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HOSPITAL CAJA NACIONAL OBRERO HISTORIA CLINICA NEFROLOGIA I. FILIACION Paciente: Edad: 75 años Sexo: Masculino Estado Civil: Casado Procedencia: Max Paredes / Final Colombia Ocupación: Jubilado Fecha: 14/05/18 14:30 h II. MOTIVO DE CONSULTA: III. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere Mareos, astenia, adinamia, malo estar general, Diabetes mellitus tipo II e Hipertensión arterial IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS DM2 a 37 años e HTA; V. ANTECEDENTES QUIRURGICOS Amputación pie izquierdo haces 3 anos e pie derecho haces 9 dias VI. ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS Losartan, furosemida, omeprazol e complejo B V. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS No refiere VI. ANTECEDENTES FAMILIARES No sabe la causa que su papa falleció Mama falleció por diabetes VII. EXAMEN FISICO Paciente en regular estado general, con estado de conciencia orientado en tiempo y espacio P.A: 140/80mmHg FR:20 p/m FC 60 lpm Tº -- Peso – Talla – I.M.C --- SPO2 92% Piel y faneras: Piel normocoloreada, elasticidad y turgencia conservadas, pilosidad de implantación normal, uñas de implantación normal, normotermica. Cráneo: Normocefálico, cabello con implantación regular acorde a la edad Cara: Forma redondeada, simétrica, elasticidad normal. Frente: Normal, amplia, Cejas poco pobladas y simétricas Ojos: Párpados simétricos, pupilas isocóricas y fotorreactivas, movimientos oculares conservados. Naríz: simétrico Pabellón auricular: Orejas simétricas y de implantación normal Boca: labio hidratados Orofarige: No congestiva Cuello: Simétrico de largo y ancho conservado, sin adenopatías Tórax: simétrico e expansible Corazón: rítmico, normofónico, sin presencia de soplos

Pulmones: timpánico, murmullo vesicular conservado Abdomen: globoso; Ruidos hidroaereos normales; timpánico; abdomen depresible. Extremidades superiores: Simétricas; Tono y fuerza muscular conservada; Sin adenopatías. Extremidades inferiores: Simétricas; Tono y fuerza muscular conservada; amputación de ambos los pies Región Genital No valorada. VIII. DIAGNOSTICO 1) Diabetes mellitus tipo 2 2)

HOSPITAL CAJA NACIONAL OBRERO HISTORIA CLINICA NEFROLOGIA I. FILIACION Paciente: Edad: 74 años Sexo: Masculino Estado Civil: Casado Procedencia: Florida Norte Ocupación: Jubilado/ trabajaba en minas a 34 años

Fecha: 14/05/18 15:00 h

II. MOTIVO DE CONSULTA: Alzas térmicas no cuantificada III. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere Mareos, malo estar general, astenia, diaforesis, alzas térmicas no cuantificadas, disnea, cefalea frontal, tos, hipoacusia, bacteriemia en catéter venoso central. IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS DM2 a 5 años e HTA; V. ANTECEDENTES QUIRURGICOS Colecistectomía a 6 años, laparoscopia (hernia umbilical) a 4 anõs, Prostatectomia a 6 años VI. ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS Insulina e losartan V. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS No refiere VI. ANTECEDENTES FAMILIARES Papa falleció al volver de guerra Mama por problemas cardiacos VII. EXAMEN FISICO Paciente en regular estado general, con estado de conciencia orientado en tiempo y espacio P.A: 100/70mmHg FR:26 p/m FC 73 lpm Tº -- Peso – Talla – I.M.C --- SPO2 91% Piel y faneras: Piel normocoloreada, elasticidad y turgencia conservadas, pilosidad de implantación normal, uñas de implantación normal, hipertermica. Cráneo: Normocefálico, cabello con implantación regular acorde a la edad Cara: Forma redondeada, simétrica, elasticidad normal. Frente: Normal, amplia, Cejas poco pobladas y simétricas Ojos: Párpados simétricos, pupilas isocóricas y fotorreactivas, movimientos oculares conservados. Naríz: simétrico Pabellón auricular: Orejas simétricas y de implantación normal Boca: labio levemente deshidratados Orofarige: congestiva Cuello: Simétrico de largo y ancho conservado, sin adenopatías Tórax: simétrico e expansible Corazón: rítmico, normofónico, sin presencia de soplos

Pulmones: matidez, murmullo vesicular disminuidos, con presencia de estertores crepitantes Abdomen: excavado; Ruidos hidroaereos aumentados; timpánico e mate en región hepática; abdomen depresible doloroso a palpación en región del hipocondrio derecho e epigastrio con signo de Murphy positivo. Extremidades superiores: Simétricas; Tono y fuerza muscular conservada; Sin adenopatías. Extremidades inferiores: Simétricas; Tono y fuerza muscular conservada; sin adenopatías Región Genital No valorada. VIII. DIAGNOSTICO 1) Diabetes mellitus tipo 2 2) Anemia microcitica 3) Neumonia adquirida en la comunidad 4) Fibrosis pulmonar 5) hepatopatía 6) Hipertensión Arterial 7) Enfermedad renal Crónica