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• Alfredo Iberos Yanqui

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Universidad Autónoma de Yucatán Facultad de Enfermería

Proceso Enfermero

Por:

Teresita de Jesús Carrillo Basulto.

Facilitadores:

M.C.E: Saúl May Uitz P.L.E: Alma Uicab Chan P.L.E Lidiette Yanelly Gómez López

Trabajo elaborado como criterio de evaluación para la unidad de aprendizaje “Enfermería Fundamental”, de la Licenciatura en Enfermería.

Mérida, Yucatán a 12 de Diciembre de 2008 INDICE Introduccion………………………………………………….3 Caso clínico………………………………………………….4 Marco Teorico………………………………………………..5 Valoracion del Adulto………………………………………18 Examen físico……………………………………………….21 Diagnósticos………………………………………………...24 Biblografía…………………………………………………..36

Anexos………………………………………………………37

INTRODUCCION Los accidentes automovilísticos son unas de las principales causas de ingreso en los hospitales. Muchas veces se deben a la imprudencia de los automovilistas que no respetan los limites de transito, que están en estado de ebriedad o de los mismos peatones que no deambulan por las áreas dispuestas para transitar. Este proceso enfermero tratará sobre una fractura expuesta de fémur, ocasionada por un choque. Es importante recalcar que existen muchas intervenciones en este caso, pero se jerarquizaron las de mayor importancia.

CASO CLINICO Paciente masculino de 25 años ingresa al servicio de urgencias traído por elementos de la SPV posteriormente después de haber participado en un accidente automovilístico mientras conducía su motocicleta, se impacta contra un automóvil estacionado, sale proyectado hacia adelante recibiendo golpes contusos en región frontal derecha, mano derecha y fractura expuesta del tercio medio del fémur izquierdo. A su ingreso al área de urgencias tiene los siguientes constantes vitales: T/A: 140/90 FC: 89x’ FR: 21x’ T: 36°C -Politraumatizado -TCE Leve -Trauma de abdomen cerrado -Fractura expuesta del fémur izquierdo

GENERALIDADES DE LAS FRACTURAS Las fracturas es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso.

En una persona sana, siempre son provocadas por algún tipo de traumatismo, pero existen otras fracturas, denominadas patológicas, que se presentan en personas con alguna enfermedad de base sin que se produzca un traumatismo fuerte. Es el caso de algunas enfermedades orgánicas y del debilitamiento óseo propio de la vejez. Si se aplica más presión sobre un hueso de la que puede soportar, éste se parte o se rompe. Una ruptura de cualquier tamaño se denomina fractura y si el hueso fracturado rompe la piel, se denomina fractura abierta (fractura compuesta). La fractura por estrés o sobrecarga es una fisura delgada en el hueso que se desarrolla por la aplicación prolongada o repetitiva de fuerza sobre el mismo. • Causas Las siguientes son causas comunes de fracturas óseas: * Caída desde una altura * Accidentes automovilísticos * Golpe directo * Maltrato al menor * Fuerzas repetitivas, como las que se presentan cuando una persona corre, pueden ocasionar fracturas por estrés en los pies, los tobillos, la tibia o la cadera. • Clasificación Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los siguientes factores: estado de la piel, localización de la fractura en el propio hueso, trazo de la fractura, tipo de desviación de los fragmentos y mecanismo de acción del agente traumático. Según el estado de la piel * Fracturas cerradas. (que también se conoce como fractura compuesta) Son aquellas en las que la fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido dañada. * Fracturas abiertas. (que también se conoce como fractura simple) Son aquellas en las que se puede observar el hueso fracturado a simple vista, es decir, existe una herida que deja los fragmentos óseos al descubierto. Unas veces, el propio traumatismo lesiona la piel y los tejidos subyacentes antes de llegar al hueso; otras, el hueso fracturado actúa desde dentro, desgarrando los tejidos y la piel de modo que la fractura queda en contacto con el exterior.

Según su localización Los huesos largos se pueden dividir anatómicamente en tres partes principales: la diáfisis, las epífisis y las metáfisis. La diáfisis es la parte más extensa del hueso, que corresponde a su zona media. Las epífisis son los dos extremos, más gruesos, en los que se encuentran las superficies articulares del hueso. En ellas se insertan gran cantidad de ligamentos y tendones, que refuerzan la articulación. Las metáfisis son unas pequeñas zonas rectangulares comprendidas entre las epífisis y la diáfisis. Sobre ellas se encuentra el cartílago de crecimiento de los niños. Así, las fracturas pueden ser, según su localización: * Epifisarias (localizadas en las epífisis). Si afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares y, si aquélla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan extraarticulares. * Cuando la fractura epifisaria se produce en un niño e involucra al cartílago de crecimiento, recibe el nombre de epifisiólisis. * Diafisarias (localizadas en la diáfisis). Pueden afectar a los tercios superior, medio o inferior. * Metafisarias (localizadas en la metáfisis). Pueden afectar a las metáfisis superior o inferior del hueso. Según el trazo de la fractura * Transversales: la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso. * Oblicuas: la línea de fractura forma un ángulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso. * Longitudinales: la línea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso. * En «ala de mariposa»: existen dos líneas de fractura oblicuas, que forman ángulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular. * Conminutas: hay múltiples líneas de fractura, con formación de numerosos fragmentos óseos. En los niños, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos especiales de fractura: * Incurvación diafisaria: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha producido es un aplastamiento de las pequeñas trabéculas óseas

que conforman el hueso, dando como resultado una incurvación de la diálisis del mismo. * En «tallo verde»: el hueso está incurvado y en su parte convexa se observa una línea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso. Según la desviación de los fragmentos * Anguladas: los dos fragmentos en que ha quedado dividido el hueso a causa de la fractura forman un ángulo. * Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a la línea de fractura no quedan confrontadas entre si, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos. * Acabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado. * Engranadas; uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro. Según el mecanismo de producción * Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumático. Por ejemplo: fractura de cúbito por un golpe fuerte en el brazo. * Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el agente traumático. Por ejemplo: fractura del codo por una caída sobre las palmas de las manos. Contracción muscular brusca. En deportistas y personas con un gran desarrollo muscular se pueden producir fracturas por arrancamiento óseo al contraerse brusca y fuertemente un músculo determinado. También se han observado fracturas de este tipo en pacientes sometidos a electroshok.

• Síntomas Aunque cada fractura tiene unas características especiales, que dependen del mecanismo de producción, la localización y el estado general previo del paciente, existe un conjunto de síntomas común a todas las fracturas, que conviene conocer para advertirlas cuando se producen y acudir a un centro hospitalario con prontitud. Estos síntomas generales son: * Dolor. Es el síntoma capital. Suele localizarse sobre el punto de fractura. Aumenta de forma notable al menor intento de movilizar el miembro afectado y al ejercer presión, aunque sea muy leve, sobre la zona.

* Impotencia funcional. Es la incapacidad de llevar a cabo las actividades en las que normalmente interviene el hueso, a consecuencia tanto de la propia fractura como del dolor que ésta origina. * Deformidad. La deformación del miembro afectado depende del tipo de fractura. Algunas fracturas producen deformidades características cuya observación basta a los expertos para saber qué hueso está fracturado y por dónde. * Hematoma. Se produce por la lesión de los vasos que irrigan el hueso y de los tejidos adyacentes. * Fiebre. En muchas ocasiones, sobre todo en fracturas importantes y en personas jóvenes, aparece fiebre después de una fractura sin que exista infección alguna. También puede aparecer fiebre pasados unos días, pero ésta es debida, si no hay infección, a la reabsorción normal del hematoma. * Entumecimiento y cosquilleo * Ruptura de la piel con el hueso que protruye • Diagnóstico El médico hace el diagnóstico con un examen físico y exámenes de diagnóstico. Durante el examen, el médico obtiene una historia médica completa del niño y pregunta cómo se produjo la lesión. Los procedimientos de diagnóstico pueden incluir los siguientes: * Radiografías : examen de diagnóstico que utiliza rayos invisibles de energía electromagnética para producir imágenes de los tejidos internos, los huesos y los órganos en una placa. Este examen se utiliza para medir y evaluar la curva. * Imágenes por Resonancia Magnética nuclear (IRM, su sigla en inglés es MRI.) - procedimiento de diagnóstico que utiliza una combinación de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de los órganos y estructuras dentro del cuerpo. Este examen se realiza para descartar cualquier anomalía relacionada con la médula espinal y los nervios. • Consolidación * TUMEFACCION Cuando un hueso se rompe aparece tumefacción en el espacio de 24 horas, esto sucede por hemorragia interior de los tejidos, disminución de la circulación venosa, aumento de exudación linfática. * HEMATOMA En los extremos oseos fracturados se forma coagulo o hematoma, este se organiza en el interior como una masa blanda, crecen nuevos vasos sanguineos.

* GRANULACION El espacio de la cavidad medular se llena con tejido de granulación y se forma una masa semejante a una goma * FORMACION DE CALLO Se comienza a depositar calcio en el tejido de granulación a lo cual se le llama callo, se dice que la fractura está clínicamente consolidada; es decir que los extremos oseos se mueven como un solo elemento, pero no son lo suficientemente firmes para sostener la tensión. * CONSOLIDACION O UNION OSEA La consolidación esta completa y se produce un proceso semejante a la osificación normal. Los osteoblastos favorecen el depósito de sales cálcicas en las partes blandas y se produce el endurecimiento progresivo. Los osteoclastos tienden a penetrar a traves del hueso neoformado, produciendo cavidades y disminuyendo la densidad de la estructura. Se reproducen la cavidad medular y reaparecen las células de la médula. • Complicaciones Las complicaciones en un sujeto fracturado pueden ser de muy diversa índole. Inicialmente debemos distinguir las complicaciones inmediatas , es decir, el daño que pueden haber sufrido los tejidos circundantes a la fractura, y las repercusiones que éstas puede tener para el paciente. Podemos encontrarnos una hemorragia importante que ponga en peligro la vida del individuo, en cuyo caso el tratamiento de la fractura pasará a un segundo término. Puede aparecer una infección, en el caso de fractura abierta, etc. Pueden existir complicaciones derivadas del reposo prolongado (neumonía, trombosis, etc.) o de la propia intervención quirúrgica. Complicaciones inmediatas a. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ó más litros de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolémico. b. Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio. Son clásicos los ejemplos: * Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral. * Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. * Lesión de la médula espinal en fractura de columna.

c. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Ignorar la complicación o descuidar su evolución, genera el peligro inminente de necrosis músculo-aponeurótica (necrosis isquémica de Volkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial. * Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura, por los extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. * Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima, que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. * Compresión, desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. * Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil), fístula arteriovenosa. * Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: * Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur, desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. * Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal. * Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura. Pero las complicaciones más frecuentes derivadas de la propia fractura, como tales, son las siguientes: * Retraso o defectos en la consolidación .- Puede existir una consolidación lenta o una consolidación defectuosa, o incluso una consolidación en mala posición, o con acortamiento, con lo que el miembro fracturado no recuperará toda su función. * Rigidez articular .- Es una complicación frecuente, debida a la inmovilización prolongada de las articulaciones colindantes con la fractura. Estas articulaciones anquilosadas suelen necesitar de ejercicio y rehabilitación para recuperar toda su movilidad. En ocasiones aparecen zonas de miositis osificante , que son zonas de músculo que se transforman en hueso alrededor del foco de fractura, impidiendo un correcto funcionamiento muscular. Se produce más frecuentemente en el codo, aunque también en el hombro, cadera y rodilla. El tratamiento consiste en la extirpación de la masa

ósea alojada en el músculo, entre 6 y 12 meses después de que ésta aparezca, aunque no siempre con buenos resultados. * Osteítis y osteomielitis.- Son infecciones del hueso, más frecuentes en las fracturas abiertas (aunque raro, también pueden aparecer en fracturas cerradas, por diseminación de los gérmenes a través de la sangre). * Formación de un callo óseo (proceso normal de consolidación de una fractura) excesivamente grande, que puede comprimir las estructuras vecinas, causando molestias más o menos importantes. * Lesiones de los vasos sanguíneos, que pueden dar lugar a trombosis arteriales, espasmos vasculares y a la rotura del vaso, con la consiguiente hemorragia. Este tipo de lesiones puede provocar también gangrena seca, debida a la falta de irrigación del miembro afectado. * Estiramientos, compresiones y roturas nerviosas, que se pondrán de manifiesto con trastornos de la sensibilidad y alteraciones de la motilidad y la fuerza musculares. * Cuando la fractura ha sido articular, puede dejar como secuelas: artritis, artrosis y rigidez posterior de la articulación. * Las fracturas que afectan al cartílago de crecimiento en los niños pueden ocasionar la detención del crecimiento del hueso fracturado. * Infección de la zona fracturada, cuando en ella se ha producido herida. Complicaciones tardías a. Enfermedad tromboembólica b. Retracción isquémica de Volkman c. Atrofia ósea aguda de Südeck d. Necrosis ósea avascular E. Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: • el retardo de la consolidación • la pseudoartrosis. Son dos procesos diferentes, tanto en su fisiopatología, evolución, pronóstico y tratamiento. - RETARDO DE LA CONSOLIDACIÓN DEFINICION:

* proceso de osteogénesis reparativa normal en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo, es más lenta que lo normal. * Causas de retardo de consolidación: * Inmovilización inadecuada. * Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos, a menudo innecesarios. * Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas). * Importante pérdida de sustancia ósea. * Irrigación sanguínea insuficiente. * Tracción continua excesiva y prolongada. * Edad avanzada. * Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). * Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas, tornillos, alambres, secuestros, etc.). * Abandono de la inmovilización (retiro precoz del yeso por ejemplo) * Yeso en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente * Interrupción de yeso una y otra vez. Síntomas del retardo de la consolidación * Dolor en el foco de fractura: * al apoyar * o mover el segmento óseo. * Movilidad: * anormal * y dolorosa en el foco de fractura. * En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensación de falta de seguridad en el apoyo Radiológicamente: * descalcificación de los extremos óseos * el canal medular (opérculo) no está cerrado

* el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) * se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente). Tratamiento Físico de las Fracturas: * Durante la inmovilización Se debe lograr que las articulaciones no incluidas en la inmovilización sigan funcionando para evitar una rigidez posterior. Ello se consigue con movilizaciones activas, nunca pasivas ni con masajes. * Después de la inmovilización Una vez retirada la inmovilización, se debe procurar la recuperación funcional de los músculos, que generalmente, debido al tiempo de inactividad, estarán hipotróficos. Se indicarán ejercicios propios en cada caso.

VALORACION DEL PACIENTE ADULTO 6 de diciembre de 2008. Victor Manuel Nuñez Lugo, masculino de 25 años, procedente de Mérida, Yucatán, escolaridad hasta 2° de Secundaria, de oficio diligenciero, ingresa al servicio de Ortopedia, en la cama 370. Soltero Ingresa el 28 de noviembre de 2008 por accidente automovilístico, con TCE leve, Fx expuesta, trauma de abdomen cerrado, Politraumatizado. Victor conoce su diagnostico, tiene tratamiento farmacológico, tuvo cirugía para la aplicación de clavos y terapia de calor. Dominio 1 Tiene conocimiento sobre actividades para mantener su salud, come sano. Fuma cigarrillos desde los 16 años y sabe el daño que se causa. Consume 2 cigarrillos al día. No toma. Tiene habitos alimenticios buenos y tiene su esquema de vacunación completo. Vive con sus padres, es un entorno tranquilo y tiene un perro que vive en su patio. Dominio 2 Victor tiene habitos alimenticios buenos, desde su ingreso maneja una dieta hiposodica, come 3 veces al día, su apetito es normal, ha perdido un poco de peso. El estado de su mucosa oral, estado dental y su dentadura son buenas y normales. Sus encías y lengua se observan normales y tiene labios gruesos y normales, su piel se ve reseca.

No tiene ningún problema gastrointestinal. Presenta edema en el miembro inferior izquierdo, tiene un dispositivo intermitente instalado. Consume 1,800ml al día Dominio 3 Su orina es clara, con olor normal, elimina 1,600ml en 24hrs. Sus habitos de eliminación urinaria no han sufrido ningún cambio. No necesita de medidas para facilitar la micción. Sus evacuaciones tienen olor normal, de color café, su consistencia es sólida y evacua cada 24 hrs aproximadamente. Tiene presencia de peristaltismo y halitosis. Tiene actividad física insuficiente. Temperatura corporal de 36°C con pérdida insensible normal. No presenta esputo, rinorrea. Dominio 4 Duerme aproximadamente 10 hrs al día, concilia el sueño en 20mins, despierta mientras duerme por el dolor en el miembro inferior izquierdo, tiene ojeras y mientras duerme ronca. Un factor que interrumpe su sueño es el dolor. No realiza ningún ejercicio porque tiene limitación de movimientos a causa de los clavos en la pierna, se mantiene limpio. Con frecuencia cardiaca de 89x’, frecuencia respiratoria de 21x’, pulso radial de 79 ppm, llenado capilar de 5x’’, T/A 140/90, pulsos periféricos presentes. Dominio 5 No presenta falta de atención a los estímulos, ni alteración de las capacidades perceptuales. Interpreta su entorno como aburrido. No presenta desorientación al entorno. Tiene dolor y cefalea intensa. Sin ningún problema en los sentidos visuales, auditivos, olfatorios, gustativos y táctiles. Presenta entumecimiento. No tiene confusión aguda, ni cambios transitorios. Presenta actitud psicomotora normal, sin ningún cambio en su aprendizaje, retención, recordar o interpretar su entorno. No se distrae con facilidad. Atiende a los mensajes verbales. Se expresa clara, concisa y compresivamente. Dominio 6 Victor se describe como una persona pachanguera, alegre, pero centrada. Buena persona y buen hijo. Su enfermedad le afecta anímicamente puesto que piensa que no quedará bien y está desesperado por salir del ambiente hospitalario. Está deprimido y el se siente “inservible”. Esta triste. Dominio 7 Tiene buena relación con el personal de enfermería. El ambiente familiar se percibe como bueno, proviene de una familia nuclear. Ocupa el 2° lugar de 3 hermanos. La enfermera que lo atiende le da terapia de calor para evitar el dolor crónico por el frío. Su rol es el de hijo. De edad, sexo, peso, escolaridad,

comportamiento, talla y crecimiento y desarrollo son coherentes con su actitud cronológica. Dominio 8 Tiene desarrollados los genitales externos de forma normal, a los 11 años se le presento pubarquia, el cambio de timbre de voz fue a los 12 años, sus practicas sexuales son heterosexuales y no tiene problemas de identidad sexual. Dominio 9 Por momentos se torna agresivo, con alteración del estado de humor, desesperanza, negatividad. Tiene deterioro funcional a causa de la inmovilización por los clavos en el miembro inferior izquierdo. Presenta ansiedad. Su aceptación familiar es buena al igual que su integración familiar. Presenta irritabilidad y cefalea. Dominio 10 Sus practicas religiosas no interfieren con su enfermedad ni con su tratamiento. No relaciona su padecimiento con algún “castigo divino” Dominio 11 Su mucosa oral, integridad cutánea, integridad tisular se encuentran normales, su dentición está completa. Tiene riesgo de sufrir una caída en la cama por la disminución de movimientos. Dominio 12 Presenta dolor crónico en el miembro inferior izquierdo, le es inaguantable. Tiene gemidos, palidez. La ventilación en el servicio es buena, pero la iluminación, amplitud y privacidad son deficientes según las palabras de Víctor. El entrevistador coincide con lo mismo. Su familia siempre está en el area hospitalaria atendiéndolo. Dominio 13 Pesa 68kgs, con talla de 1.62mts, tiene 25 años. Tiene congruencia con edad, peso y talla. Sin anorexia, bulimia, obesidad, enfermedad crónica, trastorno congénito o genético, prematuridad o aumento/perdida de peso. No tiene alteración del crecimiento físico, tiene dificultad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad. Su estado nutricional es normal.

EXPLORACION FISICA DEL PACIENTE ADULTO Victor Manuel Nuñez Lugo, masculino de 25 años, procedente de Mérida acude al servicio de urgencias por un accidente automovilístico. Peso: 68kgs, Talla: 1.62, IMC: 25 El paciente es delgado con una postura de andar tensa y encorvada. Su higiene es buena y su arreglo personal también. Su vestido es adecuado con el estilo de vida, edad, clima y circunstancias actuales. Tiene un olor corporal agradable y un aliento desagradable. Su actitud es hostil y tiene signos de angustia reflejada. Esta angustiado. Su forma de hablar es clara, coherente y concreta. Existe relevancia en su proceso de pensamiento y se encuentra organizado. Su piel es uniforme, de café oscuro. Esta seca. Su temperatura es normal. No presenta petequias, tiene edema en el miembro inferior izquierdo, tiene color oscuro. Su cabello es lacio, negro, grueso, con lubricación normal. No tien hirsutismo, ni alopecia. Sus uñas son incoloras, sin líneas de Beau presentes. Su prueba de blanqueamiento lenta. Distribución de las cejas simetricas, al igual que los ojos. Los musculos del cuello son normales, al igual que sus ganglios linfáticos. Nunca ha ido al oftalmólogo, no usa lentes, tiene buena agudeza visual. Sin catarata, glaucoma o problemas inflamatorios. Parpadea normalmente, tiene pupilas redondas, su reacción a la luz es buena y la acomodación de las pupilas es buena. No tiene problemas con los oídos y la audición. Sus orejas son simetricas. Su nariz es simetrica, no tiene inflamación en los senos, ni hemorragias, y no ha disminuido su olfato. Ultima visita al dentista fue hace dos años, sus labios son simetricos, de color normal, presenta caries, tiene la dentarura completa, su uvula es simetrica, amígdalas presentes. Su torax es simetrico, su postura es curva, no tiene tejido adiposo, sus hombros son simetricos y su tipo de respiración es agitada. No tiene familiares con alguna enfermedad cardiaca, presenta cefalea a causa del dolor no siente que le falte el aire y su IMC es normal, no ingiere bebidas alcoholicas. No realiza ningún tipo de ejercicio. Se enoja con frecuencia a causa del dolor, controla sus impulsos.

Su abdomen es blando, con piel normal, con peristaltismo disminuido, ruidos de abdomen audibles, no presenta dolor con frecuencia, no presenta cambios en el apetito. No presenta alteraciones intestinales o rectales, no utiliza laxantes, ni diuréticos, no ha cambiado el patrón de defecación. No existe enfermedad inflamatoria o carcinogénica del intestino en su familia. Sus genitales tiene vello púbico normal, el area del pene, glande y meato urinario son también normales. Se retrae el prepucio con facilidad. No presenta dolor en las relaciones sexuales. Y no ha habido ninguna enfermedad de próstata o riñon en su familia. Su pulso periférico tiene volumen simetrico, no tiene flebitis, varices, etc Tiene entumecimiento y edema a causa de la falta de movimiento del cuerpo. Tiene color morado. Tanto la resistencia muscular, como el tono, el tamaño, el movimiento de las articulaciones son normales, no presenta gota. Tiene fractura, y perdida de la función. Le ocurrió el 28 de noviembre de 2008 por un accidente, en el miembro inferior izquierdo, tiene un dolor que se irradia y se extiende. Es un dolor continuo y que aumenta cuando hace falta la medicación. Lo agrava el frío y afecta sus actividades diarias. Tiene dolor de cabeza y en ocaciones fiebre. Su respuesta al tacto, al dolor, a la vibración y a los reflejos es buena. No ha perdido la conciencia, convulsiones o debilidad. Tiene el humor muy variable causado por el dolor, se le da tratamiento farmacológico y es bueno el resultado. No presenta cambios en ninguno de sus sentidos. El entumecimiento está presente. No ha disminuido su memoria, no tiene paralisis muscular, ni afasia en ninguna de sus clasificaciones.

FACULTAD DE ENFERMERIA ENFERMERIA FUNDAMENTAL FORMATO PARA LA PLANEACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. -Ficha de identificación: Cliente: Victor Manuel Nuñez Lugo Edad: 25 años Estado Civil: Soltero

Genero: Masculino

Hospital: HGR #1 Lic. Ignacio García Tellez. Servicio: Ortopedia Cama: 370 Fecha: 8 de diciembre de 2008 Peso: 68 Kg. IMC: 25 1. Valoración (PES):

Datos significativos | Análisis deductivo | Identificación del problema | Factores relacionados | Características definitorias | Dolor en el area de incision | Dominio 12: ConfortClase 1: Confort Físico | Dolor crónico | Incapacidad Física| Depresión | |

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2. Diagnostico de Enfermería.

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Dolor crónico R/C Incapacidad física M/P Depresión. 3. Planificación de cuidados 4. Intervención. Objetivo | El paciente referirá menos dolor después de la medicación prescrita por el medico tratante. | Clasificación de resultados:Resultados esperados: Control del dolor Escala: Nunca demostrado-siempre demostrado | Indicadores | 1

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Reconoce el del comienzo del dolor

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Utiliza los analgésicos en forma apropiada | |

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| Clasificación de intervencionesClave (2210) Administración de analgésicos*Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad de dolor antes de medicar al paciente.*Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.*determinar la selección de medicamentos según el tipo y severidad del dolor.*administrar los medicamentos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia especialmente con el dolor severo.| FundamentaciónEl efecto terapéutico de un fármaco es el efecto principal que se pretende, es decir, la razón por la que se prescribe. (B. Kozier, 2005)| Resultados: Disminucion del dolor en el paciente y mejoramiento del estado de animo. | |

FACULTAD DE ENFERMERIA ENFERMERIA FUNDAMENTAL FORMATO PARA LA PLANEACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. -Ficha de identificación: Cliente: Victor Manuel Nuñez Lugo Edad: 25 años Estado Civil: Soltero

Genero: Masculino

Hospital: HGR #1 Lic. Ignacio García Tellez. Servicio: Ortopedia Cama: 370 Fecha: 8 de diciembre de 2008 Peso: 68 Kg. IMC: 25 1. Valoración (PES): Datos significativos | Análisis deductivo | Identificación del problema | Factores relacionados | Características definitorias | Dolor en el área de incisión | Dominio 12: ConfortClase 1: Confort Físico | Dolor crónico | Incapacidad Física| Depresión | |

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2. Diagnostico de Enfermería.

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Dolor crónico R/C Incapacidad física M/P Depresión.

3. Planificación de cuidados 4. Intervención. Objetivo | El paciente referirá una disminución del dolor por medio de técnicas de enfermería tales como la terapia de calor | Clasificación de resultados:Resultados esperados: Autocontrol de la depresión Escala: Nunca - Siempre demostrado Indicadores: | 1 |2 |3 |4 |5 | Refiere dormir de una forma adecuada |

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Refiere mejoría del estado de animo

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Evita el uso de fármacos sin receta

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| Clasificación de intervencionesClave (1400) Manejo del dolor*Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos

correspondientes.*Explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor.*Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.*Animar al paciente a utilizar medicación para el dolor adecuada. | FundamentaciónLa tolerancia al dolor es la máxima cantidad y duración de dolor que el individuo está dispuesto a soportar. Algunos pacientes son incapaces de soportar ni el más mínimo dolor mientras que otros prefieren soportar un dolor intenso en vez de recibir tratamiento para ello. La tolerancia al dolor varía mucho entre las personas y está muy influenciada por factores psicológicos y socioculturales.(B. Kozier, 2005) | Resultados: Disminucion del dolor en el paciente y mejoramiento del estado de animo | |

FACULTAD DE ENFERMERIA ENFERMERIA FUNDAMENTAL FORMATO PARA LA PLANEACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. -Ficha de identificación: Cliente: Victor Manuel Nuñez Lugo Edad: 25 años Estado Civil: Soltero

Genero: Masculino

Hospital: HGR #1 Lic. Ignacio García Tellez. Servicio: Ortopedia Cama: 370 Fecha: 8 de diciembre de 2008 Peso: 68 Kg. IMC: 25 1. Valoración (PES): Datos significativos | Análisis deductivo | Identificación del problema | Factores relacionados | Características definitorias. | Creencia de que no habrá mejoría | Dominio 6:AutopercepcionClase 1: Autoconcepto | Impotencia | Interacción interpersonal | Depresión por el deterioro físico que ocurre a pesar de seguir con el tratamiento |

2. Diagnostico de Enfermería.

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Impotencia R/C Interaccion interpersonal M/P Depresión por el deterioro físico que ocurre a pesar de seguir con el tratamiento 3. Planificación de cuidados 4. Intervención.

Objetivo | El paciente disminuirá su estado baja autoestima situacional por medio de platicas de grupo | Clasificación de resultados:Resultados esperados: Autocontrol de la ansiedad. Escala: Nunca demostrado-Siempre demostrado Indicadores: | 1 |2 |3 |4 |5 | Monitoriza la intensidad de la ansiedad |

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Utiliza técnicas de relajación

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Controla la respuesta de la ansiedad |

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| Clasificación de intervencionesClave (5480) Clarificación de valores*Crear una atmosfera de aceptación sin juicios*Apoyar en la decisión del paciente | FundamentaciónUn autoconcepto positivo es esencial para la salud mental y física de la persona. Las personas que lo tienen son más capaces de resistir a la enfermedad psicológica y física.(B. Kozier, 2005) | Resultados: Después de la terapia el paciente enumerará la importancia de una buena autoestima | 5. Evaluación.

FACULTAD DE ENFERMERIA ENFERMERIA FUNDAMENTAL FORMATO PARA LA PLANEACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. -Ficha de identificación: Cliente: Victor Manuel Nuñez Lugo Edad: 25 años Estado Civil: Soltero

Genero: Masculino

Hospital: HGR #1 Lic. Ignacio García Tellez. Servicio: Ortopedia Cama: 370 Fecha: 8 de diciembre de 2008 Peso: 68 Kg. IMC: 25 1. Valoración (PES): Datos significativos | Análisis deductivo | Identificación del problema | Factores relacionados | Características definitorias. | Creencia de que no habrá mejoría | Dominio 6:AutopercepcionClase 1: Autoconcepto | Impotencia | Interacción interpersonal | Depresión por el deterioro físico que ocurre a pesar de seguir con el tratamiento |

2. Diagnostico de Enfermería.

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Impotencia R/C Interacción interpersonal M/P Depresión por el deterioro físico que ocurre a pesar de seguir con el tratamiento 3. Planificación de cuidados 4. Intervención. Objetivo | El paciente y el personal de enfermería mejorarán sus interrelaciones con el fin de que sean de ayuda para el equilibrio emocional del paciente.| Clasificación de resultados:Resultados esperados: Autocontrol de la ansiedad Escala: Nunca-Siempre demostrado Indicadores: |1 |2 |3 |4 |5 | Monitoriza la intensidad de la ansiedad |

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Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad | | | Controla la respuesta de la ansiedad |

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| Clasificación de intervencionesClave (5330) Disminución de la ansiedad* Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.*Escuchar con atención*Crear un ambiente que facilite la confianza | FundamentaciónLa ansiedad puede reforzar el autoconcepto cuando la persona afronta con éxito los problemas. Por otra parte, la ansiedad que desborda al individuo puede originar respuestas desadaptativas entre las que se incluyen: adicción a sustancias, retraimiento y ansiedad. La capacidad de la persona para mejorar los factores estresantes dependerá, en gran medida, de sus recursos personales.(B. Kozier, 2005) | Resultados: El paciente referirá seguridad y confort | 5. Evaluación.

FACULTAD DE ENFERMERIA ENFERMERIA FUNDAMENTAL FORMATO PARA LA PLANEACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. -Ficha de identificación:

Cliente: Victor Manuel Nuñez Lugo Edad: 25 años Estado Civil: Soltero

Genero: Masculino

Hospital: HGR #1 Lic. Ignacio García Tellez. Servicio: Ortopedia Cama: 370 Fecha: 8 de diciembre de 2008 Peso: 68 Kg. IMC: 25 1. Valoración (PES): Datos significativos | Análisis deductivo | Identificación del problema | Factores relacionados | Características definitorias | Mejorar el estad de ánimo | Dominio 7:Rol/RelacionesClase 2: Desempeño del rol | Desempeño inefectivo del rol | Depresión | Pesimismo | |

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2. Diagnostico de Enfermería.

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Desempeño inefectivo del rol R/C Depresión M/P Pesimismo

3. Planificación de cuidados 4. Intervención. Objetivo | El paciente pasará por el proceso de duelo y mejorará su estado de ánimo | Clasificación de resultados:Resultados esperados: Autocontrol de la depresión Escala: Nunca demostradoSiempre demostrado Indicadores: |1 |2 |3 |4 |5 | Supervisa la intensidad de la depresion |

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Toma la medicación prescrita

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Sigue un programa de ejercicio |

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| | Clasificación de intervencionesClave (5400) Potenciación de la autoestima*Animar al paciente a identificar sus virtudes *Reafirmar las virtudes personales que identifique al paciente *Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar la situación

*Explorar las razones de autocritica o culpa *Observar los niveles de autoestima | FundamentaciónEn un conflicto personal del rol, las expectativas violan las creencias o los valores de quien lo experimenta. El conflicto del rol puede crear tensión, disminuir la autoestima, y desconcierto o confusión si no se satisfacen las necesidades de logro, independencia y reconocimiento. (B. Kozier, 2005) | Resultados: El paciente mejorará su estado anímico y con ello disminuirá su ansiedad por la estancia hospitalaria | |

FACULTAD DE ENFERMERIA ENFERMERIA FUNDAMENTAL FORMATO PARA LA PLANEACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. -Ficha de identificación: Cliente: Victor Manuel Nuñez Lugo Edad: 25 años Estado Civil: Soltero

Genero: Masculino

Hospital: HGR #1 Lic. Ignacio García Tellez. Servicio: Ortopedia Cama: 370 Fecha: 8 de diciembre de 2008 Peso: 68 Kg. IMC: 25 1. Valoración (PES): Datos significativos | Análisis deductivo | Identificación del problema | Factores relacionados | Características definitorias | Mejorar el estad de ánimo | Dominio 7:Rol/RelacionesClase 2: Desempeño del rol | Desempeño inefectivo del rol | Depresión | Pesimismo | |

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2. Diagnostico de Enfermería.

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Desempeño inefectivo del rol R/C Depresión M/P Pesimismo 3. Planificación de cuidados 4. Intervención. Objetivo | El paciente disminuirá su mal humor mediante pláticas motivacionales |

Clasificación de resultados:Resultados esperados : Adaptación a la discapacidad física Escala: Nunca demostrado-Siempre demostrado Indicadores: |1 |2 |3 |4 |5 | Acepta la necesidad de asistencia física |

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Busca información sobre la discapacidad |

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| Clasificación de intervencionesClave ( 5240) Asesoramiento*Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.*Favorecer la expresión de sentimientos | FundamentaciónPara actuar adecuadamente las personas necesitan saber quienes son en relación con los demás y lo que espera la sociedad según las posiciones que ocupan. Las personas que padecen la tensión de rol se sienten frustradas porque se sienten o las hacen sentir inadecuadas o ineptas para un rol.(B. Kozier, 2005) | Resultados: El paciente mejorará su estado de ánimo.

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REFERENCIAS *

Berger. Como trabajar con pacientes. 1987

* Riopelle L, Grandin L, et al. Cuidados de enfermeria, un proceso centrado en las necesidades de la persona 1997. Ed. McGrawHillInteramericana. * Rosales Barrera Susana, Reyes Gomez Eva. Fundamentos de enfermeria. 1991. Ed. El manual moderno. * Carpenito Lynda Juall, et al, Plan de cuidados y documentación en enfermeria. 1994. Ed. Ed. McGrawHill-Interamericana. * Ramiro H. Manuel, Halabe Cherem José, et al. El internista, medicina interna para internistas. 2002. Ed. McGrawHill. * Carpenito Lynda Juall, Manual de diagnosticos de enfermeria. 2002 9°Edicion. McGrawHill Intermericana de España * Fernandez Ferrin Carmen, Garrido Abejar Margarita, et al. Enfermeria: Enfermeria Fundamental 2003. 1° Edicion. Ed. Masson.

* Potter Patricia. Griffin Perry Anne. Fundamentos de Enfermeria. Teoria y practica 1996. Ed. Harcourt Brace * Joyce-Moniz L. Psicología de la enfermedad para cuidados de la salud 2007. Ed. Manual Moderno * Kozier, Bárbara. Et al. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y practica. 2005. Ed. McGraw-Hill.

ANEXOS