con su entorno. Las emociones están íntimamente ligadas a las alteraciones de salud tanto física como psicológicamente. La enfermería promueve el bienestar del paciente, fomentando las relaciones y la aceptación de la propia persona. En este sentido el personal enfermero debe valorar el equilibrio entre la soledadinteracción social, estado de los órganos de los sentidos, capacidad de expresión, relaciones con familia, amigos y pareja. Pretende conocer la efectividad de la interacción social de la persona. Incluye: Relaciones sociales. Relaciones familiares y de pareja. Equilibrio soledad - interacción social

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Estado de los órganos de los sentidos. Capacidad de expresión.

NECESIDAD 11: ACTUAR CON ARREGLO A LA PROPIA FE Justificación. Las personas piensan, actúan y toman decisiones en función de sus propias valores, creencias y fe. Pretende conocer los hábitos del paciente en cuanto a creencias, valores y cultura para valorar su posible influencia en la salud. Incluye: Sentido de su vida. Actitud ante la muerte. Conflicto con los valores/creencias. NECESIDAD 12: TRABAJAR PARA SENTIRSE REALIZADO Justificación. Las personas se sienten realizadas y satisfechas cuando tienen una productividad, cuando consiguen con su trabajo el resultado propuesto. En la sociedad la inactividad suele ser sinónimo de inutilidad. Pretende conocer la efectividad del desarrollo de la actividad laboral de la persona. Incluye: La autoestima y autoimagen de la persona. La posición de la persona dentro de su grupo. Rol laboral que desempeña. Problemas/conflictos laborales. NECESIDAD 13: PARTICIPAR EN FORMAS DE ENTRETENIMIENTO Justificación. Las actividades lúdicas contribuyen a la salud física y mental de las personas. Pretende conocer las aficiones y actividades de entretenimiento de la persona. Incluye: Tipo de actividades recreativas. Tiempo dedicado a actividades recreativas. NECESIDAD 14: APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD Justificación. Las personas empeoran su situación de salud o enferman por conocimientos insuficientes o inadecuados, por lo que la educación se considera como una parte fundamental de los cuidados básicos de la persona. Pretende conocer las habilidades y conocimientos de la persona sobre las actividades beneficiosas para la salud. Incluye: Conocimientos de la persona. Capacidades de la persona. Limitaciones de aprendizaje.

Demencia Las principales características neuropatológicas de la demencia son pérdida neuronal, degeneración neurofibrilar (aglomeración de microtúbulos dentro de la neurona) placas neuríticas (centro amiloideo, rodeado de axones y dendritas degenerados), angiopatía amiloidea y degeneración granulo vacuolar

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Estos cambios neuropatológicos están ampliamente distribuidos en la corteza cerebral, pero se concentran preferentemente en la zona medial de los lóbulos temporales e hipocampo y en la unión témporo-parietooccipital. Más tarde, los lóbulos frontales también se comprometen. En la EA, el neurotransmisor más comprometido es la acetilcolina (Ach). Se observa una disminución muy significativa en la actividad de la enzima colina acetil transferasa, enzima responsable de la síntesis de Ach. El núcleo basal de Meyknert, principal fuente de neuronas Ach hemisféricas se compromete severa y precozmente en la EA. También se ha observado depleción de noradrenalina, serotonina y somatostatina en los cerebros de EA.

Delirium A pesar de ser un trastorno muy común, aún se desconocen con exactitud los mecanismos fisiopatológicos neuronales implicados. El delirio se produce por múltiples causas orgánicas que manifiestan un cuadro clínico común (1, 2). El envejecimiento normal implica una serie de cambios estructurales y metabólicos cerebrales. Parece existir un menor flujo sanguíneo cerebral, hay una reducción en el metabolismo del cerebro y el número de neuronas y la densidad de las conexiones interneuronales disminuye con la edad en muchas áreas cerebrales. El locus ceruleus y la sustancia negra parecen ser las áreas más afectadas. En numerosos estudios se ha objetivado el descenso generalizado de la concentración en el cerebro de los neurotransmisores acetilcolina, dopamina, serotonina y GABA (ácido gamma aminobutírico), glutamato o triptófano (todavía se desconoce su papel). Las alteraciones de los neurotransmisores relacionados con el tálamo, la corteza prefrontal y los ganglios basales provocan síntoma Estos cambios propios del envejecimiento hacen que el sujeto sea más vulnerable al desarrollo de un delírium. Todo ello se resume en un término común de reserva cognitiva que determina la gran variabilidad entre distintas personas en la predisposición a desarrollar un SCA. De este modo, lesiones a nivel cerebral, como las cerebrovasculares, determinan esta reserva cognitiva

Infeccion de vías urinarias El tracto urinario, desde los riñones hasta el meato uretral, normalmente es estéril y resistente a la colonización bacteriana a pesar de la frecuente contaminación de la uretra distal con bacterias del colon. La principal defensa contra la infección del tracto urinario es el vaciado completo de la vejiga durante la micción. Otros mecanismos que mantienen la esterilidad del tracto son la acidez de la orina, las válvulas vesicoureterales, y diversas barreras inmunitarias y de las mucosas. Aproximadamente el 95% de las infecciones urinarias se produce cuando las bacterias ascienden por la uretra hasta la vejiga y, en el caso de la pielonefritis, por el uréter hasta el riñón. Los casos restantes son de origen hematógeno. Una infección urinaria puede producir un cuadro sistémico, especialmente en los ancianos. Un 6,5% de los casos de bacteriemia intrahospitalarias pueden atribuirse a una infección urinaria. Por lo general, se consideran infecciones urinarias no complicadas a la cistitis o la pielonefritis que se producen en mujeres adultas premenopáusicas sin ninguna anormalidad estructural o funcional de las vías urinarias, que no están embarazadas y no tienen otras

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enfermedades significativas que pudiesen conducir a resultados más graves. Además, algunos expertos consideran que las infecciones urinarias no son complicadas incluso cuando afectan a las mujeres menopáusicas o pacientes con diabetes bien controlada. En los hombres, la mayoría de las infecciones urinarias se producen en niños o pacientes de edad avanzada, se deben a anomalías anatómicas o a instrumentación, y se consideran complicadas.

Presentación del caso Paciente Barrera Poblano Roberto de 84 años el cual presenta un estado de demencia avanzada y delirium hiperactivo es llevado al servicio de urgencias del Hospital Adolfo Lopez Mateos, por presentar molestias al orinar, una vez valorado por lo médicos se llego al los diagnosticos de: Infeccion del tracto urinario/Delirium hiperactivo/demencia avanzada, se procede a mantener hospitalizado y en constante monotorizacion en el piso de medicina interna, lugar donde se procede con una sujeción gentil para evitar caídas.

FICHA DE IDENTIFICACION. Fecha de admisión: 07-11-2019

Hora: -------------------

Registro/Afiliación: BAPR360513190

Nombre: Barrera Poblano Roberto Escolaridad: Primaria

Edad: 84

Ocupación: Jubilado

Sexo: Masculino

Fecha de Nacimiento:

Estado civil: Viudo

13-05-1936 Originario: Cdmx

Fuente de información: Hijo

Diagnostico medico: Infección del tracto urinario / Delirium hiperactivo / Demencia avanzada

SIGNOS VITALES Peso: -------

Talla: --------------

IMC: ----------------

F.C: 75

F.R: 18

T/A: 150/80

T°: 35.5

Grupo sanguíneo: --------------SO2: 95%

PVC: ------------

VALORACION DE NECESIDADES HUMANAS. NECESIDADES BASICAS DE: Oxigenación, nutrición e hidratación, eliminación y termorregulación. 1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN.

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Vías respiratorias:

MARCA EN LA IMAGEN

Rayos “X” de tórax:

Si: ______

No: X

Murmullo pulmonar: Ausente

Ruido Bronquial: sin anormalidad

Ruidos respiratorios accesorios: sin anormalidad Estertores: -----------

Crepitantes: -------------

Roncus: ----------------

Sibilancias: ----

Tos: Esporadica

Derrame pleural: presencia

sin

Estridor: ------

Atelectacia: sin presencia

Neumotòra x: ----

Color de la piel: Palida Lechos ungueales Hidratadas

y

peribucal: Cianosis ungueales: sin presencia

Mucosas: Rosadas

Hidratadas:

Deshidra tadas: X

Otros Tiros intercostales: Reflejo tusígeno: depresibles Eupnea:

Taquipnea:

Rinorrea:

Presente____

Bradipnea:

No: X

Palidez: tegumentos Adecuado: X

Apnea:

Epistaxis:

Fuma: Si: _____

Cianosis peribucal: sin presencia

Ausente:____

Disnea:

Expectoración:

Hemoptisis:

Cuántos al día? _____ Desde hace cuántos años? ____________

Consume bebidas alcohólicas:

Se droga Si: _____ No: X

Si: X

¿Desde cuándo? ___________________________

No: _____

Dispositivo:

Desde cuándo? Joven

VM: _______

CPAP/BPAP: _______

PN: ________

Nebulizador: ________

OTRO: ____________________________ A/C

SIMV ESPON TANEO

F.R.

FiO2

P.S.

SENSIBI LIDAD

No. de cánula:

Fija No.

Aire presión

Secreciones:

Cantidad:

Viscoso/consistente:

Color Mucopurulenta:

Incoloro:

T.I

PEEP

P.I

Traqueotomía Olor: Fétido: _______

Amarillo-verdosa:

Herrumbrosa:

Asalmoneladas:

Gasometría: Arterial: _____ Venosa: _____

V.C.

pH_____

Hemoptico: PCO3________ PO2 ___________ ___

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Base: _____

Ca: _____

HCO3: _____

Hb: _____

Lactato: _____ SO2: ______

Glucosa: _______

K: _______

Na: _____

Cl:___

Otros:

Fármacos: Metamizol – Haloperidol – Ceftriaxona

Observaciones:

Escalas extras de valoración:

Diagnósticos de enfermería:

Ansiedad r/c Deterioro de la atención m/p Hipertensión

2. NECESIDADES DE NUTRICION E HIDRATACION. Nutrición: inadecuada Dentadura: Incompleta

Tipo de Papilla Parcial: X

Total:

Higiene dental: Deficiente Problemas para:

Polifagia: ____

Caquexia: X

Come fuera de casa: No Ingiere agua: No

Tolerancia: Ineficiente

Postizos:

Mastica r: X

MARCAR EN LA IMAGEN

Caries:

Alergias: Negadas

Sarcopenia: X

Come acompañado: Si Glucosa capilar: 74mg/dl

Otros: ________ Intolerancia: Si Tipo de dieta: Papilla

Tipos de liquidos: Enteral: ______

Aumento/perdida del peso: Perdida

Parenteral: X

Suplemeto alimenticio: No

Problemas digestivo: Si: ___ No: X Orogastrico Hidratación: Ineficiente

Agrado: Sin agrado

Halitosis: X Deglutir: X

Comidas al día: 2

dieta:

Sondas Nasogastrica

gastroclisis

14

Líquidos al día: 200ml

Cateter central

YD

YI

SD

SI

BI

BD

Otros

Marcar líneas vasculares

Infusion de soluciones: Salina 0.4% 1000 cc para 24hrs Base:

41.6 ml/hr

Nutrición ____ml/hr

parenteral

Fentanyl: _______ ml/hr

Otros:

Norepinefrina:____ml/hr

______ ____ml/hr

Dobutamina: ____ml/hr

______ ____ml/hr

Midazolam: ____ml/hr Laboratorios: _______ Hb: _____

Hto: ____

______ ____ml/hr BUN: _____

Creatinina: ______

Leucos: ____

Colesterol HDL: ______

Colesterol ____

Na: _____

Cl: _____

Albumina:___ LDL:

Urea:_____ Plaquetas: ____

Glucosa: _____

Mg: ______

K: ______

Ca: _____

Fármacos:

Observaciones:

Escalas extras de valoración:

Diagnósticos de enfermería: Nutrición:

Deterioro de la movilidad física r/c Desnutrición m/p Inestabilidad postural durante la realización de las actividades habituales de la vida diaria.

Hidratación:

Estreñimiento r/c Deshidratacion m/p Cantidad de heces inferior a lo normal Disposición para mejorar el equilibrio del volumen de líquidos r/c molestia al/falta de deglución m/p mucosas orales secas

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.

15

Urinario

Uso de protector especificar:

Retención:

Polaquiuria:

Anuria:

Oliguria:

Poliuria:

Disuria: X

Nicturia:

Hematuria:

Piuria:

Incontinencia: X

Coliuria:

Sedimentación:

Sonda vesical:

Volumen urinario: 20 ml/kg/hr

Edema:

Anasarca:

Ascitis: Intestinal

Uso de auxiliares para la evacuación (especificar):

Incontinencia fecal: X

Hemorroides:

Evacuaciones en 24 hrs:

Escala de Bristol Estreñimiento X 2

TIPOS Normal 3

4

5

Diarrea 6

7

Estomas características: Laboratorios: Urea: A derivación: ___

Coprocultivo: _________ Creatinina:

BUN:

Balance parcial: ____

Urocultivo:_____________ Diálisis:____ Balance total: _____

EGO: __________

Baño No. ____

EXS: ____

Solución de diálisis: _________

Fármacos:

Observaciones:

Escalas extras de valoración:

Diagnósticos de enfermería: Urinario:

Incapacidad del adulto para mantener su desarrollo r/c Frecuente exacerbación de problemas de salud crónicos (p. ej., neumonía o infecciones del tracto urinario) m/p Apatía evidenciada por la ausencia de sentimientos o emociones observables en términos de actividades normales de la vida diaria y del entorno. Intestinal:

Déficit de autocuidado: uso del orinal/wc r/c Entrenamiento intestinal m/p Incapacidad para llegar hasta el retrete o el orinal.

16 +

ESCALA DE BRISTOL

COLOR DE ORINA/HIDRATACION

4. NECESIDADES DE TERMORREGULACIÓN. Siente frio o calor: ------

Es capaz de controlar cambios de temperatura corporal: No

Es capaz de tomarse la temperatura corporal: Si

Identifica cambios de temperatura: No

El sitio donde se encuentra es acogedora: Si

Eutérrmico:

Distérmico:

Febrícula:

Fiebre:

Hipotérmico:

¿Qué factores dentro del hospital considera afectan su temperatura: Exposicion a infecciones

Fármacos:

Observaciones:

Escalas extras de valoración:

Diagnóstico de enfermería: ---------------------

.

NECESIDADES BASICAS DE: Moverse y mantener una postura, descanso y sueño, usar prendas de vestir adecuadas, higiene y protección de la piel y evitar peligros. 5. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

17

Capacidad física cotidiana: Ninguna

Actividades en el tiempo libre: Ninguna

Hábitos de trabajo: Ninguno Estado del sistema músculo esquelético: Debilitado Tono: Deficiente Hipotonía X

Resistencia: Presente

Hipertonía

Sensibilidad

Estados de conciencia:

Apertura ocular: Si

Riesgo de caída:

Postura: Inestable

Utiliza dispositivos: No

Somnolencia/letargo: X

Escala de Glasgow (3-15): 13

Flexibilidad: Presente

Obnulación

Estupor

Respuesta verbal: Si

Coma

Respuesta motora: Si

PUNTUACION: 5 ALTO: X

MEDIANO

BAJO

Calificación EVA: 5

Intervención:

Fármacos:

Observaciones:

Escalas extras de valoración:

Diagnósticos de enfermería: Movimiento:

Deterioro de la movilidad en la cama r/c Debilidad generalizada m/p «Deslizarse» o cambiar de posición en la cama. Postura:

Deterioro de la integridad TISULAR r/c Deterioro de la movilidad física m/p Lesión por destrucción tisular (p. ej., córnea, membrana mucosa, tejido intergumentario o subcutáneo). 18

6. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO Cuantas horas duermes: 15

Despiertas con la sensación de no haber descansado: -----

Problemas para conciliar el sueño: Si: X No: ___ Realizas actividad para conciliar el sueño: No ¿Se levanta durante la noche? Si: X

Ronca: Si

Ojeras:

¿Cuáles?:

No: _____

¿Acostumbra tomar siestas durante el día? No Bostezos:

Motivo: Ansiedad

¿Por qué? Ansiedad Hora: _________

Tiempo: ________

Adinamia:

Irritabilidad: Si

Utiliza fármacos para conciliar el sueño:

Observaciones:

Escalas extras de valoración:

Diagnósticos de enfermería: Descanso:

Fatiga r/c Ansiedad y depresión m/p Aumento de las molestias físicas.

Sueño:

7. NECESIDADES DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS Se viste solo (a): No

¿En qué medida__________________________

¿Quién le ayuda? Hijos Viste ropa limpia: Si

Vestido adecuado a la edad: Si

Vestido y aspecto alineado: Si

Se interesa por su forma de vestir: No

Dificultad para vestirse por sí mismo: Si

Estado de ánimo influye en su vestido: No

Utiliza pañal: Si

Se encuentra seco: Si Fármacos:

Se encuentra limpio: Si

Se encuentra en confort: No

19

Observaciones:

Escalas extras de valoración:

Diagnóstico de enfermería:

8. DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL NECESIDAD Cada cuando se baña: Cada dia Dispone de agua fría: Si

Dificultad para bañarse por sí mismo: Si

Higiene bucal adecuada: No Mal olor: Si

Uñas de manos cortas: Si

Micosis en manos o pies No

Piel húmeda: No Enfermedades Ninguna

Dispone de privacidad en el baño: No

Piel lubricada: No de

la

piel:

Dispone de agua caliente: Si Baño de esponja: Si Uñas de pies cortas: No

Cabello limpio Si

Pediculosis: No

Lentigo senil: Si

¿Cuáles?:

Lavado de manos: Presente Aspecto en general: Saludable Fármacos:

Observaciones:

Escalas extras de valoración:

Diagnósticos de enfermería: Higiene:

Piel:

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ESCALA DE NORTON MODIFICADA

5 – 9 Riesgo muy alto

10 – 12 Riesgo alto

13 – medio

Riesgo

UPPGII

Mayor 14 Riesgo mínimo

X

No riesgo

Zonas de lesiones: UPPGI

14

Marca las zonas de lesión UPPGIII

UPPGIV

SDTP*

T I M E Intervención:

*Sospecha de daño tisular profundo

9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS Vivienda propia: Si

Problemas para subir o bajar escaleras: Si

Ventanas protegidas: Si Como considera Deficiente

Piso de tierra/concreto/Mosaico: Mosaico

Enfermedades de los ojos: No su

visión:

Incapacidad unilateral/bilateral: Bilateral

Usa lentes: No

Su visión la incapacita para percibir peligros: Si

Usas dispositivos para oír: No

Capacidad auditiva para percibir peligros: No

Percibe los olores adecuadamente: No

Conoce medidas de prevención de accidentes: No ¿Se ha caído el paciente en el último año? Si____

No X

¿Cuántas veces?_________

Esquema de vacunación: Completo Polifarmacia: Automedicación Uso de barreras de protección:

21

Fármacos:

Observación:

Escalas extras de valoración:

Diagnósticos de enfermería:

NECESIDADES BASICAS DE: Comunicación, vivir según sus creencias y valores, trabajar y realizarse, jugar y participar en actividades recreativas, aprendizaje.

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE Dificultad leer: Si

para

Dificultad para conversar en grupo/persona: Si

Dificultad para expresar su opinión: Si Autoestima: Baja

Autopercepción dificultad para comunicarse: Si

La mayor parte del día se encuentra sola (o): No

Alteraciones sensoriales que le impiden socializarse: Demenecia Le incomoda pedir ayuda: No Número de personas con quien vive: 7 ¿Cuál es su relación con la familia?: Buena Vive con otra persona con dependencia: No Recursos sociales con los que cuenta: Familiares Satisfacción sexual: Satisfecha

Casado (a)

Viudo (a): X

Años: 5

Rol en la estructura familiar: Adulto mayor Observaciones:

Escalas extras de valoración:

22

Diagnóstico de enfermería:

11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES Religión: Catolica

Cada cuando asiste a su grupo religioso: No desde hace 3 años

Tiene algún significado “Dios”: Amor Tiene esperanza: ----

Tiene fe/a quién? Jehova

Qué piensa del amor: ------

¿Qué le indica sufrir? Dolor ¿Qué es la espiritualidad para usted?: La forma en la que los hombres están en contacto con dios Utiliza algún objeto religioso o amuleto: Cruz Esta limitado en expresar sus creencias y costumbres: Si Signos y síntomas: Irritabilidad Te sientes triste: No

Tienes deseos de llorar: No

Problemas con la familia: No Duelo o pérdida: No

Otras personas: En qué etapa del duelo se encuentra:

Observaciones:

Escalas extras de valoración:

Diagnóstico de enfermería:

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE Tiene actividad remunerada: No Cuentas con gobierno: Si

apoyo

del

Tipo de trabajo: Correos de México

Satisfacción con tu trabajo: --Puede cubrir sus gastos: No

Jubilado/Pensionado: Si Tiene apoyo de su familia: Si

Esta satisfecho con el rol familiar que juega: No

Es capaz de decidir o resolver problemas: No Observaciones:

23

Escalas extras de valoración:

Diagnóstico de enfermería:

13. NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Realiza ejercicio: No

Tiene algún pasatiempo: No

Acude al cine: No

Acude al teatro: No

Pertenece algún grupo social: No

Tiene tiempo libre perdido: No

Tiene interés por realizar actividades recreativas: No

Tiene alguna limitación: Si

Estado de ánimo: Irritable

Aburrido: No

Apático: Si

Participativo: No

Observaciones:

Escalas extras de valoración:

Diagnósticos de enfermería:

14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE Nivel de educación: Primaria Saber leer y escribir: Si

Problema de aprendizaje: Si Conocer acerca de su enfermedad: No

Conoce acerca de su tratamiento (Farmacológico): No Toma decisiones cotidianamente: No Disposición para aprender a cuidarse: No Observaciones Escalas extras de valoración:

Diagnóstico de enfermería

24

Plan de cuidados Necesidad 10: Comunicarse Independiente con los semejantes Deterioro de la comunicación Etiqueta nanda: 00051 verbal r/c Deterioro neuronal m/p Incapacidad para articular palabras – ideas coherentes Mejorar la comunicación: déficit del habla. CUIDADOS IDEALES FUNDAMENTACIÓN Facilitar la comunicación de inquietudes y Esta acción favorece una relación de sentimientos entre el paciente y la familia o confianza entre el paciente y su familia entre los miembros de la misma Ayudar al paciente a que aumente la conciencia de sus virtudes y sus limitaciones en la comunicación con los demas

Este acción anima al paciente a cambiar de animo

EJECUCIÓN Familiares ejecutan una serie de platicas y gesticulaciones frente al paciente, tratando que imite las gesticulaciones para comunicarse

EVALUACIÓN

El paciente al notar estas acciones deja de estar irritado y de forcejear y empieza a reír, no logra comunicarse, pero se mantiene más tranquilo y se procede a dormir

25

Necesidad 05: Necesidad de moverse y mantener una buena postura

Independiente

DETERIORO Etiqueta nanda: 00085 DE LA MOVILIDAD FÍSICA Ayudar a evitar problemas por deterioro de la ambulacion CUIDADOS IDEALES FUNDAMENTACIÓN Colocar el paciente en forma que se facilite la Esta acción favorece una estabilidad emocional comodidad y confort en el paciente Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación

Esta acción evita la aparición de lesiones por presión

EJECUCIÓN la ejecucion de estos cuidados se realizo con sabanas dobladas y batas en zonas de prominencias oseas EVALUACIÓN

La ejecución de estos cuidados favorecen a la tranquilidad del paciente y mejorar su estadia en la estancia hospitalaria, y de esta forma evitamos la moslesta de la aparcion de lesiones por presion

26

Necesidad 06: Reposo y sueño

independiente

Fatiga Etiqueta nanda: 00093 Como identificar un patrón de sueño anormal CUIDADOS IDEALES FUNDAMENTACIÓN Ayudar al paciente a controlar la fatiga Esta acción promueve el crear un patrón óptimo planificando frecuentes periodos de de sueño, dando así la energía necesaria descanso, espaciando las actividades y limitando las exigencias diarias. Esta acción ayuda a cuantificar un plan de reposos personalizado Determinar las limitaciones físicas del paciente

EJECUCIÓN la ejecución de estos cuidados se realizó con la ayuda de los familiares, y ellos ejecutando en todo momento EVALUACIÓN

La ejecución de estos cuidados propició a un estado mas relajado del paciente, sin irritabilidad y tranquilo al momento de tratar con el

Necesidad 02: Nutrición e Hidratación Disposición para mejorar el equilibrio del volumen de líquidos Ayudar al paciente a tener un buen balance de líquidos CUIDADOS IDEALES Contar o pesar pañales

Independiente Etiqueta nanda: 00160

FUNDAMENTACIÓN Esta acción permite ayudar a realizar una cuantificación de egresos del paciente

Realizar un registro preciso de ingesta Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado, y presion sanguínea ortostática)

Esta acción permite ayudar a realizar una cuantificación de ingresos del paciente Esta acción permite saber si los liquidos administrados son suficientes para hidratar las mucosas orales.

27

EJECUCIÓN la ejecución de estos cuidados se realizó sin ningún problema, ayudado por los familiares a darle alimentos al paciente y pesando y cuantificando egresos EVALUACIÓN

La ejecución de estos cuidados llevo a un estado mejor (no optimo) al cual presentaba el paciente al ingresar al servicio.

Plan de Alta Diagnosticos 00099.- Mantenimiento inefectivo de la salud

Resultados e indicadores 1603.-Conducta de búsqueda de la salud Contacta con profesionales sanitarios cuando es necesario Utiliza conductas para evitar los riesgos

00061.-Cansancio en el desempeño del rol del cuidador R/C: Complejidad de los cuidados, mantenido en el tiempo m/p insomnio e irritabilidad

Intervenciones y actividades 7400.-Guías del sistema sanitario Explicar el sistema de cuidados sanitarios, su funcionamiento y lo que puede esperar el paciente/familia Proporcionar instrucciones escritas sobre el propósito y lugar de las actividades de sus cuidados

2508.- Bienestar del cuidador principal

7110. -Fomento de la implicación familiar

Satisfacción con la salud emocional

Apreciar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal Identificar los déficit de cuidados propios del/de la paciente Facilitar la comprensión por parte de la familia de los aspectos médicos de la enfermedad

Satisfacción con el apoyo profesional La familia comparte las responsabilidades de los cuidados

Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del/ de la paciente 00040.-Riesgo de síndrome de desuso R/C: Inmovilización mecánica Alteración del nivel de conciencia m/p Aparición de lesión por presión

0204.-Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

1803.-Ayuda con los autocuidados: alimentación

Estado nutricional

Mantener el cabecera de la cama elevado durante 30 a 45

28

minutos después de la alimentación

Úlceras por presión

00038.-Riesgo de traumatismo R/C: Dificultades cognitivas m/p potencial caída

Estreñimiento

Cambios posturales cada 2 o 3 horas durante el día, respetando las horas de sueño Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color de las deposiciones

Ambiente seguro del hogar

6490.- Prevención de caídas

Colocación de pasamanos

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Adiestrar a la persona cuidadora Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de rueda, cama, baño, etc..

Uso correcto de dispositivos de ayuda

00095.-Deterioro del patrón del sueño R/C: Cambios frecuentes del horario sueñovigilia m/p fatiga

No obligar a comer por la fuerza, utilizar la distracción Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo en las articulaciones durante el movimiento, tablillas inmovilizadoras para la parte dolorosa del cuerpo

0003.-Descanso

1850.- Fomentar el sueño

Descansado físicamente

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor, molestias y frecuencia urinaria)

Patrón de sueño

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Conclusión El presente PAE tuvo como finalidad dar a conocer la enfermdeade que afecta al señor Roberto y que de esta forma sus familiares puedan comprenderlo mejor, sobre todo sus hijos ya que son los que fungen como principales cuidadores de su familiar, enn el pae se explican diversos diagnosticos de riesgo potencial que podrían afectar al señor Roberto, el cual por su condición carece de la conciencia necesaria para valerse por si mismo y ocupa total dependencia de sus hijos, para ir al baño o para comer, a lo cual tambuien se hace la explicación de como ayudarle a comer, ya que el señor se rehusa hasta el hecho de beber agua, para finalizar se relatan cuidaos para su uso en casa y de etsa forma ayudar al señor Roberto a llevar su enfermedad de forma mas placentera.

Bibliografía

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Anexos Escalas Escala de Braden

Escala de Crichton

Escala de Bristol

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Escala de Glasgow

Escala de EVA

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Glosario Demencia: Pérdida o debilitamiento de las facultades mentales, generalmente grave y progresivo, debido a la edad o a una enfermedad, que se caracteriza por alteraciones de la memoria y la razón y trastornos en la conducta. Delirium: En muchas ocasiones el síndrome confusional agudo (SCA) o delirium debe considerarse más como un síntoma que se produce en el transcurso de numerosas patologías propias del anciano, Dolor: Percepción sensorial localizada y subjetiva que puede ser más o menos intensa, molesta o desagradable y que se siente en una parte del cuerpo; es el resultado de una excitación o estimulación de terminaciones nerviosas sensitivas especializadas. Papilla: Alimento de consistencia cremosa y espesa que se obtiene por diversos procedimientos: cociendo en agua algunos ingredientes (verduras, legumbres, etc.) que posteriormente se trituran, mezclando harina de cereales (arroz, cebada, trigo, etc.) con leche o agua caliente o simplemente triturando uno o más alimentos en crudo (fruta, galletas, yogur); se emplea especialmente en la alimentación infantil y en dietas de personas con problemas digestivos o dentales. Disuria: Dificultad o dolor en la evacuación de la orina. Mucosas: Son tejidos orgánicos suaves y húmedos (como el del interior de la boca) que revisten el interior de los órganos digestivos (cavidad oral, faringe, esófago, estómago, intestino delgado, colon y recto), los respiratorios (mucosa nasal, tráquea y bronquios), los urológicos (uretra, vejiga, uréteres) y genitales femeninos Tegumentos: Tejido orgánico que cubre el cuerpo de un animal o alguno de sus órganos internos Glicemia capilar: Glucemia capilar. La glucemia capilar es aquélla que se mide mediante la práctica de un pequeño pinchazo en un dedo para extraer una gota de sangre que luego se coloca en una tira reactiva y se analiza mediante un glucómetro Estertores: Son pequeños ruidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos en los pulmones. Se escuchan cuando una persona inhala. Se cree que ocurren cuando el aire abre los espacios aéreos cerrados Crepitaciones: Las causas más frecuentes de crepitantes son la bronconeumonía y la neumonía. La insuficiencia cardíaca izquierda, es decir, un fallo súbito del lado izquierdo del corazón, provoca la acumulación de líquido en los alvéolos, denominado edema agudo de pulmón, que característicamente produce crepitantes Irritabilidad: Tendencia a irritarse por cualquier cosa, incluso por cosas que no irritan a otras personas

Medicamentos 1. Neurolépticos.

Neurolépticos de alta potencia:

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De elección cuando se presentan síntomas psicóticos, tienen pocos efectos sedantes, no efectos hipotensores pero tienen más efectos extrapiramidales. A. HALOPERIDOL. Dosis total variable: 0,125-10 mg. Oral. Pico de acción 2-6 h. Dosis 0,5-5 mg (1, 2 ó 3 veces/día). 1gota=0,1 mg. I.M. Pico de acción 30-60 minutos. Dosis 0,5-5 mg. [1 ampolla=5 mg(1 ml)]. Aunque no ha sido aprobado su uso iv, en UVI se ha visto que es seguro y eficaz. Efectos secundarios: distonías, acatisia, diskinesia tardías, síndrome neuroléptico maligno Se recomienda una dosis inicial de 0,5 mg, V.O. o IM. pudiéndose repetir o doblar la dosis a intervalos de 30 minutos hasta control de la agitación. B. RISPERIDONA. (Risperdal ®) Tiene la ventaja respecto al anterior en los escasos efectos extrapiramidales, pero limitado su uso por solo disponer de la vía oral para su administración. Dosis inicial 0,5 mg/12 h, que se puede aumentar hasta 1-2 mg/12h.

Neurolépticos de baja potencia:

Comparados con los de alta potencia tienen menos efectos extrapiramidales pero más efectos sedantes, más efectos anticolinérgicos (lo cual puede agravar el delirium) y cardiovasculares (hipotensión). A. TIORIDACINA (Meleril). Dosis 10-60 mg en 2-3 dosis/día. Máxima 100 mg/día [1 gota=1mg; Comprimidos 10,50,100 mg] B. LEVOMEPROMACINA (Sinogán). Dosis inicial 25-50 mg/d. Dosis total 25-200 mg/d. 1 gota=1mg. [Comprimidos 25 y 100 mg. 1 ampolla=25 mg.] C. CLORPROMACINA(Largactil). Dosis inicial 25-50 mg/día. Dosis habitual 75-100 mg en 2-3 v/día. Dosis IM: 25-50 mg. 1 gota=1mg; [Comp. 25 y 100 mg. 1 ampolla=25 mg.]

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2. BENZODIACEPINAS.

De uso para controlar de forma inmediata la agitación, ansiedad o para asegurar el sueño. Es el fármaco de elección en los casos de deprivación de sedantes-hipnáticos y alcohol, y son útiles como adyuvantes de los neurolépticos.

De elección las de vida media corta: Loracepam(Orfidal): 0,5-1 mg.

En demencias puede haber respuestas paradójicas y aumentar el delirium.

El Midazolam(Dormicum) tiene una vida media corta, se han usado bajo control estricto pero sin embargo se han asociado con un alto riesgo de deprivación cuando se suspende y con agitación paradójica cuando se usa en pacientes con deprivación por sedantes-hipnóticos, además produce metabolitos activos que pueden acumularse en pacientes con hepatopatía y causar toxicidad. Permite la administración iv pero hay que tener en cuenta el efecto depresor del SNC.

3. CLOMETIAZOL (Distraneurine).

Uso en delirium por deprivación de alcohol. Distraneurine solución inyectable al 0,8%,500 ml: Comenzar con 24-60 mg/min(60-150 gotas minuto) hasta conseguir un sueño superficial; la dosis de mantenimiento varía de 4-8 mg/min (10-20 gotas min).

También tiene efecto hipnótico para asegurar el sueño.

4. OTROS. Uso más limitado y puntual para control de determinados síntomas. TRAZODONA: Golpeteos o alaridos. FISOSTIGMINA: Uso limitado en delirium por anticolinérgicos. CARBAMACEPINA: Agresión o hiperactividad, si alteraciones EEG. NARCÓTICOS, BETABLOQUEANTES: No claro efecto beneficioso TIAMINA: im- iv en deprivación etílica, para prevenir Síndrome de Korsakoff Inhibidores de la colinesterasa. Estos medicamentos, como el donepezilo (Aricept), la rivastigmina (Exelon) y la galantamina (Razadyne), actúan aumentando los niveles de un mensajero químico involucrado en la memoria y el razonamiento. Aunque se usan principalmente para tratar la enfermedad de Alzheimer, estos medicamentos también podrían recetarse para tratar otras demencias, como la demencia vascular, la demencia por la enfermedad de Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy.

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Algunos de los efectos secundarios pueden ser náuseas, vómitos y diarrea. Otros posibles efectos secundarios son la disminución de la frecuencia cardíaca, desmayos y alteraciones del sueño. Memantina. La memantina (Namenda) actúa regulando la actividad del glutamato, otro mensajero químico involucrado en las funciones cerebrales, como el aprendizaje y la memoria. En algunos casos, la memantina se receta con un inhibidor de la colinesterasa. Un efecto secundario común de la memantina es el vértigo. Otros medicamentos. El médico podría recetarte medicamentos para tratar otros síntomas o trastornos, como depresión, alteraciones del sueño, alucinaciones, parkinsonismo o agitación.

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