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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UMF n. 140

“PROCESO ENFERMERO”

PRESENTA:

JUANA GARCIA

JEFE DE ENFERMERIA

México DF., a

INDÍCE INTRODUCCIÓN JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS NOTA DE ENFERMERÍA MARCO TEÓRICO VALORACIÓN PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÌA CONCLUSIONES

INTRODUCCIÓN En este trabajo se desglosaran las etapas de un apoyo primordial para la recuperación o el mantenimiento de la salud en el paciente, el proceso Enfermero, el cual es un método sistemático y organizado de administrar cuidados de enfermería individualizados que se centran en la identificación y tratamiento de las respuestas únicas de la persona o grupos, a las alteraciones reales o potenciales de salud. Se encuentra basado en la teoría de Dorotea Orem. En la primer etapa, la valoración: se identificaran datos importantes procedentes de diversas fuentes para analizar el estado de salud del paciente, en relación a los ocho Requisitos Universales de autocuidado y así poder establecer un Plan de Atención de Enfermería donde se establecerán prioridades y objetivos para que por medio de estrategias o intervenciones de enfermería necesarias prevengan, reduzcan o eliminen aquellos problemas de salud en el paciente que se han identificado y establecido en un diagnostico previamente. Después de ejecutar dicho plan, en la última etapa del Método enfermero se evaluaran los resultados obtenidos para determinar si se lograron los objetivos establecidos. Esta parte se incluirá en cada uno de los PAE. Como anexos en la última parte del trabajo se pondrá la guía de valoración de autocuidado, la guía de exploración física de enfermería y artículos de enfermería relacionados a este caso.

OBJETIVO GENERAL Ofrecer un servicio eficiente y de calidad por medio de la identificación de problemas en base a la Teoría de Autocuidado y el Proceso Enfermero para actuar de manera oportuna y eficaz a favor del bienestar humano de nuestro paciente.

OBJETIVOS ESPECIFÍCOS Identificar los Requisitos Universales de Autocuidado del cliente afectados,

con la ayuda de los datos recopilados directos e

indirectos durante la valoración. Clasificar y jerarquizar los problemas de mayor a menor importancia y así dar una atención oportuna y eficaz. Proponer objetivos concretos que nos encaminen a llevar a cabo acciones de enfermería acertadas y eficaces. Llegar a mi fin primordial: la prevención,

recuperación y

mantenimiento de la salud y autocuidado del paciente. Promover y mantener la salud así como ayudar al paciente

JUSTIFICACIÓN En el presente trabajo se realizo el Proceso Enfermero de un paciente elegido por la jefe de enfermeras Juana García. Expuesto como una herramienta eficaz y necesaria de enfermería para mantener la salud y bienestar de las personas.

MARCO TEORICO Fractura Si se aplica más presión sobre un hueso de la que puede soportar, éste se parte o se rompe. Una ruptura de cualquier tamaño se denomina fractura y si el hueso fracturado rompe la piel, se denomina fractura expuesta (fractura compuesta). La fractura por estrés o sobrecarga es una fisura delgada en el hueso que se desarrolla por la aplicación prolongada o repetitiva de fuerza sobre el mismo.

Consideraciones generales Es difícil diferenciar un hueso dislocado de uno fracturado, pero ambos son situaciones de emergencia y las medidas de primeros auxilios básicos son las mismas.

Causas Las siguientes son causas comunes de fracturas óseas: 

Caída desde una altura



Accidentes automovilísticos



Golpe directo



Maltrato infantil



Fuerzas repetitivas, como las que se presentan cuando una persona corre, pueden ocasionar fracturas por estrés en los pies, los tobillos, la tibia o la cadera

Síntomas 

Extremidad o articulación visiblemente fuera de lugar o deformada



Movimiento limitado o incapacidad para mover una extremidad



Hinchazón, hematoma o sangrado



Dolor intenso



Entumecimiento y hormigueo



Ruptura de la piel con el hueso que protruye

Primeros auxilios 1.

Se deben examinar las vías respiratorias y la respiración de la víctima. De ser necesario, se debe llamar al 911 e iniciar la respiración artificial, RCP o controlar la hemorragia.

2. Se debe mantener a la víctima inmóvil y calmada. 3. Se debe observar con atención a la víctima para detectar otras lesiones. 4. En la mayoría de los casos, si la ayuda médica llega rápidamente, se debe permitir que el personal médico tome las medidas necesarias. 5. Si la piel presenta ruptura, se debe tratar de inmediato para prevenir la infección. No se debe respirar sobre la herida ni hurgar en ella y, de ser posible, se debe enjuagar

suavemente

para retirar los

detritos

visibles

y otros

agentes

contaminantes, cuidando de no frotarla ni irrigarla con demasiada fuerza. Se debe cubrir con apósitos estériles. 6. En caso de ser necesario, se debe entablillar la lesión o colocar un cabestrillo. Entre los elementos posibles para entablillar se pueden considerar un periódico enrollado o tablillas de madera. Se debe inmovilizar el área por encima y por debajo del hueso lesionado. 7. Se pueden aplicar compresas de hielo para disminuir el dolor y la hinchazón. 8. Se debe tratar de prevenir un shock. Colocar a la víctima en posición horizontal, levantarle los pies unas 12 pulgadas (30 centímetros) y cubrirla con un abrigo o una cobija; pero NO moverla si se sospecha de una lesión en la cabeza, la espalda o las piernas.

VERIFICAR LA CIRCULACIÓN SANGUÍNEA. Se debe verificar la circulación sanguínea de la persona y presionar fuertemente sobre la piel que se encuentra más allá del sitio de la fractura. Por ejemplo, si la fractura se presenta en una pierna, se aconseja presionar en los pies; la piel primero debe ponerse blanca y luego “recobrar el color” aproximadamente en dos segundos. Otros signos de circulación inadecuada abarcan piel pálida o azulada, entumecimiento y hormigueo y pérdida del pulso. Si la circulación es insuficiente y no se dispone de personal capacitado rápidamente, se debe intentar realinear la extremidad en una posición normal de reposo. Esto reducirá la hinchazón, el dolor o el daño a los tejidos debido a la falta de irrigación sanguínea. TRATAR EL SANGRADO: 1.

Se recomienda cubrir la herida con un pedazo de tela limpia y seca.

2. En caso de que continúe el sangrado, se debe aplicar presión directa en el sitio. NO se debe aplicar un torniquete en la extremidad para detener el sangrado, a menos que se trate de una situación potencialmente mortal.

No se debe 

NO SE DEBE mover a la víctima a menos que el hueso roto esté completamente estable.



NO SE DEBE mover a una víctima con lesión en la cadera, pelvis o muslos, a menos que sea absolutamente necesario. Si hay que mover a la víctima, se le debe arrastrar a un lugar seguro tomándola de la ropa (por los hombros de la camisa, el cinturón o los pantalones).



NO SE DEBE mover a una víctima que tenga una posible lesión en la columna vertebral.



NO SE DEBE intentar enderezar un hueso ni una articulación deformados ni cambiar su posición a menos que la circulación parezca afectada.



NO SE DEBE intentar reubicar una posible lesión de la columna.



NO SE DEBE probar la capacidad de un hueso para moverse.

Se debe buscar asistencia médica de emergencia si Recomendaciones para acudir a un hospital: 

Hay una fractura sospechosa en la cabeza, el cuello o la espalda.



Hay una fractura sospechosa en la cadera, la pelvis o la parte superior de la pierna.



Hay un sangrado profuso



El área por debajo de la articulación lesionada está pálida, fría, pegajosa o azulada.



No se puede inmovilizar la lesión por completo en la escena del incidente sin ayuda de otra persona.



Hay un hueso que protruye a través de la piel.

Aunque es posible que otras fracturas no sean situaciones de emergencia, aún merecen atención médica; por lo tanto, se debe llamar al médico para averiguar cuándo y dónde consultarlo. Si un niño pequeño se niega a soportar peso sobre un brazo o una pierna después de un accidente, no mueve el brazo o la pierna, o la deformidad se puede ver

claramente, se debe suponer que el niño presenta una fractura ósea y se debe conseguir ayuda médica.

Prevención Se debe usar indumentaria protectora apropiada al esquiar, montar en bicicleta,



patinar y participar en deportes de contacto. Esto incluye: casco de seguridad, coderas, rodilleras y canilleras. Se debe crear un ambiente seguro para los niños pequeños, como colocar puertas en



las escaleras y mantener las ventanas cerradas. Enseñarles medidas de seguridad y ayudar a los niños a aprender cómo cuidarse



solos. Supervisar a los niños muy de cerca. Sin importar cuán seguro pueda parecer el



ambiente o la situación, no hay nada que reemplace una supervisión adecuada. Evitar caídas no parándose en sillas, mostradores u otros objetos inestables y



retirar alfombras pequeñas y cuerdas eléctricas de la superficie de los pisos. Se recomienda usar barandas en las escalas y esteras antideslizantes en las tinas. Estas medidas son especialmente importantes para las personas de edad avanzada.

Sx de desuso Es el estado en el que un individuo se halla con riesgo de deterioro en los sistemas corporales como resultado

de la

inmovilización músculo-esquéletica

prescrita

e

inevitable.

Inmovilidad Es uno de los grandes síndromes geriátricos de alta prevalencia y con

trascendencia

en el pronostico vital de los ancianos. Es el deterioro de la capacidad para moverse de forma independiente dentro de su entorno. Caracterizado por una intolerancia al ejercicio progresivo, debilidad muscular y en casos extremos perdida del automatismo y reflejos corporales. Se ha comprobado que la actividad física realizada con regularidad puede reducir la – mortalidad especialmente de origen , aumentar la expectativa de vida de 1 a 2 años y mantener la independencia funcional.

Tipos 1.

Inmovilidad relativa

2. Inmovilidad absoluta

3. Inmovilidad aguda 4. Inmovilidad crónica 5. Frecuencia Vida actual normal hasta los 65 años y a partir de ahí mas del 50% tiene problemas para salir de casa, estando el 20% confinados para salir de su domicilio.

Causas 1.

Proceso fisiológico del envejecimiento

2. Enfermedades intercurrentes como artritis, fracturas, etc. 3. Mecanismos que conducen a la inmovilidad como dolor y rigidez, debilidad, etc. 4. Hospitalización 5. Obesidad 6. Iatropegia

CASO CLÍNICO En el servicio de A.M.C. se encuentra el niño C.P.J. de 14 años de edad, ingresa a sala cuya que ingresa al servicio cuyo antecedente son una caída a causa de que sus compañeros de escuela lo aventaron. Actualmente tiene como diagnósticos médicos: Fractura de Fémur de miembro pélvico derecho. A la exploración física se observa inquieto, apático, irritable, se muestra agresivo. Presenta

palidez

pulmonares

de

tegumentos,

hipoventilados,

mucosas

presentando

orales

disnea,

secas

abdomen

con

halitosis,

blando

campos

depresible

con

peristalsis presente. Refiere pirosis y sensación de acidez estomacal, así como disuria, el miembro pélvico derecho se encuentra en la parte distal frió, dolor y llenado capilar lento (4”). La piel en general se encuentra seca, descamación dérmica generalizada con discreta hiperemia en prominencias óseas.

Signos Vitales T/A: 115/78 FC. 96x´ FR. 30x´ Temp. 36ºC

Valoración por Requisito Universal

Mantenimiento de un aporte suficiente de aire Campos pulmonares hipoventilados Disnea FR. 30x´ Palidez de tegumentos Llenado capilar lento de 4” en miembro afectado

Mantenimiento de un aporte suficiente de agua Mucosas orales secas Descamación dérmica generalizada La piel en general se encuentra seca

Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos Halitosis Abdomen blando blando depresible con perístasis presente Pirosis. Acidez estomacal

Provisión de cuidados asociados con los procesos de eliminación Disuria

Mantenimiento del equilibrio entre actividad y reposo

Inquieto Dolor en miembro pélvico afectado Irritable Apatía Se muestra agresivo

Mantenimiento del equilibrio entre soledad e interacción humana Ingresa AMC a causa de una factura de fémur Quien lo acompaña es su mama.

Prevención de peligros para la vida

Campos pulmonares hipoventilados Disnea FR. 30x´ Palidez de tegumentos Llenado capilar lento de 4” en miembro afectado Mucosas orales secas Descamación dérmica generalizada La piel en general se encuentra seca Halitosis Abdomen blando blando depresible con perístasis presente Pirosis. Acidez estomacal Disuria

Prevención del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales de acuerdo con el potencial humano Diagnósticos médicos. FRACTURA DE FEMUR

Requisitos de autocuidado de desarrollo Paciente CPJ de 14 años de edad Suspensión de clases (secundaria) Ingresa al servicio a causa del padecimiento

Requisito de desviación a la salud

Diagnósticos médicos. FRACTURA DE FEMUR

Diagnósticos enfermería Deterioro de la movilidad física relacionada con restricciones mecánica (incapacidad física) manifestado por miembro afectado se encuentra en su parte distal frío, con disminución de la sensibilidad y llenado capilar lento. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionada con inmovilidad y los dispositivos terapéuticos.

la

Riesgo de síndrome de desuso relacionado con la disminución de la movilidad Alteración de la perfusión tisular periférica relacionado con cambios en el flujo sanguíneo manifestado por miembro inferior frío y llenado capilar de 4” en miembro afectado y palidez de tegumentos. Déficit de volumen de líquidos relacionado con fallo de los mecanismos reguladores manifestado por mucosas orales deshidratadas, descamación generalizada y la piel en general se encuentra seca. Alteración de la perfusión cardiopulmonar relacionado deterioro del transporte del oxígeno a través de la membrana capilar y alveolar manifestado por alteración de la frecuencia respiratoria por encima de los parámetros normales. Dolor relacionado con lesión traumática de hueso manifestado por facies de dolor, agitación aumento de la dificultad respiratoria, irritabilidad al manejo.

Requisito afectado: Mantenimiento de un aporte suficiente de aire. Diagnóstico de enfermería: Alteración de la perfusión cardiopulmonar relacionado deterioro del transporte del oxígeno a través de la membrana capilar y alveolar manifestado por alteración de la frecuencia respiratoria por encima de los parámetros normales. Objetivo: El paciente restablecerá su frecuencia respiratoria y desaparecerán las consecuencias ocasionadas por una mala ventilación causada por la enfermedad que padece bajo los cuidados de enfermería durante su hospitalización en el servicio de AMC

Intervenciones de enfermería

Sistema de enfermería

Fundamentación científica

Resultados esperados

Nos permite identificar anomalías en la FC, FR, temperatura y presión

Toma de signos vitales

permitiéndonos así verificar si las intervenciones

que

realizamos

son

suficientes restablecer su FR a cifras normales. Semifowler

Colocar al paciente en posición Semifowler.

corporal en

Totalmente compensatorio

Parte

de

nasales de 3 lt x’.

puntas

las

cantidades

de

su enfermedad no puede obtener. las

necesidades

oxigeno en caso de hipoxia.

Requisito afectado:

oxígeno

demandadas por el paciente que bajo Incrementar

continua

hiperventilando

reportando una FR 30x’ a pesar la colocación de

mecánicaoxigeno mayor de acuerdo a su oximetría por lo que el paciente está

sentado en la cama con una elevación

Cubrir

CPJ

la

de las extremidades inferiores.

por

paciente

las puntas nasales reportando un requerimiento de

de la cabecera a 30 ° y ligera flexión

Oxigenoterapia

El

de

que se aumentará la cantidad de oxigeno.

Mantenimiento del equilibrio entre soledad e interacción humana, Prevención de peligros para la vida Diagnóstico de enfermería:

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionada con la inmovilidad y los dispositivos terapéuticos Objetivo: El personal de enfermería mantendrá en el paciente la integridad de la piel y evitar los riesgos potenciales asociados mediante acciones de enfermería durante su estancia en el servicio

Intervenciones de enfermería

Sistema de enfermería

Fundamentación científica

Resultados esperados

Valorar la piel en las

La

extremidades superiores e

enfermero a detectar alteraciones.

inferiore.

La presencia de orina, heces, sudor,

haciendo la piel mas vulnerable a lasEl paciente CPJ mantendrá la integridad de los lesiones.

Parcialmente compensatorio

cambios de posición del

llevar a cabo las medidas apropiadas para elevar y mover alas clientes. (evitar fricción)

4.

Ingesta adecuada de nutrientes y líquidos

Requisito afectado:

tejidos cutáneos. Mantener la circulación optima

Los cambios de posición alivian yde todas las zonas corporales alternan las zonas de presión.

paciente 3.

al

disminuyendo la tolerancia tisular y

Mantener la piel limpia y

Establecer horarios a

permite

irritación y la maceración de la piel,

seca 2.

regular

agua y la sequedad excesiva causan

Explicar a los familiares a: 1.

vigilancia

Apoyo educativo

La fricción junto con la gravedad son factores importantes que contribuyen a la formación de ulceras. La dieta es insuficiente en calorias, proteínas y líquidos, la tolerancia tisular disminuye y los tejidos se hacen mas vulnerables a presiones menores.

Mantener la piel limpia, intacta y bien hidratada.

Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar, equilibrio entre la actividad y reposo. Diagnóstico de enfermería: Dolor relacionado con lesión traumática de hueso manifestado por facies de dolor, agitación aumento de la dificultad respiratoria, irritabilidad al manejo. Objetivo: El personal de enfermería mantendrá el comfort y alivio del paciente por medio de intervenciones de enfermería durante su estancia en el servicio

Intervenciones de enfermería

Sistema de enfermería

Fundamentación científica La

el fin de tratar el dolor.

tras prescripción médica (analgésicos)

Fijación de una parte corporal de Totalmente compensatorio

modo que no pueda moverse. La distracción desvía del dolor laEl paciente CPJ mantendrá la integridad de los

Inmovilización

auditiva, táctil e intelectual)

de

medicamentos analgésicos es con

Ministarción de medicamentos

Distraer al paciente (visual,

administración

Resultados esperados

Apoyo educativo

atención de la persona y disminuye tejidos cutáneos. Mantener la circulación optima la percepción de este. Alguna vez de todas las zonas corporales puede ocasionar que olvide por completo del dolor.

Aplicación de calos y frío

La aplicación de calor y frío alivian el dolor y favorecen la curación de los tejidos lesionados

Mantener la piel limpia, intacta y bien hidratada.