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• Roshitha Ysabel Querebalu Fiestas

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DATOS SIGNIFICATIVOS

NECESIDAD DE JEAN WASTON ALTERADA

Respuesta Humana: Al Sr J.P.G En la observación parte inferior del cuerpo tiene presencia de edema en pie derecho. Signo de Fóvea (++)/(+++) hemoglobina: 8.8 gr/dl y Hematocrito: 27.4% Densidad de la orina: 1004 Factor Relacionado: Diagnostico medico: Insuficiencia renal Crónica. ANÁLISIS BIOQUÍMICOS DE LA SANGRE Urea: 68 mg/dl Creatinina: 3.9 mg/dl UROANALISIS: Proteinuria de 24h: 2.416 g/24h, proteínas en la orina: 1.313 g/l. Respuesta Humana: Tiene un peso de 87kg Talla: 1.60 cm, IMC: 34 Factor Relacionado: El Sr J.P.G refiere: “no soy mucho de hacer ejercicio, salir a correr, señorita llevo una vida rutinaria y a veces nos damos el gusto de comer a fuera.”

Respuesta Humana: refiere: “Estoy preocupado por mi trabajo, ya que alquilo un local para realizarlo, no estoy laborando y a mis hijos los extraño” Factor Relacionado: “no sé cuánto tiempo seguiré hospitalizado y si es muy grave lo que tengo”

DOMINIO Y CLASE

DOMINIO 2: Nutrición CLASE 5: Hidratación BIOFISICA: HIDRATACIÓN

DOMINIO 2: Nutrición BIOFISICA: NUTRICIÓN

PSICOSOCIAL: SEGURIDAD PSICOLOGICA

CLASE 1: Ingestión

DOMINIO 9: Afrontamiento al estrés CLASE 2: Respuestas de Afrontamiento

DATOS SIGNIFICATIVOS Respuestas Humanas refiere: “Cada mañana hago mis oraciones, Creo que hay un Dios que sabe lo que uno tiene, y yo me entrego a él, será la voluntad de él lo que me pase” “yo tengo fe que saldrá todo bien”

NECESIDAD DE JEAN WASTON ALTERADA

INTRA/INTERPERSONALES : ESPIRITUALIDAD

DOMINIO Y CLASE

DOMINIO 10: Principios vitales CLASE 3: Congruencia entre valores/ creencias/ acciones

II.

DIAGNÓSTICO

2.1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS: INSUMOS

Al Sr J.P.G en la observación tiene presencia de edema en pie derecho. Signo de Fóvea (++) / (+++), hemoglobina: 8.8 gr/dl y Hematocrito: 27.4% Diagnostico medico: Insuficiencia renal Crónica. Análisis auxiliares: Urea: 68 mg/dl, Creatinina: 3.9 mg/dl, Densidad de la orina: 1027, Proteinuria de 24h: 2.416 g/24h, proteínas en la orina: 1.313 g/l. PROCESO El Sr J.P.G, a la observación en la parte inferior del cuerpo: presenta edema en pie derecho con un signo de Fóvea. Viéndose que la necesidad biofísica que está siendo

afectada es la hidratación. El agua es un nutriente esencial, que constituye más de la mitad del peso corporal toral y que llega a más del 80% del peso de órganos como por ejemplo los riñones, los pulmones y el tejido muscular. Sirve como transportador de nutrientes y sustancias en el sistema circulatorio, es el vehículo para excretar productos de desecho y eliminar toxinas a través del sistema renal y hepático además lubrica y proporciona soporte estructural a tejidos y articulaciones.1 El equilibrio del agua corporal es el resultado del equilibrio entre el consumo y la perdida de agua. Cuando el ingreso y el gasto son iguales, se mantiene el equilibrio. Así los análisis de sangre y orina son la piedra angular de la evaluación clínica de la hidratación2. Un desequilibrio de líquidos puede suceder cuando se pierde más agua o líquido del que consume. También puede suceder cuando se consume más agua o líquido del que su cuerpo es capaz de eliminar. El cuerpo también puede tener dificultades para eliminar líquidos. En consecuencia, se acumula exceso de líquido en el cuerpo. Esto se denomina sobrecarga (hipervolemia) y puede llevar a edema (exceso de líquido en la piel y los tejidos) 3. La eliminación insuficiente de agua puede ocurrir cuando los riñones retienen grandes cantidades de sodio y agua, como sucede en la insuficiencia renal aguda o crónica 4. La insuficiencia renal crónica (IRC) es un síndrome con manifestaciones clínicas muy variadas que afecta a la mayor parte de órganos y sistemas, lo cual es un reflejo de la complejidad de las funciones que el riñón desempeña en condiciones fisiológicas, así como de las severas consecuencias que comporta la disfunción renal. La insuficiencia renal es un proceso que expresa la pérdida de capacidad funcional de las nefronas, con tendencia a empeorar y ser irreversible. Esta enfermedad envuelve la pérdida de la capacidad de excreción de solutos tóxicos por el riñón, incapacidad de mantener el equilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico del organismo, así como alteraciones hormonales sistemáticas5.

El diagnóstico de la insuficiencia renal crónica se basa en las manifestaciones clínicas que presenta el paciente, así como en las alteraciones que se pueden apreciaren los análisis de sangre6. VALOR NORMAL VALOR ALTERADO Urea: 40 mg/dl

68mg/dl

Creatinina: 1.2 mg/dl

3.9mg/dl

Hemoglobina: 13-16g/dl

8.8gr/dl

Hematocrito: 38-50%

27.4%

Lo habitual es encontrar: anemia por falta de la hormona Eritropoyetina, edemas por retención de líquidos, cifras de Urea y Creatinina elevados por falta de filtración; además niveles de proteinuria altos con valor de 2.416 g/24h y esto resulta por un daño en el glomérulo que causa un aumento en la permeabilidad de los capilares glomerulares a las proteínas, predominantemente a la albúmina7, sabiendo que para una muestra de orina de 24 horas(proteinuria), el valor normal es menor a 0.15g por 24 horas , además las proteínas en la orina: 1313 mg/dl siendo lo normal aproximadamente de 0 a 8 mg/dl, el riñón interpreta que hay aumento del volumen circulante por lo que la densidad de la orina también se verá afectada ya que los valores normales se dan de 1005 a 1035 y en el resultado se tiene una densidad de 10048. Orinas con densidad cerca de 1005 están bien diluidas; y en este proceso se devuelve a la orina mayor cantidad de sodio el cual atrae más agua, por ello la densidad de una muestra en estos casos será baja. Todos estos factores tienden a alterarse por una mala regulación renal, en la eliminación en la orina9.

RESULTADO Exceso de volumen de líquidos (00026) relacionado con mecanismos de regulación comprometidos secundario a insuficiencia renal crónica m/p edema en los miembros inferiores, alteración de la densidad especifica de la orina, disminución de la hemoglobina y hematocrito.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS: INSUMOS Señor J.P.G de 53ª Tiene un peso de 87kg, Mide: 1.60 cm, refiriendo: “no soy mucho de hacer ejercicio, salir a correr, señorita llevo una vida rutinaria y a veces nos damos el gusto de comer afuera”

PROCESO El índice de masa corporal (IMC) es el resultado de relacionar el peso y la estatura de una persona. Dicho resultado nos ayuda a saber si su peso es correcto, insuficiente, o bien si es obesa, y en ese caso, cuál es el grado de obesidad que presenta. El IMC se calcula dividiendo el peso (expresado en kilogramos) por la talla (expresada en metros) elevada al cuadrado10. IMC = peso (kg) / talla (m2) En este caso Sr. J.P.G pesa 87 Kg y tiene una talla de 1.60 cm es: 87/1,602= 34 resultando obeso. Ya según el IMC se considera que el peso de una persona es: PESO

IMC

Insuficiente

Inferior a 18

Peso normal

Entre 18-25

Sobrepeso

Entre 25 y 30

Obesidad Obesidad mórbida

Superior a 30 Superior a 40

La persona normal mantiene su peso corporal en un nivel predeterminado de estabilidad muy notable, dado lo mucho que varían a diario la ingestión de calorías y el grado de actividad11. Y de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, la obesidad es una enfermedad crónica, caracterizada por el aumento de la grasa corporal, asociada a mayor riesgo para la salud. La obesidad es una enfermedad por desequilibrio calórico que deriva de una ingesta excesiva de calorías por encima del consumo del organismo, conllevando un exceso de peso corporal. Clásicamente se ha definido la obesidad como el exceso de tejido adiposo de magnitud suficiente para afectar a la salud. Aunque se considera como equivalente al aumento de peso corporal, no siempre es así, ya que muchas personas sin exceso de grasa podrían tener exceso de peso por una gran cantidad de masa muscular12. La causa fundamental de la obesidad es un desequilibrio energético entre calorías consumidas y calorías gastadas. Se ha visto una tendencia universal a tener una mayor ingesta de alimentos ricos en grasa, sal y azúcares, pero pobres en vitaminas, minerales y otros micronutrientes. El otro aspecto de relevancia es la disminución de la actividad física producto del estilo de vida sedentario debido a la mayor automatización de las actividades laborales, los métodos modernos de transporte y de la mayor vida urbana.

Por lo tanto, podemos considerar a la obesidad una enfermedad crónica, multifactorial en su origen y que se presenta con una amplia gama de fenotipos. Se considera que, en las primeras etapas de la obesidad, la presencia de mínimos desbalances del equilibrio energético puede llevar a una acumulación gradual y persistente de grasa en la composición corporal. Estos desbalances se observan habitualmente en una serie de situaciones de la vida cotidiana en las cuales se disminuye la actividad física, tales como el dejar de practicar un deporte o cambiarse a un estilo de vida más sedentario al que tenía previamente13. Sumándole a este sentido que se ha producido un incremento en el consumo de alimentos de origen animal, así como de bebidas carbonatadas de elevado contenido calórico, cuya ingesta representa entre el 20–30% del total de la energía ingerida a diario. Así, ciertos trabajos evidencian cómo un consumo excesivo de zumos de frutas (mayor a 350ml/día. Cabe destacar que la sobrealimentación de los adultos por estos productos constituye un elemento central que explica el acúmulo excesivo de grasa corporal. González et al. (2010), por su parte, plantean que el total de calorías, la composición, potabilidad de los alimentos, variedad de los mismos, tamaño y número de comidas diarias representan también factores estrechamente vinculados a la obesidad. Ahora bien, otros factores a tener en cuenta son el estilo de vida actual, en el que los horarios laborales menudo dificultan la tarea diaria de elaboración de los alimentos, optando en un gran número de casos por comidas precocinadas y bebidas ricas en carbohidratos como zumos artificiales de frutas y bebidas carbonatadas en lugar de agua, por lo que el control sobre la dieta es prácticamente nulo. Del mismo modo, el hábito de comer fuera de casa de manera permanente contribuye también al incremento progresivo de tejido adiposo ya que dichas comidas suelen ser ricas en grasas y con un elevado contenido calórico14. RESULTADO Obesidad (00232) r/c comer frecuentemente en restaurantes y conducta sedentaria durante > 2horas/ día m/p “no soy mucho de hacer ejercicio, salir a correr, señorita llevo una vida rutinaria y a veces nos damos el gusto de comer afuera”

ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS INSUMOS refiere: “Estoy preocupado por mi trabajo, ya que alquilo un local para realizarlo, no estoy laborando y a mis hijos los extraño” “no sé cuánto tiempo seguiré hospitalizado y si es muy grave lo que tengo PROCESO La ansiedad es la más común y universal de las emociones. Es sinónimo de congoja, preocupación, desasosiego ante acontecimientos futuros o situaciones de incertidumbre. Implica el presentimiento de que algo grave le va a ocurrir al sujeto15. La función de la ansiedad es movilizar al organismo, mantenerlo alerta y dispuesto para intervenir frente a los riesgos y amenazas, de forma que no se produzcan o se minimicen sus consecuencias. La ansiedad, pues, nos empuja a tomar las medidas convenientes (huir, atacar, neutralizar, afrontar, adaptarse, etc.), según el caso y la naturaleza del riesgo o del peligro. El peligro viene dado por la obstaculización de cualquier proyecto o deseo importante para nosotros, o bien por la degradación de estatus o logros ya conseguidos. El ser humano desea lo que no tiene, y quiere conservar lo que tiene16. La preocupación ha sido considerada durante mucho tiempo como un componente más de la ansiedad e incluso inseparable de ella (O’Neill, 1985). La preocupación aparece asociada a la planificación de nuestras acciones y como tal entra dentro de la normalidad más absoluta y se puede estudiar junto a otras conductas de planificación en el contexto de la toma de decisiones y la resolución de problemas. La preocupación se incluye en la actividad cognitiva que prepara la reacción al peligro; por tanto, la preocupación asociada a la ansiedad es un factor que interviene en el enfrentamiento de cualquier amenaza y por eso se puede detectar frecuentemente en cualquier persona y como un elemento relevante en todos los sujetos que presentan ansiedad17. A veces los síntomas de ansiedad se producen como consecuencia de acontecimientos estresantes tales como un descuido laboral, la ruptura de una relación sentimental o problemas de salud de reciente aparición. En este caso, nos refieren “la preocupación por haber dejado de trabajar y el no saber qué tan grave es su enfermedad reciente”18. RESULTADO Ansiedad (00146) r/c grandes cambios en el estado laboral, de salud y entorno m/p “Estoy preocupado por mi trabajo, no estoy laborando” “no sé cuánto tiempo seguiré hospitalizado y si es muy grave lo que tengo”

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS: INSUMOS. Refiere: “Cada mañana hago mis oraciones, Creo que hay un Dios que sabe lo que uno

tiene, y yo me entrego a él, será la voluntad de él lo que me pase” “yo tengo fe que saldrá todo bien” PROCESO. La espiritualidad y la religión se han convertido en un tema de interés en salud, existiendo múltiples estudios que examinan la relación entre estas y su potencial para prevenir, curar y hacer frente a las enfermedades19. La necesidad de rendir culto de acuerdo con la propia fe y valores de la persona. Las personas adoptamos actitudes o realizamos actos y gestos de acuerdo al ideal de justicia, del bien y del mal o para seguir una ideología. Al hablar de este tema, hay que tomar en cuenta la complejidad inherente que implica y, a la vez, de la. importancia que tiene todo el universo vivencial de la persona. El individuo, la familia y los grupos sociales, contienen valores, creencias, hábitos, costumbres, formas de organización y de relación; cuestiones, entre otras, dotadas de un dinamismo propio y cambiantes según las coordenadas tiempo y espacio; y que, por otra parte, condicionan las manifestaciones humanas y determinan sus comportamientos. Por lo que la enfermera debe de incluir las creencias y valores de los pacientes a los que atiende. Las creencias constituyen la esencia más íntima de cada persona, su universo simbólico, se ha considerado conveniente, aunque conscientes de la dificultad que implica, abordar esta necesidad de una manera amplia y no solamente desde un punto de vista religioso20. La religiosidad se entiende como una de las formas en que las personas manifiestan su espiritualidad. Es una parte sustancial del individuo, que emerge con fuerza en todas las áreas que lo constituyen como persona; por ello es necesario que enfermería la tome en cuenta si se pretende una intervención integral. (Sánchez, 2004) El grado en que la religiosidad afecta la salud de las personas depende de la influencia que éstas le atribuyen en su existencia, al significativo poder que le dan en el desarrollo de sus vidas. La religiosidad es una práctica de influencia significativa en la salud de las personas, ya que estas la utilizan como un factor protector en momentos de morbilidad y puede generar beneficios en términos de la recuperación. Al ser las necesidades espirituales de las personas hospitalizadas —o beneficiarias de otros niveles de atención— parte integrante del concepto de salud, tales necesidades deberían ser abordadas por parte del y la profesional de enfermería. Cuando estas necesidades no se contemplan, se está ignorando la interrelación que existe entre todas las dimensiones que conforman al ser humano; desatender cualquiera de estos aspectos implica una intervención deficiente de enfermería. Brindar la mejor atención posible a las personas que se atienden es un deber ético de los y las profesionales en enfermería.

La consideración de las necesidades religiosas de las personas usuarias hospitalizadas es de gran importancia en procesos de morbilidad; conocerlas y respetarlas es una obligación del personal involucrado con los y las pacientes. Enfermería no queda excluida de este compromiso; su papel se debe enfocar en la coordinación de esfuerzos para una atención multidisciplinaria con el fin de propiciar la satisfacción de las necesidades religiosas de las personas y favorecer así su proceso de recuperación21. Por lo tanto, la espiritualidad y religión son aspectos fundamentales para la gran mayoría de la población. Su evaluación y atención permite otorgar una atención completa e integral durante el periodo de hospitalización, respetando las creencias y autonomía del paciente, y obteniendo además múltiples beneficios clínicos. RESULTADO. Disposición para mejorar la religiosidad (00171) m/p expresa deseo de mejorar las costumbres religiosas adoptadas en el pasado

Datos significativos (Factor relacionado)

Diagnostico medico: Insuficiencia renal Crónica. Análisis bioquímicos de la sangre Urea: 68 mg/dl Creatinina: 3.9 mg/dl UROANALISIS:

Taxonomía II NANDA I

mecanismos de regulación comprometidos

Dominio/ Clase Diagnóstico de Enfermería.

DOMINIO 2: Nutrición CLASE 5: Hidratación Exceso de volumen de líquidos (00026)

Proteinuria de 24h: 2.416 g/24h, proteínas en la orina: 1.313 g/l.

PRODUCTO Datos significativos (Respuesta humana)

Taxonomía II NANDA I

Presencia de edema en pie derecho Signo de Fóvea (++) / (+++)

Edema

Densidad de la orina: 1004

Alteración en la densidad especifica de la orina.

hemoglobina: 8.8 gr/dl

Disminución de la hemoglobina.

Hematocrito: 27.4%

Dominio/ Clase Diagnóstico de Enfermería.

DOMINIO 2: Nutrición CLASE 5: Hidratación Exceso de volumen de líquidos (00026)

Disminución del hematocrito

Exceso de volumen de líquidos (00026) r/c mecanismos de regulación comprometidos s/a insuficiencia renal crónica m/p edema en los miembros inferiores, alteración de la densidad especifica de la orina, disminución de la hemoglobina y hematocrito.

PRODUCTO Obesidad (00232) r/c comer frecuentemente en restaurantes y conducta sedentaria durante > 2horas/ día, m/p: “no soy mucho de hacer ejercicio, salir a correr, señorita llevo una vida rutinaria y a veces nos damos el gusto de comer afuera” Datos significativos (Respuesta humana)

Taxonomía II NANDA I

Peso de 87kg Talla: 1.60 cm IMC: 34

Datos significativos (Factor relacionado)

“A veces nos damos el gusto de comer afuera”

Dominio/ Clase Diagnóstico de Enfermería. DOMINIO 02: Nutrición

Adulto: índice de masa corporal > 30 kg/ m2

Taxonomía II NANDA I

Comer frecuentemente en restaurantes o comer alimentos fritos habitualmente.

CLASE 1: Ingestión Obesidad (00232)

Dominio/ Clase Diagnóstico de Enfermería.

DOMINIO 02: Nutrición CLASE 1: Ingestión

“no soy mucho de hacer ejercicio, salir a correr, señorita llevo una vida rutinaria”

Conducta sedentaria durante > 2horas / día.

Obesidad (00232)

PRODUCTO Datos significativos (Respuesta humana)

Refiere: “Cada mañana hago mis oraciones, Creo que hay un Dios que sabe lo que uno tiene, y yo me entrego a él, será la voluntad de él lo que me pase” “yo tengo fe que saldrá todo bien”

Taxonomía II NANDA I

Expresa deseo de mejorar las costumbres religiosas adoptadas en el pasado.

Dominio/ Clase Diagnóstico de Enfermería. DOMINIO 10: Principios Vitales CLASE 3: Congruencia entre valores/ creencias/ acciones. Disposición para mejorar la religiosidad.

Disposición para mejorar la religiosidad (00171) m/p expresa deseo de mejorar las costumbres religiosas adoptadas en el pasado

2.2 MATRIZ PARA LA VALIDACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Diagnóstico de enfermería formulado: Exceso de volumen de líquidos (00026) relacionado con mecanismos de regulación comprometidos secundario a insuficiencia renal crónica DATOS SIGNIFICATIVOS

NANDA I Características definitorias.

Presencia de edema en pie derecho Signo de Fóvea (++) / (++ +)

Edema

Alteración en la densidad especifica de la orina.

hemoglobina: 8.8 gr/dl

Disminución de la hemoglobina.

FACTOR RELACIONADO/ RIESGO.

Diagnostico medico: Insuficiencia renal Crónica. Análisis bioquímicos de la sangre Urea: 68 mg/dl Creatinina: 3.9 mg/dl UROANALISIS: Proteinuria de 24h: 2.416 g/24h, proteínas en la orina: 1.313 g/l.

Nutrición Hidratación

Densidad de la orina: 1027

Hematocrito: 27.4%

Dominio/ clase/ Diagnóstico

Exceso de volumen de líquidos (00026)

Disminución del hematocrito FACTOR RELACIONADO O DE RIESGO.

mecanismos de regulación comprometidos

Diagnóstico de enfermería formulado: Obesidad (00232) relacionado a comer frecuentemente en restaurantes y conducta sedentaria durante > 2horas/ día DATOS SIGNIFICATIVOS

NANDA I

Dominio/ clase/

Características definitorias.

Diagnóstico

Peso de 87kg Talla: 1.60 cm IMC: 34 FACTOR RELACIONADO/

Nutrición Adulto: índice de masa corporal > 30 kg/ m2 FACTOR RELACIONADO O DE

Ingestión Obesidad (00232)

RIESGO.

RIESGO.

“no soy mucho de hacer ejercicio, salir a correr, señorita llevo una vida rutinaria y a veces nos damos el gusto de comer afuera”

Comer frecuentemente en restaurantes o comer alimentos fritos habitualmente. Conducta sedentaria durante > 2horas / día.

Diagnóstico de enfermería formulado: Ansiedad (00146) relacionado a grandes cambios en el entorno y estado de salud. DATOS SIGNIFICATIVOS

NANDA I

Dominio/ clase/

Características definitorias.

Diagnóstico

Refiere: “Estoy preocupado por mi trabajo, ya que alquilo un local para realizarlo, no estoy laborando”

Preocupación

Afrontamiento / tolerancia al estrés Respuestas de afrontamiento Ansiedad (00146)

FACTOR RELACIONADO/ RIESGO.

“ No sé cuánto tiempo seguiré hospitalizado y si es muy grave lo que tengo”

FACTOR RELACIONADO O DE RIESGO.

Grandes cambios en el entorno, estado de salud y laboral.

Diagnóstico de enfermería formulado: Disposición para mejorar la religiosidad (00171) m/p expresa deseo de mejorar las costumbres religiosas adoptadas en el pasado DATOS SIGNIFICATIVOS

refiere: “Cada mañana hago mis oraciones, Creo que hay un Dios que sabe lo que uno tiene, y yo me entrego a él, será la voluntad de él lo que me pase” “yo tengo fe que saldrá todo bien”

III.

PLANIFICACION

NANDA I : Características definitorias.

Dominio/ clase/Diagnóstico Principios Vitales

Expresa deseo de mejorar las costumbres religiosas adoptadas en el pasado.

Congruencia entre valores/ creencias/ acciones. Disposición para mejorar la religiosidad (00171)

EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00026) Aumento de la retención de líquidos isotónicos. RESULTADOS DOMINIO II: Salud fisiológica

INTERVENCIONES/ACTIVI DADES

FUNDAMENTO CIENTÍFICO

CLASE: Eliminación (F) FUNCION RENAL(0504)

Manejo de Líquidos (4120)

Puntuación diana: Llevar de 1 (gravemente comprometido) a 3 (moderadamente comprometido)



Realizar un registro preciso de entradas y salidas.

Indicadores: - Peso específico de la orina (050405) - Aumento de la creatinina sérica (050427) - Aumento de la proteinuria (050430) - Edema (050432) 

Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostatica)

El balance Hídrico es el resultado de comparar el volumen y composición tanto de líquidos recibidos como de las perdidas, enmarcando esta comparación en un periodo de tiempo determinado (24h), lo que permite actuar sobre las diferencias encontradas y posibilita mantener el equilibrio del medio interno del paciente. El balance hídrico también está indicado en pacientes con insuficiencia renal. El mantenimiento de registros de la ingesta y eliminación de los pacientes ha sido considerado un aspecto importante en los cuidados de enfermería para evaluar el estado de hidratación22. El estado de hidratación de un paciente puede establecerse clínicamente de acuerdo a los siguientes parámetros: humedad de la piel y mucosa, turgencia o elasticidad de la piel, tono muscular, frecuencia y amplitud del pulso arterial, presión arterial y el volumen de la diuresis, es importante controlar el grado de hidratación para promover la salud y el bienestar, ya que el estado de hidratación es un proceso dinámico23.





Monitorear los signos vitales cada 6 horas

Evaluar la extensión del edema.

Los signos vitales, temperatura, pulso, respiración, presión arterial y saturación de oxígeno son parámetros a través de los cuales es posible evaluar la salud de un individuo, pues sus valores se mantienen constantes dentro de ciertos límites, en estado de normalidad24. La valoración de los signos vitales es una de las funciones del personal de enfermería que permite detectar alteraciones potenciales o reales, modificatorias del equilibrio sico-físico del individuo. Esta valoración constituye el punto de partida en la toma de decisiones objetivas que determinan un cuidado reflexivo e individualizado al paciente25.

En el exceso de volumen de líquidos, debido a la falla de los mecanismos reguladores, como el riñon, el edema es el aumento patológico del líquido intersticial. Produce hinchazón localizada o difusa, resultante del acúmulo del componente extravascular del líquido extracelular en un determinado órgano o tejido. El examen físico debe evaluar si la piel presenta fóvea, dolor al tacto y cambios en la piel26





Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas.

Consultar con el médico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran.

La ingesta de líquido se debe individualizar en cada paciente según la etapa en que se encuentre la insuficiencia renal y la cantidad de orina que el paciente produce, se controla la ingesta de líquidos para prevenir el incremento de peso corporal y la elevación de la presión arterial27. El exceso del volumen liquido se deriva de una simple sobrecarga de líquidos o de disminución del funcionamiento de los mecanismos homeostáticos que regulan el equilibrio hídrico, las manifestaciones derivan del compartimiento de líquido extracelular e incluyen edema, taquicardia y aumento del pulso. La comunicación entre el equipo de salud, respecto al exceso de líquidos, favorece su recuperación28.

OBESIDAD (00232) Problema en el cual el individuo acumula un nivel anormal o excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede los niveles de sobrepeso RESULTADOS

FUNDAMENTO

DOMINIO IV:

INTERVENCIONES/

Conocimiento y conducta de salud

ACTIVIDADES

CLASE: Conocimientos sobre la salud (S)

CONOCIMIENTO: MANEJO DEL PESO (1841) Puntuación diana:

CIENTÍFICO

Ayuda para disminuir el peso (1280)





El principal tratamiento para la obesidad, es reducir la grasa corporal comiendo menos calorías y ejercitándose más.

Establecer una meta de pérdida de peso semanal.

La velocidad deseable de pérdida de peso es de 0,5-1 kg por semana.

Ayudar al paciente a

La consciencia sobre los factores que contribuyen a la sobrealimentación ayudara al

Llevar de 2 (conocimiento escaso) a 5 (conocimiento extenso)

identificar la motivación para comer y las señales externas e internas asociadas con el comer.

 Indicadores: -

Peso personal optimo (184101)

-

Índice de masa corporal optimo (184102)

-

-

-

Relación entre dieta, ejercicio y peso (184105) Ejercicios para mantener el peso optimo (184115) Cambios del estilo de vida para favorecer el peso optimo (154118)



Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía.

Recompensar al paciente cuando logre sus objetivos.

paciente a planificar las técnicas de modificación de conducta para evitar situaciones que provoquen el exceso del consumo de alimentos

Un plan conjunto de reducción de calorías y ejercicio mejora la pérdida de peso, porque el ejercicio aumenta el consumo de calorías.

El establecimiento de recompensa da motivación, que es esencial para el éxito de la pérdida de peso.

Manejo de la nutrición (1100) 

Determinar las preferencias alimentarias del paciente.



Enseñar al paciente sobre los requisitos de la dieta en función de su enfermedad (p. ej., en pacientes con enfermedad renal)

Al incorporar las preferencias del paciente en la planificación dietética se favorecerá la adherencia con el objetivo de pérdida de peso29

Las dietas ricas en fibra producen una mayor sensación de saciedad,

lo cual puede ser útil para el tratamiento del sobrepeso30. 

Asegurarse que la dieta incluya alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.

Fomento del ejercicio (0200)



Ayudar al paciente a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal.



Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos.

DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA RELIGIOSIDAD (00171) Patrón de confianza en las creencias y/o participación en los rituales de una tradición de fe en particular, que puede ser reforzado. FUNDAMENTO

RESULTADOS DOMINIO IV:

INTERVENCIONES/ACTIVIDADES

Salud psicosocial CLASE: Bienestar psicológico(M)

Facilitar el crecimiento espiritual (5426)



Ofrecer el apoyo de la oración al paciente, según sea conveniente.



Ayudar al paciente a explorar las creencias en relación con la curación del cuerpo, mente y espíritu.

ESPERANZA (1201) Puntuación diana: Llevar de 4 (Frecuentemente demostrado) a 5

CIENTÍFICO

(Siempre demostrado)

Indicadores:

-

-

-

Facilitar la práctica religiosa (5424)

Expresión de confianza (120102)



Expresión de significado de la vida (120105)

Tratar al paciente con dignidad y respeto.



Escuchar y desarrollar un sentido de la medida del tiempo para la oración.

Expresión de creencia en sí mismo (120107)

IV.

EJECUCIÓN. ACRÓNIMO

EVOLUCIÓN DE LA PERSONA/FAMILIA CUIDADA

FECHA/ HORA

P1: _______________________________________________ R.Q 29/05/2018 7:30 a.m.

S 7:45 a.m.

O

P2: refiere: “no soy mucho de hacer ejercicio, salir a correr, señorita llevo una vida rutinaria” ___________________ R.Q P3: “Estoy preocupado por mi trabajo, ya que alquilo un local para realizarlo, no estoy laborando y a mis hijos los extraño, no sé cuánto tiempo seguiré hospitalizado y si es muy grave lo que tengo” ____________________________________ R.Q P4: “Cada mañana hago mis oraciones, Creo que hay un Dios que sabe lo que uno tiene, y yo me entrego a él, será la voluntad de él lo que me pase” “yo tengo fe que saldrá todo bien” _________________________________________R.Q P1: presencia de edema en pie derecho, Signo de Fóvea (++) / (++ +), hemoglobina: 8.8 gr/dl y Hematocrito: 27.4%, densidad de la orina: 1004, Diagnostico medico: Insuficiencia renal Crónica. Exámenes auxiliares: Urea: 68 mg/dl, Creatinina: 3.9 mg/dl, Proteinuria de 24h: 2.416 g/24h, proteínas en la orina: 1.313 g/l. P2: pesa 87kg, mide: 1.60 cm, IMC: 34__________________R.Q P3: __________________________________________________________________________ R.Q P4: ___________________________________________________________________________R.Q

8:00 a.m.

A

P1: Exceso de volumen de líquidos (00026) relacionado con mecanismos de regulación comprometidos secundario a insuficiencia renal crónica_____________________________R.Q P2: Obesidad (00232) r/c comer frecuentemente en restaurantes y conducta sedentaria durante > 2horas/ día. ________________R.Q P3: Ansiedad (00146) relacionado a grandes cambios en el entorno y estado de salud.____________________________________R.Q P4: Disposición para mejorar la religiosidad (00171) manifestado por: “Cada mañana hago mis oraciones, Creo que hay un Dios que sabe lo que uno tiene, y yo me entrego a él”______________R.Q

8:20 a.m.

-

P1: Resultado: Función Renal (0504), Puntuación diana: Llevar de 1 (gravemente comprometido) a 3 (moderadamente comprometido) Indicadores: Peso específico de la orina (050405), Aumento de la creatinina sérica (050427), Aumento de la proteinuria (050430),

Edema (050432) ______________________________R.Q

P

8:30 a.m.

8:40 a.m. 8:45 a.m.

-

P2: Resultado: Conocimiento: Manejo del peso (1841) Puntuación diana: Llevar de 2 (conocimiento escaso) a 5 (conocimiento extenso), Indicadores: Peso Personal optimo (184101), Índice de masa corporal optimo (184102), Relación entre dieta, ejercicio y peso (184105), Ejercicios para mantener el peso optimo (184115), Cambios del estilo de vida para favorecer el peso optimo (154118)

-

P3: Resultado: Esperanza (1201) Puntuación diana: Llevar de 4 (Frecuentemente demostrado) a 5 (Siempre demostrado), Indicadores: Expresión de confianza (120102), Expresión de significado de la vida (120105), Expresión de creencia en sí mismo (120107) ________R.Q

-

P4: Resultado: Autocontrol de la ansiedad (1402), Puntuación diana: Llevar de 3 (A veces demostrado) a 5 (Siempre demostrado) Indicadores: Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad (140215), Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad (140216), Controla la respuesta de ansiedad (140217). _________R.Q

Se le hizo valoración de signos vitales T° 36,5 C0, P: 23 x´, FC: 84 x´, sat02: 96%, PA: 120/100____________________________R.Q Se le evaluó la extensión del edema, teniendo una fóvea (++ / +++), Estado de las mucosas (hidratadas)._____________________R.Q Se dialogó con el paciente sobre su obesidad, los alimentos que debe consumir, la dieta que debe seguir según su enfermedad, también se le animo a seguir un plan de ejercicios al salir del hospital, esto genero un ambiente de confianza.____________R.Q

9:30 a.m.

9:35 a.m.

Se estableció una meta de pérdida de peso semanal, que al verse realizada se recompensará. ____________________________R.Q Se le acompaño a hacer oración en agradecimiento por los alimentos recibidos.__________________________________R.Q

9:45 a.m 10:00 a.m. 11:00 a.m

E

Se vigiló la ingesta de líquidos en su desayuno_____________R.Q Enfermera de turno realiza el balance hídrico.______________R.Q Al paciente se le realizo masajes en la espalda y cuello.______R.Q

Las funciones vitales se encuentran normales, no hay evolución en el edema, paciente refiere “Ahora estoy más informado sobre mi enfermedad y las pautas que debo seguir para disminuir mi obesidad”, “Señorita gracias por los masajes, me siento más relajado”.__________________________________________R.Q

11:20 a.m

Paciente relajado a disminuido su ansiedad, no presenta dolor ni cambios en la piel.___________________________________R.Q

___________________________

FIRMA R. Querebalú Estudiante de enfermería -II ciclo F.E. UNPRG

V.

EVALUACIÓN

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Exceso de volumen de líquidos (00026) relacionado con mecanismos de regulación comprometidos secundario a insuficiencia renal crónica m/p edema en los miembros inferiores, alteración de la densidad especifica de la orina, disminución de la hemoglobina y hematocrito.

RESULTADO: Función renal (0504) PUNTUACIÓN INICIAL: 1 (gravemente comprometido) PUNTUACIÓN DIANA: Llevar de 1 (gravemente comprometido) a 3 (moderadamente comprometido) INDICADORES DE EVALUACIÓN

NIVEL DE LOGRO ALCANZADO EN LOS INDICADORES

MEDIDAS DE EVALUACIÓN -A través de tiras reactivas, se colocan en la orina recientemente obtenida. -Se evaluó a través de un examen de sangre. -Se realizó examen de orina de 24h. -Al examen físico se evalúa el signo de fóvea y extensión del edema.

-

Peso específico de la orina (050405)

Se llevó a 2 (Sustancialmente comprometido)

-

Aumento de la creatinina sérica (050427)

-

Aumento de la proteinuria (050430)

Se logró llevar a 3 (moderadamente comprometido) Se mantuvo en 1 (gravemente comprometido)

-

Edema (050432)

Se mantuvo en 1 (gravemente comprometido)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Obesidad (00232) r/c comer frecuentemente en restaurantes y conducta sedentaria durante > 2horas/ día, m/p: “no soy mucho de hacer ejercicio, salir a correr, señorita llevo una vida rutinaria y a veces nos damos el gusto de comer afuera” Resultados: Conocimiento: manejo del peso (1841) Puntuación inicial: 2 (conocimiento escaso) Puntuación Diana: Llevar de 2 (conocimiento escaso) a 4 (conocimiento sustancial) INDICADORES DE EVALUACIÓN

NIVEL DE LOGRO ALCANZADO EN LOS INDICADORES

MEDIDAS DE EVALUACIÓN Se le pregunto ¿que era el peso personal optimo?

-

Peso personal optimo (184101)

Se logró llevar a 4 (conocimiento sustancial)

-

Índice de masa corporal optimo (184102)

Se logró llevar a 4 (conocimiento sustancial)

-

Relación entre dieta, ejercicio y peso (184105)

Se logró llevar a 3 (conocimiento moderado)

-

Ejercicios para mantener el peso optimo (184115)

Se logró llevar a 4 (conocimiento sustancial)

-

Cambios del estilo de vida para favorecer el peso optimo(184118)

Se logró llevar a 4 (conocimiento sustancial)

Se le pregunto ¿en qué consiste el IMC?

Se le pidió que mencionase que ejercicios debe realizar para bajar de peso

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Ansiedad (00146) relacionado a grandes cambios en el entorno y estado de salud, m/p “Estoy preocupado por mi trabajo, no estoy laborando” “no sé cuánto tiempo seguiré hospitalizado y si es muy grave lo que tengo”. Resultados: Autocontrol de la ansiedad (1402) Puntuación inicial: 3 (A veces demostrado) Puntuación Diana: Llevar de 3 (A veces demostrado) a 5 (Siempre demostrado) INDICADORES DE EVALUACIÓN

NIVEL DE LOGRO ALCANZADO EN LOS INDICADORES

MEDIDAS DE EVALUACIÓN

-

Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad (140215)

Se logró llevar a 5 (Siempre demostrado)

-

Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad (140216)

Se logró llevar a 5 (Siempre demostrado)

-Medir la presión, frecuencia cardiaca, sudoración, ver si hay temblor. -Vigilar la conducta al entablar un dialogo.

-

Controla la respuesta de ansiedad (140217)

Se logró llevar a 5 (Siempre demostrado)

Preguntar si ¿ la preocupación aun persiste?

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Disposición para mejorar la religiosidad (00171) manifestado por: “Cada mañana hago mis oraciones, Creo que hay un Dios que sabe lo que uno tiene, y yo me entrego a él” Resultados: Esperanza (1201) Puntuación inicial: 4 (Frecuentemente demostrado) Puntuación Diana: Llevar de 4 (Frecuentemente demostrado) a 5 (Siempre demostrado) INDICADORES DE EVALUACIÓN

NIVEL DE LOGRO ALCANZADO EN LOS INDICADORES

MEDIDAS DE EVALUACIÓN -Se le pide que exprese su opinión, como se siente, lo que desea o lo que necesita. - ¿Qué tan cercano es el lugar en el que estás en relación a lo que soñabas cuando eras niño? ¿Qué se interpone entre tú y tus sueños? ¿Qué falta para que lo logres?

-

Expresión de confianza (120102)

Se logró llevar a 5 (Siempre demostrado)

-

Expresión de significado de la vida (120105)

Se logró llevar a 5 (Siempre demostrado)

-

Expresión de creencia en sí mismo (120107)

Se logró llevar a 5 (Siempre demostrado)

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

1.

GUÍA DE CAMPAÑA DE HIDRATACIÓN [Internet]. Portalfarma.com. 2018 [citado 20 June 2018]. Disponible en: http://www.portalfarma.com/Profesionales/campanaspf/categorias/Documents/ Guia_campania_hidratacion09.pdf

2.

Hidratacion: liquidos para la vida [Internet]. Ilsi.org. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: http://ilsi.org/mexico/wpcontent/uploads/sites/29/2017/08/ILSI-Mexico-Hidratacion.pdf

3.

Desequilibrio de líquidos: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. Medlineplus.gov. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001187.htm

4.

Merino de la Hoz F. DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLÍTICOS [Internet]. Ocw.unican.es. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: https://ocw.unican.es/pluginfile.php/837/course/section/901/Tema %25201.2.1%2520Desequilibrios%2520hidroelectroliticos.pdf

5. Pinar Martínez E. Cuidados de enfermería en pacientes con enfermedad renal crónica en fase aguda [Internet]. Repositorio.ucam.edu. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: http://repositorio.ucam.edu/bitstream/handle/10952/1277/TFG%20Pinar %20Mart%C3%ADnez%2C%20Enrique.pdf?sequence=1&isAllowed=y 6. natorabet. PROCESO DE ENFERMERÍA INSUFICIENCIA RENAL [Internet]. Es.slideshare.net. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: https://es.slideshare.net/natorabet/proceso-de-enfermera-insuficiencia-renal 7. Vanegas Arroyave N. Proteinuria [Internet]. Medigraphic.com. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en:http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl2007/myl077-8c.pdf 8.

Pinheiro. EXAMEN DE ORINA - Leucocitos, Sangre, pH » MD.Saúde [Internet]. Mdsaude.com. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: https://www.mdsaude.com/es/2015/10/analisis-de-orina.html

9.

Qué es la insuficiencia renal [Internet]. Riojasalud.es. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en:https://www.riojasalud.es/ciudadanos/catalogomultimedia/nefrologia/que-es-la-insuficiencia-renal

10. Cálculo del índice de masa corporal [Internet]. Semfyc.es. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: https://www.semfyc.es/wpcontent/uploads/2016/07/24_01.pdf 11. Pérdida de peso: causas, diagnóstico y tratamiento [Internet]. Cun.es. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedadestratamientos/enfermedades/perdida-peso 12. Rincón Ricote A. FISIOPATOLOGÍA DE LA OBESIDAD [Internet]. 147.96.70.122. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: http://147.96.70.122/Web/TFG/TFG/Memoria/ANA%20ISABEL%20RINCON %20RICOTE.pdf 13. M. Moreno. Definición y clasificación de la obesidad. [Internet]. [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: file:///C:/Users/User/Downloads/S0716864012702882_S300_es.pdf 14.

15. ROJAS E. CÓMO SUPERAR LA ANSIEDAD [Internet]. Planetadelibros.com. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: https://www.planetadelibros.com/libros_contenido_extra/30/29106_Como_supe rar_la_ansiedad.pdf 16. ¿Qué es la ansiedad y por qué se produce? | Clínica de la Ansiedad [Internet]. Clinicadeansiedad.com. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: https://clinicadeansiedad.com/soluciones-y-recursos/preguntas-masfrecuentes/que-es-la-ansiedad-y-por-que-se-produce/ 17. La preocupación patológica y su tratamiento [Internet]. Cop.es. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: https://www.cop.es/colegiados/M00451/preocp.htm 18. Moreno P. Trastorno adaptativo: cuando la vida se pone en contra | Clínica Moreno - Psicólogos [Internet]. Clínica Moreno - Psicólogos. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: https://www.clinicamoreno.com/trastornoadaptativo-cuando-la-vida-se-pone/ 19. M. Canteros.Importancia de los aspectos espirituales y religiosos en la atención de pacientes quirúrgico [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0379389316000302 20. Cuidado a la necesidad de creencias y valoresaaa [Internet]. Es.slideshare.net. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: https://es.slideshare.net/akozak9/cuidado-a-la-necesidad-de-creencias-yvaloresaaa 21. Azofeifa Ugalde E. Intervención del y la profesional de enfermería ante las necesidades religiosas de la persona hospitalizada. [Internet]. Binasss.sa.cr. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: http://www.binasss.sa.cr/revistas/enfermeria/v33n2/art1.pdf 22. 23. Estado de hidratación [Internet]. Estudiantes de Medicina. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: http://estudiantesmedicina.com.ve/estado-dehidratacion/ 24. LOS SIGNOS VITALES [Internet]. Fundamentosdelcuidadoenenfermeria.blogspot.com. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: http://fundamentosdelcuidadoenenfermeria.blogspot.com/2014/05/los-signosvitales.html 25. Palacios V. Proceso de atención de enfermería aplicado a paciente con insuficiencia renal [Internet]. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: https://es.slideshare.net/victorino66/pae-expo 26. Edema: ¿cómo abordarlo en la práctica? - Artículos - IntraMed [Internet]. Intramed.net. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=81082 27. PROBIOMED :: Ingesta de líquidos [Internet]. Probiomed.com.mx. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: http://www.probiomed.com.mx/index.php/divisiones/art-culos-de-altaespecialidad/nutrici-n-en-pacientes-con-insuficiencia-renal-cr-nica/ingesta-de-lquidos/ 28. P J. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE) [Internet]. Academia.edu. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: http://www.academia.edu/17833227/PROCESO_DE_ATENCION_DE_ENFER MERIA_PAE_ 29. Kozier B, Erb G, Berman A, Snyder S. Fundamentos de enfermería. 9th ed. México: McGraw-Hill; 2013.

30. ¿Por qué es tan importante la inclusión de fibra en nuestra dieta? [Internet]. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: https://www.hola.com/cocina/nutricion/2011053152824/dietas-fibraimportancia/ 31. de la Fuente Cardillo C. Fundamentos teóricos de la intervención enfermera "disminución de la ansiedad” (NIC) en el paciente hospitalizado. [Internet]. Uvadoc.uva.es. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: https://uvadoc.uva.es/bitstream/10324/11880/1/TFG-H249.pdf 32. Bases científicas del masaje como terapia [Internet]. eFisioterapia. 2018 [citado 20 Junio 2018]. Disponible en: https://www.efisioterapia.net/articulos/basescientificas-del-masaje-como-terapia