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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN PACIENTE

CURSO: HIGIENE Y SEGURIDAD LABORAL ENFERMERO

CICLO ACADEMICO: VIII CICLO

AUTORAS: o Jáuregui Lozano Esperanza Edith o Monteza Herrera Mariela o Pérez Fernández Hilda o Vallejos Lucumí Claudia

DOCENTE: Lic. Judith Roxana Vargas Villegas

Pimentel, Julio del 2020 1

ÍNDICE

DEDICATORIA…………………………………………………………………….3 AGRADECIMIENTO………………………………………………………………4 RESUMEN……………………………………………………………………..…..5 ABSTRACT………………………………………………………………………...6 CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA………………...7 CAPITULO II: ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA………………31 CAPITULO III: ETAPA DE PLANIFICACIÓN…………………………………..48 CAPITULO IV: ETAPA DE EJECUCIÓN ……………………………………..…70 CAPITULO IV: ETAPA DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA……………………………………………..……76 ANEXOS……………………………………………………………………….……80 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

2

DEDICATORIA A Dios, porque me ha dado la oportunidad de vivir la experiencia del saber y por ayudarme a alcanzar mis metas. A nuestros padres; hemos llegado a esta etapa gracias a ustedes; gracias por su paciencia y comprensión, porque a pesar de las dificultades y carencias han realizado el máximo esfuerzo para darme lo mejor; reconozco su infinito esfuerzo por ayudarme, por los valores que siempre me han inculcado. Este trabajo se lo dedicamos con mucho cariño a ustedes, como un símbolo de gratitud por el amor incondicional que siempre me han manifestado.

}

3

AGRADECIMIENTO Agradecemos infinitamente a la Magíster VARGAS VILLEGAS JUDITH ROXANA Docente de la asignatura HIGIENE Y SEGURIDAD LABORAL DEL ETRABAJO ENFERMERO, ya que con sus conocimientos nos nutren de sabiduría permitiéndonos afrontar retos para así llegar a cumplir nuestras metas y lograr ser buenos profesionales. Un agradecimiento a los docentes de la Universidad Señor de Sipán a aquellos que luchan constantemente para proporcionar cultura a través de su experiencia y el gran cariño a su Noble Profesión.

4

RESUMEN El proceso de atención de Enfermería es un método sistemático y organizado desde el cual se podrán proporcionar cuidados individualizados a la persona, a la familia y a la comunidad, en todas las etapas del ciclo vital, es el desarrollo de acciones, actitudes y comportamientos basados en conocimiento científico, experiencia, intuición, pensamiento crítico, realizados para el cuidado en el sentido de promover, mantener y/o recuperar su dignidad y totalidad humana y está compuesta por 5 pasos: Valoración, diagnósticos, planificación, ejecución y evaluación.

5

ABSTRACT The Nursing care process is a systematic and organized method from which individualized care can be provided to the person, the family and the community, at all stages of the life cycle, is the development of actions, attitudes and behaviors based on Scientific knowledge, experience, intuition, critical thinking, carried out for care in the sense of promoting, maintaining and / or recovering their dignity and human totality and is made up of 5 steps: Assessment, diagnosis, planning, execution

and

evaluation.

6

CAPITULO I: VALORACIÓN

DE

ENFERMERIA

1. VALORACION DE CRIBADO O INICIAL

7

1.1.

Recolección de datos: Historia de enfermería: valoración de enfermería por dominios

I. DATOS GENERALES Nombre del paciente: Alex Pérez Guevara Fecha de Nacimiento: 25/11/ 1971 Edad: 49 años. Sexo: Masculino Dirección:

P.J “San Martín” Calle San Antonio

Servicio:

Fecha de ingreso: 11/06/2019

Persona de Referencia: __________________________________ Teléfono: ________________ Procedencia: Admisión ( )

Emergencia ( x ) Otro hospital (

Forma de llegada: Ambulatorio ( x (

) Silla de ruedas (

) otro (

) Camilla (

)

) Otros

)

PA: 130/60 mmHg, FC: 98x´, FR: 28x´ SO2: 85% Fuente de información: Paciente ( x ) II.

Familia (

)

Otros: __

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS

HTA ( ) DM ( ) Gastritis/ úlcera ( Cirugía: No Si (x)

) Asma (

) TBC (

) otros:_______

Especifique: Apendicetomía Fecha: 2011

Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) NIEGA Signos

y

síntomas______________________________________

otros:

_____________________ Diagnóstico de ingreso es de Fibrosis pulmonar vrs Bronquitis Aguda

8

III.

VALORACIÓN DE ENFERMERIA DOMINIO 01: PROMOCIÓN DE LA SALUD: ¿Qué sabe Ud. sobre su enfermedad? Estoy optimista por curarme Estilos de vida/ hábitos: Uso del tabaco

SI (

) NO ( x ) Uso del alcohol SI

Cant/ frec__________________ )

NO (

Se auto medica : SI (

)

NO ( x )

toma Dosis/FREC.

) NO ( x )

Cant/ frec__________________

Realiza ejercicios SI (

¿Qué

(

)

Última dosis

actualmente?

Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y comunidad: __________________________________________________________ Estado de higiene: Corporal: En buen estado corporal. Hogar: ___________________________________________________________ Comunidad: _______________________________________________________

DOMINIO 02: NUTRICIÓN 9

Problemas

para

deglutir

SI(

)

NO

(

x

)

motivos:_____________________ Cambios de peso durante los 6 últimos meses: SI Apetito: Normal ( Nauseas ( SNG

No (x

)

)

Anorexia (

Pirosis ( ) Si (

Abdomen: Normal (

)

)

Bulimia (

Vómitos (

)

(x )

NO (

)

) Cant _____________

) x)

Distendido (

Ruidos hidroaereos: Aumentado ( Drenaje: No (xx

)

)

)

Doloroso (

Disminuido (

Si (

)

) ausente (

)

)

Especificar:

_______________________________ Hidratación piel: Seca (

)

Turgente (

)

otro (

)

Edema: No ( X) Si ( ) Tipo y localización

Alimentación niño: Lactancia No ( Lactancia Si (

): Motivo: _________________________

) Frecuencia_______Exclusiva (

)

otros

_______________ Alimentación complementaria Si ( ) Frecuencia: ________________________ ¿Qué

come

frecuentemente

su

niño?

_____________________________________

10

Comentario adicional: ____________________________________________ DOMINIO 03: ELIMINACIÓN: Hábitos intestinales: Número de deposiciones/ día Estreñimiento ( )

Diarrea (

)

Incontinencia: (

)

Ostomías (

)

Hábitos vesicales: Disuria (

) oliguria (

) Hematuria: ( ) Retención: (

)

Incontinencia: (

)

Otros: _________________________ Uso de Pañal (

) Sonda (

) Colector (

) otro (

) _____________________

Consumo de líquidos: ___________________________________________ Ruidos respiratorios: Claro ( )

Sibilancia ( X )

Secreciones traqueo bronquiales (

)

Disnea (

Estertores ( )

)

Cianosis (

)

Palidez

( ) Sat. Oxigeno: SO2: 85% DOMINIO 04: ACTIVIDAD / REPOSO Horas de sueño: __8 hr. Problemas para dormir: Si ( Toma algo para dormir Si ( Insomnio (

)

)

pesadillas (

)

No ( x )

No ( x ) _________________ ).

Capacidad de autocuidado: Índice de capacidad funcional de la cruz roja 0 = Independiente ( x ) 1= Ayuda de otros= ( 3= Dependiente (

) 2= ayuda del personal (

)

)4= Incapacidad parcial 5= Incapacidad funcional total

11

Aparatos de ayuda: Ninguno ( x ) (

muletas (

) andador (

) S. de ruedas

)

Bastón (

)

Movilidad de miembros: Contracturas ( Fuerza muscular: Conservada ( x ) Fatiga: Si (

)

No ( x )

)

Flacidez (

disminuida (

)

Parálisis (

)

otros motivos del déficit del autocuidado:

_______________________ ACTIVIDAD CIRCULATORIA: Pulso: ( x )

irregular (

Pulso periférico: Pedio (

) )

Poplíteo (

)

0 = AUSENCIA +1 = DISMINUCIÓN NOTABLE +2 = DISMINUCIÓN MODERADA +3 = DISMINUCIÓN LEVE +4 = PULSAIÓN NORMAL Riesgo periférico: Extremidad superior: Normal ( x Extremidad inferior: Normal ( x )

)

cianosis ( cianosis (

) )

fría ( fría (

) ) 12

ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración regular (

) irregular ( X ) disnea (

) Cianosis (

) fatiga (

)

Otros: _________________________________________________ Oximetría: _____________________________________________________ Traqueotomía: No (

) Si (

).

Perfusión tisular: Renal hematuria (

)

oliguria (

)

anuria (

)

BUN____________ creatinina:______________ Perfusion

.

T.

cerebral

_________Habla:_________________

pupilas:____________ parálisis _______________________ P.T. gastrointestinal._________ sonidos (

)

hipo (

)

nauseas (

)

P. T. Cardiopulmonar:______________ P. T. periférica: Palidez extrema: (

)

DOMINIO 05: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW

APERTURA DE OJOS Criterio

Observa

Clasificación

Puntuación

do Abre ante el estimulo

√

Espontanea

4

Tras decir o gritar la orden

√

Al sonido

3

Tras estimulo en la punta

√

A la presión

2 13

del dedo No abre los ojos no hay

√

ninguna

1

√

No valorable

NV

factor que interfiera Cerrados por un factor a nivel local

RESPUESTA VERBAL Criterio

Observad

Clasificaci

o

ón

el

√

orientado

5

No está orientado, pero se

√

Confuso

4

Palabras sueltas inteligibles

√

Palabras

3

Solo gemidos, quejidos

√

Sonidos

2

No se oye respuesta verbal

√

Ninguna

1

Existe factor que interfiere

√

No

NV

Da

correctamente

Puntuación

nombre, lugar y fecha

comunica coherentemente

con la comunicación

valorable

MEJOR RESPUESTA MOTORA Criterio

Obedece orden con ambos

Observad

Clasificaci

o

ón

√

obedece

lados

Puntuación

6

comandos

Lleva la mano por encima

√

Localiza

5

√

Flexión

4

de la clavícula al estimularle el cuello Dobla el brazo por el codo rápidamente, características

pero

las

no

son

normal

anormales Dobla el brazo por el codo

√

Flexión

3 14

rápidamente,

pero

las

anormal

características predominantemente anormales Extiende el brazo No

hay

movimiento

en

√

Extensión

2

√

Ninguna

1

√

No

NV

brazos ni piernas no hay factor que interfiera Parálisis

u

otro

factor

limitante

valorable

Puntuación

Estado de la conciencia

15 puntos (valor máximo)

Nivel de conciencia normal

9 a 13 puntos

Disminución moderada del nivel de conciencia

8 a menos

Disminución severa del nivel de conciencia (requiere intubación)

3 puntos (valor mínimo)

Orientado: Tiempo (x

Coma profundo

)

Espacio ( x )

Lagunas mentales: Frecuentes (

)

Persona ( x )

espaciadas (

Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( Alteraciones sensoriales: visuales (

)

cenestésicas (

)

) Gustativas (

)

)

No (x

olfatorias ( táctil (

) )

auditivas (

)

)

otros (

)

______________________ COMUNICACIÓN Alteración del habla (

)

lenguaje (

)

Barreras: Nivel de conciencia (

)

edad (

culturales (

)

autoestima (

) Medicamentos (

)

b. física ( )

)

diferencias

psicológica (

) 15

Alteración de la percepción (

)

Dificultad para la comunicación verbal No ( Exagerada respuesta a estímulos No (

) Si (

) Si (

).

)

DOMINIO 06: AUTOPERCEPCIÓN Concepto de sí mismo: __________________ Sensación de fracaso: familiar (

)

trabajo (

)

otros (

)

Especifique: _________________________________________ Reacción frecuente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad ( Indiferencia (

) Desesperanza (

)

rechazo (

)

)

Comentario______________________________________________________ ___________________________________________________________ Escala de Rosemberg

A

B

C

D

1. Siento que soy una persona digna de aprecio, } al menos en igual medida que los demás 2. Estoy convencido de que tengo cualidades buenas. 3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de la gente 4.Tengo una actitud positiva hacia mi mismo/a. 5. En general estoy satisfecho/a de mi mismo/a 6. Siento que no tengo mucho de lo que estar orgulloso/a 7. En general, me inclino a pensar que soy un fracasado/a 8. Me gustaría poder sentir màs respeto por mi mismo.

16

9.Hay veces que realmente pienso que soy un inútil. 10. A veces creo que nos soy una buena persona. A= muy de acuerdo

De 30 a 40 puntos: Autoestima

elevada B= De acuerdo

De 26 a 29 puntos: Autoestima media

C= En desacuerdo

Menos de 25: Autoestima baja.

D= muy en desacuerdo

DOMINIO 07: ROL / RELACIONES Estado civil: Conviviente Ocupación: Obrero de azucarera Con quien vive: solo (

)

con su familia ( x )

otros (

)

Fuente de apoyo: familia ( x) amigos ( x ) otros ( ) ___ Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños: Desinterés (

)

Negligencia (

) Desconocimiento (

)

Cansancio (

)

otros__________________________________________________________ COMPOSICIÓN FAMILIAR: Divorcio (

)

muerte (

)

nacimiento de un nuevo integrante (

)

Reacción individual y de la familia ante estos acontecimientos _______________________________________________________________ _____________________________________________________________Co nflictos familiares: No ( ) Si ( ) especifique: _________________________ Problemas: alcoholismo (

) drogadicción (

)

Pandillaje (

) malas

relaciones interpersonales _________________ 17

CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO: efectiva (

)

inefectiva (

)

Motivo________________________________________________________ Relación familiar entorno al recién nacido: Buena (

)

mala (

)

Especifique: _________________________________________________ Cuidados

del

recién

nacido

inadecuado:

___________________________________________

DOMINIO 08: SEXUALIDAD Problemas de identidad sexual: Si ( ) No ( x) Especificar: _________________ Problemas de actividad sexual en su pareja: Si (

)

No (

x

)

Especifique:_____________ Motivos de disfunción sexual: enfermedad biológica (

) edad ( ) Enfermedad

psicológica ( ) otros ( ) ________________________________________ DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( x ) Si (

)

Especifique motivo:_____________________________________ VIOLENCIA SEXUAL: No( ) Si( )Fecha: ______________________________ Conducta psicológica frente al hecho_____________________ Comentarios:_________________________________________ Reacción frente a enfermedades y muerte: Preocupación ( Desesperanza (

)

ansiedad ( )

Tristeza (

) )

indiferencia ( negación (

)

)

temor (

)

otro ( x )

Comentario:_ Optimista SISTEMA NERVIOSOS SIMPÁTICO NORMAL 18

Problema ( manchas (

)

Signos: Palidez (

)

bradicardia o taquicardia (

)

)

Hipertensión paroxística ( ) diaforesis ( ) Lesiones medulares: No ( ) Si ( ) Conducta del lactante: normal ( Signos: irritabilidad (

)

otros:_____________________

_________________________ )

inadecuada (

nervioso (

)

)

inquieto (

)

flacidez (

)

Movimientos descoordinados ( ) otros _______________________________ DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES. Religión: Restric.Religiosas_______________Motivo: __________ Solicita visita de capellán: _________________ Dificultad para tomar decisiones en: _______ DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN Estado de enfermedad: Controlada Si (

)

No (x )

Estado de piel y mucosas. Estado de inconciencia:

No (

)

Si (

)

tiempo:

______________________ Incapacidad: Invalidez (

)

Ceguera ( x )

Demencia (

)

FACTORES DE RIEGO DEL LACTANTE: Posición dormir: Decúbito prono y lateral ( descuidado (

)

)

muy abrigado (

VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( si (

Exp. Humo pre o post natal ( ) )

clima ( psicológica (

) otros (

)

niño

)

) intento de suicidio (

)

) Motivo: ____________________________

Dentición:______________________________________________________

19

Vía aéreas permeables: Si ( alergias: látex ( ) Otros (

)

No (

)

Secreciones (

)

otros (

)

NIEGA

TERMORREGULACIÓN: Inefectiva ( Hipertermia: (

)

) motivo:-______________________

hipotermia: ( )

ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA

ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP

20

DOMINIO 12: CONFORT

Dolor / Molestia No ( X ) Si ( )

crónica (

)

aguda ( x )

Especificar intensidad, Tiempo y frecuencia___________________________

Nauseas:

No

(

)

Si

(

)

motivo:

_________________________________________________ Fobias: No ( ) Si ( )

_________________________________________

Relación social y familiar:________________________________________ DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO 21

DIANÓSTICOS NUTRICIONALES: Normal ( Desnutrición global: Leve (

)

)

moderada (

Desnutrición crónica aguda (

)

)

severa ( )

Desnutrición crónica reagudizada (

Riegos nutricionales:_____________________________ obesidad : ( DIAGNÓSTICO DE DESARROLLO: Normal (

)

Riesgo (

)

) )

retraso (

)

en: Motricidad: grueso ( Lenguaje: (

)

)

fino (

)

coordinación (

)

social (

)

Comentarios: ___________________________________________________________ FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( Lesión cerebral (

)

)

enfermedad mental (

Ceguera (

)

pobreza (

)

ADULTO: NUTRICIÓN: masa corporal _______________ Normal ( desnutrido ( x

)

Obeso (

)

)

)

DESARROLLO: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo: Anorexia (

) fatiga (

dificultad para razonar (

)

deshidratación (

)

enfermedad (

)

)

Otros______________________________________________________

22

1.2

Conclusión de la valoración de Enfermería: Redacción de la Situación Problema de la persona cuidada

Paciente APG masculino de 49 años de edad en su primer día de hospitalización, ocupación obrero en empresa azucarera, expuesto por 6 años a humos y gases producto de las quema de la caña de azúcar, durante el proceso de trabajo, antecedente de no fumador. Manifiesta que era trabajador por terceros SNP, nunca le realizaron exámenes ocupacionales tampoco le proporcionaban equipos de protección por lo que se cubría la nariz y la boca con un pañuelo. Su jornada laboral en varias oportunidades no permitía que retorne a casa para almorzar. Se encuentra en su unidad en decúbito dorsal. Al examen físico presenta conjuntiva enrojecida de ambos ojos, tórax simétrico, respiración espontanea con tos productiva en horario matutino, mucoide de coloración blanco amarillenta. Se auscultan murmullo vesicular disminuido en lóbulo superior de pulmón izquierdo. Vía periférica en miembro superior derecho Al control de signos vitales presenta PA: 130/60 mmHg, FC: 98x´, FR: 28x´ SO2: 85% Paciente refiere Srta. “siento que me falta el aire cuando me voy al baño o para comer”, “¿cuándo me darán de alta? pues no tengo seguro y debo recuperar los días perdidos, me siento muy agobiado no sé si mi jefe comprenda mi situación, sé que han despedido algunos obreros”. Sus exámenes de laboratorio reflejan Hb de 10mg/dl, leucocitos 15 mil. El diagnostico de ingreso es de Fibrosis pulmonar vrs bronquitis aguda.

23

1.3

Agrupación u organización de la información /detectar un patrón

DATOS OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS

Hemoglobina:

DOMINIO ALTERADO DOMINIO 2: Nutrición

10mg/dl

CLASE N° 1: Ingestión

Leucocitos 15 mil

ETIQUETA: Desequilibrio Nutricional ingesta inferior a las necesidades Corporales CÓDIGO: 00002

Tos

productiva

con

DOMINIO 4: Actividad / Reposo

expectoración mucoide.

CLASE

N°4:

Respuestas

cardiovasculares / pulmonares

Saturación de O2 85%

ETIQUETA: Patrón respiratorio ineficaz

FR: 28x”. A

la

CÓDIGO: (00032)

auscultación

presentó murmullo

vesicular

disminuido en lóbulo superior

de

pulmón

izquierdo Control

de

funciones Paciente refirió:

vitales: FC 98X”

Srta. “siento que me falta el aire cuando me voy al baño o para comer”

DOMINIO 4: Actividad / Reposo CLASE

N°4:

Respuestas

cardiovasculares / pulmonares ETIQUETA: Riesgo de deterioro de la función cardiovascular CÓDIGO: (00239)

Expuesto por 6 años a

DOMINIO 11: SEGURIDAD /

humo y gases producto 24

de la quema de caña de azúcar

PROTECCIÓN CLASE

N°

4:

Peligros

del

entorno ETIQUETA: Contaminacion CÓDIGO: 00181 Tampoco

le

proporcionaban equipos de protección por lo que se cubría la nariz y la boca con un pañuelo

DOMINIO

11:

SEGURIDAD/PROTECCIÓN CLASE

N°4:

Peligros

Del

Riesgo

De

Entorno Etiqueta: Intoxicación Código: 00037

Conjunticas enrojecidas

DOMINIO

11:

de ambos ojos.

SEGURIDAD/PROTECCION CLASE Nº 2: Lesión física ETIQUETA: Riesgo de lesión corneal CODIGO: 00245

Catéter Endovenoso en

DOMINIO

el

Protección

miembro

superior

derecho

11:

Seguridad

/

CLASE N° 01: Infección ETIQUETA: Riesgo de Infección CÓDIGO: 00004

DOMINIO 2:

NUTRICIÓN

25

DATOS:

SUBJETIVOS

OBJETIVOS:

Hemoglobina: 10. gr/dl Leucocitos 15 mil CONOCIMIENTO ENFERMERO

•

Requerimientos Nutricionales Diarios

• Valores del IMC INFORMACION

DOMINIO 4 :

ACTIVIDAD Y REPOSO

DATOS:

SUBJETIVOS

OBJETIVOS Se

auscultan

murmullo

vesicular disminuido en lóbulo superior de pulmón izquierdo. SO2: 85% CONOCIMIENTO ENFERMERO

•

Requerimiento de mantener las vías aéreas

• Mantener una ventilación adecuada del patrón respiratorio. INFORMACION Se auscultan murmullo vesicular disminuido en lóbulo superior de pulmón izquierdo.

DOMINIO 4 : DATOS:

Actividad y reposo SUBJETIVOS A

la

presentó

OBJETIVOS

auscultación Tos

productiva

con

expectoración mucoide.

26

murmullo vesicular

Saturación de O2 85%

disminuido en lóbulo superior de pulmón

FR: 28x”

izquierdo CONOCIMIENTO ENFERMERO Valores normales de la frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. Administración de oxigenoterapia . INFORMACION valorar y controlar la frecuencia respiratoria y la administración de oxigeno

DOMINIO 4 : DATOS:

Actividad y reposo SUBJETIVOS

OBJETIVOS

Paciente refirió:

Control de funciones vitales:

Srta. “siento que me

FC 98X”

falta el aire cuando me voy al baño o para comer” CONOCIMIENTO ENFERMERO •

Insuficiencia respiratoria

Alteración de la frecuencia cardiaca INFORMACION . aumento de la frecuencia cardiaca, taquicardia

•

DOMINIO 11:

SEGURIDAD/ PROTECCIÓN

DATOS:

SUBJETIVOS

OBJETIVOS Presencia de Catéter Endovenoso en miembro superior derecho.

CONOCIMIENTO ENFERMERO

27

•

Cambio de vía cada 3 días

INFORMACIÓN

DOMINIO 11:

SEGURIDAD / PROTECCION

DATOS:

SUBJETIVOS

OBJETIVOS Presenta conjuntiva enrojecida de ambos ojos

CONOCIMIENTO ENFERMERO •

Lavado a chorro

• Echarse gotas según receta medica INFORMACION Se debe lavar a chorro de agua los ojos para que desinfecte y desinflame

CAPITULO II: 28

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

2. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES

DOMINIO:

2

CLASE:

NUTRICIÓN 01:

ETIQUETA NANDA:

INGESTIÓN

(00002) DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL:

INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES CORPORALES CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

EN

CARACTERÍSTICAS LA DEFINITORIAS DE LA NANDA

PERSONA

29

Hemoglobina:

10 gr/dl. Ingesta inferior a las cantidades

Leucocitos 15 mil FACTOR

diarias recomendadas.

RELACIONADO FACTOR RELACIONADO NANDA

PERSONA Horario Laboral FORMULACIÓN

Ingesta Diaria Insuficiente DEL

DIAGNÓSTICO

DE

ENFERMERÍA:

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades corporales (00002) r/c Horario Laboral e/v Hemoglobina:

10 gr/dl, m/p Paciente

refiere: Señorita Mi jornada laboral en varias oportunidades no permitía que retorne a casa para almorzar.

DOMINIO CLASE

9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS 2:

RESPUESTAS

DE

AFRONTAMIENTO

ETIQUETA NANDA: ANSIEDAD (00146) CARACTERISTICAS

CARACTERISTICAS

DEFIFNITORIAS EN LA PERSONA

DEFIFINITORIAS

DE

LA

NANDA Paciente refiere Señorita “¿cuándo Preocupación me darán de alta? pues no tengo Angustia seguro y debo recuperar los días perdidos, me siento muy agobiado no 30

sé si mi jefe comprenda mi situación, sé

que

han

despedido

algunos

obreros“. DOMINIO 04: ACTIVIDAD/REPOSO FACTOR CLASE

4:

RELACIONADO CARDIOVASCULARES FACTOR RELACIONADO RESPUESTAS /

PERSONA PULMONARES ETIQUETA NANDA: Proceso de enfermedad

NANDA (00032)

PATRÓN Cambios RESPIRATORIO en el estado de

INEFICAZ .1

salud CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS FORMULACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Ansiedad DEFINITORIAS EN LA DEFINITORIAS DE LA (00146) r/c Cambios en el estado de salud m/p Paciente refiere PERSONA NANDA Señorita “¿cuándo me darán de alta? pues no tengo seguro y debo Tos productiva con Disnea recuperar los días perdidos, me siento muy agobiado no sé si mi jefe expectoración mucoide de Sonidos respiratorios anormales comprenda mi situación, sé que han despedido algunos obreros“. coloración blanco amarillenta. Y saturación de O2 85 % FR: 28X”. FACTOR

FACTOR

RELACIONADO

RELACIONADO

NANDA

PERSONA Fibrosis pulmonar

Exudado alveolar Infección

FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: (00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos de la respiración m/p Tos productiva con expectoración mucoide, sat O2 85 % y FR 28x”

31

DOMINIO DOMINIO 4: ACTIVIDAD 11: SEGURIDAS/PROTECCIÓN / REPOSO CLASE CLASE 4: RESPUESTAS 4: PELIGROS DEL CARDIOVASCULARES ENTORNO / PULMONARES ETIQUETA (00239) RIESGO DE DETERIORO DE LA FUNCIÓN ETIQUETA NANDA : 00181 CONTAMINACION CARDIOVASCULAR CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS DEFINITORIAS EN EN

LA LA

CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS DEFINITORIAS DE DE LA LA NANDA NANDA

PERSONA PERSONA Expuesto por 6 años a humo y Efectos pulmonares FC: 98x” producto de la quema exposición Taquicardia gases a la polución

de

la

de caña de azúcar.

FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO FACTOR FACTOR RELACIONADO PERSONA NANDA RELACIONADO NANDA Aumento de la frecuencia Alteración de la frecuencia cardiaca PERSONA cardiaca Agentes nocivos de Fibrosis pulmonar Exposición polución FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: (00239) atmosférica Riesgo de deterioro de la función cardiovascular r/c alteración de la FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00181 frecuencia cardiaca e/p FC. 98 x´ (taquicardia) Contaminación r/c exposición de polución atmosférica m/p expuesto por 6 años a humo y gases producto de la quema de caña de azúcar

32

PROBLEMA DE RIESGO DOMINIO CLASE

11:

SEGURIDAD/ 1:

PROTECCIÓN INFECCIÓN

ETIQUETA: (00004) RIESGO DE INFECCIÓN CARACTERISTICAS DE LA PERSONA

DEFINITORIAS CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DE LA NANDA 33

Vía periférica

en miembro superior

Procedimiento invasivo.

Derecho DIAGNOSTICO DE RIESGO: Riesgo de infección (0000 4) R/C procedimiento Invasivo

DOMINIO 11: SEGURIDAS/PROTECCIÓN CLASE 4: PELIGROS DEL ENTORNO ETIQUETA NANDA : 00037 RIESGO DE INTOXICACION CARACTERISTICAS DEFINITORIAS CARACTERISTICAS DE LA PERSONA

DEFINITORIAS DE LA NANDA

tampoco le proporcionaban equipos de

Entorno laboral sin las medidas de

protección por lo que se cubría la nariz seguridad y la boca con un pañuelo DIAGNOSTICO DE RIESGO: 00037 Riesgo de intoxicación m/p Entorno laboral sin las medidas de seguridad

DOMINIO 11: SEGURIDAS/PROTECCIÓN CLASE 2: LESION FISICA ETIQUETA NANDA : 00245 RIESGO DE LESION CORNEAL CARACTERISTICAS DE LA PERSONA

DEFINITORIAS CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DE LA NANDA

34

Presenta

conjuntiva

enrojecida

de Exposición del globo ocular

ambos ojos DIAGNOSTICO DE RIESGO: 000245 Riesgo de lesión corneal r/c exposición del globo ocular e/p presenta conjuntiva enrojecida de ambos ojos.

35

VALORACION A PROFUNDIDAD ¿Por ¿Qué es lo que está alterado?

¿En

qué

medida

está cuales

alterado? La nutrición representa la suma La

esta

son

alterado¿Cuáles o son las complicaciones los

factores

producen esta alteración?

nutrición

de todas las interacciones entre acompaña un organismo y el alimento que pérdida

qué

inadecuada

de

de

una

peso,

alimentos equilibrio

adecuada consiste de

de heridas,

notable nutrientes en particular, ejercen un debilidad papel importante en el desarrollo y

funcionales, Tener

en

aumento

nutrientes disminución

proteínas,

grasas, de

vitaminas y minerales.

es

tratada

un

la reparar

adecuado permite

estado

mantener

los



Anemia



Deshidratación



Avitaminosis

y

sistemas

un vulnerabilidad a las infecciones, indispensables para la defensa del de

esenciales: agua, hidratos de inmunocompetencia, carbono,

de

no

se Los alimentos en general, y los

en que su cuerpo lo utiliza. Una retraso de la cicatrización de nutricional ingestión

si

respuesta humana?

consume. La nutrición es lo que generalizada, alteración de las preservación del sistema inmune. la persona ingiere y la manera capacidades

oqueriesgo

la

función

la organismo. Los tejidos, células y trastorno moléculas

pulmonar,

y adecuado

prolongación de los ingresos sistema

En el presente caso de estudio hospitalarios. (Kozier. 2009)

implicadas

en

funcionamiento inmune

requieren

el del un

aporte energético y estructural

la persona APG sexo masculino El índice de masa corporal (IMC) suficiente, ya que la producción y de 49 años de edad eso se es un método utilizado para el recambio celular del sistema concluye alterado

que

se el

encuentra estimar la cantidad de grasa inmune tienen una tasa metabólica

Dominio:

2 corporal que tiene una persona, y alta. Por esta razón, un adecuado 36

la

Nutrición. Clase 1 ingestión.

determinar por tanto si el peso aporte de energía y nutrientes está dentro del rango normal, o mejora y preserva el adecuado por

el

contrario,

se funcionamiento

del

sistema

tiene sobrepeso o delgadez. Para inmune (1). ello, se pone en relación la estatura y el peso actual del individuo.

Esta

fórmula

matemática fue ideada por el estadístico

belga

Adolphe

Quetelet, por lo que también se conoce

como índice

Quetelet o Body Index (BMI).

de Mass

El sistema inmune protege al organismo de agresiones externas. Este está constituido por dos unidades funcionales: el sistema inmune innato (inespecífico) y el adquirido (altamente específico). Ambos interactúan entre sí con el objetivo

de

preservar

la

homeostasis del organismo. Cuando este complejo sistema de defensa

falla,

aparecen

denominados

los

trastornos

inmunológicos, que son un grupo de

enfermedades

donde

los

mecanismos del sistema inmune se

encuentran

alterados

o 37

ausentes.

¿Cuáles ¿Qué es lo que esta ¿En qué medida esta alterado?

¿Por qué esta alterado?

son

complicaciones

alterado?

las u

consecuencias de la falta o inadecuada atención?

ANSIEDAD

La amenaza o la materialización La

ansiedad

se

puede

ver

La ansiedad es parte hacen fluir cambios en el estado de alterado por diferentes factores normal

de

la

vida

y salud,

el

bienestar

constituye una respuesta funcionalidad habitual

a

o

físico,

la

situaciones socioeconómica, pueden provocar pueden

una

señal

produce

una

nos

enfrentarnos

reacción manejar ayuda

totalmente

originarse

por

la

o Puede ser el resultado de algo Intervienen factores genéticos sentirse

que

son

combinación de varios factores.

amenaza de peligro, se negativo una

no

posición conocidas, pero parece que

cotidianas de la persona. ansiedad. Ante

la que

a manifestar y ansiedad,

responder. (2)

incapaz

crisis

signos temblores,

de (hereditarios

pudiendo neurobiológicos claros

y

familiares), (áreas

del

• Depresión • Fobias • Dolor de cabeza • Inquietud • Angustia • Insomnio • Pérdida de memoria

de cerebro y sustancias orgánicas),

inquietud, psicológicos,

sociales

y

irritabilidad, estimulación del sistema culturales. En el proceso de la

En el caso de la paciente nervioso.

(2)

(Fundamentos

de aparición de la ansiedad tienen

A.G.P de 49 años, está Enfermería de Kozier)

importancia tanto los factores de

relacionado al DOMINIO

predisposición

individual 38

9:

Afrontamiento

Tolerancia

al

/

(personalidad)

como

los

derivados del entorno. (3)

estrés

CLASE 2: Respuestas de

Los

pacientes

afrontamiento.

mayormente

muestran

sentimientos

de

ansiedad por los cambios de salud que presentan y por el entorno encuentran.

en (3)

donde

se

(Fundamentos

de Enfermería de Kozier).

¿Por qué está alterado o cuales ¿Cuáles ¿Que esta alterado?

¿En

qué

medida

son

esta son los factores que producen complicaciones

las o

39

alterado?

esta alteración?

riesgos si no es tratada

la

respuesta humana? El patrón respiratorio.

Al momento de valorar al Las

causas

responsables

El aparato respiratorio se encarga del paciente APG de 49 años se daño/activación primer proceso esencial dentro de este evidencia

por

sistema integrado: el movimiento y la expulsión

repentina

transferencia

de

gases

entre

la fuerza

del

atmosfera y la sangre (Patton y pulmones

tos aire

es y de

de

los genéticos

en

cotidianas.

La

y

el 

se caracterizarse tabaquismo muestra la asociación significativa

en

ciertas

llamados flemas). El esputo es especialmente las

este

ambientales;

respirar, de sangre o esputos (también ocupacionales

transportar gases y participar

pero

la

reparación

es

el detritus y células expulsadas incrementar

que pueden llevar a cabo solo los verdoso

pulmonar

exposiciones

o

ambientales, 

Reflujo

los

polvos

gastroesofágico

de

o

por

ello

el

riesgo

Cáncer pulmón

de 4

amarillento, los factores genéticos, la mayor con

trazos

de edad

seres vivos, los cuales necesitan sangre. Cuando la tos es muy y vivir,

Enfisema

actividades una mezcla de mucosidad, madera o metal también parecen

entre el sujeto y su entorno, proceso transparente,

para

pulmonar

fibrosis

para  proceso del intercambio de gases por los pulmones. Puede ser desarrollar (13); por otro lado, entre

oxígeno

Hipertensión

con probablemente ocurre por factores

función de este sistema afecta a productiva, con expectoración pulmonar, capacidad

se 

epitelial

la desconocen,

Tibodeau, 2010). La alteración de la como seca (no productiva) o más nuestra

del

el

sexo

masculino

se

han

la intensa, puede producir una asociado a una menor sobrevida.

respiración se comprende como una distensión de los músculos o Sin

embargo,

en

la

fibrosis 40

función vital.

de

los

cartílagos

A través de la respiración, los seres causando

dolor

vivos lo que hacen es permitir el especialmente

costales pulmonar

las

investigaciones

torácico, nuevas opinan que la inflamación con

la constituye un fenómeno secundario.

ingreso de oxígeno en su cuerpo, y a respiración, los movimientos, sería la lesión celular del epitelio su vez, eliminan el dióxido de carbono.

o la tos repetida. La tos puede alveolar,

lo

que

provocaría

la

El oxígeno es un gas transparente e ser muy molesta y distorsionar proliferación de fibroblastos y el incoloro

que

constituye el

aproximadamente

sueño.

para

esta desarrollo

de

la

fibrosis;

como

alterado la FR: 28 x” llamado respuesta a la lesión, se origina un

el 21% del aire que respiramos, es bradipnea necesario

Además,

el

respiración

lenta incremento de células (miofibroblas)

funcionamiento por debajo de los valores y sustancias químicas dando lugar a

adecuado de las células. La ausencia normales cuando la persona un tejido de cicatrización sin función de oxígeno provoca la muerte de está en reposo la respiración respiratoria, que va destruyendo y células, tejidos y organismos.4

es más lenta. Se da cuando el reemplazando al tejido pulmonar

En el caso del paciente APG

está organismo no recibe suficiente sano dificultando que el oxígeno

presente

el

decir,

se

encuentra oxigeno hacia los órganos llegue a la sangre. De tal modo los

alterado el dominio 4, de la clase 4, vitales

al

respuestas

saturación

cardiovasculares/pulmonares.

produciendo moderada 4

igual de una

que

la pulmones se vuelven más duros y 85% rígidos estimulando en el individuo

hipoxia dificultad para respirar 4 KOSSIER 2016

¿Cuáles

son

las 41

¿Que esta alterado?

¿En qué medida esta alterado?

¿Por qué está alterado o complicaciones cuales son los factores que riesgos producen esta alteración?

tratada

si la

no

o es

respuesta

humana? El gasto cardiaco

Respuestas asociadas a la taquicardia que Por

la

alteración

de

la

El gasto cardiaco, es la se evidencia una frecuencia cardíaca de frecuencia cardiaca que llega a 

Artropatía crónica

cantidad de sangre que 98 x´.

Insuficiencia

una taquicardia.



bombean los ventrículos En el sr. APG se evidencia alterado la La taquicardia es una velocidad

cardiaca

en un minuto. El gasto frecuencia cardíaca.

excesiva del ritmo de los latidos  cardiaco es un indicador La frecuencia cardiaca es el número de del corazón. La taquicardia es 

Ataque cardiaco

importante de la calidad veces que se contrae el corazón durante un ritmo cardíaco rápido o

cardiacas

de la función de la un minuto (latidos por minuto)

inflamatorias

irregular, normalmente de más

Afecciones

bomba del corazón. Si Es un trastorno de la frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto y

degenerativas

el GC es insuficiente, el (pulso) o el ritmo cardíaco. El corazón hasta 400 latidos por minuto.  oxígeno y los nutrientes puede latir demasiado rápido (taquicardia), Con un ritmo tan elevado, el

Enfermedad

no llegan a la célula demasiado lento (bradicardia) o de manera corazón

no

puede

o

pulmonar crónica.

bombear

según las necesidades, irregular. Para el correcto funcionamiento eficazmente sangre con altos y se altera la perfusión del organismo es necesario que el corazón niveles de oxígeno a su cuerpo. tisular. En el caso del actué bombeando la sangre hacia los La taquicardia puede ocurrir en paciente

APG.

Se órganos, pero además lo debe hacer una las

encuentra alterado el:

cámaras

determinada presión (presión arterial) y a superiores

del

corazón

(taquicardia 42

DOMINIO 4: Actividad / una determinada frecuencia.

auricular)

reposo

(taquicardia ventricular).

POTTER 2015

o

inferiores

CLASE 4: Respuestas cardiovasculares pulmonares.

/

Fundamentos de Enfermería de Kozier)

43

¿Qué es lo que está alterado?

¿Por qué esta

alterado o cuales son los factores ¿Cuáles son las complicaciones

que producen esta alteración?

O

riesgo

si

no

es

tratada

respuesta humana? La una

infección

es

persona

el

estado

está

invadido

por

oportunista

o

en

en

riesgo

un

virus,

bacterias o cualquier otro parasito de endógena

cual

la

afecta

dermis

y

las

delínea ser de

o

defensa

o

del

son

cuerpo

Existen

la

primera

frente

factores

a

los

relacionadas

hongos, con el huésped que disminuyen barreras defensivas con

intervenciones

epidermis susceptibles o es

a

también

bacterias.

la un

Las

En el presente caso al paciente las se lepersonas realizó una biopsia Renal por lo que se alterado

intactas

quirúrgicas

o

catéteres

venosos

exógena que lopueden influir a que los individuos sean más

ambas

encuentra

mucosas

microorganismo microorganismos.

patógeno,

procedencia

elLa que piel

el

haya

o

no

Dominio: específicas

infección. elementos

defensas contra

sequedad

disuasorios

inespecíficas

todos

exposición

(inmunitarias),

contra

La

los

11 Seguridad/Protección

dirigen

bacterias,

virus,

Clase: 1 Infección

microorganismos identificables.

o Irritación de la piel o Sarpullido o Dolor o Ardor

cutánea para

las

protegen

a

microorganismos,

previa. por

o Fiebre

Las

el

defensas

contrario

hongos

y

se otros

(Fundamentos de enfermería ¿Cuáles ¿Que esta alterado?

¿En qué medida esta alterado?

son

las

¿Por qué está alterado o complicaciones

o

cuales son los factores que riesgos producen esta alteración?

tratada

si la

no

es

respuesta 44

la

humana? La contaminación es un La contaminación es la presencia o Los gases por producto de la en incorporación al ambiente de sustancias o quema de caña de azúcar se 

cambio

perjudicial

las

características elementos tóxicos que son perjudiciales consideran

físicas,

uno

para el hombre o los ecosistemas. Existen problemas

de

los

ambientales

más

Adquisición enfermedades gastrointestinales

químicas o biológicas diferentes tipos de contaminación; los tipos grandes de nuestra sociedad. 

Enfermedades

del aire, la tierra o el de contaminación más importantes son los La población y el consumo per

Respiratorias

agua, que puede afectar que afectan a los recursos naturales cápita crece, y por ende la 

Dermatológicas

nocivamente

la la

vida básicos: el aire, los suelos y el agua. basura; la contaminación no es

humana

o

especies

beneficiosas, de determinados factores y que afectan 10250

de Además, la contaminación que dependen lo adecuado. [ CITATION Por161 \l

los procesos

distintamente

industriales,

a

cada

]

La

contaminación

ambiente provocada por gases producto

las (atmósfera). [ CITATION Ber10 \l 10250 ] Esto de la quema de caña de azúcar

condiciones de vida del lo

presenta

el

medio

ambiente

, puede provocar daño a nuestra

ser humano y puede contaminación al paciente A.P.G

salud. Por otra parte, los gases

malgastar y

por producto de la quema de

Deteriorar los recursos

caña de azúcar es un foco de

naturales

infección que enferma a las

renovables.

[ CITATION Ber10 \l 10250 ]

personas

El paciente

APG

es

nuestra salud. [ CITATION Bio10 \l

vulnerable

a

una

10250 ] Está alterado por la

exposición

de

a

y

contaminación

causa

ya

daño

que

a

el 45

contaminantes ambientales,

paciente APG que

durante

6

está expuesto años

a

esta

pueden comprometer la

contaminación que es el humo

salud, que se incluye en

gases por producto de la quema

la clase 4 del dominio

de la caña de azúcar.

11

Seguridad

/

Protección.

46

¿Cuáles ¿Que esta alterado?

¿En qué medida esta alterado?

son

las

¿Por qué está alterado o complicaciones o riesgos cuales son los factores que si

no

es

tratada

la

producen esta alteración? respuesta humana? Los ojos son, sin duda, Es una herida en la parte del ojo Esta lesión se debe a un daño  Daño de la cornea unos de los órganos más conocida como la córnea. Esta es el en la superficie externa de la 

La

sensibles del organismo tejido cristalino y claro (transparente) córnea que puede ser producido

material

humano. De ahí que en que cubre la parte frontal del ojo. La por diversos motivos.

haya entrado en el ojo.

multitud de ocasiones se córnea trabaja con el cristalino del ojo Irritación química a raíz de casi  vean afectados por para enfocar imágenes sobre la retina. cualquier líquido que entre en

La oclusión temporal del

circunstancias nimias que,

contacto

similar.

sin embargo, originan en

ocular.

ellos

dolorosos.

Uso excesivo de lentes de

ungüentos para los ojos,

Estos daños se conocen

contacto, lentes no adaptadas

siempre recetados por

como lesiones corneales y

correctamente o reacción a los

el médico oftalmólogo.

se debe tener especial

líquidos de las lentes.

cuidado en su tratamiento

Luz solar, lámparas de sol,

del uso de lentes de

debido precisamente a la

reflejos de la nieve o el agua,

contacto.

sensibilidad de la zona.

soldadura de arco, etc…

daños

Arañazos corneal

con

la

superficie 

en

la

producidos





extracción extraño

del que

ojo mediante parche o El

uso

de

gotas

El abandono temporal

La toma de analgésicos.

superficie por

o

un 47

cuerpo extraño como arena o polvo.

48

2.2 Priorización

de

Diagnósticos

de

Enfer

mería

1.-(00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los musculos de la respiración m/p tos productiva con expectoración de mucoide, Sat o 2 85% y FR 28X¨ 2.-(00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades corporales) r/c Horario Laboral e/v

Hemoglobina:

10 gr/dl, m/p Paciente

refiere: Señorita Mi jornada laboral en varias oportunidades no permitía que retorne a casa para almorzar. 3.- (00146) Ansiedad r/c Cambios en el estado de salud m/p paciente refiere Señorita¿Cuándo me darán de alta? Pues no tengo seguro y debo recuperar los días perdidos, me siento muy agobiado no se si mi jefe comprenda mi situación, se que han despedido algunos obreros¨ 4.-00181 Contaminación r/c exposición de polucion atmosférica m/ expuesto por 6 años de a humos y gases producto de la quema de caña de azúcar 5.-(00239) Riesgo de deterioro de la función cardiovascular r/c alteración de la frecuencia cardiaca e/p FC: 98X¨(Taquicardia). 6.-(00037) Riesgo de Intoxicacion m/p Entorno laboral sin las medidas de seguridad. 7.-(000245)Riesgo de lesión corneal r/c exposición

del globo

ocular e/p

presenta conjuntiva enrojecida de ambos ojos. 8.- (00004) Riesgo de Infeccionr /c procedimiento invasivo 49

CAPITULO III PLANIFICACIÓN

50

DIAGNOSTICO

DE CRITERIO DE RESULTADO (NOC)

ENFERMERIA:

inferior

NOC: las

necesidades corporales (00002) r/c Laboral

Hemoglobina: gr/dl,

m/p

Señorita

jornada

laboral

no

NUTRICIONAL 5246

nutrición.

un Grado

en

que

los

10 nutrientes

son

ingeridos

y

para

satisfacer

las

Mi necesidades metabólicas.

oportunidades permitía

nutricional:

e/v Definición:

en que

Asesoramiento

Dominio: salud fisiológica, clase: Definición: Utilización de

Paciente absorbidos

refiere: varias

ESTADO

ingesta (1004) a

Horario

/ FUNDAMENTO CIENTIFCO

ACTVIDADES (NIC)

Desequilibrio nutricional:

INTERVENCIONES

Escala de medición: Grave hasta ninguno

retorne a casa para Valor actual: 1

proceso

de

ayuda

interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta. Actividades: (5246)  Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.

 Permitir conocer el grado en que la

alimentación

necesidades

del

cubre organismo

las o

detectar situaciones de deficiencia o de exceso. (Farre, 2015).

51

almorzar.

Puntuación diana de resultado:  Facilitar la identificación  Permite Aumentar a: 5

de

las

conocer

el

conductas

comportamiento en relación a los

alimentarias que desean

hábitos alimenticos, selección de

cambiar.

alimentos que se ingieran las preparaciones

y

cantidades

ingeridos de ellos. (Gómez, 2010) 1100

Manejo

de

la

nutrición

INDICADORE

G S M L N

S

Definición: Proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes.

161202 Mantiene

una

ingesta

Actividades: (1100) 1

2

3

4 5

calórica óptima

 Fomentar la ingesta de La ingesta de calorías permite calorías adecuadas al aportar energía que necesita una tipo corporal y estilos de persona para mantener una vida saludable. (Kozier, 2013)

vida. 161207

1

2

3

4 5

 Fomentar el aumento de  Para que la dieta sea adecuada y ingesta

de

proteínas,

nutricionalmente

equilibrada

52

Mantiene

hierro y vitaminas C.

un

tienen que estar presente en ella

patrón

la energía (proteínas) y todos los

alimentario

nutrientes (hierro y Vitamina C) de

recomendado

calidad

y

suficientes

cantidad para

adecuada, cubrir

las

necesidades de la persona y así conseguir un óptimo estado de salud.

ROJO: VALOR ENCONTRADO

(Carbajal, 2009) AMARIILLO:

VALOR

QUIERE LOGRAR

QUE

SE

Determinar nutricional

el de

estado El propósito de una valoración es los identificar a los pacientes con riesgo

pacientes y su capacidad de mal nutrición, y los que tienen para

satisfacer

las una mala situación nutricional, los

necesidades nutricionales. componentes de una valoración de desnutrición antropométricos,

son

datos bioquímicos

clínicos y alimenticios. Kozier 2013  Instruir al paciente sobre necesidades

las

 La pirámide nutricional es un gráfico diseñado a fin de indicar los alimentos ricos en

53

nutricionales

(es

energía y nutrientes, como

decir, comentar las

las carnes, verduras y los

directrices

las

lácteos.

de

desarrollan

pirámides alimentos).

o

Las

personas gustos

y

aversiones, esto permite que el profesional de enfermería y

el

nutricionista

puedan

preparar dietas en base a gustos de la persona .Kozier 2013  Proporcionar ambiente

un Un ambiente iluminado, ventilado, óptimo limpio y agradable, le permitirá

para el consumo de comodidad para el consumo de sus comida.

alimentos. Kozier 2013

54

DIAGNOSTIC O

CRITERIO DE RESULTADO

DE (NOC)

ENFERMERIA Ansiedad (00146)

salud

/ FUNDAMENTO CIENTIFCO

ACTVIDADES (NIC)

NOC: Nivel de depresión 1208

r/c Dominio: Salud Psicosocial III

Cambios en el Clase: estado

INTERVENCIONES

5330

Bienestar Psicológico Control del estado de ánimo:

de M

Proporcionar seguridad, estabilidad

m/p Definición: Intensidad de la y mantenimiento a un paciente que

Paciente refiere melancolía y de la perdida de experimenta un estado “¿cuándo

me interés por los acontecimientos

darán de alta? de la vida

ACTIVIDADES:

pues no tengo Escala de medición: Grave -Relacionarse con el paciente a Se puede entender un sentimiento como un seguro y debo hasta leve

intervalos regulares para realizar aspecto negativo como la tristeza, como un

recuperar

los

días

los Indicadores:

perdidos, -120801Estado

de

cuidados

y/o

darles

la estado subjetivo de la persona, también

ánimo oportunidad de hablar acerca de como un estado de ánimo afectivo

me siento muy deprimido

sus sentimientos

(Enfermería Medico quirúrgica, Lewis)

agobiado no sé -120814Tristeza si

mi

jefe Valor actual: 1

comprenda mi Puntuación situación, que despedido

diana

sé resultado: Aumentar a 4 han

del -Ayudar al paciente a controlar conscientemente estado de animo

el estado el El

estado

de

ánimo

son

alteraciones 55

algunos

emocionales que consisten en periodos

obreros“

prolongados de tristeza. El profesional de enfermería su objetivo de trabajo es de conocer los diferentes estados de ánimos que se observa en el paciente -Observar el estado de ánimo del (Enfermería Medico quirúrgica, Lewis paciente Aunque los estudios sobre los efectos de las experiencias

negativas

(molestias

o

acontecimientos vitales) son las abundantes, el

profesional

de

enfermería

está

comenzando a evaluar el efecto de los estados

de

ánimo

y

las

experiencias

emocionales positivas del estado de ánimo -Escuchar con atención

del paciente sobre su salud. (Enfermería Medico quirúrgica, Lewis)

En el ámbito de la salud desde sus orígenes la práctica sanitaria está totalmente vinculada a la comunicación interpersonal y a las habilidades de comunicación. En la base de

56

la atención sanitaria donde se sitúa el proceso salud-enfermedad se encuentran la interacción entre un paciente, su familia y el médico y el profesional de enfermería como - Crear un ambiente que facilite la representantes del equipo de salud. confianza. (Enfermería Medico quirúrgica, Lewis)

Relación entre enfermera y paciente tiene un tinte más de amistad, ya que la confianza entre ambos es un componente importante entre la relación de ambos. (Enfermería medico quirúrgica, Lewis)

DIAGNOSTICO DE

CRITERIOS

DE INTERVENCIONES/

FUNDAMENTO 57

ENFERMERIA (00032) Patrón

RESULTADOS NOC Estado respiratorio:

NOC:

respiratorio ineficaz s/a

permeabilidad

fibrosis pulmonar r/c

respiratorias (0410)3

de

las

vías

las

vías

Actividades.

de la respiración m/p

Dominio: Salud fisiológica (II)

Tos

Clase: Cardiopulmonar (E)

con

de

CIENTÍFICO

respiratorias.2

fatiga de los músculos productiva

ACTIVIDADES NIC NIC: Atención integral

Vías

5. 1. Con frecuencia se observa la taquipnea, respiraciones poco velocidad/profundidad profundas y movimiento de las respiraciones y torácico asimétricos a causa de movimientos las molestias al mover la pared torácicos. Vigilar en torácica, por la presencia de busca de signos de líquidos en los pulmones, o por insuficiencia ambos factores. Cuando la respiratoria (cianosis fibrosis pulmonar es grave, el y taquipnea grave). paciente puede requerir

1. Evaluar

expectoración

Definición:

traqueo

mucoide, sat O2 : 85 %

bronquiales abiertas, despejadas y

y FR 28x”

limpias para el intercambio de aire. Escala de medición: Desviación grave del rango normal hasta sin desviación del rango normal. Valor actual: Puntuación diana:

intubación

endotraqueal

ventilación

mecánica

mantener

limpia

las

y para vías

respiratorias.

Indicadores

G S

M L

N

6. 2. Se produce disminución del 2. Auscultar los campos 58

pulmonares,

flujo de aire en regiones de

(041007)

observando zonas de

consolidación

ruidos

disminución/ausencia

También se puede escuchar

respiratorios

de flujo de aire y

ruidos respiratorios bronquiales

patológicos (041019) tos

ruidos

(normales sobre el bronquio)

accesorios;

en zonas de consolidación. Se

(041016)

crepitaciones,

escucha

estertores.

estertores a la inspiración, la

1

Disnea

de

2

3

4

5

respiratorios,

de

líquidos.

crepitaciones

y

espiración, o ambas, como

esfuerzo leve

respuesta a la acumulación de líquidos, secreciones espesas y espasmo/obstrucción de vías respiratorias. 3. Elevar la cabecera de7. 3. la

cama,

Fowler,

mantener

la

cabeza

posición

elevada se baja el diafragma,

cambiar

lo que favorece la expansión

frecuentemente posición.

Al

de

del tórax, la aireación de los segmentos pulmonares y la movilización y expectoración de

las

mantener

secreciones limpia

las

para vías 59

4.

Ayudar

al

paciente

respiratorias.

con

ejercicios

de8. 4.

La

respiración

profunda

respiración profunda.

facilita la expansión máxima de

Enseñar/ayudar

los pulmones/vías respiratorias

paciente

a

al

realizar

pequeñas.

La

tos

es

un

actividades; mantener

mecanismo natural de auto

el

limpieza, que ayuda a los cilios

pecho

rígido

realizar

y

toses

a

mantener

las

vías

productivas mientras

respiratorias permeables. La

se

inmovilización

mantiene

en

posición erguida.

reduce

el

del

malestar

pecho y

una

posición erguida favorece un esfuerzo de voz más profundo y fuerte. Nota: la tos asociada a neumonía puede durar desde días hasta semanas o inclusos meses.8 1. 5. Forzar la ingesta de líquidos hasta al menos 300ml/día.

9. 5. Los líquidos (en especial los calientes)

estimulan

la 60

movilización y expectoración de las secreciones. 2. 6.

Monitorizar

las

funciones vitales, SaO2 10. 6. El registro permanente de las en el paciente

funciones

básicas

del

organismo,

constituyen

una

herramienta

esencial

para

detectar

oportunamente

cambios que indican el estado de salud del adulto mayor 5. 3. 7.Administrar oxigeno 4. Suplementario

11. 7. La

oxigenoterapia

es

la

administración de 02 gaseoso, con la finalidad de restablecer la tasa normal en sangre y en los tejidos. Está indicado enfermedades dificultad 8. Verificar si se originan lesiones de la piel por la

en

que

respiratoria

las

causan cuyo

cuadro clínico son la disnea, cianosis, 6 61

fricción del dispositivo.

Vigilar los puntos de apoyo de la cánula,

especialmente

pabellones

auriculares

en y

mucosa nasal, con el fin de prevenir irritaciones en la piel y ulceras por presión.7 9. Administración de 9. Los broncodilatadores y las

medicamentos (nebulización

nebulizaciones

con

administrados para combatir

fenoterol 3 gotas cada 4 horas,

bromuro

son

las dificultades respiratorias,

de

disminuyendo

Ipratropio, 4 puf cada 6

la

respuesta

inflamatoria y permeabilizando

horas).

las vías respiratorias.8

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (00239) Riesgo de

CRITERIOS

DE

INTERVENCIONES

/

RESULTADOS NOC ACTIVIDADES NIC NOC: EFECTIVIDAD DE LA BONBA 6680: MONITORIZACIÓN DE

FUNDAMENTO CIENTÍFICO

62

deterioro

de

CARDIACA (0400)3

la

función

LOS SIGNOS VITALES

Dominio: Salud fisiológica (II), clase: Recogida y análisis de datos

cardiovascular alteración

Cardiopulmonar (E) 3

r/c

de

la

sobre el estado cardiovascular,

Definición: Adecuación del volumen respiratorio y de temperatura

frecuencia cardiaca

de sangre expulsado del ventrículo corporal

e/p

izquierdo para apoyar la perfusión prevenir complicaciones. 2

FC.

98

x´

(taquicardia)

para

determinar

y

sistemática. Escala de medición: Gravemente Actividades: comprometido hasta no comprometido. 1. Monitorizar el ritmo y la 1. “La Valor actual: 1 Puntuación

diana

del

resultado:

frecuencia cardiacos c/ 2

Presión

horas.

frecuencia

Aumentar a: 5 Indicadores

G S

M L

N

1

3

5

2

4

valoración

de

la

y

la

arterial

cardiaca

permite detectar signos de

alarma

a

nivel

cardiovascular, cerebral y

(040002)

evaluar la eficacia del

frecuencia

cuidado enfermero5

cardiaca

2. El 2. Realizar EKG al paciente

EKG

información

brinda útil

detección

en

la de

enfermedades cardíacas. Una

onda

T

invertida 63

indica

signos

de

Isquemia” 3. Mantener al paciente en posición semiflower durante 3. La el turno.

4. Monitorizar arterial

y

la

posición

semiflower

favorece

una

expansión

del

mejora

la

pulmonar.

5

mayor tórax

y

ventilación

gasometría

saturación

en 4. La

gasometría

permite

coordinación con el médico

valorar el intercambio de

de turno.

gases en los pulmones y mide la presión parcial de O2 y CO25

5. Valorar coloración de la piel y mucosas.

5. El color del paciente con frecuencia es indicación importante insuficiencia

de respiratoria

que suele acompañarse de cianosis. 5 6. Valorar

estado

de 64

conciencia

6. “Las

células

son

nerviosas

particularmente

vulnerables; unos minutos de supresión grave de Oxigeno

por

la

interrupción

del

riego

sanguíneo

pueden

causar daño irreversible a las células cerebrales” 5 7. Registrar en el expediente 7. El expediente clínico es clínico las intervenciones de

un documento legal que

enfermería

nos permite evidenciar las intervenciones enfermería

de y

los

resultados obtenidos.

65

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (00004) Riesgo de infección r/c vía procedimiento invasivo CRITERIO DE RESULTADO(NOC) INTERVENCIONES / ACTVIDADES(NIC) FUNDAMENTO CIENTIFCO (1902) Control de riesgo (6540) Control de infecciones Definición: Acciones personales para Definición:

Minimizar

el

contagio

y

comprender evitar, eliminar o reducir las transmisión de agentes infecciosos. amenazas para la salud que son Actividades modificables.

1. Lavarse las manos antes y después de cada 1. El lavado de manos es el método

Dominio: Conocimiento y conducta de actividad de cuidados.

de bioseguridad más usado y eficaz

salud(IV)

para el no contagio de infecciones.

Clase: Control del riesgo y seguridad(T)

(Ledesma Pérez, 2008)

Indicadores

2. Fomentar una ingesta nutricional adecuada.

[190220] Identifica los factores riesgo.

2. Una dieta equilibrada proporciona

Puntuación diana de inicio

las proteínas y vitaminas necesarias

Puntuación diana de resultado [190208] Modifica el estilo de vida para 3.

para construir o mantener tejidos G.C S.C M.C L.C N.C 1 2 3 4 5 corporales. G.C S.C M.C L.C N.C 1 2 4 5 antibiótico, Administrar un3 tratamiento

reducir el riesgo. Puntuación diana de cuando sea adecuado.

3.

inicio

crecimiento bacteriano al interferir

Puntuación diana de resultado ROJO: VALOR ENCONTRADO AMARIILLO: VALOR QUE SE QUIERE

Los su

antibióticos capacidad

impiden de

el

G.C 1

S.C 2

M.C 3

L.C 4

N.C 5

con

sintetizar

G.C 1

S.C 2

M.C 3

L.C 4

N.C 5

amplia variedad de bacterias. Kozier

proteína. Son eficaces frente a una 2013 66

LOGRAR

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: 00181 Contaminacion r/c exposición de Polución Atmosférica m/p Expuesto por 6 años a humo y gases de producto de la quema de caña de azúcar. CRITERIO DE RESULTADO(NOC) DOMINIO: Salud comunitaria

INTERVENCIONES / ACTVIDADES(NIC) FUNDAMENTO CIENTIFCO (NIC MANEJO AMBIENTAL: COMUNIDAD

CLASE: Bienestar comunitario

(6484)

ESTADO

DE

SALUD

DE

LA 1. Iniciar la eliminación de factores de riesgo de residuos son dos. La materia orgánica,

COMUNIDAD (2701)

para la salud provenientes del ambiente.

Indicadores

integrada por restos de frutas, el jugo de la

PUNTUACION DIANA INICIO. J

B

1 PUNTUACION

MB

J

B

DIANA MB

carne y otras sustancias líquidas orgánicas que se van desintegrando. En esa especie

EX

RESULTADO. ES

con el paso de los días, empieza a generar una corriente líquida que se llama lixiviado,

 Limpieza del entorno (200907) ES

1. Los riesgos ante la falta de recolección

EX 5

DEL

de jugo, que usualmente vemos en el fondo de las bolsas, proliferan colonias de agentes patógenos que ponen en riesgo la salud. [ CITATION Tol121 \l 10250 ] 2. Realizar campañas para la eliminación 2. En las campañas se trata de promover y correcta de residuos agrícolas y residuo solido potenciar el valor y la necesidad social del 67

(basura)

reciclaje, fomentando el papel activo de los ciudadanos

y

facilitándoles

su

colaboración, con el fin último de mejorar la separación en origen de los residuos de la quema de caña de azúcar. Conjunto de intervenciones destinadas a reducir la exposición de las personas a los riesgos de

contraer

infecciones

mediante

el

aprovechamiento de un ambiente limpio donde viven y adopción de medidas que 3. Animar a los vecinos a que se conviertan en rompan el proceso de contaminación. participantes

activos

en

la

seguridad [ CITATION Mad18 \l 10250 ]

comunitaria 4. Los desechos sólidos quedan en el aire por la acción de la quema de la caña de azúcar.

68

DIAGNOSTICO DE

CRITERIOS

DE INTERVENCIONES/

ENFERMERIA 000245 Riesgo

de

NOC:

lesión

r/c

COMPENSACION VISUAL 1611

corneal

exposición ocular

del

e/p

conjuntiva

globo

presenta enrojecida

de ambos ojos.

RESULTADOS NOC CONDUCTA

DE

ACTIVIDADES NIC NIC: CUIDADOS LOS

OJOS

FUNDAMENTO CIENTÍFICO DE

1650:

Dominio: Conocimiento y conducta Prevenir o minimizar las de la salud (IV)

posibles agresiones a los

Clase: Conducta de salud (Q)

ojos o la integridad visual.

Definición:

Acciones personales

para compensar la alteración visual

ACTIVIDADES:

Escala de medición: Desviación grave del rango normal hasta sin

1.

Observar

si

hay

desviación del rango normal.

enrojecimiento,

úlcera

Valor actual: 2

exudación o ulceración.

externa

Puntuación diana: 5

1. Una úlcera corneal es una abierta de

frecuencia

en

la es

la

capa

córnea.

Con

causada

por

infección. Indicadores 161101 Supervisa

la

aparición

de

síntomas

de

G S

M L

N

2. Indicar al paciente que

1

3

5

no se toque los ojos.

2

4

2. La piel que rodea nuestros ojos es fina y delicada, por eso suele

ser

muestra

la

primera signos

que de

69

envejecimiento, frotarse los ojos

deterioro

contribuye a deteriorar la piel de

visual 161102

Se

coloca

para

pequeños

la

facilitando

mejorar visión 161105

los

adecuadas

y

vasos la

romper

sanguíneos,

aparición

de

arrugas de forma prematura,

Lleva

gafas

párpados

bolsas y ojeras que hacen que 3. Observar corneal.

el

reflejo

nuestra mirada se vea más cansada o envejecida. 3. El reflejo corneal, es un parpadeo

involuntario

provocado por la estimulación sobre la córnea, al ser tocado por un examinador o por un cuerpo extraño, por ejemplo, aunque

podría

resultar

de

cualquier estímulo periférico. La estimulación

debe

provocar

tanto una respuesta directa y consensual, respuesta

es similar

decir,

una

del

ojo 70

opuesto al estimulado. El reflejo ocurre una rápida velocidad de 0,1

segundos.

El

propósito

evolutivo de este reflejo es proteger los ojos de los cuerpos extraños y las luces brillantes (este último conocido como el reflejo óptico). El reflejo corneal 4. Aplicar

un

lubricante,

colirio si

es

se puede producir ante sonidos de más de 40-60 dB.

necesario. 4. Un colirio es una opción sencilla de cuidar tus ojos. Los colirios modernos están creados para ayudar a tratar algunos de los

problemas

diarios

más

comunes que pueden afectar a la

salud

ocular,

como

por

ejemplo las lentillas, el aire acondicionado y el uso del ordenador.

No

obstante,

el

polvo y el polen también pueden 71

llegar a ser un problema. Como hemos anteriormente,

mencionado la

aplicación

regular de un colirio puede ayudar a reducir los síntomas de los ojos irritados, cansados y secos. Una vez que lo has aplicado, el colirio debe actuar rápidamente mientras alivia las molestias. Y es que no hay duda de que las gotas para los 5. Aplicar una pomada

ojos te alivian cuando los ojos

lubricante,

están secos.

si

corresponde. 5. En el caso de que tener que ponernos una pomada en el ojo debemos lavarnos las manos previamente

y

después

utilizarlas igual que si fuera un colirio, es decir: Al aplicar una pomada es normal ver un poco 72

borroso después de aplicarla sobre el ojo, esto dura hasta que el propio parpadeo va limpiando la pomada.

73

CAPITULO IV: EJECUCION

74

HORA

Nº 01

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

S Hemoglobina: 10.gr/Dl. Leucocitos 15 mil. O A

(00002) Desequilibrio nutricional : ingesta inferior a las

P

necesidades r/c Factores biológicos Indicadores Estado nutricional (1004):  (100401) Ingestión de nutrientes.  (100408) Ingestión de líquidos.  (100405) Relación peso/talla. (100409) Hematocrito. Actividades: (5246)  Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.  Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que desean cambiar. Actividades: (1100)

I

 Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilos de vida.  Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitaminas C.  Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales. Firma: Estudiantes de enfermería .USS

E

HORA

Nº 2

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA 75

S Estoy preocupado por mi enfermedad ya quiero irme a mi O

casa. (00146) Ansiedad r/c Cambios en el estado de salud m/p

A

“estoy preocupado por mi enfermedad”, “ya quiero irme a mi

P

casa” Indicadores 120801Estado de ánimo deprimido 120814Tristeza Actividades  Ayudar al paciente a controlar conscientemente

el

estado el estado de ánimo.  Observar el estado de ánimo del paciente  Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro

I

 Escuchar con atención  Crear un ambiente que facilite la confianza.  Animar

la

manifestación

de

sentimientos,

percepciones . E

HORA 8.00.AM

Firma: Estudiantes de enfermería

Nº 3 S

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA Tos productiva con expectoración mucoide.

O

Saturación de O2 85%, FR: 28x” Patrón respiratorio ineficaz s/a fibrosis pulmonar r/c fatiga de 76

A

los músculos de la respiración m/p Tos productiva con

P

expectoración mucoide, sat O2 85 % y FR 28x” INDICADORES: 041007) ruidos respiratorios patológicos (041019) tos (041016)Disnea de esfuerzo leve Actividades 1. Evaluar la velocidad/profundidad de las respiraciones y movimientos torácicos. Vigilar en busca de signos de insuficiencia respiratoria (cianosis y taquipnea grave). 2. Auscultar los campos pulmonares, observando zonas de

I

disminución/ausencia

de

flujo

de

aire

y

ruidos

respiratorios, accesorios; crepitaciones, estertores. 3. Elevar la cabecera de la cama, posición Fowler, cambiar frecuentemente de posición. 4. Ayudar al paciente con ejercicios de respiración profunda.

Enseñar/ayudar

al

paciente

a

realizar

actividades; mantener el pecho rígido y realizar toses productivas mientras se mantiene en posición erguida 5. Forzar la ingesta de líquidos hasta al menos 300ml/día. Monitorizar las funciones vitales, SaO2 en el paciente E

HORA

Nº 4 S

Firma: Estudiantes de enfermería

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA Paciente refirió: Srta. “siento que me falta el aire cuando me voy al baño o para comer” Control de funciones vitales: FC 98X”

O 77

Riesgo de deterioro de la función cardiovascular r/c A

alteración de la frecuencia cardiaca e/p FC. 98 x´

P

(taquicardia INDICADORES: (040002) frecuencia cardiaca Actividades 1. Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiacos c/ 2 horas. 2. Realizar EKG al paciente 3. Mantener al paciente en posición semiflower durante

I

el turno. 4. Monitorizar la gasometría arterial y saturación en coordinación con el médico de turno. 5. Valorar coloración de la piel y mucosas. 6. Valorar estado de conciencia 7. Registrar en el expediente clínico las intervenciones de enfermería

E

HORA

Nº 5 S

Firma: Estudiantes de enfermería

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA Expuesto por 6 años a humo y gases de producto de la quema de caña de azúcar.

O 00181 A

Contaminacion

r/c

exposición

de

Polución

Atmosférico m/p Expuesto por 6 años a humo y gases de producto de la quema de caña de azúcar. 78

P

ESTADO DE SALUD DE LA COMUNIDAD (2701)  Limpieza del entorno (200907) MANEJO AMBIENTAL: COMUNIDAD (6484)  Iniciar la eliminación de factores de riesgo para la salud provenientes del ambiente.  Realizar campañas para la eliminación correcta de

I

residuos sólidos: basura  Animar a los vecinos a que se conviertan en participantes activos en la seguridad comunitaria.  Enseñar a la población la correcta eliminación de residuos sólidos.

E

HORA

Firma: Estudiantes de enfermería

Nº 6

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

S O

Vía permeable en la parte del miembro superior

A

izquierdo (00004) Riesgo de infección r/c vía procedimiento invasivo

79

Detectar y evitar la infección relacionada con los procedimientos invasivos y mantener o restaurar las P

defensas es su instancia hospitalaria. Indicadores [190220] Identifica los factores riesgo. [190208] Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo (6540) Control de infecciones Actividades  Lavarse las manos antes y después de cada

I

actividad de cuidados.  Fomentar una ingesta nutricional adecuada.  Administrar

un

tratamiento

antibiótico,

cuando sea adecuado E

HORA

Nº 6

Firma: Estudiantes de Enfermería. USS

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

S O

Presenta conjuntiva enrojecida de ambos ojos.

A

000245 Riesgo de lesión corneal r/c exposición del globo ocular

80

P

Indicadores: 161101 Supervisa la aparición de síntomas de deterioro 161102 Se coloca para mejorar la visión 161105 Lleva gafas adecuadas Actividades: 1650 1. Observar si hay enrojecimiento, exudación o ulceración.

I

2. Indicar al paciente que no se toque los ojos. 3. Observar el reflejo corneal. 4. Aplicar un colirio lubricante, si es necesario. 5. Aplicar una pomada lubricante, si corresponde.

E

Firma: Estudiantes de Enfermería. USS

81

CAPITULO V: EVALUACIÓN

82

DIAGNOSTICO DE

RESULTADO

ENFERMERIADE DIAGNOSTICO D2

ESPERADO RESULTADO

Desequilibrio las

Inferior

OBSERVADO RESULTADO

CUMPLIMIENTO DE

METAS POR DE M CUMPLIMIENTO

NOCE NOCO ESPERADO OBSERVADO I1: Ingestión de De gravemente Si NOCE NOCO Nutrientes comprometido paso a no

ENFERMERIA

nutricional:

RESULTADO

a

necesidades

I2:

comprometido Relación De

DIAGNOSTICO POR DIAGNOSTI

gravemente Si

comprometido paso a no los De gravemente Si comprometido Riesgo de Infección ( 0004) I3: factores de Riesgo De comprometidogravemente paso a noSi Hematocrito comprometido comprometido paso a no D5:corporales (00002)

D2: Ansiedad

Peso/Talla Identifica

comprometido 120801Estado de de De De gravemente Modifica el estilo gravementeSi Si ánimo comprometido paso vidadeprimido para reducir el comprometido pasoa ano no riesgo. 120814Tristeza

comprometido comprometido De gravemente Si comprometido paso a no comprometido

83

DIAGNOSTICO DE

RESULTADO

RESULTADO

CUMPLIMIENTO DE M

ENFERMERIA

ESPERADO

OBSERVADO

POR DIAGNOSTIC

NOCE

NOCO

Riesgo de lesión corneal r/c I1:

ción

a

del

globo

conjuntiva

ojos.

ocular

enrojecida

161101 De

e/p Supervisa

gravemente Si

la comprometido paso

de aparición

a no

de comprometido

síntomas

de

deterioro visual. I2:

161102

Se De

gravemente Si

coloca para mejorar comprometido paso a no la visión I3:

161105

comprometido Lleva De

gafas adecuadas

gravemente Si

comprometido paso

a no

comprometido

84

DIAGNOSTICO DE

RESULTADO

RESULTADO

ENFERMERIA

ESPERADO

OBSERVADO

(00032) Patrón respiratorio ineficaz s/a fibrosis pulmonar r/c fatiga de los músculos de la respiración m/p Tos productiva con expectoración mucoide, sat

NOCE (041007) ruidos

NOCO De gravemente comprometido p

respiratorios patológicos (041019) tos

comprometido De gravemente comprometido

(041016) Disnea de esfuerzo leve

O2 85 % y FR 28x”

comprometido De gravemente comprometido comprometido

(00239) Riesgo de deterioro de

(040002) frecuencia

De gravemente comprometido

la función cardiovascular r/c

cardiaca

comprometido

alteración de la frecuencia cardiaca e/p FC. 98 x´ (taquicardia

85

DIAGNOSTICO

RESULTADO

RESULTADO OBSERVADO

CUMPLIMIENTO DE

DE

ESPERADO

NOCO

METAS POR

ENFERMERIA

NOCE

00036 riesgo de I1:

DIAGNOSTICO 101208 De gravemente comprometido Si

asfixia r/c ingerir Atragantamiento, tos paso a no comprometido bocados comida

de y nauseas antes de la m/p deglución

paciente refiere: “siento que me falta

el

aire I2:

101217

Ahogo De gravemente comprometido Si

cuando me voy antes de tragar

paso a no comprometido

al baño o para comer”. I3: 101201 Mantiene De gravemente comprometido Si la comida en la boca

paso a no comprometido

86

87

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Minsa. Documento técnico: protocolos de exámenes médicos ocupacionales y guías de diagnóstico de los exámenes médicos obligatorios por actividad. [Internet]

Perú

[Citado

el

15/07/2020].

Disponible

en:

http://www.digesa.minsa.gob.pe/norma_consulta/PROTOCOLOS-DEEXAMENESMEDICOS-OCUPACIONALES-2.pdf 2. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2018-2020. ESPAÑA: ELSEVIER; 2012. Kozier & Erb. Fundamentos de enfermería. 9na Edición. Editorial. Pearson Educación, S.A, Madrid. 2013. Potter, P. Fundamentos de Enfermería: teoría y práctica. 3ra edición. Editorial: Harcourt Brace – Madrid. 2008

88