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UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA I. VALORACION I.1 DATOS DE IDENTIFICACION  NOMBRES Y APELLIDOS : M .M. Q.  EDAD : 55 años  SEXO : masculino  GRADO DE INSTRUCCIÓN : secundaria incompleta  PROCEDENCIA : Moquegua  IDIOMA : castellano  ESTADO CIVIL : soltero  OCUPACION : agricultor  MOTIVO DE INGRESO/CONSULTA: paciente que acude por el servicio de emergencia por presentar vómitos en repetidas ocasiones por más de una semana aproximadamente, debilidad generalizada con predominio de miembros inferiores ,dolor difuso en el abdomen. 

FECHA DE INGRESO

: 13-04-2016

I.2 ANTECEDENTES FAMILIARES : ninguno I.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: insuficiencia renal ,tratado con diálisis al parecer de forma irregular I.4 ANTECEDENTES LABORALES : ninguno I.5 ENFERMEDAD ACTUAL: paciente refiere dolor abdominal difuso tipo punzante de moderada intensidad, disminución de apetito, vómitos de contenido alimenticio. I.6 EXAMEN FISICO : SIGNOS VITALES: PA: 110/60 mmhg FR: 20 xmin SO2:98 %

T°: 36 C

FC: 105xmin

1. CABEZA:  CARA: a la inspección: simétrico, pómulos pronunciados; cabellos secos sin presencia de canas.  OJOS: cejas pobladas, parpados normales, escleras blancas, pupilas isocoricas fotoreactivas a la luz, movimientos oculares conservados.  OIDOS: simétricos con presencia de cerumen en conducto auditivo externo.  BOCA: labios simétricos, deshidratados con dentadura completa.  NARIZ: fosas nasales simétricas. 2. CUELLO: simétrico móvil sin presencia de heridas al momento de lateralizarla, no doloroso a la palpación. 3. TORAX: Cilíndrico, móvil, simétrico, sin tiraje ni retracciones, movimientos armónico superficiales. 4. ABDOMEN: blando globuloso, doloroso a la palpación superficial y profunda, ruidos hidroaereos presentes.

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UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERIA 5. MIEMBROS SUPERIORES: adelgazados, en el antebrazo de lado izquierdo presenta catéter venoso periférico 6. AREA PERINEAL: vellos pubianos en forma triangular, no presenta secreciones, sin laceraciones. 7. MIEMBROS INFERIORES: adelgazados y debilitados. I.7 RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES :

HEMATOLOGIA EXAMENES

HEMOGLOBINA HEMATOCRITO LEUCOCITOS SEGMENTADOS LINFOCITOS GLUCOSA

RESULTADOS

VALORES NORMALES

6,7mg % 12 -14 mg 18 % 42-52 % 4,400 /mm3 80% 20% BIOQUIMICA (SANGRE) 123,4mg/dl 70-110 mg/dl

CREATININA

25.5mg %

0.6-1.4mg /dl

UREA

69.6 mg%

15 – 40 mg%

I.8 DIAGNOSTICO MEDICO:  DE INGRESO

: gastritis, D/C hipertiroides.

 ACTUAL : insuficiencia renal crónica, encefalopatía urémica, anemia severa, deshidratación de II – III grado. I.9 TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL :       

I.10

SPE 1000 cc pasando a chorro 300cc y luego a 45 gotas. Dimenhidrinato 50mg 1 amp más CLNa 0.9% 100cc EV STAT. Ranitidina 50mg 1 amp c/24 horas EV. Furosemida 20mg 2 amp c/8 horas EV. Transfusión sanguínea de 1 o 2 paquetes globulares. Furosemida 20mg 1 amp post transfusión. Metamizol 1g (1.5mg) c/8 horas EV

VALORACION POR DOMINIOS

DOMINIOS PRIORIZADOS

DATOS (OBJETIVOS Y SUBJETIVOS,

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UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERIA ANTECEDENTES Y ACTUALES) DOMINIO 3 Paciente refiere: tengo la vejiga llena de Eliminación e intercambio orina CLASE 1 : función urinaria Y no puedo eliminar la orina, a pesar de la urgencia y tengo dolor en la parte inferior del abdomen. Se observa a paciente con una sensación de malestar DOMINIO 4 físico ,cansancio con dificultad para movilizarse y Actividad y reposo debilidad en los MS y MI CLASE 3 : equilibrio de energía DOMINIO 12 Paciente refiere dolor en la parte inferior confort del abdomen a la palpación superficial y CLASE 1 : confort físico profunda y se observa con sensación de malestar físico y debilidad DOMINIO 11 se observa a paciente : presenta mareos ,sensación de agotamiento, y debilidad en los MS y MI (a Seguridad y protección causa de la anemia presentando CLASE 2 : lesión física Hemoglobina

DOMINIO 11 Seguridad y protección CLASE 1 : infección II.

6,7mg %).

El paciente presenta enfermedad crónica, y presencia de catéter venoso periférico lado izquierdo .

DIAGNOSTICO :

DATOS SIGNIFICATIVO S AGRUPADOS Paciente refiere: tengo la vejiga llena de orina Y no puedo eliminar la orina, a pesar de la urgencia y tengo dolor en la parte inferior del abdomen

PROBLEMA DX NANDA

CAUSA R/C

Retención urinaria

R/C obstrucción (vía urinaria)

DATOS SIGNIFICATIVO S AGRUPADOS

PROBLEMA DX NANDA

CAUSA R/C

Se observa a paciente

Fatiga

relacionado con: ansiedad, anemia, malestar físico

con una sensación de malestar físico ,cansancio con dificultad para movilizarse y debilidad en los MS y MI

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CARACTERISTIC AS M/P EVIDENCIA manifestado por: ausencia de diuresis y distención vesical

CARACTERISTIC AS M/P EVIDENCIA manifestado por: incapacidad para mantener las actividades habituales, cansancio

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DATOS SIGNIFICATIVO S AGRUPADOS Paciente refiere dolor en la parte inferior del abdomen a la palpación superficial y profunda y se observa con sensación de malestar físico y debilidad

PROBLEMA DX NANDA

CAUSA R/C

Dolor crónico

relacionado con :incapacidad física crónica

DATOS SIGNIFICATIVO S AGRUPADOS

PROBLEMA DX NANDA

se observa a paciente : presenta

Riesgo de Caída

mareos ,sensación de agotamiento, y debilidad en los MS y MI (a causa de la anemia presentando Hemoglobina

6,7mg %). DATOS SIGNIFICATIV OS AGRUPADOS El paciente presenta enfermedad crónica , y presencia de catéter venoso periférico lado izquierdo .

CAUSA R/C

CARACTERIS TICAS M/P EVIDENCIA

relacionado con: anemia, mareos ,alteración de equilibrio, incontinencia urinaria y fatiga

PROBLE MA DX NANDA Riesgo de infección

CARACTERISTIC AS M/P EVIDENCIA manifestado por fatiga, depresión ,informes verbales de dolor del paciente

CAUSA R/C

R/C enfermedad crónica(IRC) Procedimientos invasivos, y vía periférica.

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CARACTERIS TICAS M/P EVIDENCIA

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III.

PLAN DE CUIDADOS :

DIAGNOSTI CO DE ENFERMERI A

Retención urinaria R/C obstrucción (vía urinaria) manifestad o por: ausencia de diuresis y distención vesical

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO

Que el paciente logre eliminar la diuresis(orin a)

CUIDADOS DE LA RETENCION URINARIA:

EL SONDAJE VESICAL: es una

 promocionar intimidad para la eliminación.  colocar sonda vesical (sondaje vesical).  registrar la producción urinaria.  ayudar al paciente en el aseo a intervalos regulares si procede.  Realizar la extracción de la orina residual por sonda vesical.

técnica que consiste en la introducción de una sonda hasta la vejiga a través del meato uretral, con el fin de establecer una vía de drenaje, temporal, permanente o intermitente, desde la vejiga al exterior. Las indicaciones son: el control cuantitativo de la diuresis, en pacientes con retención urinaria.

CUIDADOS DE LA INCONTINENCIA URINARIA:  Limpiar la zona dérmica genital a intervalos

regulares.  Limitar

la de

ingestión productos irritantes para la vejiga.  Obtener muestra de orina para

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REGISTROS DE ENFERMERIA Es la documentación escrita completa, exacta de los acontecimientos, las necesidades, asistencias al paciente y los resultados de las

RESULTADO S ESPERADO S Paciente elimina la diuresis (orina) por medio de una sonda vesical

UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERIA prueba de actuaciones de cultivo y enfermería. sensibilidad. El registro tiene CUIDADOS DE SONDA como objetivos: VESICAL: posibilitar la  Mantener la planificación y permeabilidad de continuidad de los la sonda vesical. cuidados;  Anotar las contribuir a características del identificar líquido drenado. problemas reales  Colocar al y potenciales paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario.  Limpiar el equipo de drenaje urinario.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

Fatiga relacionado con: ansiedad, anemia, malestar físico; manifestado por: incapacidad para mantener las actividades habituales, cansancio.

Que el paciente expresará una disminución o desaparició n de la sensación de agotamient o

CONTROL DE ENERGÍA 1. Determinar las limitaciones físicas del paciente. 2. Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente/ familiar directo. 3. Determinar las causa de fatiga (tratamientos, dolor y medicamentos). 4. Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones. 5. Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.

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FUNDAMEN TO

1. Darle a conocer sus limitaciones lo que puede realizar y lo que no de acuerdo a su salud. 2.Ayudar a contrarrestar la fatiga

RESULTADO S ESPERADO S Paciente refiere haber desaparecido la sensación de agotamiento

UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERIA 6. Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, disnea, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria). 7. Observar/ registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente. 8. Recomendar la alternancia de periodos de reposo y actividad. 9. Ayudar al paciente a programar periodos de descanso. 10. Instruir al paciente a reconocer los signos y síntomas de fatiga que requieran una disminución de la actividad. 11. Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiempo para evitar la fatiga. 12. Ayudar al paciente a identificar las preferencias de actividades.

DIAGNOSTI CO DE ENFERMERI A Dolor crónico relacionado con

OBJETIVO

Disminuir la intensidad de del dolor

INTERVENCIONES

MANEJO DEL DOLOR: Realizar la

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FUNDAMENTO

VALORACIÓN DE DOLOR: Es un método

RESULTAD OS ESPERADO S Paciente refiere que la

:incapacidad física crónica; manifestado por fatiga, depresión ,informes verbales de dolor del paciente

UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERIA del paciente valoración multidimensional exhaustiva del dolor para que incluya la evaluar los atributos localización, y emociones que características, acompañan la aparición /duración, experiencia dolorosa frecuencia, calidad, como: intensidad o • Intensidad. severidad del dolor • Duración. y los factores • Ubicación. desencadenantes. •Características somato sensoriales. Asegurarse de que • Emoción el paciente reciba Métodos de los analgésicos valoración: correspondientes. Medidas fisiológicas: • Frecuencia Utilizar medidas de cardíaca. control de dolor •Tensión de oxígeno antes de que el arterial. dolor sea severo. • Liberación hormonal. Monitorizar el grado de satisfacción del Registro continuo del paciente con el nivel de dolor: control del dolor a intensidad y otros intervalos síntomas o factores especificados. que Lo modifican o ADMINISTRACION exacerban. DE ANALGESICOS: • Despierto en Comprobarlas las actividad. órdenes médicas en • Patrón de sueño. cuanto al • Uso de analgésicos. medicamento dosis y frecuencia del analgésico prescrito. Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de administrar al paciente. Control de signos

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intensidad de dolor ha disminuido

UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERIA vitales antes y después de la administración de los analgésicos Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso. DIAGNOSTIC O DE ENFERMERI A Riesgo de Caída relacionado con: anemia, mareos ,alteración de equilibrio, incontinencia urinaria y fatiga

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO

Lograr que el paciente no sufra riesgos innecesario s de caídas, durante su hospitalizaci ón.

PREVENCION DE CAIDAS: Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.

Consiste en ayudar al paciente a cambiar de posición, levantarse o acostarse en la cama, así como a deambular y cambiar a otro medio.

Proporcionar dispositivos de ayuda para conseguir una deambulación estable. Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de cama si es necesario. CAMBIOS DE POSICION: Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación. Explicarle al paciente que se le va a cambiar de posición.

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EL SONDAJE VESICAL: es una técnica que consiste en la introducción de una sonda hasta la vejiga a través del meato uretral, con el fin de establecer una vía de drenaje, temporal, permanente o intermitente, desde la vejiga al exterior. Las indicaciones son: el control cuantitativo de la diuresis, en pacientes con retención urinaria.

RESULTADO S ESPERADO S Paciente no sufre caídas durante su hospitalizaci ón

UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición. Colocar al paciente en una posición correcta. MANEJO DE LIQUIDOS: Realizar sondaje vesical Controlar la ingesta de alimentos/eliminaci ón. Administrar los diuréticos prescritos si procede.

DIAGNOST ICO DE ENFERMER IA Riesgo de infección R/C enfermedad crónica(IRC) Procedimiento s invasivos, y vía periférica.

El estudio de la ingesta y las pérdidas totales es un parámetro importante a la hora de valorar la existencia de exceso o déficit de líquidos.

RESULTA DOS ESPERAD OS

OBJETIV OS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO

Paciente no presenta ra infección durante su estadía en el servicio

Realizar lavado de manos antes y después de cada actividad de los cuidados de pacientes.

El lavado de manos Es la técnica más efectiva para prevenir la transferencia de microorganismos entre el personal de enfermería, el paciente dentro del hospital o centro de atención de la salud.

Usar guante según lo exigen las

Bioseguridad doctrina

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es

una

Paciente no presenta riesgo de infección

UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERIA normas, Limpiar el de comportamiento encami ambiente nada a lograr actitudes y adecuadamente conductas que disminuyan después de cada uso el riesgo del trabajador de la por parte de los salud de adquirir infecciones pacientes. en el medio laboral. Inspeccionar regularmente la permeabilidad del catéter periférico y la colocación correcta del mismo.

ya que el reconocimiento temprano de la extravasación es fundamental para limitar la cantidad de fluido que se extiende por el tejido subcutáneo y el daño potencial que puede producir en los tejidos

Registro de procedimientos invasivos que lleve el paciente y la fecha inserción a diario. Vía periférica n°,localización, fecha de inserción, Realizar curaciones de vías periféricas, Asegurar y proteger todas las conexiones de las zonas de inserción del catéter

REGISTROS DE ENFERMERIA Es la documentación escrita completa, exacta de los acontecimientos, las necesidades, asistencias al paciente y los resultados de las actuaciones de enfermería. Sirven como base legal para comprobar que la asistencia de enfermería sea realizada según las normas aceptadas para la práctica profesional.

Fisiopatología La insuficiencia renal es un padecimiento en el que los riñones no eliminan los desechos metabólicos ni desempeñan sus funciones sustantivas. Por lo tanto, las sustancias que debían

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UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERIA eliminarse y las que no se producen, perturban las funciones endocrinas y metabólicas, así como los equilibrios de líquidos y electrolitos y acido básicos. Las infecciones del aparato urinario se convierten en la vía más común de muchas enfermedades renales, que terminan en una insuficiencia renal éste es un trastorno general que afecta a todo el organismo y Cada año, el número de muertes por insuficiencia renal irreversible se incrementa (U.S. Renal Data System, 2001). Insuficiencia renal crónica La insuficiencia renal crónica o nefropatía en etapa terminal, es el deterioro progresivo e irreversible de la función renal con incapacidad corporal para la conservación del equilibrio de líquidos y electrolitos y el metabolismo, lo cual culmina en uremia (retención de urea y otros desechos nitrogenados en la sangre). La incidencia de nefropatía en etapa terminal se ha incrementado a una tasa casi 8% al año durante los últimos cinco años, con más de 300 000 pacientes tratados en Estados Unidos (USRDS, 2001). Este trastorno puede ser provocado por enfermedades sistémicas como: diabetes mellitus, glomerulonefritis crónica, pielonefritis, hipertensión no controlada, obstrucción del aparato urinario, lesiones como nefropatía poliquísticas, trastornos vasculares, infecciones, medicamentos o agentes tóxicos. La enfermedad autosómica dominante de riñón poliquístico es la causa de 8% al 10% de los casos de nefropatía en etapa terminal en estados unidos y Europa (Perrone, Ruthazer y Terrin, 2001). Los trastornos comórbidos que surgen durante la insuficiencia renal crónica contribuyen a la morbilidad y mortalidad tan altas entre los individuos como nefropatía en etapa terminal (Kausz et al., 2001).

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