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CASO CLINICO PRIMERA SEMANA

DOCENTE: Dr. Roger León Jáuregui ALUMNOS: Eustaquio Beltrán Karla Patricia Solórzano Chilón Erlin MÓDULO: Enfermedades Renales y Digestivas

04/04/12

 DATOS DE FILIACIÓN:           

Nombre y Apellido: Lugar de nacimiento: Trujillo Edad: 64 años Sexo: varón Raza: Mestizo Domicilio actual: Jirón Hermanos Pinzón #348 (Buenos Aires) Teléfono : 286742 Estado civil: Grado de instrucción : secundaria completa Ocupación: comerciante Grupo sanguíneo : A positivo

 MOLESTIA PRINCIPAL:  El paciente refiere que acude al hospital por presentar entumecimiento en manos, espasmos musculares en miembros inferiores, disminución del volumen de orina con presencia de espuma y cansancio.

 ENFERMEDAD ACTUAL : a) Paciente con DX de Hipertensión arterial esencial y Diabetes Mellitus tipo2 desde hace 15 años toma irregularmente Telmisartán de 40mg una vez al día y se inyecta insulina (Glargina 100UI/ml una vez al día ) b) Hace 6 días el paciente presenta entumecimiento en manos, espasmos musculares en miembros inferiores, astenia y oliguria de inicio brusco y curso progresivo. c) Entumecimiento en manos con intensidad del 1 al 10 e( 7)constante que se intensifican por las mañanas, espasmos musculares en miembros inferiores con intensidad del 1 al 10 ( 8) de que se intensifica cuando permanece sentado por mucho tiempo en un lugar .

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 FUNCIONES BIOLÓGICAS :      

Sueño : normal (9 horas ) Sed: disminuida Deposiciones:2veces al día Orina: concentrada (6 veces al día ) con disminución de la cantidad Apetito: disminuido Pérdida de peso :9kg

 ANTECEDENTES PERSONALES : 

GENERALES : Alimentación: consume frutas, verduras carnes rojas, pescado, etc. No realiza ejercicios ni practica algún deporte.



PATOLÓGICOS : DX de HTA esencial y diabetes Mellitus tipo 2 hace 15 años Refiere que no es alérgico a ningún medicamento Actualmente consume Acido Fólico 400mcd/día y Telmisartán de 40mg una vez al día y se inyecta insulina (Glargina 100UI/ml una vez al día)

 ANTECEDENTES FAMILIARES :

 

Madre: DX de diabetes Mellitus tipo 2 Padre : DX de HTA

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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

CONSTITUCIONAL

Astenia, perdida de peso

PIEL

Fistula en el brazo izquierdo y palidez

CARDIOVASCULAR

Hipertensión Arterial, espasmos musculares en miembros inferiores

GENITO-URINARIO

oliguria

OJOS

Visión borrosa uso de anteojos

EXAMEN FÍSICO  SIGNOS VITALES :

   

Pulso: 68´ FR : 17 rpm FC: 67 lpm PA: 130/80 mmHg

  

Peso actual: 63kg Talla:1.63 cm IMC : 24kg/cm2

 SOMATOMETRÍA:

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 APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE:    

Representa su edad Actitud : sentado Movimientos coordinados Estado nutricional : pérdida de peso

    

Color: palidez Textura: rugosa Tugor y elasticidad: disminuido Temperatura : disminuida Fístula en el brazo izquierdo

 PIEL :

EXPLORACIÓN REGIONAL Conjuntivas :pálidas, esclera normal de color blanco Dientes : presencia de caries

CABEZA

Labios: secos Forma: largo Posición: central No se observa tumoración o deformación CUELLO

A la palpación no hay dolor y no hay presencia de ganglios inflamados

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EXPLORACIÓN REGIONAL

APARATO CARDIOVASCULAR

A la inspección y palpación: latido de la punta no visible ni palpable, no se observa deformidades torácicas. F.C 76 lpm pulsos presentes y sincrónicos. no hay presencia de varices

A la percusión: sonido mate a nivel de 5 y 6 espacio intercostal A la auscultación :primer ruido timbre suave (se ausculta en el ápex) y el segundo ruido se escucha con mayor intensidad Inspección: forma del tórax normal, apreciación normal de la respiración y ritmo normal y sin esfuerzo, no se observa tiraje. Piel : coloración normal , presencia de nevus , no hay lesiones APARATO RESPIRATORIO

A la palpación :no hay presencia de dolor , frémito vocal a la percusión :sonoridad pulmonar normal A la auscultación: buen pasaje de murmullo vesicular y ruidos sibilantes a la inspiración en ambos campos pulmonares

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A la inspección :abdomen :plano ,movimientos respiratorios normales, no hay presencia de hernias y ni estrías

A la auscultación: ruidos hidroaéreos presentes, presencia de borborigmo prolongado y de tono bajo

SISTEMA GASTROINTESTINAL

A la percusión: cuadrante superior derecha (matidez), cuadrante superior izquierdo (timpanismo) A la palpación : pared abdominal depresible y no hay presencia de dolor



EXAMEN DE LABORATORIO:               

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Glucosa: 119mg/dl Úrea:149 mg/24h (azoemia) Creatinina:55mg/24h ( creatinina aumentada) Colesterol:106 Triglicéridos :102 Ácido Úrico: 7.4 (hiperuricemia) Hemograma: 8500 Neutrófilos : 68% Linfocitos : 27% Eosinófilos : 2% Monocitos: 3% Hematocrito : 21% Hb: 7 Proteína en orina : 1903 (Hiperproteinuria) Depuración de creatinina : 11.2 (disminuido)

DATOS RELEVANTES

1. Varón de 64 años 2. Dx de Diabetes Mellitus y HTA hace 15 años 3. Entumecimiento de las manos (hace 6 días ) 4. Adormecimiento miembros inferiores( hace 6 días ) 5. Astenia(hace 6 días ) 6. Orina concentrada (hace 6 días) 7. Oliguria (hace 6 días ) 8. Apetito disminuido 9. Disminución de peso : 9kg 10. IMC. 24kg/cm2 11. Antecedentes familiares : Madre con DX de Diabetes Mellitus y Padre con DX de HTA 12. Fístula en el brazo izquierdo 13. Ruidos sibilantes a la auscultación en ambos campos pulmonares 14. Hiperazoemia (úrea 149mg/24h) 15. Hiperuricemia : (ac úrico de7.4) 16. Hiperproteinuria ( proteína en orina 1903) 17. Anemia(HB: 7) 18. Disminución de la depuración de creatinina

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PROBLEMAS DE SALUD

DIABETES MELLITUS TIPO 2

2 Y 11

HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL

1, 2 Y 11

ANEMIA MODERADA (SEGÚN SU GRADO DE INTENSIDAD)

5 Y 17

NEFOPATÍA DIABÉTICA

1, 2 Y 11

SINDROME DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

1 , 2 , 3 ,4 , 6 , 7 ,8, 9 , 14.25,16Y 18

HIPÓTESIS DX

DIABETES MELLITUS TIPO 2 COMPLICADO CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

SINDROME URÉMICO ASOCIADO A LA ANEMIA

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SINDROME NEFRÓTICO

1. DIABETES MELLITUS TIPO 2 COMPLICADO CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

La Diabetes Mellitus es la causa más frecuente de IRC en los países desarrollados, se produce afectación renal a partir de los 10 años de evolución de la diabetes, aunque se manifiesta clínicamente a los 20 años. Aparece microalbuminuria, que evoluciona hacia una proteinuria, con descenso progresivo de la función renal. Influye en la evolución el control de la diabetes y la aparición de patología acompañantes como la hipertensión arterial.

2. SINDROME URÉMICO ASOCIADO A LA ANEMIA La mayoría de las personas que tienen insuficiencia renal desarrollarán anemia La anemia puede ocurrir en las etapas tempranas de la enfermedad renal o en el estadio 3 o 4 del IRC (insuficiencia renal crónico) ,empeora a medida que los riñones pierden a capacidad de funcionar bien y producir EPO (eritropoyetina ).

3. SÍNDROME NEFRÓTICO es un trastorno renal causado por un conjunto de enfermedades, caracterizado por aumento en la permeabilidad de la pared capilar de los glomérulos renales que conlleva a la presencia de niveles altos de proteína en la orina (proteinuria), niveles bajos de proteína en la sangre(hipoproteinemia ), y en algunos casos, edema y colesterol alto (hiperlipidemia)

CRITERIOS PARA EL DX INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA         

SINDROME NEFRÓTICO

Proteinuria leve Astenia Anemia HTA Diabetes Mellitus Espasmos musculares Edema Inapetencia Perdida de peso

    

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Proteinuria moderada mayor de 3,5mg/dl por 1.73mm2 Edema Lipiduria Hiperlipidemia Hipoalbuminemia menor de 3mg/dl

PLAN DE MANEJO DX se debe realizar : • • • • • •

su MAPA (monitoreo ambulatorio de la presión arterial ) Criterio de normalidad: < 135-85 mmHg durante 24 h y < 120-75 mmHg en la noche) Electrocardiograma Rx de tórax Examen de orina Electrolitos en sangre: sodio y potasio Perfil lipídico

HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL Tto: consumo de Telmisartán de 40 mg una vez al día

no farmacológico: • • • • • •

Reducción de peso Evitar la ingesta excesiva de alcohol Evitar la ingesta excesiva de sal Realizar actividad física Cambios en la alimentación Control del estrés.

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exámenes de laboratorio: • • • •

nivel de glucemia en ayunas: se diagnostica diabetes si el resultado es mayor a 126 mg/dl en dos oportunidades. prueba de tolerancia a la glucosa oral: se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dl luego de 2 horas. Perfil lipídico Examen de orina completa tto: inyectarse insulina (Glargina 100ui/ml una vez al día )

DIABETES MELLITUS TIPO 2 • • • •

Modificar los malos hábitos de alimentación Aumente el consumo de verduras, legumbres y pescado Realizar actividad física Reducción de peso

exámenes de laboratorio:

ANEMIA MODERADA

• • • • • •

hemograma hematocrito hemoglobina capacidad de fijación al hierro (cfh) ferritina sérica rencuentro de eritrocitos en lámina

tto: •

Epoetina 50ul/kg/sem

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tto no farmacológico: • •

ANEMIA MODERADA

• • •

seguir una dieta rica en vegetales verdes y sus zumos. comer alimentos ricos en hierro como las judías, melaza de caña, orejones de albaricoque, pasas, almendras y marisco. la vitamina c potencia la absorción del hierro. evitar el té pues contiene taninos que pueden reducir la absorción de hierro hasta un 50 % si se toma en las comidas. tomar la vitamina b12 siempre junto con ácido fólico. el ácido fólico se encuentra en judías de careta, germen de trigo, carne magra, salvado, espárragos, lentejas, nueces, espinacas y berza.

exámenes de laboratorio: • • • •

Uroanálisis Rx Examen de orina completo Perfil lipídico tto:

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

• •

diálisis Hemodiálisis tto no farmacológico

• • • • •

dejar de fumar reducción de peso mantener un peso saludable (imc: 18.5–24.9 kg/m2) circunferencia de cintura: ♂ 102 cm; ♀ 88 cm. aconsejar 30-60 minutos de ejercicio moderado, 4-7 días/semana • dieta hipoproteica 0.80–1.0 g/kg/día en dietas con >70 g/kg/día: controlar los marcadores clínicos y bioquímicos de las deficiencias nutricionales.

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ingesta de sal • para prevenir la hipertensión: < 100 mol/día • hipertensos: 65-100 mmol/día • ingesta de alcohol para reducir la presión arterial, se recomienda la restricción alcohólica para normotensos e hipertensos: ♂ adultos sanos ≤2 bebidas /día o. ≤14 bebidas por semana.; ♀ ≤9 bebidas por semana.

EVOLUCIÓN

13/04/12

S (APRECIACIÓN SUBJETIVA)   

   

Refiere : ya no presentar entumecimiento en manos ni espasmos musculares en miembros inferiores ya no se siente cansado ha aumentado el apetito

O (APRECIACIÓN OBJETIVA) control de su PA: 130/80 mmHg IMC : 24kg/cm2 (normal) Después del tto farmacológico para su Anemia refiere que sus análisis de hematocrito y hemoglobina ha aumentado Después de la tercera diálisis que se realizó ha disminuido las concentraciones de úrea, creatinina , ácido úrico y proteínas en orina

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A: ( ANÁLISIS EXÁMENES AUXILIARES )

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