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Insuficiencia Renal Crónica M.V. Beatriz M. Martiarena Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires [email protected]

CONCEPTOS Enfermedad renal: se refiere a la existencia de una lesión, anatómica y/o funcional, renal. No califica la causa, ni el sector del nefrón afectado ni el grado de funcionamiento renal. Insuficiencia renal: cuando la enfermedad renal afecta gran porcentaje de los nefrones (más del 66%) comienza a manifestarse la incapacidad del riñón para cumplir con sus funciones. Azotemia es la concentración de sustancias nitrogenadas no proteicas en sangre, plasma o suero. Entre estas sustancias se encuentran la urea y creatinina. Es un dato aportado por el laboratorio. Cuando estas sustancias se encuentran aumentadas se denomina hiperazotemia, y su origen puede ser: prerenal, renal o postrenal. Uremia si bien literalmente significa la cantidad o concentración de urea en sangre, se suele usar, también, como sinónimo de insuficiencia renal en la jerga habitual veterinaria. Síndrome urémico es el conjunto de signos clínicos y alteraciones bioquímicas producidas por la incapacidad de los riñones para mantener el equilibrio homeostático del organismo. Comienzan los signos cuando un 75 % de la masa total renal esta afectada, a medida que esta masa disminuye los signos progresan. El síndrome urémico puede ser agudo o crónico. Ambos tienen signos comunes y otros que son específicos ( como en el crónico la aparición de anemia y signos óseos). La insuficiencia Renal Crónica (IRC) puede ser definida como: La pérdida crónica (semanas- meses- años) progresiva e irreversible de las funciones renales. Es de presentación frecuente en la clínica diaria, en perros y gatos. El riñón, debido a que recibe gran parte del volumen minuto cardíaco, es más susceptible a: hipoxias, tóxicos, complejos inmunes, agentes infecciosos, productos resultantes de trastornos metabólicos, etc. Cualquier especie, raza, edad o sexo puede tener enfermedad renal. Su diagnóstico se inicia con la recopilación de la historia de los signos clínicos. Éstos son poco específicos de enfermedad renal (anorexia y vómitos los más frecuentes) o, incluso, pueden no estar presentes. El examen físico tampoco aporta datos relevantes. Es, sólo, con el uso de los diagnósticos complementarios que se llega primero a un diagnóstico de aproximación y luego al etiológico. Es importante recordar que durante la primer etapa de la enfermedad renal (ver capítulo diagnostico de aproximación del paciente nefrópata) no se encontrarán signos clínicos, que correspondan a un riñón enfermo. Durante la segunda fase sólo aparecerá la historia de poliuria y polidipsia, siempre y cuando el propietario del animal enfermo sea buen observador. Por lo general, la tercer etapa o de Insuficiencia renal descompensada es más fácil de identificar. Ésta es la que se describirá a continuación. La detección temprana de la enfermedad renal (fase I y II) permitirá un mejor pronóstico. SIGNOS CLINICOS de Insuficiencia Renal Crónica Descompensada o Fase III Los signos clínicos y Físicos con sus causas y tratamientos son resumidos en la tabla N ° 1.

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Tabla N° 1: muestra los Signos clínicos, físicos, sus causas y tratamiento. IRC. C

IRC. D

Semanas - mesesaños

*1Semanas -

meses- años

Si *2

Si *2

Anorexia - Apetito Disminuido

No

Si *3

Vómitos

No

Si *3

Evolución Signos Clínicos Poliuria - Polidipsia

Causa

Diarrea

No

Si *3

Pérdida de Peso

No

Si

Signos Neurológicos

No

Si *4

No No - Si

Si *5 Si 6*

Signos Oseos Ceguera Examen Físico Estado General

Normal

Hidratación

Normal

Regular -Malo * 7 * 10 Normal o deshidrat.

Anemia

NO

No - Si *8

Olor Urinoso

No

Si *9

Perdida Renal de la Capacidad Para Concentrar HiperAzotemia Ulceras gastrointestinales -Anemia- otros Acción de las Toxinas Urémicas sobre: Centro del vómito mucosa gástrica e i ntestinal úlceras por trastornos de vascularización gástrica intestinal Catabolismo Acción Tóxica de la Hiperazotemia sobre el SNC y el periférico. Trastornos electolíticos: K, Ca, Na. Hiperparatiroidismo 2° Renal Hipertensión Catabolismo Vómitos -Diarrea- Poliuria

Tratamiento Libre Aporte de Agua < Hiperazotemia - DietaVit. B - Anabólicos y los de base < Hiperazotemia - Dieta - Antivomitivos: Ranitidina - Cimetidina Metoclopramida Sulcralfato Los de Base Sintomático Dieta y aporte de Kcal adecuada - anabólicos Control de: hiperazotemia Electrolitos- minerales Diazepán Control del Fósforo Control Hipertensión Control Hiperazotemia Dieta adecuada Terapia Fluidos

< Eritropoyetina Perdidas Sangre (vómitos diarrea) < vida Media G. Rojos mala nutrición Coagulopatías Bacterias Ureasas + degradan la urea de la mucosa oral a Amoníaco Vasculitis - Trombosis Bacterias Ureasas *

Dieta Adecuada Vitamina complejo B Anabólicos Control Hemorragias Eritropoyerina Transfusión

Plasma - Heparina Tratamiento de la glomerulopatía Tratamiento del síndrome nefrótico

Ülceras bucalesNecrosis de la lengua Coagulopatías

No

Si *9

Ni

Si

Trastornos plaquetarios Déficit de Antitrombina III

Edemas

Si

Si

Hipoalbuminemia por proteinuria importante

Control hiperazotemia Higiene Bucal - H2O2 Clorhexidina 1%

1* Cuanto más lento sea su desarrollo mayor es la adaptación para convivir con niveles elevados de azotemia. Es así que, se puede encontrar animales con concentraciones muy elevadas de azotemia sin signos evidentes, o con signos mínimos como ser: vómitos aislados; comer sólo lo que quieren (puede ser la primer señal de la disminución del apetito y suele ser interpretado como apetito caprichoso). La ingestión repentina de tierra puede señalar una posible hipoferremia.

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2*.A medida que la enfermedad renal progresa disminuye la masa nefrogénica total, el riñón va perdiendo su capacidad para mantener el equilibrio hidro -electrolítico. Los caninos no pueden llevar la orina a valores de densidad urinaria mayores de 1025 y los felinos a densidades no mayores de 1035 aún deshidratados. Típicamente son orinas isostenúricas con respecto al plasma ( densidad urinaria fija de 1008 - 1012 hasta 1018). Esto se manifiesta clínicamente como poliuria y polidipsia. Los gatos pueden mantener orinas con densidades mayores a la isostenuria por cierto tiempo. 3* Cuando el deterioro afecta el 75% o más de la masa nefrogénica total, el filtrado glomerular declina a tal magnitud que se ve imposibilitado a mantener todas sus funciones, apareciendo hiperazotemia y los signos relacionados a la misma: vómitos, diarreas, anorexia, pérdida de peso, deterioro del estado general. 4* Pueden presentarse signos neurológicos descriptos bajo el término de encefalitis urémica, postración, temblores, mioclonos, convulsiones, estado comatoso. Se producen por acción de las toxinas urémicas sobre el SNC o periférico, o por acción de trastornos hidro-electrolíticos o mineral. 5* Los problemas óseos relacionados a la osteodistrofia por Hiperparatiroidismo se manifiestan como dolor óseo, deformación de maxilares, caída de dientes, fracturas óseas. Estos signos se evidencian con mas frecuencia en cachorros (desvío de radios óseos - deformación de los huesos de la cara). Pero se los debe tener en cuenta, en animales viejos, cuando se los lleva a extracciones de dientes, reparación de fracturas, etc. 6* En aquellos animales que presentan Hipertensión arterial sistémica, ésta puede inducir lesiones oculares como: hemorragias, tortuosidad de vasos y/o desprendimientos de la retina, papiledema y ceguera. Junto con el déficit en la eliminación de sustancias tóxicas, la acidosis metabólica, la hipokalemia, anemia, y el hiperparatiroidismos, son responsables de los signos clínicos del nefrópata crónico. EXAMEN FISICO 7* Deterioro del estado físico del animal, manifestado como pérdida de peso, manto deslucido, pelaje desvitalizado. Una cantidad importante de animales pueden presentarse sin estas condiciones físicas haciendo difícil diferenciarlo de una enfermedad aguda. 8* Mucosas Anémicas Según el grado de anemia presente, puede ser o no detectada a la inspección de las mucosas. 9 * Aliento urinoso, úlceras en la mucosa oral, necrosis lingual. La urea eliminada por la mucosa oral es transformada a amoníaco por microorganismos ureasas positivos dando el olor urinosos y las úlceras, estas también pueden formarse a consecuencia de trombosis de los vasos gingivales y linguales. Se debe revisar la boca casi a diario para detectarlas. Cuando están presentes, la higiene con agua oxigenada de 10 volúmenes pura o diluida al 50 % o con clorhexidina puede ayudar a bajar la carga bacteriana, en lesiones muy severas se agregará antibioticoterapia. 10 * Deshidratación: habrá un grado variable de deshidratación como consecuencia de perdidas de agua y electrolitos por vómitos, diarrea, poliuria e imposibilidad de ingerir agua. La exploración de los ganglios linfáticos superficiales hacen a la investigación de la posible etiología ya que el encontrarlos anormalmente agrandados sugerirán la posibilidad de linfomas, otras neoplasias o infecciones (ayuda al diagnóstico la punción aspiración o biopsia). Realizar auscultación cuidadosa del tórax para identificar enfermedades pulmonares y/o cardíacas que pueden ser origen de la enfermedad renal o consecuencias de ésta. Palpación Renal: se pueden encontrar: a) normales, b) pequeños, irregulares y de consistencia firme debido a fibrosis. Este dato es relativamente más fácil de detectar en gatos, ya que si no son muy obesos se palpan los dos riñones, a diferencia del perro donde sólo en un 25 % el riñón izquierdo es palpable, c) renomegalia en: tumores renales, linfosarcoma renal en gatos (usualmente bilateral), Peritonitis Infecciosa felina, hidronefrosis , poliquistosis, ciertas amiloidosis. Exámenes Complemetarios:

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• Análisis de orina: (ver capítulo de análisis de orina) La identificación de importante proteinuria (albúmina) sola o asociada a cilindros hialinos y, muy poco frecuente hematuria microscópica hará sospechar de enfermedad glomerular. La aparición de: proteinuria (globulinas), cilindros granulosos gruesos o finos en cantidad importante o de glucosuria sin aumento de la glucemia en sangre indicará una tubulopatía. El pH urinario suele ser muy ácido a menos que se asocie una Infección urinaria por bacterias ureasas positivas. El sedimento urinario suele ser inactivo (ausencia de elementos inflamatorios: glóbulos rojos, blancos, células descamativas). • Diagnóstico de la Proteinuria: Estudios Semicuantitativos: Tiras reactivas: son el primer paso para la identificación de proteínas en orina. Detectan sólo albúminas por lo que se recomienda, además, el uso de otro método práctico como de precipitación por ácidos (técnica del Heller: 1 ml de ácido nítrico puro en un tubo de ensayo y por las paredes se agrega 1 ml de orina, la aparición de un halo blanco algodonoso en la interfase indica proteínas, mientras que un halo blanco, brillante, escamoso, indica la precipitación de cristales y no tiene significación clínica). Estudio Cuantitativo: Técnica de Rojo de Pirogalol "Wienner", mediante la relación, en orina, Proteína / creatinina (valor normal < 0,2, dudosos entre 0,2 y 0,5 ??, mayor 0,5 anormal). Posiblemente en los gatos el valor normal sea más bajo. Más mediciones normales serán necesarios para determinar un valor más seguro. Cada laboratorio debe proporcionar su valor normal. Otros métodos utilizados son las de: Bradford o Azul brillante de Coomasie, y por Sulfosalicílico o técnica de Exton. La cuantificación ayuda a: 1) identificar a pacientes en las fases I y II ; 2) determinar la gravedad de la lesión glomerular; 3) control evolutivo de tratamientos de nefroprotección. Estudio Cualitativo: se realiza mediante: electroforesis urinaria o SDS Page. Este estudio es fundamental para diferenciar la proteinuria prerenal (gama globulinas bajo PM, Bence Jones) de la renal y dentro de estas las de origen gomerulares (albúmina, en enfermedad grave albúmina + globulinas de alto PM) y/o tubulares (globulinas bajo PM, alfa y beta). La Proteinuria y la Densidad urinaria aportan datos fundamentales en la interpretación del paciente Nefrópata • Cultivo de Orina: Identifica la etiología - Infección urinaria bacteriana. (ver capítulo Infecciones Urinarias) • Hemograma La serie roja identifica el grado de anemia presente. Los glóbulos rojos descienden cuando se perdió el 85 % de la masa nefronal total. La serie blanca suele ser normal o haber ligera leucopenia. No es frecuente que, ante infecciones en el aparato urinario o en otros aparatos se produzca leucocitosis. • Bioquímica Sanguínea ∗ Concentración de urea y creatinina sérica: estos indicadores son poco sensibles, dado que sólo aumentarán cuando exista una pérdida del 75% de las nefronas. La magnitud de la azotemia no localiza el origen de la misma, ni diferencia entre un proceso agudo o crónico, y solo tiene un valor pronóstico en el paciente cuando se evalúan en forma seriada a través del tiempo. Relación en sangre (mg/dl) de Urea / creatinina: su resultado mayor de 40 -50 implica que, posiblemente, factores extrarenales se agreguen a la disfunción renal. Para lo cual se debe investigar si existe concurrentemente: Insuficiencia Cardíaca, deshidratación, hipertensión, catabolismo, etc. En las fases I y II los valores séricos de urea y creatinina son normales. Para determinar la depuración renal y el Volumen de Filtrado Glomerular son necesarios pruebas funcionales (clearance de creatinina, depuración de inulina y centellografía) que no son accesibles en la práctica diaria. Otros parámetros son tenidos en cuenta para su diagnóstico.

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∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗

Proteínas Totales y Albúmina: ayudan a interpretar el estado nutricional, a detectar la hipalbuminemia del sindrome nefrótico y posible causa de edemas. Glucemia, Colesterol y Triglicéridos: Hepatograma Hemoglobina Glicosilada, Hormonas Tiroideas, Cortisol urinario, si se considera alguna endocrinopatía PTH, Vitamina D 3 para la identificación temprana del hiperparatiroidismo secundario renal. Aportan datos importantes. Son costosas y los laboratorios de rutinas no las miden. VIF, VILEF, PIF, Leptospirosis, Filaria Sodio / Potasio, Calcio / Fósforo (ver capítulo de renoprotección) Células L.E., Anicuerpos antinucleares, test de artritis reumatoidea, otros.

• Radiología Rx simples: informan sobre el tamaño, forma y posición de los riñones y sobre la presencia de litiasis radioopacas. También pueden observarse otras patologías que puedan estar asociadas a la enfermedad renal como la presencia de masas abdominales, distensión vesical, urolitos en vías urinarias bajas, colectas uterinas, prostatomegalia, etc. Rx contrastadas - urograma excretor -: Sólo se utiliza para evaluar la fase excretora del aparato urinario. No debería realizarse en animales azotémicos, anúricos o deshidratados ya que los medios de contraste pueden ser nefrotóxicos. • Ultrasonografía La ultrasonografía resulta un estudio de primera línea Por que: es económico, no implica riesgos, y evalua: a) posición, b) tamaño, c) estructura: anecoico (quistes, abcesos, etc.) hidronefrosis, presencia de líquido subcapsular, hiperecoico (fibrosis, litos, nefrocalcinosis, litiasis , tumores, procesos infiltrativos), d) relación corteza/ médula.. La pielectasia y la hidronefrosis indicarán uropatía obstructiva. Se debe tener en cuenta que, los informes, son operador y equipo dependientes. De ningún modo se debe usar como único parámetro para emitir un pronóstico. • Medicina nuclear : Aportan información sobre la estructura y sobre la función renal, según el radioisótopo que se utilice. Éstos emiten radiaciones que pueden ser captados por una cámara gamma. Para los estudios funcionales se usan el DTPA- Tc 99 y el ortoyodohipurato, que al excretarse por el riñón dan idea de la función renal ( radiorrenograma). El primero solo es filtrado por el glomérulo determinando el filtrado glomerular de cada riñón. El segundo, además de ser filtrado, es excretado en forma activa por el túbulo, y determina el flujo plasmático renal. El dimercaptosuccínico es concentrado por el túbulo renal por varias horas y permite obtener imágenes estáticas para evaluación morfológica ( centellograma). • Biopsia renal : puede ayudar en los siguientes casos : • Animales con proteinuria intensa en los que sea necesario distinguir entre glomerulopatía y amiloidosis, para definir el pronóstico y tratamiento. • Aquellos pacientes en los que se sospeche de enfermedad tumoral infiltrativa. • Definir la etiología en aquellos pacientes que presenten insuficiencia renal rápidamente progresiva. Puede realizarse con guía ultrasonográfica, bajo sedación profunda o anestesia, utilizando agujas Tru-cut o similares. Debe evitarse en pacientes que presenten trastornos de la coagulación, riñones solitarios, y en lesiones renales vinculadas con colectas (hidronefrosis, quistes, abcesos). •

Medición de la presión arterial (ver capítulo de nefroprotección)

• Estudios para el seguimiento de la enfermedad Urea, creatinina, fósforo, proteínas totales y albúmina en suero, hematocrito, cuantificación de proteína en orina y presión arterial. Recomendamos tabular los datos para un mejor manejo del paciente. En casos especiales se utilizarán otros parámetros. Para el manejo ambulatorio de la

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enfermedad los controles se realizarán cada: 15 - 30 o más días según grado de evolución. Se debe pesar al paciente en cada consulta. Cuanto más rápido de realice la determinación de la etiología y de los desequilibrios sistémicos consecuentes, mayor posibilidad tendrá el paciente de mejorar la función renal, y/o de retardar la progresión de la misma para lograr una mejor sobrevida. TRATAMIENTO 1. 2. 3. 4.

Etiológico Crisis Urémica Renoprotección Renal - conservadorSintomático

1. Si no se busca y trata la causa por la que se produzco la Insuficiencia, concomitantemente con los pasos siguientes, el tratamiento no tendrá éxito. 2. El manejo del paciente descompensado, que se presenta con crisis urémica, es con terapia de fluidos endovenoso. Una vez que el animal sale del cuadro urémico y empieza a comer, se continua con el manejo de renoprotección (ver capítulo de renoprotección). Tratamiento Control de: La anorexia, náuseas y vómitos Anemia Signos neurológicos Manejo conservador del nefrópata crónico (ver capítulo de nefroprotección) ∂ Dieta • Hiperparatiroidismo ÷ Hipokalemia ≠ Hipertensión arterial ⊗ Acidosis metabólica Prevenir la deshidratación Monitorear la respuesta al tratamiento ∗ Control de la Anorexia, Náuseas y Vómitos Los factores que conducen a la anorexia son múltiples: estomatitis, gastritis, acción de las toxinas urémicas sobre el centro de la saciedad, anemia, acidosis metabólica, hipokalemia, deshidratación e hiperparatiroidismo. . La anorexia, náusea y vómitos causado por la gastropatía urémica puede ser tratada con antagonistas de los receptores H2 tales como la cimetidina - ranitidina - omeprazol que reducen la secreción de ácido clorhídrico del estómago. Pueden combinarse con la metoclopramida, ya que por actuar sobre la zona quimiorreceptora gatillo y estimular el vaciado gástrico, complementa la acción de los anteriores. El Sucralfato es un potente protector de la mucosa gástrica que inhibe la difusión de ácido clorhídrico y pepsina en la pared estomacal. Cimetidina : 5 mg / Kg cada 8 - 12 horas Ranitidina 2-4 mg / Kg cada 12 horas Metoclopramida : 0,2 - 0,4 mg / Kg cada 6 - 8 horas VO, SC, Intramuscular o EV. Sucralfato : 0,25 a 1 g cada 8 - 12 horas vía oral. Debe suministrarse alejado de cualquier otra medicación oral, dado que intercede en la absorción. ∗

Terapia conservadora de la anemia en la IRC • Correcta ingestión calórica, proteica, vitamínica y mineral • Mejorar la funcionalidad renal (hidratación – perfusión) • Controlar perdidas de sangre • Uso de sustancias anabólicos

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El paciente debe ingerir las kilocalorías necesarias para su edad, peso y enfermedad (ver capítulo de nefroportección) Debe aportarse vitaminas del complejo B: B 12, B 6, Acido Fólico y Niacina porque como son sustancias hidrosolubles suelen perderse por la poliuria y ellas son necesarias para la síntesis de hemoglobina y el metabolismo del hierro. Además, estimulan el metabolismo y el apetito. Si se considera que existe déficit de hierro debe suplementarse a razón de 10 mg/kg/ día. Esto ocurre principalmente cuando se producen hemorragias externas, donde el organismo no puede recuperar el hierro de los glóbulos rojos perdidos o por déficit del mineral en la ingesta. La anemia por falta de hierro se evidencia por la presencia de una anemia microcítica, hipocrómica. Deben controlarse las perdidas de sangre: las hemorragias gastrointestinales, producidas por las toxinas urémicas, se manejan parcialmente mediante el uso de antagonístas de los receptores H2 que suelen administrarse junto con Sucralfato, medicamento que protege la mucosa gástrica al formar un complejo que se adhiere sobre las úlceras ayudando a su vez a reducir la acidez gástrica. El uso de anabólicos como los andrógenos para mejorar la anemia de la IRC es controvertido. Los ésteres de testosterona han sido reemplazados por ésteres no androgénicos como el fenilpropionato de nandrolona o el decanoato de nandrolona. Sus efectos son más evidentes cuando aún hay tejido renal funcionante ya que estimula a las células productoras de EPO incrementando la secreción de la misma, además actuan sobre la médula ósea aumentando la sensibilidad a la EPO, elevan la concentración del 2 – 3 difosfoglicerol de los glóbulos rojos y estimulan el anabolismo y el metabolismo calcio - fósforo. Las respuestas son más favorables con las formas inyectables que con las orales. Sus contraindicaciones son: Insuficiencia Hepática, neoplasias, patologías de próstata. Se recomienda usarlos cuando el hematocrito recién comienza a declinar, donde todavía hay tejido renal funcionante. Una de las drogas más usadas es el Decanoato de Nandrolona (1 – 5 mg/kg), vía intramuscular cada 7, 15, 20 o 30 días según el grado de anemia presente. Transfusiones : si bien la transfusión es la terapia más directa y eficaz para mejorar la anemia, tiene varias desventajas por las cuales no se la recomienda a menos que el grado de anemia haga peligrar la vida del animal. Las desventajas son: • Difícil disponibilidad de dadores • Alto costo para una mejoría transitoria • Incompatibilidades sanguíneas y hemólisis, éstas agravan la enfermedad renal. En el caso de ser necesario su uso, es importante tener en cuenta - Usar sangre fresca - Realizar estudios de compatibilidad sanguínea - Evitar hemólisis No es necesario corregir el hematocrito a rangos normales es prudente mantenerlo en 25 – 30 %, •

Terapéutica con Eritropoyetina

La pérdida de un 70 - 80% o más del parénquima renal por una enfermedad crónica lleva a una importante disminución de la secreción de EPO, por destrucción de sus células productoras, causando una anemia de tipo normocítica, normocrómica, arregenerativa Cuándo utilizar Eritropoyetina? 1) Insuficiencia Renal Crónica Descompensada: Los efectos colaterales del uso de esta hormona no especie específica y la adaptación de estos pacientes a los grados leves y moderados de anemia hacen que se reserve el uso de EPO sólo para aquellos con anemias severas: hematocrito ≤ a 20% en pacientes deshidratados o con hematocrito ≤ 15% en los no deshidratados. La suplementación de EPO no tiene acción benéfica sobre la función renal, aunque si bien, solo mejora la homeostasis de los glóbulos rojos, éste efecto puede aliviar los síntomas de: inapetencia, letargia, debilidad muscular, perdida de peso. 7

2) Insuficienica Renal Crónica Compensada o ligeramente descompensada: En esta etapa, NO debe haber anemia como causa renal. Pero si se producen perdidas importantes de sangre por cualquier motivo, no podrán recuperarse. Cómo utilizar Eritropoyetina : La dosis terapeutica inicial es de 75 - 100 - 150 UI/kg, 3 veces por semana, vía subcutánea, hasta obtener el hematocrito deseado, generalmente próximo al 30 - 35%, y con un nivel de hemoglobina de ≥ 10 mg/dl. Esto se logra aproximadamente en 3 - 12 semanas. La respuesta suele ser dosis dependiente, pequeñas dosis mantienen o aumentan levemente el hematocrito. No es conveniente elevar la dosis y disminuir la frecuencia de administración. Una vez alcanzados los niveles de glóbulos rojos deseados se continúa con un esquema de mantenimiento donde suele ser efectiva una o dos aplicaciones por semana, dependiendo esto de las necesidades del paciente. Si bien la dosis utilizada en ésta etapa es la misma que se mencionó anteriormente, hay perros que con dosis menores (50-70 UI/Kg) mantienen una evolución favorable. Siempre que se usa EPO debe suministrarse hierro, ya que si no existen depósitos adecuados, no se producirán resultados satisfactorios. La eficacia del tratamiento también depende del: a) control de las otras causas de anemia de la IRC (hemorragias gastrointestinales, hemólisis, etc.), b) proveer las necesidades calóricas, proteicas, vitamínicas y minerales adecuadas, para que, la médula ósea estimulada por la EPO tenga los elementos necesarios para sintetizar los glóbulos rojos. Duración del tratamiento: En la IRC descompensada avanzada es necesaria la suplementación de EPO durante todo el tiempo de vida del animal, para mantener el hematocrito deseado . La IRC compensada (fase II -urea y creatinina normal) cursa con niveles aceptables de hematocrito y hemoglobina. El encontrar grados importantes de anemia, en éste estadío, indica la presencia de pérdidas de sangre (gran cantidad de pulgas, garrapatas, hemorragias gastrointestinales, hemólisis, etc.). Estos pacientes no pueden compensar la pérdida de glóbulos rojos como lo haría un animal sano, lo harán muy tardíamente y quizás no logren reponer el volumen total de sangre perdida. En ésta situación podrá utilizarse EPO a dosis terapéuticas pero cuando se alcance el valor de hematocrito deseado, se podrá suspender. Control de la respuesta terapéutica Inicialmente la evaluación del tratamiento se hará una vez por semana, mediante la determinación de hematocrito y hemoglobina hasta alcanzar los valores deseados (el hematocrito puede aumentar 0,5 – 1% por día), luego los controles se harán cada 15- 30 días a fin de hallar la dosis y frecuencia ideal para el mantenimiento. Interpretación de las Respuestas Terapéuticas ♦ • • • •

Si no hay respuesta positiva en 4 – 12 semanas de tratamiento: se debe evaluar: • Déficit de hierro (perdidas por hemorragias externas o ingesta inapropiada Dieta inapropiada (déficit de calorías y vitaminas, mala nutrición proteica Pérdidas de glóbulos rojos (hemorragias, anemia hemolítica, etc.) Utilización de dosis inadecuadas para el paciente Presencia de mielofibrosis. La médula ósea, en la IRC, puede ser reemplazada por tejido fibroso como consecuencia del hiperparatiroidismo secundario renal Presencia de procesos inflamatorios crónicos (tumores, infecciones, etc) concomitántes con la enfermedad renal

Como la eritropoyesis no puede ser estimulada por la EPO si hay déficit de hierro y dadas las dificultades que representan la medición de hierro sérico total, hierro ligado y saturación de la 8

transferrina, en veterinaria, se aconseja suplementar con hierro a razón de 10 mg/kg/día. Cuando es necesaria una rápida eritropoyesis puede que no exista o no pueda extraerse el hierro de los depósitos en forma inmediata, por lo que se recomienda, al menos al principio de la terapia, suplementarlo vía parenteral ya que la forma oral puede no ser suficiente. La malanutrición es común en pacientes con IRC por lo que la suplementación de aminoácidos esenciales mejora el aporte proteico necesario para la síntesis de parte de la molécula de hemoglobina conjuntamente con vitaminas del complejo B, incrementando de esta forma la eficacia del tratamiento con EPO. La L carnitina puede prolongar el tiempo de supervivencia de los glóbulos rojos mediante la estabilización de su membrana. Si con la dosis inicial utilizada no se obtuvo la respuesta esperada, luego de descartar aquellos factores que pueden contribuir a la falla terapéutica, podrá aumentarse la dosis en 25-50 UI /kg cada 2 a 4 semanas, dado que las dosis de ataque o de mantenimiento dependen de la respuesta idividual de cada paciente. ♦

Si la respuesta es positiva inicialmente pero no se mantiene en el tiempo: Se debe evaluar: Formación de anticuerpos, estos se unen a la EPO inyectada disminuyendo o

anulando su efecto. •

Aparición tardía de los factores enumerados anteriormente

Efectos adversos de la EPO • Reacción alérgica local, en el sitio de inyección (rash cutáneo), celulitis (5) Reacción alérgica sistémica, inmunológica generalizada. El efecto terapéutico de la EPO exógena se ve disminuído o anulado al ser destruida por el organismo, mediante la formación de anticuerpos, éstos aparecen aproximadamente a las 4 semanas en un 20% de los perros tratados. La reacción suele ser reversible al suspender la medicación, pero hasta que el organismo se readapte puede ser necesario mantener al paciente con transfusiones. En estos casos no se puede volver a indicar el uso de EPO. En ratas los anticuerpos formados contra la EPO inyectada también pueden reaccionar contra la EPO endógena; no se sabe si esto podría suceder en los perros. • Otros efectos secundarios: Fiebre – Artralgias – Ulceración mucocutanea Aumento de la presión arterial, Convulsiones Inducción a la policitemia (exceso de dosis) Si durante el tratamiento el hematocrito excede los límites normales, debe suspenderse la suplementación de r-HuEPO hasta obtener valores aceptables de hematocrito, para luego reiniciarlo con dosis de mantenimiento. Debido a las posibles complicaciones del uso de EPO y al costo de ésta se recomienda que, si la anemia no es severa y el paciente con IRC tiene una buena adaptación a la misma se inicie una terapéutica conservadora temprana y se reserve el uso de EPO sólo para aquellos animales que no responden adecuadamente a éste tratamiento. ∗ Control y Prevención de la Deshidratación - Acidosis. Si no se posibilita una ingestión hídrica adecuada en estos pacientes, pueden llegar rápidamente a la deshidratación, disminución de la perfusión renal y deterioro progresivo de la función renal. En los nefrópatas crónicos la acidosis metabólica es producto de la incapacidad de los riñones para excretar suficientes hidrogeniones y para reabsorber bicarbonato. El consumo de dietas con alto contenido de proteínas puede contribuir a la acidosis. La acidosis metabólica contribuye en una serie de efectos adversos : anorexia, náuseas, vómitos, letargo, debilidad, desgaste muscular y pérdida de peso. A su vez puede estimular la progresión del daño renal al promover la amoniagénesis renal y la activación del complemento que produce un daño tubulointersticial. 9

Sin embargo debe tenerse en cuenta que la acidosis de estos animales se desarrolla en forma crónica a lo largo de meses o años, lo cual se acompaña de un equilibrio orgánico que compensa esa acidosis. Por lo tanto, solo es conveniente corregir la misma con el uso de alcalinizantes orales cuando los valores de bicarbonato sean menores de 17 mEq/l Puede utilizarse bicarbonato de sodio a este fin, pero teniendo en cuenta que en animales hipertensos se está administrando de esta forma una dosis adicional de sodio o en pacientes cardiópatas. La dosis recomendada es de 8 a 12 mg/kg cada 8 a 12 horas. Puede utilizarse alternativamente el citrato de potasio (el cual se encuentra incluido en algunas dietas diseñadas para nefrópatas). La dosis recomendada es 40 - 60 mg / Kg cada 12 horas. Si el pH urinario sube por encima de 7 o la concentración de bicarbonato incrementa más allá de 18 - 20 mEq/L la cantidad de alcalinizante se debe reducir o suspender. ∗ Control de los Signos Neurológicos Éstos se producen por: acción de las toxinas urémicas sobre el SNC y periférico, déficit o excesos de minerales y/o electrolitos. EL control de ellos es el tratamiento ideal. Como manejo sintomático se puede usar diazepán 0,2 mg/kg, vía: oral, s/c, intrarectal o e/v, cada 12 - 8 hs. CONCLUSION : • Una serie de estudios complementarios son necesario para el diagnóstico etiológio de la enfermedad renal. • La no realización de los mismos evitará el correcto diagnóstico, y por ende se realizará un mal manejo del paciente. Situación que ocasiona gastos sin resultados satisfactorios. • Una serie de medidas terapéuticas deben ser tomadas en el tratamiento de la IRC. Comenzando con una buena hidratación y control sintomático de los signos para seguir con los de renoprotección. • Si bien se ha comprobado ampliamente la eficacia del uso de la eritropoyetina recombinante humana en el tratamiento de la anemia de la IRC en el canino, su indicación se limita por ser ésta una hormona no especie específica y por su elevado costo. Por esto mismo es importante preservar la hematopoyesis al inicio de la enfermedad. Bibliografía 1. Ettinger, S.; Tratado de. Medicina Interna Veterinaria. Philadelphia, Pennsylvania : WB Saunders Co 1989. 2. Gotlieb, D.; Lancestremere, R. Semiología, Patología y Clínica Nefrología. Biblioteca de Medicina;. Buenos Aires. Editorial El Ateneo. 3. Hutter, Ernesto; Martiarena, Beatriz. Enfermedades de los Riñones y de las Vías Urinarias. Caninos y Felinos, con ítems pedagógicos.. – De. Graffo´s,. 1995. 4. Kruger, J. ;Canine and feline Hypercalcemic nephropathy. Part I. Causes and consequences. Continuing Education, article 4; 1994; Vol 16, No 10 oct 1299-1315. 5. Kruger, J.; Canine and feline hypercalcemic nephropathy. Part II . Detection, cure and control. Continuing Education article 3; Nov 1994; Vol 16, No 11, 1445-1457. 6. Martiarena, Beatriz; González, Eliseo; Bozzini, Carlos; Molina, Estela; Eritropoyetina en Perros, medición y valores séricos en la Argentina; utilidad diagnóstica y terapéutica; Revista de Medicina Veterinaria; 2000, vol.81; N° 2, 13/ 4.. 7. Martiarena, B.; Molina, E.; Melgar, Lía; Usos terapéuticos de la Eritropoyetina en el perro; Revista de Medicina Veterinaria; 2000, vol. 81; N° 1, 26/8. 8. Minkus, G.; Evaluation of renal biopsies in cats and dogs -histopathology in comparison with clinical data; Journal of Small Animal Practice; 1994; 35, 465/72. 9. Osborne, C.A.; Finco, D.R., Canine and Feline Nephrology and Urology. Baltimore, Philadelphia. Williams and Wilkins .A Waverly company, 1995. 10. Osborne, C. ; Interpretation of urine protein-creatinine ratios in dogs with glomerular and nonglomerular disorders. Continuing Education article No 5; Jan 1990; Vol 12, No 1,.59-73 11. Osborne, C.; Stevens, J.; Handbook of canine and feline urinalysis., de. Purina. 12. Polzin, D. The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice. Renal Dysfunction. De. Saunders Co. Philadelphia; Nov. 1996; Vol 26; Number 6. 13. Urs Giger ; Erythropoietin and its clinical use; Continuing Education; 1992, Vol 14, N.1, 25/ 35.

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