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• Luis Miguel Santiago Contreras

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Insuficiencia Renal Crónica Definición: Disminución lenta, progresiva e irreversible de la tasa de depuración glomerular asociada a elevación de los producto nitrogenados de desecho, desequilibrio electrolítico e hipertensión.

Causas IRC: 

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Adulto: o Diabetes o Hipertensión Niños: o Glomerulonefritis o Nefropatías congénitas y hereditarias.

Clasificación: La IRC se clasifica en base al grado de deterioro de la depuración de creatinina:    

IRC Leve  Depuración entre 30 y 50 IRC moderada  depuración entre 20 y 30 IRC Severa  depuración entre 10 y 20 IRC Avanzada  Depuración por debajo de 10 (Antes se denominaba IRC Terminal).

Fisiopatología: Esta es variable porque las causas son variables, pero el común denominador será siempre la hipertensión del capilar glomerular o intraglomerular y la cascada que esta conlleva (proteinuria, deposito de colágeno, radicales libres, esclerosis y atrofia).

Manifestaciones Clínicas por Sistema:  Sistema Nervioso Central y Periferico: o A nivel neurológico el primer dato clínico que se hace evidente es la Alteración del Ritmo Circadiano del sueño o inversión del ritmo del sueño (sueño de Día y vigilia de Noche). o Cambios bruscos del estado de ánimo (de la tristeza a la alegría, etc.) o A nivel SNP: fasciculaciones, mioclonos, parestesias. o Dependiendo del estado de IRC se pueden encontrar todos los trastornos del estado de alteración de la conciencia. o OJO: Se debe de hacer un Dx Diferencial la IRC de todas las alteraciones neurológicas primarias.  Manifestaciones Clínicas Dermatológicas: o Prurito (con mucha frecuencia). Este se debe, por lo regular, a la atrofia de las glándulas sebáceas de la piel y a los depósitos de cristales de urea en la dermis y sub-dermis que se conoce como Escarcha Uremica.

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Piel reseca y quebradiza, que provoca el aspecto de la Piel Tiznada del que dura mucho tiempo bañándose en el rio. Manifestaciones del Sistema Cardiovascular: o Frote Peridcardico (con mucha frecuencia). Este se debe al depósito de cristales de urea a nivel pericardico y se provoca la famosa Pericarditis Uremica. o Taquicardia y palpitaciones como consecuencia de la anemia. Manifestaciones del Sistema Respiratorio: o Disnea con o sin hallazgos a nivel radiográfico casi siempre esta presente en estos pacientes. Esta se debe a la acidosis metabolica y por un estado pulmonar denominado Neumonitis Uremica. o Nota: En la IRC todas las capas serosas de los órganos se ven afectadas. o Disnea asociada a derrames pleural, como consecuencia a la acumulación de líquido en estos Px. Manifestaciones Gastrointestinales: o Anorexia. o Nauseas. o Vómitos, sin patología digestiva estructural. Estos vómitos se caracterizan porque no tienen pródromos. o Enteropatía Uremica, que se parece mucho a la gastroparecia diabética; Disminución del peristaltismo que índuce a distención abdominal y peristaltismo. o La mayoría de las manifestaciones digestivas se asocian a la aparición de una toxina presente en los Px con IRC que se llama Acido Guanil Succinico. Manifestaciones del Sistema Genitourinario: o Nicturia, sin haber enfermedad prostática. Esta se atribuye a la falta de capacidad de concentración de la orina en la medula renal en los Px con IRC. o Oliguria (en etapas más avanzadas de la enfermedad) o A nivel genital: Hombre: Disfunción eréctil, Disminución del numero de espermatozoides o ausencia de espermatozoides. Mujer: Frigidez, Resequedad Vulvar por atrofia de las glándulas de Bartolino, Amenorrea secundaria e infertilidad. Manifestaciones del Sistema Osteomuscular: o A nivel oseo:  Mayor grado de osteoporosis proporcional a la edad.  Mayor grado de osteopenia proporcional a la edad.  Osteomalacia.  Osteítis fribrosa. o A nivel muscular:  Cansancio  Debilidad muscular  Hipotonía. Manifestaciones del Sistema Hematopoyetico: o Anemia Normocitica Normocromica

Diagnostico: Es una combinación de la Historia Clínica, del examen físico asociado a una depuración de creatinina baja, elevación del BUN, elevación de la creatinina sérica confirmándose la naturaleza crónica de la enfermedad con la Triada Sonográfica de la IRC: 1. Parénquima Heterogenico. 2. Atrofia Renal. 3. Perdida de la Relación Cortico-Medular (Hiperecogenicidad Cortical Bilateral). Enfermedades renales que te llevan a IRC con Riñones sin Alteraciones Sonográficas:  Amiloidosis.  Mieloma Múltiple.  Enfermedad Renal Poliquistica, autosómica dominante.

Tratamiento:  Manejo Conservador. o Dieta. Addis dijo ‘‘El esfuerzo físico es al corazón lo mismo que el exceso de proteínas es al riñón’’. La dieta debe de ser hipoproteica y hiposodica (debajo de 1.5 gr de sal al dia). Hay dos esquemas de dieta hipoproteica:  0.6-0.7 gr/kg/día de Proteína de origen animal.  0.3 gr/kg/día de Proteína agregándole suplementos de aminoácidos esenciales o Uso de Hematinicos. A menor anemia, menor progresión de la IRC. Dentro de los Hematinicos tenemos:  EPO (Eritropoyetica) inyectada.  Dosis de Inicio: 50-100 unidades/kg/dosis, no más de dosis a la semana. Buscando el hematocrito ideal del Px con IRC (34-37%) [El Hematocrito por encima de 40% se acelera las funciones cardiacas]  Sumplementos Orales de Acido Folico: 5-10mg/día V.O.  Sulfato o Fumarato Ferroso, V.O siempre y cuando el hierro sérico total este bajo. o Suplementos de Calcio o de Calcitriol. 1.25-2.5 microgr/dia/V.O, siempre con el almuerzo.  Si el Px tiene tendencia a la HiperKalemia se le agrega Gluconato de Calcio como estabilizador de Membrana. o Diureticos. Siempre se usan tengan o no tengan oliguria y edema. Estos han demostrado ser un medicamento que mejora la depuración de creatinina. Diureticos de Asa de 3-5mg/kg/día en dosis divididas. o IECA y ARA II: Se usa con Hipertension y Sin hipertensión. Porque estos mejoran la presión en el glomérulo y entonces asi protegemos la nefrona. o Seguimiento del Px en Tx Conservador:

 Control estricto de la depuración de creatinina.  Manejo No Conservador: o Diálisis. o Trasplante Riñón (Tratamiento ideal para los Px con IRC).

Criterios Clínicos de Emergencia Dialíticos: Una emergencia dialítica en un paciente renal crónico es:       

Edema del Pulmón. Acidosis metabolica grave. Pericarditis urémica. Hiperkalemia refractaria. Hiperkalemia asociada a EKG patológico. Emergencia hipertensiva. Síndrome Uremico. Px Renal Crónica con Clínica florida a nivel neurológico.

Criterios Relativos de Diálisis en un Px Renal Crónico:  Calculo de la Depuración renal. (depuración de 20 o menos) o Si es un Diabético se inicia la diálisis con una depuración de 30.  Valores de urea y creatinina en sangre. o Urea: Por encima de 100mg/dL. o Creatinina: Por encima de 3.5 a 4mg/dL.  Edema generalizado o Anasarca refractaria a Diuréticos aunque no tenga elevaciones importantes de urea y creatinina o disminución de la depuración renal.

Pronostico de la IRC: Ha mejorado en los últimos 10 años con el inicio temprano de la diálisis y con la mayor posibilidad de realizar un trasplante renal, el problema radica en que los referimientos de los urólogos a los nefrólogos son bajos. La sobrevida en Diálisis es peor en los diabéticos. En el primer año de inicio de diálisis la mortalidad es de un 20% y a los 5 años es de un 80%.