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Universidad Privada Antenor Orrego FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela Profesional de Enfermería

CURSO: “ENFERMERÍA EN SALUD ADULTO II”

DOCENTE:

María Elena Valverde Rondon.

ALUMNA:  AZAÑEDO GARCÍA, Katherine

CICLO:

V

TRUJILLO – PERU

2010

VALORACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES

I.

DATOS GENERALES Nombre Y Apellidos

: Isidro Flores García

Lugar Procedencia

: Otuzco

Edad

: 39 años.

Sexo

: Masculino.

Fecha de Nacimiento

: 20-06-1970

Estado Civil

: Conviviente.

Grado De Instrucción

: Primaria.

Ocupación

: Trabajos eventuales.

Domicilio

: 30 de noviembre Mzn. 6 Lt. 5 - Laredo.

Fuente información

: Paciente - historia clínica

Lugar de admisión

: Emergencia.

Fecha de ingreso

: 08 – 04 - 10

Hora Fecha Recolección Datos

: 12: 00 pm. : 09, 10 – 04 - 10

Nº de cama

:8

Religión

: Evangelica.

PERFIL DEL USUARIO:  Día Típico: Usuario refiere levantarse todos los días a las 5 ó 6:00 am; se asea, se cambia de ropa, ayuda hacer el desayuno, se va a comprar pan a eso de las 8 de la mañana. Toma su desayuno que consta de avena o leche, más 3 panes. Se dirige a su trabajo y regresa a 12 del medio día, almuerza un arroz, papa, pollo, sopa de habas. Se va a trabajar a la 1 y regresa a las 5 de la tarde. Se baña, mira televisión, cena una infusión con su pan o lo mismo que en el almuerzo. Luego se va dormir a eso de las 11 de la noche.  Motivo De Consulta: Paciente ingresa por el servicio de emergencia por fractura de fémur en el miembro inferior izquierdo.  Recuentro cronológico: Paciente refiere que el 31 de abril se cayó del camión en donde cargaba pancas, Entonces lo llevaron al centro de salud de la zona en que vive, donde permaneció 8 días, donde

decidieron traerlo e ingresar por emergencia, donde le brindaron atención donde actualmente se encuentra recibiendo tratamiento, se le administra diferentes medicamentos y se le realizaron análisis de laboratorio entre otros.  Estado Actual: Paciente adulto joven, orientado en tiempo, lugar, espacio y persona. Comunicativo. Refiere preocupado por su estado de salud, y por los gastos hospitalarios. Se encuentra reposando en cama con cabeza a 30º, respirando espontáneamente, con piel y mucosas pálidas ++/+++. Con fractura de fémur izquierdo. Edema, equimosis, dolor a la movilización. Presencia de vía periférica por la cual se le esta administrando NaCl al 9 %00. 9/04/10 , 5:00 pm se le realiza una tracción esquelética. Con signos vitales de: Temperatura: 37 ºC Respiración: 17 x’ Pulso: 64 x’ Presión Arterial: 120/60 mm/hg II.-VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD: 1.1. Patrón Percepción – Manejo de Salud:  En la Historia de enfermedades. No antecedentes quirúrgicos, es sus antecedentes familiares, por parte de su mamá murió de un infarto al corazón y su papá de cáncer al estómago. No es alérgico a ningún tipo de alimento ni a medicamentos. Consume alcohol en ocasiones especiales, no tabaco ni drogas. Comúnmente se baña todos los días. A la inspección se encuentra con mal estado de higiene. Se considera una persona enferma en estos momentos que necesita ayuda para que se sane. El paciente refiere saber que suenfermedad no le permite movilizarse, por lo que va a necesitar una intervención quirúrgica. Actualmente se encuentra con tratamiento médico:NaCl al 9 %00, Keterolaco 60 mg, Metanizol 2mg. 2.- Patrón Rol – Relaciones. El usuario refiere que su ocupación es trabajar eventualemnte. Encontrandose los últimos días trabajando de cargador de pancas. Es conviviente hace 18 años. Actualmente vive con sus hijos y su esposa. Definiéndose una persona tranquila, trabajadora, amable, responsable, bueno, y enojón y renegón cuando se molesta. Su fuente de apoyo es el mismo. Se relaciona bien con todas las personas de su casa. Estando conformada por:

Nombre y Apellido Rosa García James Isidro Flores Eustaquio Karina Flores Eustaquio Wilson Flores Eustaquio Rosmeri Flores Eustaquio

Edad Rol 39 Ama de casa 18 Trabajos eventuales 15 Trabaja en panadería 14 Trabajos eventuales 6 En casa

Parentesco conviente hijo hija hijo hija

Eduardo Flores Eustaquio

2

En casa

hija

El trato familiar es bueno. Siendo el tipo de familia al que pertenece nuclear. 3.- Patrón Nutricional – Metabólico: La alimentación que refiere el usuario antes de su hospitalización fue en el desayuno una taza de avena o leche, más 3 panes. En el almuerzo arroz, papa, pollo, sopa de habas. Y en la cena lo mismo que en el almuerzo o una infusión con su pan. Actualmente usuario con dieta completa. Su ingesta de agua es de 2 litros al día. Come en compañía de sus hijos y su conviviente. Ha habido pérdida de peso de 5 kg en 8 días por hospitalización. Tiene apetito conservado. Tolera a todos los alimentos. No tiene dificultad para deglutir ni masticar. No náuseas, vómitos. Presenta piel y mucosas pálidas ++/+++. Con dentadura incompleta de color amarillento, con manchas negras en la mayoría de dientes. Mal aliento. Refiere no conocer la técnica correcta de cepillado dental. Mucosa oral intacta. Lengua saburra. Peso: 75 Kg.

Talla: 1.65 cm IMC: 27.5

4.- Patrón Eliminación: Paciente con deposiciones normales con frecuencia de 1 una vez al día. Sin uso de laxantes. No presenta un sistema de ayuda, siendo su orina de color ámbar de 4 a 6 veces al día. 5.- Patrón Actividad – Ejercicio. Usuario Respiración: 17 x’. No se cansa con facilidad. No hay tos. Ruidos respiratorios normales. Con Pulso: 64 x’. No edema. No cianótico. No hemorragias nasales. Movilidad de los miembros es conservado, excepto del miembro inferior izquierdo. Fuerza muscular y tono conservado. Por la fractura no puede movilizarse lo cual necesita ayuda bañarse y vestirse. 6.-Patrón Descanso – Sueño: Usuario duerme de 7 horas, con sueño interrumpido. No medicamentos para conciliar el sueño. Si tiene periodos de relajación y reposo como colocar sus miembros inferiores en agua tibia así como salir a caminar. Pero refiere que ahora que se encuentra hospitalizado no lo realiza 7.-Patrón Cognitivo – Perceptivo: Usuario con estado de conciencia lúcido, orientado en espacio, tiempo y persona. Juicio conservado. Tiene memoria de fijación, retención y recuerdo. No tiene dificultades en el aprendizaje, lenguaje y habla. Durante la entrevista no se observo problemas en ninguno de los sentidos. Tiene una postura erecta, con facies de preocupación, con tono de voz alto. Área psicomotora normal. 8.-Patrón Autopercepción – Autoconcepto: Su estado emocional es tranquilo. Definiéndose una persona tranquila, trabajadora, amable, responsable, bueno, y enojón y renegón cuando se molesta. Se siente a gusto consigo mismo y con su familia la mayor parte del tiempo. Se da cuenta de sus cualidades y defectos. Refiere que en estos momentos se siente preocupado por su estado, ya que es él el sustento de su casa. 9.-Patrón Sexualidad – Reproducción:

Paciente sin presencia de secreciones. No uso de métodos anticonceptivos, con actividad sexual. Refiere tener 6 hijos. No enfermedades de trasmisión sexual. 10.-Patrón Adaptación – Tolerancia – Estrés Usuario refiere sentirse preocupado por su salud, esperando sanarse pronto. El usuario define a su carácter como tranquilo. Si ha habido un cambio importante en su vida desde su accidente. No ha presentado ninguna clase de crisis. La mayor parte del tiempo no se encuentra tenso y al estarlo conversa con alguien. Cuenta con el apoyo de su familia. Con uso de medicamentos ya señalados anteriormente. 11.-Patrón Creencias y Valores: Refiere ser creyente de Dios, considerándose de la religión Evangélica. Refiere que Dios le ayuda espiritualmente a sentirse bien además de ser una fuerza moral. Refiere que su estado interfiere con sus prácticas religiosas ya que no puede ir a la iglesia. 1.2.- EXAMEN FISICO 1. Apariencia General: Adulto joven que aparenta la edad que tiene. Postura erecta, sin movimientos involuntarios, si refleja ansiedad, tiene vestidos no tan limpios. Preocupado sin facies de dolor, estructuras pares iguales. Con mal estado de salud. 2.

Medidas Antropómetricas:

Peso: 75 Kg. 3.

Talla: 1.65 cm IMC: 27.5

Signos vitales: Temperatura: 37 ºC

Respiración: 17 x’

Pulso: 64 x’

Presión Arterial: 120/60

mm/hg 4. Piel y Anexos: Usuario presenta piel trigueña, con temperatura normal, piel suave. No hay presencia de lesiones. Pelo de color negro, bien distribuido e implantado sin lesiones ni problemas, presentando una mala higiene. No hay acné. Uñas cortas ovaladas con higiene regular de color rosado. 5. Cabeza: Usuario con cráneo redondo, en tamaño proporcional a su cuerpo, no presenta dolor ni masas. Su cabello tiene un buena implantación, distribución y es de color negro. Es brilloso, suave, grueso, presentando una regular higiene. Tiene cabello corto. 6. Cara: Usuario presenta una cara alargada, es simétrica, se encuentra íntegra, de color trigueña, con temperatura normal e igual a la corporal. No hay movimientos voluntarios. No hay lesiones. Presenta varios nebus en su cara de color marrón oscuro. 7.

Ojos

Usuario presenta ojos negros brillantes. Cejas y pestañas de color negro bien implantado y distribuido. Tiene párpados simétricos con integridad en los bordes. Hay buena oclusión y rima palpebral. En el aparato lacrimal hay ausencia de lágrimas. Existe permeabilidad e integridad. Esclerótica de color blanco con integridad. Córnea transparente, sensible e integra. Pupilas en forma circular. Conjuntiva húmeda de color rosado e íntegro. Refiere no uso de correctores. 8. Oído: Pabellón auricular del paciente está íntegro, en forma de “S”, es simétrico, se encuentra en la región temporal. Hay sensibilidad. Conducto auditivo externo íntegro con higiene. No lesiones. No hay disminución en la agudeza auditiva. 9. Nariz: Nariz sin heridas, cicatrices, masas, inflamación y deformidades. Su tamaño es proporcional a su cara. Es sensible con temperatura normal. Tabique recto e integro. Sin lesiones. Sin presencia de secreciones. No hay dolor en senos para nasales. 10. Cavidad oral y orofaringe: Usuario presenta labios simétricos, gruesos, de color rosado, hay humedad e integridad. No hay ningún tipo de lesión. Tiene ausencia de 5 dientes, con dentadura que presentan color amarillento y manchas negras en la mayoría de los dientes. Mal aliento. Refiere no conocer la técnica correcta de cepillado dental. Buena oclusión. No hay lesiones. Paladar duro y blando normales e íntegros. Lengua saburra íntegra, simétrica, sin heridas. 11. Cuello: Paciente presenta simetría en el cuello, no hay dificultad para mover la cabeza. Glándula tiroides no palpable. Cadena ganglionar sin alteraciones. No hay lesiones ni alteraciones. 12. Tórax: Tórax normal de forma elíptica, esternón normal y centrado. Espacios intercostales conservados. Hay presencia de movimientos respiratorios torácicos. Sin alteraciones en la profundidad. No hay presencia de abombamiento. No deformaciones. Expansión torácica simétrica y conservada. Frémito vocal conservado. Presenta murmullos vesiculares y broncos vesiculares. Ruido traqueal presente. No hay presencia de tos. 13. Aparato Cardio Vascular: Usuario en la auscultación tiene pulso de 64 x’. Presenta de foco aórtico, pulmonar, tricúspide y bicúspide con ritmo regular bien timbrados. No hay lesiones. No hay presencia de pulsaciones anormales. Pulso carotideo, braquial, radial y poplíteo normal y regular. Con irrigación normal. No edemas. 14. Abdomen: Usuario presenta un abdomen no globuloso de forma simétrico, movimientos normales, respiración abdominal normal. Su volumen es de acuerdo a su constitución. Piel suave, sensible, con temperatura adecuada. Su ombligo se encuentra íntegro, centrado y limpio. Presencia de sonido timpánico en órganos huecos como el estómago y de mate en órganos macizos como el hígado. En la palpación no hay presencia de dolor. 15. Genitales Masculinos:

Según los grados de Tanner, de acuerdo a la maduración sexual masculina, el usuario menciona estar en el grado V, donde el escroto y el pene se encuentran completamente desarrollados. Usuario refiere no tener ningún tipo de alteración. 16. Sistema Músculo esquelético: Hay fuerza y tonicidad muscular. No puede movilizarse por fractura de miembro inferior izquierdo esto le impide caminar. Realiza movimientos voluntarios como flexión, extensión, abducción, supinación. 17. Sistema Nervioso: Paciente tiene una respuesta a estímulos. Se encuentra alerta. Orientado en espacio, tiempo, lugar y persona. Memoria reciente y remota. Tiene la capacidad de generalizar, juzgar, diferenciar, analizar. Con un pensamiento claro, preciso, lógico, e ideas completas de acuerdo a su realidad. Sin alteraciones en el lenguaje. Buen tono muscular, sin movimientos involuntarios. Reflejos profundos y superficiales. Tiene sensibilidad táctil, dolorosa, térmica. Pares craneales normales. III. EXÁMENES AUXILIARES : VALORES NORMALES    

Hemoglobina : 8.8 gr/dl Glucosa : 137 mg/dl Urea : 33 mg/dl Creatinina : 0.9 mg/dl

13.8 – 17.2 g/dl 70 – 105 mg/dl 20 - 40 mg/dl 0.7 – 1.3 mg/dl

IV. DIAGNÓSTICO MÉDICO : -

Fractura del fémur izquierdo.

V. TRATAMIENTO MÉDICO.      

Reposo, tracción esquelética de miembro inferior izquierdo. Dieta completa C.F.V. c/6 horas. Keterolaco 60 mg IM PRM dolor. Metanizol 2mg IM c/8 horas. NaCl 0.9 %00

VI. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA      

Datos significativos Edad: 39 años Peso: 75 Kg. Talla: 1.65 cm IMC: 27.5 Piel y mucosas pálidos ++/+++ Hemoglobina : 8.8 gr/dl

       

-

Con edema, equimosis, dolor a la movilización de miembro inferior izquierdo. Tracción esquelética. Refiere estar preocupado por su estado de salud, y por los gastos hospitalarios. Tiene ausencia de 5 dientes, con dentadura que presentan color amarillento y manchas negras en la mayoría de los dientes. Refiere no conocer la técnica correcta de cepillado dental Mal aliento. Lengua saburra. Mala higiene.

Análisis de datos significativos . Anásis Nº 1:

-

Edad: 39 años, Fractura de fémur izquierdo. Con edema, equimosis, dolor a la movilización de miembro inferior izquierdo

Los adultos jóvenes son las personas entre los 20 y los 40 años, siendo mi paciente un adulto joven de 39 años, en esta etapa están sometidos a todo tipo de conflictos, retos y estímulos Constituyen el sector más sana de la población. Suelen creerse indestructibles, y tener capacidades físicas ilimitadas. Toma de decisiones importantes para su vida, como independencia. Se independizan de sus familias, realizan estudios, establecen relaciones cercanas con los demás y deciden si tener hijos, y si lo hace ésta se vuelve una responsabilidad. S una persona muy ocupada que se enfrenta con muchos desafíos. El usuario quien llegó al servicio por una fractura, que es pérdida de continuidad normal de la sustancia ósea. La fractura es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso. El término es extensivo para todo tipo de roturas de los huesos, desde aquellas en que el hueso se destruye amplia y evidentemente, hasta aquellas lesiones muy pequeñas e incluso microscópicas. Dependiendo de si el punto de fractura se comunica o no con el exterior, se clasifican en: 

Cerrada, si la punta de la fractura no se asocia a ruptura de la piel, o si hay herida, ésta no comunica con el exterior.



Abierta o expuesta, si hay una herida que comunica el foco de fractura con el exterior, posibilitando a través de ella, el paso de microorganismos patógenos provenientes de la piel o el exterior. Con lo anterior expuesto el paciente tiene una fractura cerrada ya que no hay como ya se mencionó ruptura de piel. Aunque cada fractura tiene unas características especiales, que dependen del mecanismo de producción, la localización y el estado general previo del paciente, existe un conjunto de síntomas común a todas las fracturas. Estos síntomas generales son:  Dolor. Es el síntoma capital. Suele localizarse sobre el punto de fractura. Aumenta de forma notable al menor intento de movilizar el miembro afectado y al ejercer presión, aunque sea muy leve, sobre la zona.

 Impotencia funcional. Es la incapacidad de llevar a cabo las actividades en las que normalmente interviene el hueso, a consecuencia tanto de la propia fractura como del dolor que ésta origina.  Deformidad. La deformación del miembro afectado depende del tipo de fractura. Algunas fracturas producen deformidades características cuya observación basta a los expertos para saber qué hueso está fracturado y por dónde.  Hematoma o equimosis. Se produce por la lesión de los vasos que irrigan el hueso y de los tejidos adyacentes.  Fiebre. En muchas ocasiones, sobre todo en fracturas importantes y en personas jóvenes, aparece fiebre después de una fractura sin que exista infección alguna. También puede aparecer fiebre pasados unos días, pero ésta es debida, si no hay infección, a la reabsorción normal del hematoma.  tu cuerpo.

Edema: Un edema es un hinchazón causado por fluido atrapado en los tejidos de

Como ya se señaló la fractura ocasiona Dolor en la zona lesionada, El dolor el cual es una experiencia subjetiva desagradable que se percibe y se sufre. Según su duración el dolor se clasifica en: Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico. Ejemplos lo constituyen la perforación de víscera hueca, el dolor neuropático y el dolor musculo esquelético en relación a fracturas que es lo que el paciente en estudio presenta. patológicas. Crónico: Ilimitado en su duración, se acompaña de componente psicológico. Es el dolor típico del paciente con cáncer. Luego de comparar con todos los datos obtenido con mi paciente llego al siguiente diagnóstico: DOLOR AGUDO R/C FRACTURA . Análisis Nº 2: -

Piel y mucosas pálidos ++/+++. Hemoglobina : 8.8 gr/dl

Sabiendo que una de las funciones de los huesos principales entre otras es la: 1. Homeostasis Mineral: El tejido óseo se encarga del abastecimiento de diversos minerales, principalmente el fósforo y el calcio, que son muy importantes en funciones que realiza el organismo como la contracción muscular, lo cual es el caso del calcio. Cuando uno de éstos minerales es necesario, los huesos lo liberan en el torrente sanguíneo, y éste lo distribuye por el organismo. 2. Contribuyen a la formación de células sanguíneas: La médula ósea o roja, que se encuentra en el tejido esponjoso de los huesos largos (como por ejemplo las costillas, la pelvis, las vértebras, etc), se encarga de la formación de glóbulos rojos o eritrocitos. Este proceso se denomina hematopoyesis.

Comparando con lo expuesto si hay una fractura estas funciones se verán alteradas teniendo como una de las consecuencias la anemia. La anemia es una enfermedad hemática que es debida a una alteración de la composición sanguínea y determinada por una disminución de la masa eritrocitaria que condiciona una concentración baja de hemoglobina. Siendo los valores normales de hemoglobina en hombres de: 13, 5-17, 7 gr/dl, esto comparando con mi paciente que tiene una hemoglobina de 8.8 gr/dl, encontrandoce en los niveles bajos. Etiopatogenia de la anemia: Las anemias pueden producirse por tres mecanismos: 1) Pérdidas de sangre: anemias posthemorrágicas 2) Destrucción de eritrocíticos: anemias hemolíticas 3) Falla de la médula ósea en la producción de hematíes: anemias arregenerativas. Las anemias del primer y segundo grupo suele ser regenerativas puesto que la médula ósea incrementa su actividad eritropoyética en un intento compensador de la hipoxia estimulada por la eritropoyetina. Las del tercer grupo, por definición no cursan con esta respuesta medular. Los conceptos de anemias regenerativas y arregenerativas son importantes porque se pueden mensurar y nos sirven para orientar el diagnóstico. Estos criterios, si bien útiles, no son absolutos por cuanto dos o más mecanismos pueden combinarse en determinados casos y originar cuadros mixtos. Los síntomas que presenta esta enfermedad son: 

Palidez anormal o pérdida de color en la piel, comparando este síntoma con uno de los datos de significativos de mi paciente.



Aceleración de la frecuencia cardíaca (taquicardia)



Dificultad respiratoria (disnea)



Falta de energía, o cansancio injustificado (fatiga)



Mareos o vértigo, especialmente cuando se está de pie



Dolores de cabeza



Irritabilidad



Ciclos menstruales irregulares



Ausencia o retraso de la menstruación (amenorrea)



Llagas o inflamación en la lengua (glositis)



Ictericia o color amarillento de la piel, los ojos y la boca



Aumento del tamaño del bazo o del hígado (esplenomegalia, hepatomegalia)



Retraso o retardo del crecimiento y el desarrollo



Cicatrización lenta de heridas y tejidos

Comparando la literatura con lo expuesto concluyo con el siguiente diagnóstico: DETERIORO DE LA PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICO R/C TRAUMATISMO . Análisis Nº 3: Refiere estar preocupado por su estado de salud, y por los gastos hospitalarios La ansiedad es cuando sentimos un peligro o amenaza para nuestra integridad física o psíquica, el organismo se adapta rápidamente a la situación mediante una reacción de alerta. Es el mecanismo fisiológico del miedo que tiene un gran valor para la supervivencia ya que prepara al cuerpo para la lucha o la huida, mejorando su rendimiento en situaciones complejas. Se localiza en la acción del sistema simpático que produce una serie de cambios rápidos y breves en el sistema neurovegetativo: 

incremento del ritmo cardíaco y de la presión sistólica,



vaso dilatación en las regiones musculares, incrementándose el tono muscular,



aumento del ritmo respiratorio,



constricción de los vasos sanguíneos de la superficie de la piel, y dilatación de las pupilas de los ojos.

Aspectos comunes de las emociones: angustia, miedo, inquietud, tensión, preocupación, siendo este último experimentado por mi paciente así como la inquietud, manifestando esta preocupación por los gastos económicos que van a demandar su estado, esto evidenciado por un llanto. Existen diversos grados de ansiedad. Un cierto grado de ansiedad proporciona un componente adecuado de precaución en situaciones especialmente peligrosas. Una ansiedad moderada ayuda a mantener la concentración y afrontar los retos que tenemos por delante. Pero cuando esta ansiedad es incontrolable y no podemos ponerle freno ante situaciones de peligro o, incluso, aun cuando no existan esas situaciones las creamos nosotros mismos, entonces el sujeto se siente indefenso y paralizado y, como consecuencia, se produce un deterioro del funcionamiento psicosocial y fisiológico. Se considera que cuando la ansiedad se presenta en momentos inadecuados o es tan intensa y duradera que interfiere con las actividades normales de la persona, es un trastorno. La ansiedad patológica se percibe como una sensación difusa de angustia o miedo, y deseo de huir, aunque quien lo sufre no logra identificar claramente el peligro o la causa de este sentimiento. Como consecuencia hay un malestar significativo o deterioro en las relaciones familiares, sociales, laborales o de otras áreas importantes de la actividad de la persona.

Luego comparando con los datos de mi paciente refiriendo que se siente preocupado por su estado actual y las demandas económicas llego a la conclusión: ANSIEDAD R/C POR LA PREOCUPACIÓN DE SU ESTADO DE SALUD Y GASTOS HOSPITALARIOS E/P LLANTO . Análisis Nº 4: Tracción esquelética La tracción esquelética una de las dos formas básicas de tracción utilizadas en ortopedia para el tratamiento de huesos fracturados y la corrección de anomalías ortopédicas. Se aplica a la estructura afecta mediante un clavo metálico o un alambre introducidos en el tejido óseo y fijados a cuerdas de tracción. La tracción esquelética se utiliza con frecuencia cuando se desea tracción continua para inmovilizar, mantener en posición y alinear una fractura ósea adecuadamente durante el proceso de curación. Existen múltiples indicaciones para las tracciones entre las cuales se encuentran. quirúrgico tratamiento -

Fracturas de fémur, siendo esta la causa de mi paciente. Fracturas de cadera Fracturas conminutas de articulaciones no susceptibles de manejo Fracturas con edema marcado que no permite otros métodos de Fracturas de columna cervical Fracturas inestables de pelvis Luxaciones de cadera

Toda tracción esquelética es un procedimiento invasivo y por lo tanto debe realizarse bajo estrictas medidas de asepsia. Debe lavarse el área por la cual se realizará la tracción como si fuera a realizarse un procedimiento quirúrgico. Se debe además utilizar campos y guantes estériles y mascarilla durante el procedimiento. En los adultos puede utilizarse anestesia local. La infección del trayecto del clavo es una de las complicaciones que pueden aparecer con la tracción esquelética Sabiendo que la infección es el término clínico para la colonización de un organismo huésped por especies exteriores. En la utilización clínica del término infección, el organismo colonizador es perjudicial para el funcionamiento normal y supervivencia del huésped, por lo que se califica al microorganismo como patógeno. Concluyo con el siguiente diagnóstico: RIESGO A INFECCIÓN R/C INSERCIÓN DE FIJACIÓN EXTERNA: TRACCIÓN ESQUELÉTICA. . Análisis Nº 5: -

Tiene ausencia de 4 dientes, con dentadura que presentan color amarillento y manchas negras en la mayoría de los dientes Mal aliento. Refiere no conocer la técnica correcta de cepillado dental Lengua saburra. Mala higiene.

Du Gas menciona que la higiene es la ciencia de la salud y su conservación. El término también se refiere a las prácticas que conducen a una buena salud. La buena higiene personal es importante para la buena salud. Si no se cuenta con una buena higiene el riesgo a infecciones puede ser muy elevado y de acuerdo a los datos de mi paciente la cual no cuenta con una buena higiene esta en riesgo de cómo ya se mencionó antes de contraer cualquier tipo de infección teniendo en cuenta que la piel constituye una de las primeras barreras del organismo para defenderse de las agresiones del medio, es además un órgano de relación porque en ella está el sentido del tacto. Resaltando que a la higiene personal incluye el cepillado de dientes que debe convertirse en un hábito diario de limpieza. Debe realizarse inmediatamente después de ingerir los alimentos, siendo la medida preventiva más efectiva para evitar enfermedades como por ejemplo: -Caries: La caries dental ha sido definida como la destrucción localizada de los tejidos duros del diente, por la acción bacteriana, donde dichos tejidos son modificados y eventualmente disueltos. - Sarro: A la acumulación de sales de calcio y fósforo sobre la superficie dental. Se trata del resultado de la mineralización de la placa bacteriana, esto es, del conjunto de microorganismos, saliva y restos alimenticios que se van depositando sobre las piezas dentales - Halitosis: Halitosis, o mal aliento, es una afección de la que se da cuenta muy a menudo. La halitosis puede tener dos clasificaciones: La Transitoria, presente de forma esporádica en ciertos momentos del día. Y la Patológica, presente por espacios largos de tiempo y a distintas horas del día. Entre otras enfermedades, La Limpieza de la lengua, no se debe de excluir de la higiene bucal, pues en la lengua se acumulan gran cantidad de bacterias por lo que su limpieza es necesaria para mantener la salud bucal. Para limpiarla podemos frotarla con suavidad hacia delante usando el cepillo de dientes o bien usar un limpiador lingual. La lengua saburra es una complicación muy común que su característica es de que la lengua se torne color blanco. Hay causas que implican una mala higiene bucal, uno de las más importantes es el desconocimiento de su importancia y de la técnica correcta de ella, conllevando como en mi paciente a la pérdida y la destrucción de los dientes trayendo problemas en la articulación y pronunciación correcta de las palabras y en mayor o menor grado, su ausencia parcial o total, repercutiendo en el organismo en general, la dificultad para masticar, predispone a mala nutrición y ello facilita la desnutrición y la adquisición de enfermedades sistémicas, además los dientes enfermos por sí mismos constituyen focos de infección que ocasionan otros trastornos generales e inclusive, ocasionalmente, la muerte. Con los datos de mi usuario el de tener ausencia de 5 dientes, con dentadura de color amarillento y manchas negras en la mayoría de los dientes, mal aliento, lengua saburra comparando con lo expuesto anteriormente con lo expuesto mi usuario tiene caries, sarro y halitosis con lo que puedo finalizar con el siguiente diagnóstico.

 

DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: BAÑO/HIGIENE R/C DETERIORO DE LA DENTICIÓN R/C FALTA DE CONOCIMENTO SOBRE LA SALUD BUCAL

VII. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PRIORIZADOS.

-

DOLOR AGUDO R/C FRACTURA. DETERIORO DE LA PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICO R/C TRAUMATISMO

-

ANSIEDAD R/C POR LA PREOCUPACIÓN DE SU ESTADO DE SALUD Y GASTOS HOSPITALARIOS, LLANTO E/P LLANTO. DÉFICIT DE AUTOCUIDADO BAÑO/HIGIENE R/C INMOVILIDAD FÍSICA POR FRACTURA DETERIOPRO DE LA DENTICIÓN R/C FALTA DE CONOCIMENTO SOBRE LA SALUD BUCAL. RIESGO A INFECCIÓN R/C INSERCIÓN DE FIJACIÓN EXTERNA: TRACCIÓN ESQUELÉTICA.

-

VIII. PLAN DE CUIDADOS

DIAGNÓSTICO

OBJETIVO

DOLOR AGUDO R/C FRACTURA

Lograr aliviar el 1.Realizar el control de signos dolor paciente

de

INTERVENCIONES

la

vitales

FUNDAMENTO

EVALUACIÓN

CIENTÍFICO 1. Los signos vitales Paciente deben ser cuidadosamente registrados. La presión arterial se recomienda medirla en ambos brazos para identificar gradientes que sugieran patología de la aorta. Taquicardia. Especial atención se debe prestar a la frecuencia y trabajo respiratorios. Un paciente con aumento de la frecuencia respiratoria sin disnea puede estar tratando de corregir una acidosis metabólica. Una respiración rápida y superficial se asocia con la necesidad de disminuir los movimientos de la pared del tórax, Así como la temperatura que si esta alta indica fiebre debido puede ser a la infección.

refiere

disminución de dolor.

2.Reconocer la existencia del dolor del paciente.

3.Observar de indicadores no verbales del dolor, tales como: Agitación, tensión, contorciones, diaforesis, taquipnea e hipertensión (habitualmente) o bradicardia e hipotensión (raras veces); estar pendiente de la hora para la próxima dosis de analgésicos.

4.Animar al paciente a usar la distracción como método para el control del dolor

2. La escala del dolor es una herramienta que se usa comúnmente para describir la intensidad del dolor, o qué tanto dolor está sintiendo el paciente. Las escalas del dolor incluyen la escala de clasificación numérica que consiste en pedir a la persona que seleccione un número entre 0 (nada de dolor) y 10 (el peor dolor imaginable) para identificar qué tanto dolor está sintiendo. 3. El paciente puede no verbalizar su dolor, pero la expresión facial, postura, tensión corporal y otros signos físicos ayudan a valorar la gravedad del dolor. La taquipnea, taquicardia e HTA resultan de la estimulación del SNS, la bradicardia y la hipotensión es respuesta vagal al dolor.

4. la distracción ayuda a controlar el dolor reduciendo la monotonía, cambiando el foco de atención y promoviendo la liberación de endorfinas (las que van a actuar sobre los receptores que causan analgesia, además de producir un efecto sedante) la distribución es particularmente útil para periodos breves de dolor leve o agudo. 5. El metamizol actúa sobre metinazol el dolor y la fiebre 2mg. c/ 8 horas IM. reduciendo la síntesis de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir 5.

Admistrar

al actividad de la prostaglandina sintetasa. A diferencia de otros analgésicos no opiáceos que actúan sobre la síntesis de la prostaciclina, el metamizol no produce efectos gastrolesivos significativos

DIAGNÓSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTÍFICO

DETERIORO DE LA PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICO R/C TRAUMATISMO

1. Control de los signos vitales.

1. Los signos vitales son las señales o reacciones que presenta un ser humano con vida que revelan las funciones básicas del organismo. Los signos vitales: T, P, P.A y R, son indicadores del funcionamiento corporal.

2. Valorar

el

estado

neuromuscular cada 3 -

horas. Pulso. Color de piel. Temperatura. Sensibilidad.

3. Ayudar al paciente a que cambien de posición cada 2 hrs.

2. Es para verificar si se padece alguna limitación motora Las limitaciones pueden deberse a una limitación en la fuerza (parálisis, paresias), coordinación (ataxias, alteración vestibular o alteración en la sensibilidad profunda) o en la ejecución de los movimientos (lentitud de los movimientos, espasmos, temblores, etc.). 3. Se le ayuda a cambiar de posición para que haya una buena irrigación sanguínea.

EVALUACIÓN

DIAGNÓSTICO

OBJETIVO

ANSIEDAD R/C POR LA PREOCUPACIÓN DE SU ESTADO DE SALUD Y GASTOS HOSPITALARIOS, LLANTO E/P LLANTO.

Que el paciente logre disminuir la ansiedad, evidenciado en expresiones de capacidad de poder afrontar sus problemas de salud y económicos.

ACCIONES ENFERMERÍA

DE BASE CIENTÍFICA

1. Estimular al paciente a verbalizar y expresar sus emociones (llanto).

2. Dar

apoyo a expresiones positivas de emociones.

las

1. La comunicación abierta propicia una relación de confianza, que ayuda a reducir la ansiedad y el estado tenso. 2. Puede disminuir la percepción de la intensidad del factor estresante.

las

3. Ayudar al paciente a reconocer sus patrones habituales de afrontamiento y la eficacia de los mismos.

3. Permite que el paciente determine la efectividad de los mecanismos de afrontamiento existente y a considerar el desarrollo de nuevas estrategias que sean más adecuadas para la situación presente. 4. Al proporcionar una presencia reafirmante de la sensación de soledad del cliente se le da apoyo en su afrontamiento de la situación.

4. Proporcionar seguridad y comodidad, permanecer al lado del paciente, transmitir empatía y sensación de 5. La disminución de la solicitud.

EVALUACIÓN El paciente logró disminuir su ansiedad, evidenciándose en expresiones de capacidad de afrontar su situación actual de salud y económica.

5. Enseñar prácticas para reducir las tensiones: relajación, masajes, lectura, música suave, medicamentos, imaginación guiada, etc.).

DIAGNÓSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES

ansiedad reduce la secreción de ácido clorhídrico.

FUNDAMENTO

EVALUACIÓN

CIENTÍFICO DÉFICIT DE AUTOCUIDAD O BAÑO/HIGIENE R/C INMOVILIDAD FÍSICA POR FRACTURA

Paciente participará

en

acción de su auto cuidado

según

sus capacidades. Paciente presentará buena higiene.

1. Evaluar al paciente1. el nivel de participación en cada actividad de auto cuidado.

Nos permitirá evaluar el grado de dependencia del paciente para sus medidas de autocuidado.

acción de su auto cuidado presentando presenta

2. Brindar al paciente2. Permite ir disminuyendo el un ambiente grado de dependencia. confortable manteniendo su privacidad. 3. El baño permite eliminar el sudor, secreciones 3. Realizar baño en sebáceas, células cama al paciente muertas y reduce en gran con ayuda de la parte los técnica de microorganismos enfermería. existentes en la superficie cutánea disminuyendo así la posibilidad de infecciones. 4. Cambiar a ropa al El baño diario evita el paciente y de cama crecimiento bacteriano y diariamente. favorece a la comodidad del paciente.

5. Mantener la piel del

Paciente participa en

4. El cambiarse de ropa a diario es necesario, ya que la ropa y la piel hay un contacto permanente. Sobre todo en verano que se suda más. Así como cambiar la ropa de cama, pues hay una proliferación de

higiene.

buena

paciente en buen estado de higiene.

DIAGNÓSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES

microorganismos. Y como ya se mencionó favorece a comodidad del paciente. 5. Se debe mantener limpia la piel del paciente porque la piel es el primer mecanismo de defensa de nuestro organismo y la buena higiene previene las infecciones.

FUNDAMENTO

EVALUACIÓN

CIENTÍFICO Paciente

DETERIORO DE

1. Realizar la higiene1. Se le realiza la higiene bucal, pues es una bucal. técnica que implica esfuerzo, la cual puede 2. Demostrar técnica iniciar en el paciente correcta de cepillado cansancio y fatiga.

LA

DENTICIÓN R/C FALTA DE CONOCIMENT O SOBRE LA SALUD BUCAL

presentará una limpieza bucal adecuada.

de dientes,

2. Cepillar los dientes y la lengua y demás anexos de la boca adecuadamente y regularmente es la mejor manera de eliminar la 3. Educar sobre la placa dañina (una importancia del película delgada y pegajosa de bacteria) de cepillado de dientes, los dientes y las encías. sin excluir la lengua. 3. Es importante ya que de esta manera se evita diferentes enfermedades bucales y con ellas a la pérdida de dientes que alteran la masticación de alimentos.

Sabrá identificar

el

porque realizar una

limpieza

bucal adecuada, sin olvidar

la

lengua.

Paciente presenta limpieza bucal buena. Identifica

el

porqué se debe realizar la higiene bucal permanentement e sin dejar de incluir en este la higiene

de

lengua.

4. Se evita enfermedades enfermedades como la caries, halitosis, sarro, entre otras. Este ocasiona y cada lavado se debe realizar cierto tiempo se después de que uno ingiere alimentos. Mínimo debe realizar. tres veces al día

4. Qué

DIAGNÓSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO

EVALUACIÓN

CIENTÍFICO RIESGO

A

Se disminuirá al 1.

Usar técnica aséptica 1. El lavado de manos es

.

la

INFECCIÓN

R/C

máximo el riego

INSERCIÓN

DE

de infección en el

FIJACIÓN

antes y después.

paciente. 2. Toma de la temperatura.

EXTERNA: TRACCIÓN ESQUELÉTICA.

el primer mecanismo de higiene que se debe realizar antes y después de realizar cualquier procedimiento invasivo. 2. La

3. Valorar signos de infección: fiebre, dolor, cambio de color en la piel. 4. Mantener la cama limpia. 5. Administrar antibióticos.

temperatura es regulada por el centro nervioso: hipotálamo, cualquier lesión o traumatismo sobre el da a lugar a grandes alteraciones en el control de la temperatura corporal, si hay una infección ésta se eleva.

3. Ayuda a actuar inmediatamente ante una infección. 4. Cambiar la ropa de cama, es importante ya que tener cama sucia la proliferación de microorganismos crece poniendo en riesgo a presentar una infección. 5. Los antibióticos son sustancias químicas producidas por un ser vivo o derivada sintética de ella que a bajas concentraciones mata por su acción bactericida o impide el crecimiento por su acción bacteriostática.

X. EJECUCIÓN El presente proceso de Atención de Enfermería se desarrolló en el Hospital de Belén de Trujillo donde se identificó los principales problemas del usuario.

Se contó con el apoyo de la docente en todo momento. Al realizar los diversos exámenes se empleó instrumentos como estetoscopio, termómetro, cinta métrica, entre otros. Después de establecer la planificación se llevo a cabo todas las actividades programadas. Para la recolección de datos se interactúa con el usuario, logrando obtener información. Se agruparon los datos funcionales, realizándose el análisis pertinente utilizando bibliografía y se establecieron los diagnósticos priorizándolos para establecer objetivos y de acuerdo a ellos realizar acciones de enfermería acompañadas de su fundamento científico y su evaluación. XI. EVALUACIÓN. - Valoración: Para la obtención de datos se recurrió al examen físico y a la valoración por patrones funcionales. Agregando también que se obtuvo la información directa con el usuario mediante la entrevista además de la información sacada de la historia médica. Siendo fácil la recolección de datos, pues se conto con la bibliografía adecuada para la orientación en los datos que se me brindó. - Diagnóstico: Con los datos obtenidos y el análisis realizado y gracias a las referencias bibliografías permitió llegar a la conclusión del diagnóstico. - Planificación: Las acciones realizadas estuvieron dirigidas a alcanzar los objetivos propuestos a fin de satisfacer los patrones afectados. - Ejecución: Se llevó a cabo en forma simultánea en cada una de las etapas del proceso de Atención de Enfermería con el fin de asegurar la satisfacción de las necesidades del paciente. - Evaluación: Se adquirió nuevos conocimientos y se revisó bibliografía nunca antes revisada.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 6. DUGAS. Tratado de Enfermería Práctica, 4º Edición. 7. Brunner Enfermería Médico Quirúrgica. 7ª ed. Edit. Interamericana. México. 8. Dugas, “Tratado de enfermería”, 4 edición. Editorial Interamericana- México. 9. Medicina Interna de Harringson. 10. Diccionario Médico Dorland, 27º Edición. 11. NANDA-I, Diagnósticos de Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008.