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HISTORIA CLÍNICA N°

SERVICIOS: NEUROPSICOLOGIA ____ PSICOLOGÍA ____

Nombres: almar david becerra caicedo DATOS PERSONALES Edad Fecha de Nacimiento: Documento Escolaridad – Colegio Fecha Actual Dirección residencia: Madre O acudiente: Profesión/ocupación: Padre Teléfono y/o celular Dirección residencia Profesión/Ocupación Lateralidad Entrevista respondida por:

9 años. 8 de noviebre 2009 1020925897 4 grado 16 de oct/ 2019 mercedes alexandra caicedo perea enfermera aldemar becerra caicedo 3108938762 mercedes Docente Diestra madre

MOTIVO DE CONSULTA: La madre refiere que el niño desde tres meses en adelate, es sencible a la hora de hablar siente miedo cada vez que llega a ver una araña o se cruza por el camino

ESTRUCTURA FAMILIAR Personas con quienes vive: Nombre alexandra aldemar geraldine

Edad 42 45 21

Parentesco Madre Padre Hermana

Escolaridad 18 años Pregrado 13 años

Ocupación enfermera Docente estudiante

ANTECEDENTES MÉDICOS Y GÉNETICOS Familia materna: abuela hipertencion, tia azucar Familia paterna: no refiere

EMBARAZO: Numero: Programado: Aceptado: Estrés Materno:

2 Si Si no

Marque una de las siguientes complicaciones durante el Embarazo: ( ) Dificultad para la concepción ( ) Sarampión ( X) Hinchazón excesiva ( ) Neumonía ( ) Otros (incompatibilidad de RH, etc.) ( X) Traumas Maternos: Caida__________________ ( ) Hospitalizaciones durante el embarazo: Causa: ( ) Rayos X durante embarazo: En qué mes: _________________________ ( ) Medicamentos usados en el embarazo: ( ) Ingestión de alcohol durante el embarazo: frecuencia: ______ ( ) Consumo de cigarrillo durante el embarazo: frecuencia: ______ ( ) Preeclampsia o Eclampsia ( X ) Vómito excesivo ( ) Problemas Emocionales ( ) Anemia ( ) Ganancia de peso anormal ( ) Rubéola ( ) Sangrado Vaginal (6to mes) ( ) Presión Arterial Alta ( ) Otro tipo de drogas consumidas durante el embarazo: ( ) Varicela ( ) Hepatitis ( X) Infección urinaria (segundo trimestre) PARTO: Semanas Tipo - posición Peso: Talla:

38 CESARIA 4850 Gr 50 cm

Color:

Normal

Señale cuales de las siguientes complicaciones ocurrieron durante el nacimiento: ( ) Uso de Fórceps ( ) Nacimiento en podálica (sentado) ( ) Parto inducido ( X ) Cesárea ( ) Otras complicaciones del parto: Describa ______________________________________________________ ( ) Incubadora: ___ Si Cuanto tiempo? ( ) Ictericia: Fototerapia: SI Cuanto tiempo?____________ Problemas respiratorios inmediatamente después del parto: Describa: Necesitó oxígeno? No ___ Si _ Cuanto tiempo? ____________________ Fue anestesiado durante el parto? ____ Qué clase de anestesia? Raquídea Duración de la estadía en el hospital: Madre: __1________ días Bebé: __1_____ días

()

PROCESOS DE DESARROLLO MOTOR: NO REFIERE Gateo: Si. (5 meses) Marcha: 1 AÑO Motricidad fina: Sin dificultad Motricidad gruesa: Sin dificultad. LENGUAJE: 13 meses aproximadamente. COGNOSCITIVO: Sin dificultad. SOCIAL: se relaciona fácil, manifiesta fácilmente emociones

CONTROL DE ESFINTERES Dejó el pañal a los 24 meses y medio. ¿El niño tuvo alguno de los siguientes problemas? Dificultad para caminar Lenguaje poco claro Dificultades en la alimentación Bajo de peso Sobrepeso Cólicos Trastornos del sueño

SI

NO X X x x X X x

DESCRIPCIÓN

Trastornos alimenticios Dificultades para aprender a Montar en bicicleta Dificultades para aprender a Brincar Dificultades para aprender a Lanzar o atrapar Temperamento: “caprichosa”

x X X X x

. HISTORIA MEDICA Enfermedades Neurológicos: Ataques/Convulsiones: NO Propenso a accidentes: NO Se come las uñas: NO Chupa dedo: No Chasque los dientes: No Tiene tics: No Moverse hacia adelante y atrás: No Intervenciones quirúrgicas: No Hospitalizaciones: NO Exámenes de especialista: NO Tratamientos anteriores: NO Medicación: Ninguno actual

RECORD ACADEMICO GRADO / RENDIMIENTO – REPORTE COMPORTAMENTAL Esta en el grado 4 en el colegio antonio maria claret, es muy amigable, respetuoso retiene muy bien lo que se deci , le gusta mucho los cuentos

HABITOS Y RUTINAS Alimentación Sin dificultad. Sueño Sin dificultad. Auto cuidado NINGUNO

Estudio

DE 2 A 5 ESTA EN UNA ESCUELITA DE NIVELACION

NIVEL INTELECTUAL ESCALA WECHSLER DE INTELIGENCIA PARA NIÑOS WISC- IV: esta prueba está diseñada para evaluar la capacidad verbal, razonamiento perceptivo, memoria de trabajo y velocidad del procesamiento. Todo ello constituye lo que se denomina inteligencia o capacidades cognitivas. TEST CUBOS SEMEJANZAS DÍGITOS CONCEPTOS CLAVES VOCABULARIO LETRAS Y NÚMEROS MATRICES COMPRENSIÓN BÚSQUEDA DE SÍMBOLOS SUMA DE PUNTUACIONES ESCALARES

PD

PT

PUNT ESCALARES

CV

Índice. Comprensión verbal. Razonamiento perceptivo. Memoria de trabajo. Velocidad de procesamiento CI total. Comentario Clínico:

Suma puntuaciones escalares.

RP

MT

VP

CIT

Puntuación compuesta.

A través del cuestionario de Evaluación Neuropsicológica Infantil - ENI, se pretende dar cuenta del desarrollo o funcionamiento cognoscitivo, dentro de las categorías: Habilidades construccionales, memoria (codificación y evocación diferida), lenguaje (comprensión), atención visual, flexibilidad cognoscitiva y escritura. COMPLETAR

EVALUACION NEUROPSICOLOGICA INFANTIL – ENI Dominios, Subdominios y Prueba.

Puntaje bruto

Puntaje escalar

Percentil Interpretación

•

HABILIDADES CONSTRUCCIONALES.

1.1 construcción con palillos 1.2 Habilidades graficas 1.2.1 Dibujo de la figura humana 1.2.2 copia de figuras 1.2.3 copia de la figura compleja (12-15) • MEMORIA (CODIFICACIÓN) 2.1. memoria Verbal – auditiva 2.1.1. Lista de palabras (36-48) 2.1.2 Recuerdo de una historia (15) 2.2 Memoria visual • •

Lista de figuras (36-48) HABILIDADES PERCEPTUALES

3.1 Percepción táctil 3.1.1 Mano derecha (8) 3.1.2 Mano izquierda (8) 3.2 percepción visual 3.2.1 imágenes sobrepuestas (16) 3.2.2 imágenes borrosas (10) 3.2.3 cierre visual (8) 3.2.4 reconocimiento de expresiones (8) 3.2.5 integración de objetos (8) 3.3 percepción auditiva 3.3.3 fonética (20) • MEMORIA (EVOCACIÓN DIFERIDA) 4.1 Evocación estímulos auditivos 4.1.1 Recobro espontaneo de la lista de palabras (9-12) 4.1.2 Recobro por claves (9-12) 4.1.3 Reconocimiento verbal auditivo (18-24) 4.1.4 Recuperación de una historia (15) 4.2 Evocación de estímulos visuales • Recobro de la figura compleja (12-15)

• • • •

Recobro espontaneo de la lista de figuras (9-12) Recobro por claves (9-12) Reconocimiento visual LENGUAJE

5.1 Repetición 5.1.1 Silabas (8) 5.1.2 Palabras (8) 5.1.3 No palabras (8) 5.1.4 Oraciones (8) 5.2 Expresión 5.2.1 Denominación de imágenes (15) 5.3. Comprensión 5.3.1 Designación de imágenes (15) 5.3.2. Seguimiento de Instrucciones (10) 5.3.1 Comprensión del discurso (8) • HABILIDADES METALINGUISTICAS

•

6.1 síntesis fonémica (8) 6.2 conteo de sonidos (8) 6.3 Deletreo (8) 6.4 conteo de palabras (8) LECTURA

7.1 Precisión 7.1.1 lectura de silabas (8) 7.1.2 Lectura de palabras (11) 7.1.3 Lectura de no palabras (8) 7.1.4 lectura de oraciones (10) 7.1.5 Palabras con error en la lectura en voz alta. 7.2 Comprensión 7.2.1 compresión de oraciones (10) • ESCRITURA 8.1.Precisión 8.1.1. Escritura del nombre (2) 8.1.2. Dictado de Silabas (8) 8.1.3. Dictado de Palabras (8) 10. HABILIDADES ESPACIALES

10.1 Comprensión derecha e izquierda (8) 10.2 expresión derecha-izquierda (8) 11. ATENCIÓN 11.1. Atención Visual 11.1.1. Cancelación de dibujos (44) 11.1.2. cancelación de letras (82) 11.2 Atención auditiva 11.2.1 Dígitos en progresión (8) 11.2.2 Dígitos en regresión (7) 12. HABILIDADES CONCEPTUALES 12.1 Similitudes (16) 13. FUNCIONES EJECUTIVAS 13.1 Fluidez verbal Frutas Animales 13.2 Fluidez gráfica 13.2.1 semántica (35)

TSCW - WISCONSIN Aciertos Errores Categorías/6 Errores no perseverativos Errores perseverativos Porcentaje de perseverasión Nivel conceptual Porcentaje respuesta nivel conceptual Fallas para mantener el principio Total ensayos TMT B Tiempo en segundos STROOP Lectura Errores Tiempo Cruces Errores Tiempo

PUNTAJE 69 59 5 43 16 12 56 43 0 128 80 0 38 5 75”

NORMAL 64.5 (5.1) 25.1 (10.9) 5.8 (0.5) 10.8 (5.2) 14.3 (6.6) 0.1 (0.2) 21” – 51 0.1 (0.2) 32.2 (12.0) 1.0 (1.5) 47.4 (12.5)

CLASIFIC Adecuado Alto Adecuado Alto Adecuado Adecuado Alto Adecuado Adecuado Alto Alto

Conflicto Errores Tiempo

8 129”

CRITERIOS DEL DMS V PARA:

SONDEO DE FUNCIONAMIENTO GENERAL Y ADAPTATIVO

2.6 (2.9) 86.5 (22.6)

Alto Alto

La escala multimodal de la conducta (EMC). Está diseñada para facilitar el diagnóstico y la clasificación de una variedad de trastornos comportamentales y emocionales de los niños, de tal manera que facilite estrategias de tratamiento. A continuación se presenta el reporte basado en las puntuaciones directas obtenidas con sus respectivas puntuaciones descriptivas, de acuerdo con la estandarización realizada en la ciudad de Medellín por el grupo de Neuropsicología y conducta, el grupo de Neurociencias, el instituto Neurológico de Antioquia y la Universidad de Georgia.

Escala Clínica Problemas atencionales Hiperactividad Depresión Agresión Atipicidad Problemas de conducta Aislamiento Ansiedad Somatización Problemas de aprendizaje Actitud hacia los profesores Locus de control Estrés social Sensación de inadecuación Actitud hacia el colegio Escala Adaptativa Compañerismo Habilidades sociales Adaptabilidad Habilidades de

PADRES percentil NIVEL

MAESTROS percentil NIVEL

AUTOINFORME Percentil NIVEL

estudio Relación con los padres Autoconfianza Autoestima Relaciones interpersonales

CONNERS PROFESORES Impulsividad/hiperactividad Inatención Desequilibrio temperamental Déficit relaciones interpersonales.

CONNERS PADRES Impulsividad/hiperactividad Problemas psicosomáticos Inatención

PD

PD

PT

PT

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN

OBSERVACION CLINICA EN LA PRIMERA CONSULTA OBERVACION CLINICA GENERAL DEL PROCESO DE EVALUACIÓN

ANALISIS CLINICO

FUNCION COGNITIVA

CAPACIDAD INTELECTUAL

COMENTARIO CLINICO

ATENCION

MEMORIA

GNOSIAS

PRAXIAS

LENGUAJE

FUNCIONES EJECUTIVAS

HABILIIDADES METALINGUISTICAS

LECTURA ESCRITURA

COMPRENSION

FUNCIONAMIENTO GENERAL Y ADAPTATIVO IMPRESIÓN DIAGNOSTICA O DIAGNOSTICO: RECOMENDACIONES:ZOHANY AUDIVERT VALENCIA Neuropsicóloga – USB Psicóloga USB TP: 108027 RG: 76- 2560-11