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• Joseluis Loli

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Manual CTO de Medicina y Cirugía 8.

a

edición

Nefrología

Grupo CTO CTO Editorial

01.

Repaso anatomofisiológico

01

05.

Síndrome nefrítico

36

1.1.

Relación e s t r u c t u r a función

01

5.1.

Características g e n e r a l e s

36

1.2.

Vascularización d e l riñon

02

5.2.

Etiología

36

1.3.

Glomérulo

02

5.3.

Clínica

37

1.4.

Túbulo renal

05

5.4.

Tratamiento

37

1.5.

Teoría g e n e r a l d e la n e f r o n a

11

06.

Síndrome nefrótico

6.1.

Definición y características

6.2.

Etiología

38

6.3.

Fisiopatología

40

21

6.4.

Clínica

40

22

6.5.

I n d i c a c i o n e s d e b i o p s i a renal

41

I n s u f i c i e n c i a renal a g u d a

22

6.6.

Tratamiento

41

2.4.

I n s u f i c i e n c i a renal crónica

22

2.5.

Alteraciones del s e d i m e n t o

22

2.6.

Defectos tubulares

23

07.

Alteraciones

7.1.

Generalidades

7.2.

Leucocituria

43

7.3.

Cilindros

43

08.

Glomerulonefritis

1.6.

Regulación h o r m o n a l d e la n e f r o n a

11

1.7.

T r a s t o r n o s hidroelectrolíticos específicos

11

02.

Síndromes en nefrología

2.1.

S í n d r o m e nefrótico

2.2. 2.3.

03.

S í n d r o m e nefrítico

Insuficiencia renal aguda

21

24

3.1.

Definición

3.2.

Etiología

24

3.3.

I n s u f i c i e n c i a renal a g u d a p r e r r e n a l

24

3.4.

I n s u f i c i e n c i a renal a g u d a

24

parenquimatosa

(necrosis t u b u l a r a g u d a [NTA])

25

3.5.

I n s u f i c i e n c i a renal a g u d a p o s t r e n a l

27

3.6.

A n u r i a e n la i n s u f i c i e n c i a renal a g u d a

28

04.

Enfermedad renal crónica

30

4.1.

Definición

30

4.2.

Etiología d e la e n f e r m e d a d renal crónica

30

4.3.

Clínica

31

4.4.

Tratamiento

33

en el sedimento urinario

38 38

43 43

45

8.1.

Definición

45

8.2.

Clasificación

46

8.3.

P a t o g e n i a d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s

46

8.4.

Glomerulonefritis y c o m p l e m e n t o

49

8.5.

Enfermedad d e c a m b i o s mínimos

50

8.6.

G l o m e r u l o e s c l e r o s i s focal

50

8.7.

Glomerulonefritis m e m b r a n o s a (GNM)

52

8.8.

Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) o mesangiocapilar

53

8.9.

Glomerulonefritis endocapilar aguda

54

8.10.

Glomerulonefritis mesangial IgA

56

8.11.

G l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r (GNEC) o r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a (GNRP)

57

¡gil *3L * í ^ 5 ^ M | r

•

09.

12.

El riñon y las enfermedades sistémicas

62

Vasculitis: introducción

62

9.2.

Lupus

65

9.3.

Artritis r e u m a t o i d e

67

9.4.

S í n d r o m e d e Sjógren

67

9.5.

Enfermedad de Goodpasture

67

9.6.

E n f e r m e d a d d e células f a l c l f o r m e s

68

9.7.

Nefropatía diabética

68

9.8.

Síndrome d e A l p o r t

70

9.9.

Amiloidosis

70

9.10.

Glomerulonefritis i n m u n o t a c t o i d e

70

9.11.

M i e l o m a y gammapatías m o n o c l o n a l e s

70

9.1.

10.

Trastornos

tubulointersticiales del riñon

73

10.1.

Etiología

73

10.2.

Anatomía patológica

73

10.3.

Clínica

74

10.4.

Nefropatía p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d

74

10.5.

Nefropatía p o r analgésicos

75

10.6.

Nefropatía p o r ácido úrico

75

10.7.

Nefropatía hipercalcémica

75

10.8.

Nefropatía d e los Balcanes

75

11.

Trastornos tubulares y quísticos

77

11.1.

E n f e r m e d a d poliquística d e l a d u l t o (EPQA)

77

11.2.

Poliquistosis renal autosómica recesiva

78

11.3.

N e f r o n o p t o s i s . E n f e r m e d a d quística m e d u l a r

78

11.4.

S í n d r o m e d e Bartter

79

11.5.

Síndrome d e Gitelman

79

11.6.

Síndrome d e Liddle

79

11.7.

Síndrome d e Fanconi

80

11.8.

D i a b e t e s insípida nefrogénica

80

11.9.

Acidosis tubulares

81

I''

^

•

Síndrome hemolítico urémico (SHU) y púrpura trombótica

trombocitopénica (PTT)

83

12.1.

Etiología

83

12.2.

Patogenia

83

12.3.

Anatomía patológica

83

12.4.

Clínica

84

12.5.

Diagnóstico d i f e r e n c i a l

84

12.6.

Tratamiento

84

13.

Hipertensión y riñon

13.1.

Relación e n t r e hipertensión y riñon

13.2.

Hipertensión e n e n f e r m e d a d e s

86

p a r e n q u i m a t o s a s renales 13.3.

Hipertensión arterial asociada a e n f e r m e d a d vascular renal (HTA r e n o v a s c u l a r )

14.

87

Enfermedades

vasculares renales

90

14.1.

T r o m b o e m b o l i s m o arterial renal

90

14.2.

Estenosis d e la arteria renal

91

14.3.

E n f e r m e d a d ateroembólica o e m b o l i a d e colesterol

91

14.4.

T r o m b o s i s v e n o s a renal

92

14.5.

Nefroangioesclerosis

93

Bibliografía

95

Vil

Nefrología

01 REPASO ANATOMOFISIOLÓGICO

Aspectos esenciales

MIR Se t r a t a d e u n t e m a i m p o r t a n t e . A p a r e c e n tres

p¡~)

La d i v i s i ó n d e l a n e f r o n a e n g l o m é r u l o y t ú b u l o o b e d e c e a l a f o r m a e n l a q u e se d e p u r a e l p l a s m a : u n f i l t r a d o

apartados:

i n t e n s i v o d e t o d o el p l a s m a s a n g u í n e o , 6 0 v e c e s al día, s e g u i d o d e u n a r e a b s o r c i ó n s e l e c t i v a d e t o d o l o q u e

1) R e l a c i ó n e s t r u c t u r a -

se d e b e

f u n c i ó n : se h a f u s i o n a d o la Estructura

del

riñon

y la

renal

p a r a f a c i l i t a r la

|~2~|

Fisiología

l o c a l i z a r r á p i d a m e n t e la q u e vienen a continuación. Alteraciones

[~3~j

En o r i n a n o h a y c o n c e n t r a c i o n e s " n o r m a l e s " : e l N a * , K o

[~4~j

d e los diuréticos. |~5~)

a d a p t a c i ó n a las m i s m a s se fJTJ

se i n s i s t e e n la c l í n i c a , e l Ff]

e s t u d i a r a l g u n a s d e las

Qf)

siguientes.

y C l

o

o

y la o s m o l a r i d a d v a r í a n e n f u n c i ó n d e l o q u e

renina-angiotensina-aldos-

( t i e n d e a r e t e n e r a g u a y sal c u a n d o está a c t i v o , y a p e r d e r l a c u a n d o está i n h i b i d o ) y p o r a c c i ó n

En e s t a s s i t u a c i o n e s , las c o n c e n t r a c i o n e s

" n o r m a l e s " e n o r i n a d e N a * , K*, C l

y la o s m o l a r i d a d resultan m o -

La a u t o r r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r la l l e v a n a c a b o

las a r t e r i o l a s a f e r e n t e ( c u a n d o

las p r e s i o n e s

de

El a c l a r a m i e n t o

renal d e u n a sustancia

es el v o l u m e n

de plasma

que queda

l i m p i o d e esa sustancia

por

Las a c i d o s i s

metabólicas pueden

tener el anión g a p n o r m a l (hiperclorémicas)

o aumentado

(normoclo-

rémicas).

enfermedades renales q u e se v e r á n e n l o s c a p í t u l o s

+

unidad de tiempo.

d e estas a l t e r a c i o n e s aparecerán d e n u e v o al

+

perfusión s o n n o r m a l e s ) y e f e r e n t e ( c u a n d o las p r e s i o n e s d e perfusión s o n bajas).

diagnóstico y el t r a t a m i e n t o recordar que algunas

Mg

dificadas.

habrá visto e n el a p a r t a d o

d e c a d a u n a . Es n e c e s a r i o

+

Este b a l a n c e , o b s e r v a b l e e n s i t u a c i o n e s f i s i o l ó g i c a s , s e a l t e r a p o r a c c i ó n d e l e j e

a c i d o b á s i c a s . La b a s e

a n t e r i o r . En este a p a r t a d o

,

se h a i n g e r i d o .

terona-ADH

d e estas a l t e r a c i o n e s y la

+ +

q u e se d e b e n e x c r e t a r , e n f u n c i ó n d e l o q u e se h a i n g e r i d o . Por último, se ajusta el v o l u m e n d e o r i n a al

hidroelectrolíticas y fisiopatológica d e m u c h a s

3)

+

+

v o l u m e n d e agua q u e el sujeto bebió.

fisiopatología d e l o s t e m a s 2)

U n a v e z r e c u p e r a d o e l 9 0 % d e l o f i l t r a d o , e n e l 1 0 % r e s t a n t e se a j u s t a n las c a n t i d a d e s d e N a , I C , C a y H

comprensión integrada d e la n e f r o n a y p o d e r

recuperar.

j~g~j

Los t r a s t o r n o s d e l N a

+

presentan sintomatología del

[TQ]

Los t r a s t o r n o s d e l K

p r o d u c e n sintomatología

SNC.

Descripción sindrómica. En n e f r o l o g í a , c a s i t o d a s las e n f e r m e d a d e s q u e se

+

muscular.

estudian generan espectros c o n c r e t o s d e síntomas y se p r o d u c e n d e m o d o r e p e t i d o n u e v e síndromes concretos. Estudiarlos j u n t o s p e r m i t e después ponerlos en perspectiva c o n las e n f e r m e d a d e s r e n a l e s c o n c r e t a s q u e se describen a continuación.

1.1. Relación estructura-función La estructura del riñon v i e n e d e t e r m i n a d a por su función. T i e n e q u e : 1. D e p u r a r d e la sangre t o d o s los p r o d u c t o s d e desecho p r o d u c i d o s p o r el o r g a n i s m o . Esta función es f u n d a m e n t a l para evitar la intoxicación p o r urea (uremia). 2. Asegurar q u e la o r i n a c o n t i e n e la m i s m a agua q u e se ha b e b i d o y el m i s m o s o d i o , p o t a s i o , c a l c i o , m a g n e s i o y c l o r o q u e se ha i n g e r i d o . Esta función es f u n d a m e n t a l para m a n t e n e r el b a l a n c e . 3. Fabricar el b i c a r b o n a t o q u e se destruye cada día c o n la dieta (1 mEq d e bicarbonato/kg/día). 4. Fabricar las tres h o r m o n a s renales: e r i t r o p o y e t i n a , renina y 1 , 2 5 0 H D 2

(JJ

Preguntas

3

( m e t a b o l i t o a c t i v o d e la v i t a m i n a D ) .

Para llevar a c a b o su función, cada riñon está o r g a n i z a d o en u n millón d e estructuras llamadas nefronas (Figura 1), cada una d e las cuales c u e n t a c o n u n e l e m e n t o filtrante, el glomérulo, q u e extrae d e la sangre el 2 0 % del

- MIR 05-06, 9 7 - M I R 00-01F, 1 3 5 , 141 -MIR 98-99, 128, 129, 1 3 1 , 132, 134, 216, 220, 223, 2 2 7 -MIR

98-99F, 1 3 5 , 1 3 9 , 140,

141, 142, 248 - MIR 97-98, 9

plasma, seguido d e u n e l e m e n t o d e p r o c e s a d o , el túbulo, q u e añade a la o r i n a lo q u e el glomérulo n o haya p o d i d o filtrar, recupera l o q u e se haya f i l t r a d o p e r o n o se q u i e r a perder y, f i n a l m e n t e , ajusta las cantidades r e sultantes d e agua, s o d i o , p o t a s i o , c a l c i o , m a g n e s i o , c l o r o . . . , a las q u e se han i n g e r i d o para m a n t e n e r el b a l a n c e . Estas f u n c i o n e s se hayan repartidas a l o largo del túbulo; p o r eso, al estudiar el túbulo, se d i v i d e en secciones para entender c ó m o cada s e g m e n t o c o n t r i b u y e a la función g l o b a l d e l m i s m o . 1

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

RECUERDA Estas m a g n i t u d e s : Túbulo proxlmal

• G a s t o cardíaco: 4-5 l/min.

Recuperación masiva d e l 8 0 % del

• Flujo sanguíneo renal: 1.200 ml/min.

Túbulo colector cortical

filtrado

• Flujo plasmático renal: 6 0 0 ml/min.

Reabsorción Na,

Recuperación d e bicarbonato,

• Filtrado glomerular: 1 2 0 ml/min.

a j u s t e final d e K,

glucosa, aminoácidos y fosfato

a j u s t e final d e p H

D e los 6 0 0 m l / m i n d e f l u j o plasmático

201 ~*

renal, el 2 0 % se filtra, c o n s t i t u y e n d o

Túbulo distal

el f i l t r a d o g l o m e r u l a r (FC = 1 2 0 m i /

Reabsorción d e Na y Cl, dilución,

m i n ; fracción de filtración = FG/FSR =

ajuste d e l calcio

2 0 % ) . El FG se m i d e m e d i a n t e el aclaram i e n t o d e i n u l i n a o el a c l a r a m i e n t o d e c r e a t i n i n a . El a c l a r a m i e n t o d e c r e a t i n i n a requiere m e d i r la eliminación d e c r e a t i -

Túbulo colector Asa de Henle

Mantenimiento pH ,

C r e a c i ó n d e la c o n t r a c o r r i e n t e ,

a j u s t e final v o l u m e n

reabsorción d e M g ,

y c o n c e n t r a c i ó n d e la

r e a b s o r c i ó n d e N a , K, C l ,

diuresis

n i n a e n o r i n a d e 2 4 horas.

o

A c l a r a m i e n t o de c r e a t i n i n a =

[Cr] x V

y resto d e b i c a r b o n a t o

El a c l a r a m i e n t o d e creatinina tiene unos

1 I lllllilllllHIIIIIIIII'l

[Crl

valores normales d e 1 2 0 m l / m i n . Para este valor d e a c l a r a m i e n t o la c o n c e n t r a -

1

ción plasmática d e creatinina en suero es de 0,6-1,2 mg/dl. Para c u a n d o la cifra d e

F i g u r a 1 . E s q u e m a f u n c i o n a l d e la n e f r o n a

creatinina plasmática supera los valores normales, el a c l a r a m i e n t o p u e d e haberse r e d u c i d o ya al 5 0 % (MIR 97-98, 9).

1.2. Vascularización del riñon

El f i l t r a d o g l o m e r u l a r también se p u e d e estimar a partir d e la c r e a t i n i n a en sangre sin tener q u e m e d i r la c r e a t i n i n a e n o r i n a m e d i a n t e fórmulas validadas en grandes grupos d e población. Los métodos

La arteria renal p r i n c i p a l se d i v i d e e n d o s ramas p r i n c i p a l e s : ventral

más c o n o c i d o s son el C o c k r o f t y el M D R D , c o n los q u e se estima

y d o r s a l , d e las q u e salen ramas lobares, i n t e r l o b a r e s , a r c i f o r m e s (se-

el f i l t r a d o g l o m e r u l a r a partir d e la c r e a t i n i n a plasmática, el sexo, el peso, la e d a d y la raza.

p a r a n la c o r t e z a d e la médula) e i n t e r l o b u l a r e s . D e éstas salen las arteriolas aferentes q u e v a n al glomérulo d o n d e f o r m a n el c a p i l a r g l o -

•

El p l a s m a q u e sale por la a r t e r i o l a eferente es d e 6 0 0 - 1 2 0 = 4 8 0 m i /

m e r u l a r . Salen d e l glomérulo f o r m a n d o la a r t e r i o l a eferente. D e las

m i n , es decir, q u e la sangre e n la a r t e r i o l a eferente está más c o n c e n -

eferentes salen los vasa recta

trada: t i e n e u n h e m a t o c r i t o entre u n 5 % y u n 1 0 % más a l t o q u e la

q u e e n t r a n e n la médula acompañando

a las asas d e H e n l e , y los capilares p e r i t u b u l a r e s q u e r o d e a n a los

sangre e n la a r t e r i o l a aferente. Esta m a y o r concentración f a c i l i t a las

túbulos p r o x i m a l y distal d e la c o r t e z a . Los c a p i l a r e s p e r i t u b u l a r e s

t r o m b o s i s intrarrenales e n situaciones protrombóticas (véase Trom-

c o n f l u y e n e n vénulas poscapilares y éstas e n venas q u e a c a b a n f o r -

bosis

venosa

renal

en el Síndrome

nefrótico).

m a n d o la v e n a r e n a l . La v e n a renal i z q u i e r d a r e c i b e el d r e n a j e d e la v e n a g o n a d a l i z q u i e r d a , p o r l o q u e u n a t r o m b o s i s d e la v e n a r e -

U n f i l t r a d o g l o m e r u l a r d e 1 2 0 m l / m i n e q u i v a l e a a f i r m a r q u e se filtran

nal i z q u i e r d a , p r o d u c e u n v a r i c o c e l e i z q u i e r d o e n el varón, o u n a

en total 1 8 0 l/día. Es decir, q u e la t o t a l i d a d del líquido plasmático (3 I)

congestión pélvica e n la m u j e r . La v e n a g o n a d a l d e r e c h a

pasa unas 6 0 veces diarias p o r los filtros d e los ríñones.

desemboca

d i r e c t a m e n t e e n la c a v a . Para regular y m a n t e n e r c o n s t a n t e esta filtración, los dos e l e m e n t o s críticos s o n : 1) la presión de filtración, y 2) la p e r m e a b i l i d a d del o v i l l o .

1.3. Glomérulo

RECUERDA El a c l a r a m i e n t o s e e x p r e s a e n m i l i l i t r o s d e p l a s m a p o r m i n u t o .

Está c o n s t i t u i d o p o r u n e l e m e n t o vascular, el o v i l l o capilar, y u n e l e m e n t o e p i t e l i a l e n f o r m a d e c o p a , la cápsula d e B o w m a n , q u e c o n t i e ne al o v i l l o c a p i l a r , recoge el u l t r a f i l t r a d o y lo d i r i g e hacia el túbulo proximal. La función p r i m o r d i a l del glomérulo es llevar a c a b o el u l t r a f i l t r a d o ( u l t r a f i l t r a d o = f i l t r a d o sin proteínas) d e l plasma. Por las arteriolas aferentes entran 1.200 m i d e sangre p o r m i n u t o

RECUERDA El m é t o d o h a b i t u a l d e e s t i m a c i ó n d e l a f u n c i ó n r e n a l e s e l a c l a r a m i e n t o de creatinina.

Presión de filtración

( f l u j o sanguíneo renal = 2 0 % del gasto cardíaco = 1.200 m l / m i n ) . •

2

El f l u j o plasmático renal v i e n e a ser la m i t a d d e l f l u j o sanguíneo

D e b e mantenerse constante frente a v a r i a c i o n e s en la presión e n el res-

renal (FSR): 6 0 0 m l / m i n . Se m i d e m e d i a n t e el a c l a r a m i e n t o d e f e n o l -

to del c u e r p o ("autorregulación"). Se c o n s i g u e r e g u l a n d o la dilatación/

sulftaleína ( M I R 98-99, 2 1 6 ) .

concentración d e las arteriolas:

Nefrología

( v a s o c o n s t r i c t o r ) y péptido natriurético a t r i a l y óxido nítrico ( N O )

No/Endotelina

( v a s o d i l a t a d o r e s ) . Si a u m e n t a la presión d e la sangre q u e llega al

..Situación n o r m a l

riñon, a u m e n t a la resistencia a f e r e n t e y la presión d e f i l t r a d o en el

T A C Z ^

o v i l l o c a p i l a r es la m i s m a . Por el c o n t r a r i o , si c a e la presión d e la sangre q u e llega al riñon, se r e d u c e n las resistencias aferentes y la

F6 ml/min

presión d e f i l t r a d o sigue c o n s t a n t e .

TENSION A R T E R I A L X

c o m i e n z a a c o l a p s a r al n o p o d e r s e l l e n a r c o n la sangre q u e llega.

Pero si la perfusión renal sigue c a y e n d o , la a r t e r i o l a a f e r e n t e se

(autorregulación)

^

s

i

t

u

a


f

RECUERDA

FG

ml/min

Con

p r e s i o n e s d e perfusión n o r m a l e s , la r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o d e -

p e n d e d e la dilatación/contracción d e la arteriola aferente. TENSION ARTERIAL

C o n p r e s i o n e s d e perfusión bajas, la r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o Angiotensina ll/Prostaglandina

depende

d e la c o n t r a c c i ó n / d i l a t a c i ó n d e la a r t e r i o l a e f e r e n t e .

Situación perrenal

...adaptación i m p o s i b l e si h a y I E C A

Permeabilidad del ovillo

4-4-4- t a I La presión d e n t r o d e l o v i l l o g l o m e r u l a r f u e r z a el paso d e p a r t e d e l f l u i d o d e l p l a s m a h a c i a la cápsula d e B o w m a n . A u n q u e se f o r m a n 180

I d e f i l t r a d o al día, el f i l t r a d o está prácticamente d e s p r o v i s t o d e

proteínas, y c o n t i e n e sólo a g u a , iones y moléculas c o n u n peso m o lecular < 7.000 daltons (Da). El u l t r a f i l t r a d o t i e n e u n a c o m p o s i c i ó n iónica ( N a , K , Cl", H C 0 " , +

. . a d a p t a c i ó n i m p o s i b l e si h a y A I N E

4-4-4- t a I

Mg

+ +

, P0

4

3

S0

4

2

,

+

3

urea, c r e a t i n i n a , á c i d o úrico, etc.) s i m i l a r a la d e l

plasma. U n a p a r t e d e la c i r c u n f e r e n c i a d e l c a p i l a r está r o d e a d a p o r la m e m b r a n a basal, q u e está a su v e z r o d e a d a p o r las células e p i t e l i a l e s p r o c e d e n t e s d e la cápsula d e B o w m a n , q u e a este n i v e l t i e n e n u n a d i f e renciación e s p e c i a l y a d o p t a n la morfología d e p o d o c i t o s (Figura 3 ) . Los p o d o c i t o s s o n células e p i t e l i a l e s (del m i s m o o r i g e n q u e las c é l u -

F i g u r a 2. A u t o r r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r . E f e c t o s d e A I N E e IECA

las d e l túbulo) c o n p r o l o n g a c i o n e s e i n t e r d i g i t a c i o n e s q u e sustentan y e n v u e l v e n (casi p o r c o m p l e t o ) a los c a p i l a r e s (Figura 4 ) . La p a r e d d e l c a p i l a r , la m e m b r a n a b a s a l , el e p i t e l i o ( p o d o c i t o s ) y los e s p a c i o s

la perfusión renal es a d e c u a d a , la autorregulación d e -

q u e h a y e n t r e e l l o s ( s u b e p i t e l i o e n t r e m e m b r a n a basal y e p i t e l i o ;

p e n d e d e la a r t e r i o l a a f e r e n t e , y está c o n t r o l a d a p o r e n d o t e l i n a

s u b e n d o t e l i o e n t r e m e m b r a n a basal y e n d o t e l i o c a p i l a r ) c o n s t i t u y e n

Cuando

3

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

la b a r r e r a d e p e r m e a b i l i d a d q u e h a c e q u e sólo se f i l t r e n e l e m e n tos d e < 7 . 0 0 0 d a l t o n s d e peso m o l e c u l a r y e v i t a n q u e se e s c a p e n proteínas. Si se l e s i o n a la b a r r e r a d e p e r m e a b i l i d a d , se producirá proteinuria. La p a r t e d e l c a p i l a r q u e n o está r o d e a d a p o r la m e m b r a n a basal y los p o d o c i t o s , reposa d i r e c t a m e n t e s o b r e las células d e l m e s a n g i o ( F i g u ras 3 y 5), q u e t i e n e n c a p a c i d a d f a g o c i t a r i a y contráctil y segregan las proteínas d e la m a t r i z m e s a n g i a l , q u e c o n s t i t u y e el " t r o n c o " y las " r a m a s " d e l glomérulo. La lesión d e l m e s a n g i o suele acompañarse de h e m a t u r i a , ya q u e p e r m i t e la fuga d e hematíes q u e n o t i e n e n q u e atravesar la b a r r e r a de p e r m e a b i l i d a d . El estímulo d e l m e s a n g i o h a c e p r o l i f e r a r y s i n t e t i z a r más m a t r i z m e s a n g i a l d e la c u e n t a .

Cuando

la proliferación m e s a n g i a l es m u y i n t e n s a , f o r m a n o d u l o s ( G N

me-

s a n g i o c a p i l a r , g l o m e r u l o e s c l e r o s i s n o d u l a r diabética de K i m m e s t i e l Wilson).

Patología glomerular La patología g l o m e r u l a r se t r a d u c e en c a m b i o s e n la c a n t i d a d de f i l t r a d o g l o m e r u l a r y e n c a m b i o s e n las características de la p e r m e a b i lidad del ovillo. •

A u m e n t o en el filtrado g l o m e r u l a r : c u a n d o la presión d e p e r fusión se e l e v a m u c h o , a u m e n t a la presión d e n t r o d e l o v i l l o y se p r o d u c e hiperfiltración. Este f i l t r a d o "a presión" p r o v o c a la pérdida f o r z a d a d e proteínas q u e , c u a n d o a l c a n z a n la l u z t u b u l a r , son tóxicas para las células e p i t e l i a l e s . La hiperfiltración se ve c o n t e n s i o n e s arteriales elevadas, p e r o también se o c a s i o n a c u a n d o la a r t e r i o l a a f e r e n t e n o a u t o r r e g u l a b i e n , o c u a n d o hay u n a u m e n t o i n e s p e r a d o (e i n n e c e s a r i o ) d e a n g i o t e n s i n a I I , q u e c i e r r a la a r t e r i o l a e f e r e n t e a u n q u e la perfusión r e n a l sea a d e c u a d a . Esto último

•

F i g u r a 3. E s t r u c t u r a m i c r o s c ó p i c a d e u n g l o m é r u l o . (a)

aspecto

d e l o s p o d o c i t o s (P) r o d e a n d o a l o s c a p i l a r e s g l o m e r u l a r e s . ( b )

o c u r r e e n la nefropatía diabética. R e d u c c i o n e s a g u d a s en el f i l t r a d o : la c a u s a más f r e c u e n t e d e r e d u c c i ó n e n el f i l t r a d o es q u e se d i s m i n u y a m u c h o la l l e g a d a d e s a n g r e al riñon (fracaso a g u d o p r e r r e n a l ) . A v e c e s el f i l t r a d o se r e d u c e p o r q u e las células d e l túbulo p r o x i m a l se m u e r e n , se d e s c a m a n y o b s t r u y e n el túbulo, a u m e n t a n d o la presión e n la cápsula d e B o w m a n

e i m p i d i e n d o el f i l t r a d o (fracaso

agudo

p a r e n q u i m a t o s o o r e n a l , o n e c r o s i s t u b u l a r a g u d a ) . A v e c e s , el f i l t r a d o se r e d u c e p o r q u e e n algún p u n t o d e la vía u r i n a r i a se ha p r o d u c i d o u n a obstrucción, q u e a u m e n t a retrógradamente la presión hasta la cápsula d e B o w m a n (fracaso a g u d o p o s t r e n a l u obstructivo). R e d u c c i o n e s c r ó n i c a s en el f i l t r a d o : e n las r e d u c c i o n e s

agudas

d e l f i l t r a d o t o d a s las n e f r o n a s t i e n e n más o m e n o s r e d u c i d o el f i l t r a d o g l o m e r u l a r . En c a m b i o , las e n f e r m e d a d e s q u e

causan

r e d u c c i o n e s crónicas del filtrado lo logran p o r q u e destruyen por c o m p l e t o a l g u n a s n e f r o n a s , m i e n t r a s q u e o t r a s s i g u e n f u n c i o n a n d o . Es el c a s o d e t o d a s las a f e c t a c i o n e s r e n a l e s c r ó n i c a s , y a sean v a s c u l a r e s , g l o m e r u l a r e s o t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s . Por eso, se p u e d e dar la p a r a d o j a d e q u e e n u n a e n f e r m e d a d q u e a f e c t a c r ó n i c a m e n t e a los glomérulos y c a u s a pérdida p r o g r e s i v a d e u n i d a d e s nefronales c o n reducción progresiva del f i l t r a d o g l o m e r u l a r g l o b a l , sin e m b a r g o , las n e f r o n a s s u p e r v i v i e n t e s p u e d e n t e n e r a u m e n t a d a la p e r m e a b i l i d a d , p r e s e n t a n d o p r o t e i n u r i a . •

C a m b i o s en las características del ultrafiltrado: la o r i n a d e b e estar d e s p r o v i s t a d e células y d e proteínas. La aparición d e hematíes p r o c e d e n t e d e lesiones e n el m e s a n g i o ( h e m a t u r i a ) o d e proteínas p r o c e d e n t e s de a l t e r a c i o n e s en la barrera d e p e r m e a b i l i d a d ( p r o t e i n u r i a ) i n d i c a n la e x i s t e n c i a d e lesiones en los glomérulos, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de q u e el f i l t r a d o g l o m e r u l a r esté n o r m a l , a u m e n t a d o o r e d u c i d o (Figura 5).

detalle

d e la m e m b r a n a b a s a l y d e l o s e s p a c i o s s u b e n d o e p i t e l i a l y s u b e p i t e l i a l

F i g u r a 4. E s q u e m a d e los e l e m e n t o s d e l g l o m é r u l o

Nefrología

El túbulo proximal Recibe 1 8 0 litros al día de u l t r a f i l t r a d o y d e b e reabsorber el 8 0 % de t o d o lo f i l t r a d o .

Movimiento de solutos •

Bicarbonato: a n i v e l a p i c a l un i n t e r c a m b i a d o r segrega H la l u z a c a m b i o de N a

+

( N H ) . En la l u z , los H 3

+

+

hacia

se c o m b i n a n c o n

H C 0 " en presencia d e anhidrasa carbónica, formándose C 0 3

2

y

H 0 , q u e se reabsorben. El C O , y el H 0 d e n t r o d e la célula, y en 2

presencia de otra anhidrasa carbónica regeneran H C 0

S. N E F R Ó T I C O F i g u r a 5.

2

3

y H . +

El

p r i m e r o a b a n d o n a la célula a n i v e l a p i c a l , y el s e g u n d o es segreg a d o de n u e v o a la luz (Figura 6). Este proceso reabsorbe H C O , N a

Relación e s t r u c t u r a l d e los p r i n c i p a l e s síntomas d e lesión g l o m e r u l a r

y se acompaña de agua. C o m o resultado, la [ H C 0 ] en la luz del 3

p r o x i m a l va c a y e n d o desde 2 5 mEq/l a 5 mEq/l, al t i e m p o q u e la [ C f ] a u m e n t a . En las últimas secciones d e l túbulo p r o x i m a l la m a y o r

1.4. Túbulo renal

[Cl ] en el túbulo respecto al c a p i l a r p r o v o c a u n arrastre de f l u i d o e n t r e las células, reabsorbiéndose C l ' , N a , K agua y urea. +

•

+

Reabsorción de solutos: existen transportadores apicales q u e reabsorben g l u c o s a , fosfato, y aminoácidos (véase Figura 6). También se

El glomérulo f o r m a cada día 1 8 0 litros de u l t r a f i l t r a d o , q u e t i e n e dos características:

reabsorben oligopéptidos, cadenas ligeras K y X y la p o c a albúmina

•

N o hay moléculas d e más de 7.000 daltons (no hay proteínas).

q u e se haya escapado d e l glomérulo. Las proteínas se reabsorben

•

T i e n e la m i s m a composición iónica q u e el p l a s m a .

por p i n o c i t o s i s . •

Secreción de solutos: existen varios sistemas basolaterales para se-

P o r t a n t e , n o es un líquido d e m a s i a d o a p r o p i a d o para ser e x c r e t a d o :

gregar hacia la luz sustancias orgánicas c o n carga p o s i t i v a

•

) u n t o a las moléculas q u e hay q u e e l i m i n a r , c o n t i e n e sustancias q u e

catión transporters,

no se d e b e n perder, pero q u e han sido filtradas p o r q u e son p e q u e -

porten,

ñas: glucosa, aminoácidos, b i c a r b o n a t o , fosfato.

q u e n o r m a l m e n t e n o se filtrarían p o r ir m u y u n i d a s a proteínas.

•

OAT).

OCT)

o c o n carga negativa (organic

(organic

anión

trans-

Estos transportadores p e r m i t e n e l i m i n a r sustancias

A l g u n a s sustancias q u e hay q u e e l i m i n a r no han atravesado el f i l t r o p o r q u e son de más de 7.000 daltons o p o r q u e v a n unidas a proteínas (fármacos...).

•

Movimiento de a g u a

La o r i n a q u e se excrete d e b e estar e q u i l i b r a d a c o n los líquidos y electrolitos q u e el sujeto haya i n g e r i d o .

El p r o x i m a l t i e n e una elevada p e r m e a b i l i d a d al agua. C u a n d o se reabsorben solutos, el agua es arrastrada c o n ellas (convección). U n túbulo

Las f u n c i o n e s del túbulo serán:

p r o x i m a l t i e n e u n v o l u m e n de 0,1 u l , p e r o es c a p a z de reabsorber en

1. Recuperar de la luz t o d o lo que no se quiere perder: reabsorción.

un día 1 2 0 u.l, más de 1.000 veces su p r o p i o v o l u m e n .

2. Segregar a la luz lo q u e se q u i e r e perder y n o haya sido f i l t r a d o : secreción. 3. Ajustar el v o l u m e n y composición final de la orina en función del sujeto. Se habla de excreción c o m o la resultante de: Excreción = Filtrado + Secreción - Reabsorción

Diuréticos T o d o el m o v i m i e n t o de agua y electrolitos se inicia a partir de la reabsorción de b i c a r b o n a t o . Si ésta se i n h i b e , se p r o d u c e n grandes diuresis c o n bicarbonato, agua, c l o r o , sodio y potasio. El diurético q u e hace esta f u n ción es la acetazolamida q u e lo consigue i n h i b i e n d o la anhidrasa carbó-

El túbulo nace c o m o continuación d e l glomérulo, t i e n e u n r e c o r r i d o

nica (véase Figura 6). Su efecto diurético es p r o p o r c i o n a l al [bicarbonato]

c o r t i c a l , hace una h o r q u i l l a o asa c o n la q u e p u e d e o no llegar hasta

en el ultrafiltrado. Si la [ H C 0 3 ] se reduce (acidosis metabólica), la aceta-

la médula (nefronas y u x t a g l o m e r u l a r e s frente a corticales), u n n u e v o

z o l a m i d a pierde su efecto. Por eso, al usarla, el efecto va siendo cada vez

r e c o r r i d o c o r t i c a l , y baja f i n a l m e n t e hasta la p a p i l a c o n el segmento

m e n o r a m e d i d a q u e va p r o v o c a n d o la pérdida urinaria de b i c a r b o n a t o .

p

c o n o c i d o c o m o túbulo c o l e c t o r , q u e baja r o d e a d o por las h o r q u i l l a s de las nefronas q u e lo r o d e a n . Tubulopatías En cada segmento deben estudiarse estos cuatro elementos, y en este orden: 1. M o v i m i e n t o de solutos. Sistemas d e transporte más relevantes.

•

Acidosis tubular proximal tipo I I . Se p r o d u c e p o r un defecto en la

2. M o v i m i e n t o de agua. P e r m e a b i l i d a d al agua del sujeto en cuestión.

anhidrasa carbónica intracelular del túbulo p r o x i m a l q u e reduce la

3.

reabsorción de b i c a r b o n a t o : una parte se reabsorbe, pero el resto se

Diuréticos.

4 . I m p l i c a c i o n e s del s e g m e n t o en patologías renales.

p i e r d e c o n la o r i n a . Al reabsorberse m e n o s b i c a r b o n a t o , su c o n c e n tración en sangre d i s m i n u y e , y a u m e n t a la c a n t i d a d de b i c a r b o n a t o

Sobre el túbulo c o m p l e t o es c o n v e n i e n t e repasar la regulación h o r m o -

q u e llega a zonas más distales de la nefrona: en el túbulo colector

nal y, f i n a l m e n t e , estudiar los p r i n c i p a l e s trastornos hidroelectrolíticos

cortical actúa c o m o "anión n o r e a b s o r b i b l e " , p r o v o c a n d o la salida

y acidobásicos.

de más K hacia la luz, q u e se p i e r d e por la o r i n a c o n el b i c a r b o n a t o . +

5

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

ATM

Síndrome de Fanconi

El asa de Henle Sigue al túbulo p r o x i m a l . Se h u n d e p r o f u n d a m e n t e en la médula interna, hace u n g i r o de 180° ( h o r q u i l l a del asa) y v u e l v e a subir hacia la corteza. Por tanto, existe el asa descendente y el asa ascendente, c o n características m u y distintas. Su trabajo consiste en t o m a r a nivel del asa ascendente una parte d e los osmoles d e la o r i n a , enviándoles hacia atrás de n u e v o ,

-HCO, + H — > ~ CO, + H,0 +

Ac

hacia el asa descendente, y d e j a n d o q u e el agua siga en la o r i n a . A l repe-

,

Glucosa

tir una y otra vez este proceso, consigue q u e la o r i n a q u e baja p o r el asa

Fosfato

descendente esté cada vez más c o n c e n t r a d a , al t i e m p o q u e la q u e sube

Aminoácidos

A c = Anhidrasa carbónica

El t ú b u l o p r o x i m a l r e a b s o r b e cerca d e l 8 0 % d e l b i c a r b o n a t o sódico f i l t r a d o m e d i a n t e la

por el asa ascendente esté cada vez más d i l u i d a .

secreción d e H a la l u z . En la secreción d e p r o t o n e s i n t e r v i e n e n t a n t o e l i n t e r c a m b i a d o r +

a p i c a l N a x K (NHE1) c o m o u n a b o m b a d e p r o t o n e s s i n i n t e r m e d i o f o s f o r i l a d o . En p r e s e n c i a d e a n h i d r a s a c a r b ó n i c a , los p r o t o n e s se c o m b i n a n e n la l u z c o n b i c a r b o n a t o p a r a f o r m a r C 0 y H 0 q u e s o n r e a b s o r b i d o s . D e n t r o d e la célula, se f o r m a d e n u e v o H C 0 , e x p o r t a d o 2

2

3

D e m o d o s e c u n d a r i o , este s e g m e n t o está i m p l i c a d o en la reabosrción del M g

+ +

.

h a c i a e l c a p i l a r p o r el p o l o b a s o l a t e r a l , y H*, q u e p a s a n a ser c i c l a d o s p o r e l N H E 1 . A d e m á s , el t ú b u l o p r o x i m a l r e a b s o r b e la m a y o r p a r t e d e la g l u c o s a , a m i n o á c i d o s y f o s f a t o d e la o r i n a a través d e u n s i s t e m a d e t r a n s p o r t e a c o p l a d o a la b o m b a d e s o d i o . La secreción d e H* y, p o r t a n t o , la reabsorción d e b i c a r b o n a t o sódico, s o n a c t i v a d a s p o r a n g i o t e n s i n a II y c a t e c o l a m i n a s e i n h i b i d a s p o r PTH

Movimiento de solutos En el asa d e s c e n d e n t e la concentración d e solutos es s i m i l a r a la del

Figura 6. E s q u e m a d e l t ú b u l o p r o x i m a l

intersticio. N o hay restricciones al m o v i m i e n t o d e solutos ni d e l agua O t r a consecuencia del déficit de anhidrasa carbónica en el túbulo

a través d e su p a r e d . Pero en el asa ascendente existe u n t r a n s p o r t a d o r

p r o x i m a l es la pérdida d e citrato por la o r i n a , q u e protege al túbulo de

apical i m p o r t a n t e :

la precipitación d e c a l c i o , ya q u e el citrato f o r m a sales solubles c o n el

•

C o t r a n s p o r t a d o r N a : K : 2 C I ( N K C C 2 ) . El N a es t r a n s p o r t a d o hacia +

+

+

c a l c i o e i m p i d e la formación d e fosfato c a l c i o u oxalato c a l c i c o .

el i n t e r i o r d e la célula, arrastrando c o n s i g o 1 K y 2CI~. En teoría, el

Síndrome de Fanconi. Se c a r a c t e r i z a p o r la pérdida simultánea d e

transporte es e l e c t r o n e u t r o , y n o debería m o d i f i c a r s e el p o t e n c i a l

g l u c o s a , aminoácidos y fosfato p o r la o r i n a . Se d e b e a u n defecto en

eléctrico en la l u z t u b u l a r . Pero n o es así. La l u z del túbulo t i e n e car-

el f u n c i o n a m i e n t o del trasporte d e N a en la célula p r o x i m a l q u e r e -

ga (+) q u e resulta f u n d a m e n t a l para f o r z a r la salida del M g

p e r c u t e en t o d o s los sistemas d e c o t r a n s p o r t e c o n N a (véase Figura

la l u z del túbulo hacia el c a p i l a r , p a s a n d o entre células adyacentes.

+

+

+

+ +

desde

El m o t i v o p o r el q u e la l u z d e l túbulo es (+) se d e b e a q u e u n a parte

6). Puede asociarse a acidosis t u b u l a r p r o x i m a l ( t i p o II).

del K q u e f u e t r a n s p o r t a d o p o r el N a : K : 2 C F , v u e l v e sobre sus p a +

+

+

sos y sale a la l u z del túbulo a través d e u n canal d e K •

Aspectos clínicos: relevancia del túbulo proximal en la clínica

Reabsorción d e M g reabsorción d e M g

•

Amoniogénesis. El túbulo p r o x i m a l f a b r i c a N H

3

para e n v i a r l o al t ú -

b u l o c o l e c t o r c o r t i c a l (véase más adelante), para q u e d i c h o s e g m e n -

+ +

+ +

+

(ROMK).

. El p o t e n c i a l (+) d e la l u z del túbulo f a c i l i t a la a través d e u n a proteína (paracelina 1) situada

en la unión estrecha entre las células del asa ascendente. Es el sitio p r i n c i p a l de reabsorción del M g

+ +

.

t o p u e d a excretar sus p r o p i o s p r o t o n e s . El N H se o b t i e n e a partir d e 3

los grupos N H -

2

de la g l u t a m i n a .

C u a n d o hay alcalosis metabólica, el N H

n o se envía hacia la

3

Movimiento de agua

o r i n a , sino hacia el c a p i l a r , y acaba s i e n d o d e s t r u i d o en el hígaEl asa d e s c e n d e n t e es l i b r e m e n t e p e r m e a b l e al agua y los s o l u t o s , y

d o ( c i c l o d e la urea). -

C u a n d o hay acidosis metabólica, el N H

3

se envía al túbulo c o -

lector c o r t i c a l d o n d e a y u d a a atrapar los H

+

q u e se e l i m i n a n en

está en e q u i l i b r i o c o n el i n t e r s t i c i o . Pero a p a r t i r d e la h o r q u i l l a , el asa es i m p e r m e a b l e al a g u a . C u a n d o en el asa a s c e n d e n t e se r e a b sorbe N a , K , Cl y M g

exceso, arrastrándolos a la o r i n a .

+

+

+ +

, el agua se q u e d a en la l u z del túbulo. Por

u n l a d o , la o r i n a va s i e n d o c a d a v e z más d i l u i d a . Por o t r o , los s o l u t o s •

Síntesis de vitamina D. La 1 a - h i d r o x i l a s a se e n c u e n t r a en el túbulo

v u e l v e n al asa d e s c e n d e n t e , se u n e n a los n u e v o s s o l u t o s q u e p r o -

p r o x i m a l . Es necesaria para c o m p l e t a r la síntesis del m e t a b o l i t o a c t i -

c e d e n d e l p r o x i m a l y v u e l v e n a e n t r a r en el asa a s c e n d e n t e ,

v o d e la v i t a m i n a D: la 1 , 2 5 ( O H ) D ( d i h i d r o c o l e c a l c i f e r o l ) . C u a n d o

de n u e v o se r e p i t e el p r o c e s o . Éste es el m e c a n i s m o c o n o c i d o c o m o

2

3

donde

el riñon ha p e r d i d o el 7 0 % d e las nefronas p o r a l g u n a e n f e r m e d a d

" c o n t r a c o r r i e n t e " , q u e h a c e q u e la o r i n a q u e s u b e del asa h a c i a el

crónica, la c a n t i d a d d e v i t a m i n a D a c t i v a d i s p o n i b l e c o m i e n z a a r e -

túbulo d i s t a l esté c a d a v e z más d i l u i d a , al t i e m p o q u e h a c e q u e t o d a

d u c i r s e , produciéndose la o s t e o m a l a c i a (o r a q u i t i s m o en los niños)

la médula y la p a p i l a t e n g a n el i n t e r s t i c i o c a d a v e z más c o n c e n t r a d o .

q u e f o r m a parte del c u a d r o óseo característico d e la i n s u f i c i e n c i a renal c o n o c i d o c o m o osteodistrofia renal. •

Excreción de fosfato y P T H . El transporte de fosfato en el p r o x i m a l

Diuréticos

es r e g u l a d o p o r PTH. En el h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o , PTH i n h i be la reabsorción d e P, a u m e n t a la excreción f r a c c i o n a l d e P (EFp

Los diuréticos del asa son la f u r o s e m i d a y la t o r a s e m i d a . Los dos i n h i -

> 2 5 % ) y se p r o d u c e h i p o f o s f o r e m i a . En el h i p o p a r a t i r o i d i s m o , a u -

ben el t r a n s p o r t a d o r N a : K : 2 C I .

m e n t a la reabsorción d e fosfato, la EFp < 5 % y hay h i p e r f o s f o r e m i a .

(+) en la l u z t u b u l a r , así q u e i n h i b e n la reabsorción d e M g

La disfunción d e l túbulo c o n t o r n e a d o

6

Fanconi.

+

I m p i d e n la formación del g r a d i e n t e + +

.

I m p i d e n la c o n t r a c o r r i e n t e , p o r l o q u e hacen q u e la o r i n a n o se p u e d a

RECUERDA drome de

+

p r o x i m a l (TCP)

p r o d u c e el

sín-

d i l u i r ni c o n c e n t r a r (véase más adelante), produciéndose " i s o s t e n u r i a " ( O s m = O s m ) . Esta p r o p i e d a d es útil en el t r a t a m i e n t o del síndrome d e o

p

secreción i n a d e c u a d a de h o r m o n a antidiurética ( S I A D H ) .

Nefrología

Pero la m a y o r parte d e los efectos secundarios d e los diuréticos del asa

c o l a b o r a en la dilución d e la o r i n a . A d e m á s d e esta f u n c i ó n , ajusta el

se d e b e n a la eliminación d e grandes cantidades d e N a hacia los seg-

b a l a n c e f i n a l d e c a l c i o , r e g u l a d o p o r P T H . Por último, es r e s p o n s a -

mentos distal y c o l e c t o r c o r t i c a l , y f i n a l m e n t e hacia la o r i n a .

b l e d e l feed-back

+

t u b u l o g l o m e r u l a r , q u e es la regulación d e l f i l t r a d o

g l o m e r u l a r p o r la a c t i v i d a d d e u n a z o n a d e l túbulo distal c o n o c i d a c o m o "mácula densa".

A l r e c i b i r u n a gran carga d e N a y Cl": +

•

El túbulo distal a u m e n t a a l g o su reabsorción d e N a y Cl", r e d u c i e n +

d o su reabsorción d e c a l c i o : se i n d u c e h i p e r c a l c i u r i a . •

El túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l a u m e n t a a l g o su reabsorción d e N a , +

Movimiento de solutos

intercambiándolo p o r K y H : la pérdida d e K p r o d u c e h i p o p o t a +

semia, y la d e H • •

+

+

+

p r o d u c e alcalosis metabólica.

En este s e g m e n t o se ajusta la concentración d e c a l c i o en la o r i n a en

A su v e z , la h i p o p o t a s e m i a grave e s t i m u l a la secreción d e renina y

función d e la c a n t i d a d d e C l N a q u e a l c a n z a el s e g m e n t o . H a y u n

prostaglandinas.

t r a n s p o r t a d o r a p i c a l q u e r e a b s o r b e Cl" y N a , u n c a n a l a p i c a l q u e +

Por último, al perder más Na , Cl" y agua por la orina, se reduce más la +

volemia y tiende a activarse el eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.

reabsorbe calcio y un transportador basolateral q u e intercambia Na* por calcio. •

C o t r a n s p o r t a d o r a p i c a l C l " : N a ( N C C ) m u e v e N a y C l d e s d e la +

+

l u z d e l t ú b u l o h a c i a la c é l u l a . Es e l e c t r o n e u t r o . El t r a n s p o r t e d e Tubulopatías

Cl y N a

a este n i v e l es m e n o r q u e el q u e se h a v i s t o e n el asa

+

d e H e n l e , p e r o m a y o r q u e el q u e se p r o d u c e e n los s e g m e n t o s •

Hipomagnesemias familiares y adquiridas. La lesión en la parace-

la n e f r o n a , c a d a v e z v a n q u e d a n d o m e n o s e l e c t r o l i t o s y las

la g e n t a m i c i n a o el c i s p l a t i n o p u e d e n causar h i p o m a g n e s e m i a c o n

cantidades absolutas transportadas van siendo menores.

hipermagnesiuria. •

s i g u i e n t e s . A m e d i d a q u e la o r i n a se m u e v e h a c i a d e l a n t e p o r

lina 1 causa h i p o m a g n e s e m i a f a m i l i a r . A l g u n o s nefrotóxicos c o m o •

Síndrome de Bartter. Es u n c o n j u n t o d e tubulopatías q u e afectan

C a n a l a p i c a l d e C a ( E c a C a ) . El c a l c i o se r e a b s o r b e d e s d e la l u z ++

h a c i a la célula a través d e u n c a n a l a p i c a l q u e es a c t i v a d o p o r

p r i m a r i a m e n t e al trasporte d e N a , K o Cl" en el asa ascendente. Sus

PTH y v i t a m i n a D. Para q u e el c a l c i o e n t r e es n e c e s a r i o q u e f u n -

efectos son similares a los d e la f u r o s e m i d a , p e r o m a n t e n i d o s en el

c i o n e la s a l i d a d e c a l c i o d e la célula p o r el o t r o e x t r e m o ( a n t i p o r -

+

+

t i e m p o (véase más adelante) p u e d e causar:

tador basolateral 2 Na :Ca ). +

++

-

Hipotensión arterial p o r la pérdida m a n t e n i d a d e C l , N a y H 0 .

-

Hipopotasemia

la desde el c a p i l a r y a c a m b i o saca C a

-

Estímulo del eje r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a - A D H .

c a p i l a r . Este t r a n s p o r t a d o r también es a c t i v a d o p o r PTH y v i t a m i -

-

Estímulo d e p r o s t a g l a n d i n a s .

na D. Esta disposición h a c e q u e este t r a n s p o r t a d o r f u n c i o n e m e -

2

Pérdidas urinarias d e C a

++

y Mg

+ +

c o n riesgo d e n e f r o c a l c i n o s i s .

•

A n t i p o r t a d o r basolateral 2 N a x C a +

nos si hay e n t r a d a d e N a a p i c a l , entra m e n o s N a entrada de N a

+

+

( N C X ) : m e t e N a e n la c é l u -

t +

+

+ +

d e s d e la célula hasta el

p o r el N a : C I " a p i c a l (si entra más N a +

+

b a s o l a t e r a l ) ; y f u n c i o n a más si n o hay

+

p o r el N a : C I " a p i c a l . Esto m o d i f i c a la reabsorción +

Aspectos clínicos: relevancia del asa d e Henle en la clínica

de calcio.

•

a) A u m e n t a la l l e g a d a d e N a y Cl" al túbulo d i s t a l :

Se p u e d e n p o n e r dos e j e m p l o s : C o n t r a c o r r i e n t e . La c o n t r a c o r r i e n t e crea un intersticio hipertónico en la médula y la p a p i l a q u e será u t i l i z a d o después p o r el túbulo

+

-

c o l e c t o r para " q u i t a r l e a g u a " (concentrar) a la o r i n a (véase Figura 8 más adelante). C u a n d o la c o n t r a c o r r i e n t e n o f u n c i o n a , la o r i n a n o

nefropatía d e r e f l u j o , uropatía o b s t r u c t i v a , necrosis d e p a p i l a . . . , el •

Vasa recta.

+

b a s o l a t e r a l p o r el 2 N a

+

x

+

-

N o se p u e d e r e a b s o r b e r c a l c i o desde la l u z t u b u l a r h a c i a la célula.

C u a n d o el p a c i e n t e i n g i e r e m u c h o C l N a , o r e c i b e i n f u s i o n e s d e C l N a o es t r a t a d o c o n f u r o s e m i d a (al n o r e a b s o r b e r N a

Son los vasos q u e n u t r e n al asa d e H e n l e y t i e n e n u n

r e c o r r i d o largo, en u n m e d i o hipotónico, y c o n baja

N o f u n c i o n a la e n t r a d a d e N a Ca \

lesionan este m e c a n i s m o antes q u e otros: en la p i e l o n e f r i t i s crónica, p r i m e r signo patológico es la i n c a p a c i d a d p o r c o n c e n t r a r .

+

mayor transporte). -

se p u e d e c o n c e n t r a r y se p r o d u c e p o l i u r i a y n i c t u r i a . Las e n f e r m e dades urológicas q u e afectan al riñon p o r vía ascendente s i e m p r e

Se t r a n s p o r t a más N a y Cl" h a c i a la célula (a m a y o r a p o r t e ,

velocidad

(deben evitar arrastrar o s m o l e s intersticiales q u e interferirían c o n

+

y C l " en el asa d e H e n l e , l l e g a más al t ú b u l o d i s t a l ) , o t i e n e u n s í n d r o m e d e Bartter, el t ú b u l o d i s t a l r e a b s o r b e más N a menos Ca

+ +

+

y

, c o n l o q u e se p r o d u c e h i p e r c a l c i u r i a .

la c o n t r a c o r r i e n t e ) ; es la z o n a d o n d e se sintetiza la e r i t r o p o y e t i n a . Las e n f e r m e d a d e s renales q u e destruyen esta z o n a (nefronoptisis o e n f e r m e d a d quística m e d u l a r ) cursan c o n u n a a n e m i a d e s p r o p o r -

b) Si se i m p i d e el t r a n s p o r t e a p i c a l d e N a y Cl" c o n u n diurético +

(véase Tiacidas)

c i o n a d a para el g r a d o d e i n s u f i c i e n c i a renal.

me de

En la m i s m a z o n a se sintetizan prostaglandinas y p r o s t a c i c l i n a s . Las

-

p r i m e r a s actúan c o m o vasodilatadoras d e los vasa recta

y las se-

Gitelman):

N o se r e a b s o r b e N a

+

y Cl", q u e se e n v í a n h a c i a d e l a n t e ,

se a c a b a r á p r o d u c i e n d o pérdida d e N a

gundas actúan c o m o antiagregantes p l a q u e t a r i o s , p r o t e g i e n d o a los vasa recta

o p o r u n a mutación d e l m i s m o (véase Síndro-

+

y Cl" (efecto d i u -

rético, e f e c t o " p i e r d e s a l " ) c o n t e n d e n c i a a la h i p o v o l e -

d e la t r o m b o s i s .

mia.

El uso crónico d e A I N E p r o d u c e lesión isquémica d e la médula y la p a p i l a , c o n nefritis intersticial crónica y necrosis d e p a p i l a .

-

A u m e n t a la e n t r a d a d e N a Na

+

+

basolateral, p o r q u e no entra

a p i c a l . A l a c t i v a r s e el 2 N a

+

x Ca

+ +

b a s o l a t e r a l , pasa

más c a l c i o d e la célula al c a p i l a r , y se p e r m i t e q u e e n t r e más c a l c i o d e la l u z t u b u l a r a la célula.

Túbulo distal

C u a n d o el Na :Cl" es i n h i b i d o (tiacidas) o n o f u n c i o n a (sín-

Sigue al asa a s c e n d e n t e d e H e n l e y se l o c a l i z a d e n u e v o e n la c o r t e -

absorbe muchísimo c a l c i o . C o n el uso d e tiacidas y en el

za. Es i m p e r m e a b l e al agua y sigue t r a n s p o r t a n d o Cl" y N a , así q u e

síndrome d e G i t e l m a n hay h i p o c a l c i u r i a .

+

d r o m e d e G i t e l m a n ) , n o se reabsorbe N a +

+

ni Cl", p e r o se re-

7

M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Movimiento de a g u a

de reabsorber 16 I, q u e sumados a l o q u e llega n o r m a l m e n t e al asa d e H e n l e ( 2 0 I) s u p o n e 3 6 l/día. Perder semejante c a n t i d a d

El túbulo distal sigue siendo i m p e r m e a b l e al agua. C u a n d o éste reabsorbe

en u n día es i n c o m p a t i b l e c o n la v i d a .

N a y Cl", el agua se queda en la luz del túbulo, así q u e la o r i n a va estando

En lugar d e e l l o , los túbulos distales de ese 1 0 % d e nefronas

cada vez más d i l u i d a . En el túbulo distal se consigue q u e la o r i n a llegue

q u e t i e n e n l e s i o n a d o el túbulo p r o x i m a l , r e c i b e n m u c h a m a y o r

a tener una o s m o l a r i d a d m e n o r q u e la plasmática ("segmento d i l u t o r " ) .

c a n t i d a d d e líquido q u e el o t r o 9 0 % , a c t i v a n el feed-back

+

tubu-

l o g l o m e r u l a r , c i e r r a n las arteriolas aferentes c o r r e s p o n d i e n t e s , y sus glomérulos d e j a n d e filtrar. El f i l t r a d o g l o m e r u l a r ha d i s m i Diuréticos

n u i d o , p e r o sólo u n 1 0 % . El feed-back

t u b u l o g l o m e r u l a r es u n

m e c a n i s m o d e defensa frente a la lesión d e la nefrona p r o x i m a l . Los diuréticos del túbulo distal son las tiacidas.

I n h i b e n el t r a n s p o r t a d o r

apical N a : C L c o n l o q u e envían c a n t i d a d e s m o d e r a d a s d e N a +

+

(y Cl")

hacia los segmentos siguientes. A l a u m e n t a r la eliminación d e Cl" y N a , d i s m i n u y e la v o l e m i a . Por eso se usan para tratar e d e m a s y en la

Túbulo colector cortical

+

hipertensión arterial. C o m o n o se reabsorbe N a , se reabsorbe C a . Las +

++

tiacidas p r o d u c e n h i p o c a l c i u r i a . Por eso se u t i l i z a n en la osteoporosis

El túbulo c o l e c t o r cortical es i m p e r m e a b l e al agua. Transporta pequeñas

y para p r e v e n i r o r e d u c i r la litiasis c a l c i c a .

cantidades d e N a q u e le sirven para d e t e r m i n a r la c a n t i d a d d e K y de +

H A l r e c i b i r u n a carga m o d e r a d a d e N a y CL:

+

q u e se v a n a e l i m i n a r p o r la orina. Este segmento está c o n t r o l a d o p o r

aldosterona (Figura 7) y es el responsable d e la alcalosis hipopotasémica

+

El túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l a u m e n t a a l g o su reabsorción d e N a ,

q u e se ve en el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o , y d e la acidosis hiperpotasémica

intercambiándose por K y H . La pérdida d e K en o r i n a p r o d u c e

q u e acompaña al h i p o a l d o s t e r o n i s m o o al síndrome d e A d d i s o n .

+

+

h i p o p o t a s e m i a , y la d e H •

+

+

+

+

p r o d u c e alcalosis metabólica.

La h i p o v o l e m i a y la h i p o p o t a s e m i a son menores q u e las causadas p o r la f u r o s e m i d a : n o hay tanta hipotensión ni tanta activación del

Movimiento de solutos

eje r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a - A D H . En el túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l hay dos t i p o s d e células: las p r i n c i p a l e s ("células claras"), q u e reabsorben N a , y las intercaladas ("células o s +

Tubulopatías

curas") q u e segregan H

+

(véase Figura 7).

Reabsorción d e N a . El túbulo t i e n e c a n a l e s a p i c a l e s d e N a +

Síndrome de G i t e l m a n . Es u n a tubulopatía q u e afecta al t r a n s p o r t e d e Na

y Cl" en el túbulo distal. Sus efectos son similares a los d e las t i a -

+

+

que

p e r m i t e n la reabsorción d e l m i s m o . Pero n o hay c a n a l e s d e Cl", p o r l o q u e esta d i f e r e n t e p e r m e a b i l i d a d para el N a y el C l " h a c e +

cidas, p e r o m a n t e n i d o s en el t i e m p o (véase más adelante) p r o d u c e n :

q u e al r e a b s o r b e r s e el N a , se c r e e en la l u z t u b u l a r u n g r a d i e n -

•

Discreta hipotensión arterial p o r pérdida de N a , Cl y H 0 .

te electrónico n e g a t i v o , q u e va a f a c i l i t a r la s a l i d a d e l K

•

Hipopotasemia moderada.

la célula a la l u z a través d e c a n a l e s d e K

•

A l c a l o s i s metabólica.

a l d o s t e r o n a a c t i v a t a n t o los c a n a l e s d e N a

Hipocalciuria.

v o r e c i e n d o la reabsorción d e N a y la e l i m i n a c i ó n d e K h a c i a la

•

+

+

2

+

c o m o los d e K , f a +

+

+

o r i n a . En el h i p o a l d o s t e r o n i s m o , n o se r e a b s o r b e N a

+

(situación

" p i e r d e - s a l " , t e n d e n c i a a la hipotensión) n i se e l i m i n a K •

Excreción d e H . En las células intercaladas, la aldosterona activa +

el f u n c i o n a m i e n t o d e la b o m b a d e H

das d e C a , ya q u e al a u m e n t a r la oferta distal d e N a y el transporte

la l u z . La existencia del g r a d i e n t e eléctrico n e g a t i v o g e n e r a d o p o r

del m i s m o , se reabsorbe m e n o s c a l c i o :

la reabsorción d e N a , f a c i l i t a la secreción d e H . Cada v e z q u e se

-

+

+

hacia

+

T U B U L O COLECTOR CORTICAL

Las tiacidas i m p i d e n la eliminación de c a l c i o , mientras q u e la

Na

f u r o s e m i d a la a u m e n t a . Feed-back

+

Cl

A

K

+

Aldostero

t u b u l o g l o m e r u l a r . U n a parte del túbulo distal está en

ligrosa ya q u e se p u e d e perder m u c h o f l u i d o p o r la o r i n a . C u a n d o esto o c u r r e , la mácula densa detecta u n a u m e n t o en la llegada d e N a y Cl y segrega a d e n o s i n a , q u e actúa sobre los receptores A-1 d e +

la a r t e r i o l a aferente, contrayéndola y d i s m i n u y e n d o el f i l t r a d o del glomérulo c u y o túbulo p r o x i m a l o asa d e H e n l e están lesionados. Se p u e d e ver u n e j e m p l o : Suponga q u e u n 1 0 % d e los túbulos p r o x i m a l e s se han l e s i o n a d o p o r q u e el p a c i e n t e ha r e c i b i d o u n nefrotóxico q u e daña el túbulo p r o x i m a l ( c i s p l a t i n o , g e n t a m i c i n a . . . ) . Los túbulos p r o x i m a l e s deberían reabsorber al día 1 6 0 d e los 1 8 0 I q u e se f i l t r a n . Si se lesiona el 1 0 % d e los túbulos, se dejan

intercalada

principal

p r o d u c e una disfunción o u n a lesión del túbulo p r o x i m a l o del asa d e H e n l e por la q u e éstos d e j a n d e reabsorber, la situación es p e -

Célula

Célula

c o n t a c t o c o n la arteriola aferente; es la mácula densa. C u a n d o se

-

apical q u e segrega H

"La ingesta alta de sal a u m e n t a la pérdida u r i n a r i a del c a l c i o

-

-

+

+

óseo".

8

(hiper-

B a l a n c e de c a l c i o . La ingesta alta d e C l N a t i e n d e a p r o d u c i r pérdi++

•

+

potasemia).

Aspectos clínicos: relevancia del túbulo distal e n la clínica •

desde

+

(véase Figura 7). La

+

tipo "A"

r A

15 m E q / l

0

i

{

Pérdidas digestivas

Pérdidas renales

- Acidosis

- Acidosis

- Alcalosis

\

- Alcalosis

Tensión arterial

Clínica

TTA

\

La h i p o p o t a s e m i a , c o n o sin deplección d e K , causa h i p e r p o l a r i z a +

ción d e las m e m b r a n a s d e células excitables, afectándose la función del músculo liso, esquelético y cardíaco. •

Músculo liso: estreñimiento, íleo paralítico.

•

Músculo esquelético: c a l a m b r e s , l a b i l i d a d , parálisis flácida. Puede

14

nerviosa

Geofagia [Klo

H i p e r h i d r o s i s : rabdomiólisis hipopotasémica del recluta.

haber parálisis respiratoria.

ingesta

Glucosa + insulina

Otros: -

4

Alcalosis

llA |

A T p r o x i m a l II

Hiperaldoster.

Sd. Bartter

Diarrea

Vómitos

AT d i s t a l I

HTA m a l i g n a

Sd. G i t e l m a n

Derivaciones

Adenoma

Estenosis AR

Diuréticos

Estomas

Sd. L i d d l e

Hipomagnesemia

Drenajes

F i g u r a 1 2 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la h i p o p o t a s e m i a

velloso

Nefrología

Tratamiento

-

Destrucción tisular. Síndrome d e lisis t u m o r a l , transfusión i n c o m p a t i b l e , rabdomiólisis, grandes q u e m a d u r a s , síndromes linfopro-

Se basa en la administración d e K , ya sea p o r vía oral o intravenosa.

liferativos agudos, cirugías prolongadas c o n a b u n d a n t e c a u t e r i -

+

zación hemática. El déficit d e K d e p e n d e del n i v e l d e [ K ] a l c a n z a d o . Por cada descenso +

+

-

p

de 0,3 mEq/l en la [ K ] hay u n déficit d e 1 0 0 mEq. Para cifras d e [ K ] +

+

p

Fármacos. P-bloqueantes, relajantes m u s c u l a r e s , d i g o x i n a .

p

inferiores a 2, el déficit es próximo a 1.000 mEq.

•

H i p e r p o t a s e m i a s p o r defectos en la excreción renal de K . +

-

Reducción del f i l t r a d o g l o m e r u l a r : i n s u f i c i e n c i a renal

H a y tres tipos d e sales d e K q u e se p u e d e n utilizar: el b i c a r b o n a t o p o -

aguda

o crónica.

+

tásico, el fosfato potásico y el c l o r u r o potásico. El b i c a r b o n a t o potásico

-

Tubulopatías q u e afectan al túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l :

es útil en la h i p o p o t a s e m i a q u e se acompaña d e acidosis metabólica,

>

acidosis t u b u l a r distal t i p o I y acidosis t u b u l a r p r o x i m a l t i p o II, diarrea,

>

Pseudohipoaldosteronismo.

cetoacidosis diabética, ureterosigmoideostomía, etc.

>

Intoxicación p o r c i c l o s p o r i n a .

A c i d o s i s t u b u l a r distal t i p o IV.

>

Uropatía o b s t r u c t i v a .

El fosfato potásico se usa en los raros casos d e h i p o p o t a s e m i a asociada

>

Rechazo crónico, l u p u s , a m i l o i d o s i s .

a h i p o f o s f o r e m i a c o m o en el síndrome d e Fanconi o en la inhalación

>

Diuréticos ahorradores de K : e s p i r o n o l a c t o n a , a m i l o r i d a ,

de p e g a m e n t o s .

triamtereno.

El c l o r u r o potásico es d e elección en las hipopotasemias q u e cursan c o n

-

Déficit en la función d e a l d o s t e r o n a :

alcalosis y en c u a l q u i e r h i p o p o t a s e m i a q u e requiera la administración d e K

+

+

>

intravenoso. Por vía intravenosa se p u e d e administrar hasta 4 0 mEq/l

H i p o a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o ( r e n i n a a l t a ) , síndrome d e Addison.

disuelto en suero salino o en suero g l u c o s a d o , a u n a v e l o c i d a d d e hasta

>

10 mEq/h. A mayores concentraciones o velocidades d e infusión, causa

>

IECA, A R A II, a l i s k i r e n .

f l e b o t r o m b o s i s . Por vía central se p u e d e n utilizar hasta 6 0 mEq/l d e KCl.

>

A I N E , p-bloqueantes.

En ciertas ocasiones p u e d e ser necesario frenar la pérdida renal d e K

+

•

c o n e s p i r o n o l a c t o n a , t r i a m t e r e n o o a m i l o r i d a . Pero hay q u e tener c u i -

H i p e r p o t a s e m i a s p o r exceso d e a p o r t e exógeno d e K . +

-

Administración intravenosa d e K en presencia d e i n s u f i c i e n c i a +

d a d o s i e m p r e q u e se c o m b i n e n s u p l e m e n t o s d e K c o n diuréticos a h o -

renal.

+

rradores d e K , p o r q u e p u e d e n causar h i p e r p o t a s e m i a . +

Q

-

Sal " d e régimen" (KCl).

-

Transfusiones sanguíneas masivas.

-

RECUERDA •

Los trastornos d e K

•

Los trastornos d e l N a

+

a f e c t a n al m ú s c u l o c a r d í a c o , e s t r i a d o y +

a f e c t a n al

H i p o a l d o s t e r o n i s m o hiporreninémico (renina baja).

D e s c l a m p a j e v e n o s o en trasplantes renales conservados c o n líq u i d o de Collins.

liso.

SNC.

Clínica

Hiperpotasemia

La clínica f u n d a m e n t a l en la h i p e r p o t a s e m i a es la depolarización m u s c u l a r q u e causa p r o b l e m a s a n i v e l cardíaco y d e músculo esquelético.

Se h a b l a d e h i p e r p o t a s e m i a c u a n d o el [ K ] es s u p e r i o r a 4,5 mEq/I. +

p

•

Corazón: ondas T simétricas y p i c u d a s , seguidas d e e n s a n c h a m i e n -

C o m i e n z a a ser peligrosa p o r e n c i m a d e 5,5 y suele dar p r o b l e m a s p o r

to del P-R, seguidas d e e n s a n c h a m i e n t o del Q T , seguida d e asistolia

e n c i m a d e 6. Las h i p e r p o t a s e m i a s p o r e n c i m a d e 7 mEq/l son letales,

(Figura 1 3).

a u n q u e hay algún caso descrito d e pacientes q u e han a l c a n z a d o cifras d e K d e 8 y de 9 mEq/l. La m e j o r p r u e b a d e la l e t a l i d a d del K es q u e , +

+

de todos los fármacos letales d i s p o n i b l e s , el q u e se u t i l i z a para ejecutar

(a)

(b)

(c)

a los reos d e m u e r t e p o r inyección letal es el K . +

La excreción d e K

+

p o r los ríñones está e s t r e c h a m e n t e r e g u l a d a p o r

a l d o s t e r o n a , p o r l o q u e es difícil ver h i p e r p o t a s e m i a s graves si el r i ñon f u n c i o n a b i e n , y si el eje renina-angíotensina-aldosterona-ADH está i n t a c t o . Sin e m b a r g o , en c u a n t o h a y f a l l o renal o la a c c i ó n d e la a l d o s t e r o n a está i n t e r f e r i d a , e n t o n c e s es fácil q u e sobrecargas orales o intravenosas d e K , o estreñimiento causen h i p e r p o t a s e m i a s . El K +

+

i n t r a c e l u l a r p u e d e a b a n d o n a r el i n t e r i o r d e la célula b a j o ciertas c o n d i c i o n e s y causar e n m i n u t o s a l g u n a s d e las h i p e r p o t a s e m i a s agudas más graves.

Causas •

H i p e r p o t a s e m i a s p o r d e s p l a z a m i e n t o del K al plasma. +

-

Acidosis (metabólica o respiratoria). La hiperpotasemia es más fácil d e ver si hay insuficiencia renal acompañante y menos frecuente si la función renal es n o r m a l .

F i g u r a 1 3 . T r a z a d o s e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o s d e la h i p e r p o t a s e m i a tóxica: ( a ) [ K ] = 6 , 8 m E q / l ; ( b ) [ K ] = 9,1 m E q / l ; ( c ) t r a s d i á l i s i s p

p

15

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.

•

a

edición

Músculo esquelético: parálisis flácida t i p o Guillain-Barré, d e p r e d o -

3) Eliminar K . +

m i n i o distal en extremidades y musculatura masticatoria y d e g l u t o r i a .

•

Diuréticos (furosemida, a c e t a z o l a m i d a ) (MIR 98-99, 1 3 4 ) .

•

Resinas d e i n t e r c a m b i o iónico (oral o rectal).

O t r o s efectos p r o d u c i d o s p o r la h i p e r p o t a s e m i a s o n : •

Diálisis.

Inhibición d e la amoniogénesis: n o se f o r m a a m o n i o y a b u n d a n los H

libres en la o r i n a : [ p H ] ácido, c o n d i f i c u l t a d para excretar todos

+

o

los H

q u e d e b e n ser excretados. La h i p e r p o t a s e m i a es causa d e

+

acidosis metabólica. •

Natriuresis f o r z a d a al estar d i f i c u l t a d a la reabsorción d e N a

+

Dieta baja en K (sin frutos secos, c o n restricción d e frutas y verduras).

•

Furosemida o tiacidas.

en el

túbulo c o l e c t o r . •

En la h i p e r p o t a s e m i a crónica, el t r a t a m i e n t o i n c l u y e : •

+

Resinas d e i n t e r c a m b i o iónico orales. •

Mineralocorticoides.

Estimula la secreción d e a l d o s t e r o n a . I n h i b e la secreción de r e n i n a .

Acidosis metabólica

Estimula la secreción d e glucagón e i n s u l i n a .

Diagnóstico

Es el p r o c e s o p o r el q u e se p r o d u c e u n a pérdida, u n a destrucción o una fabricación defectuosa de b i c a r b o n a t o en el o r g a n i s m o , q u e c o n d i c i o na u n p H ácido (acidemia). El descenso en el p H plasmático baja el

Véase a l g o r i t m o diagnóstico en la Figura 1 4 .

p H del líquido cefalorraquídeo, lo q u e e s t i m u l a el c e n t r o respiratorio, produciéndose u n a hiperventilación. Hemolisis en t u b o Transfusión vieja

¿Artefacto d e laboratorio?

E x c r K*

C o n t o d o , se r e c o n o c e la acidosis metabólica p o r (Figura 15):

Leucocitosis

•

B i c a r b o n a t o bajo.

Trombocitosis

•

p H acidémico.

•

pC0

0

[Kl, GTTK

2

baja.

C u a n d o se ha p r o d u c i d o la compensación, p o r c a d a 1 mEq/l d e desExcr K* > 1 0 0 m E q / d ía 0

ExcrK*o < 1 0 0 m E q / d í a

censo del b i c a r b o n a t o , la p C 0

ción es menos ácido, pero n u n c a llega a ser n e u t r o .

[K1„

> 40 1

[Klo

GTTK

>7

GTTK

5 ml/min?

baja 1 m m H g . El p H tras la c o m p e n s a -

2

|RECUERDA

¿ V o > 4 0 0 ml/día?

P a r a la v a l o r a c i ó n á c i d o - b á s i c a , se c o n s i d e r a n c u a t r o d a t o s :

NO

Insuficiencia renal

1.

p H ( n o r m a l = 7,35 - 7,45).

2.

p C 0

3.

B i c a r b o n a t o ( n o r m a l = 2 3 - 2 7 mEq/l).

4.

A n i ó n gap

2

(normal = 35 - 45

mmHg).

( n o r m a l = 1 0 mEq/l).

5 fluorocortisona

Ollguria

GTTK 7

t Ingesta excesiva Shift

Causas

y

Hipoaldosteronismo

Seudohipoaldosteronismo

intracelular

IECA

Shunt

• Necrosis

AINE

Diuréticos a h o r r a d o r e s d e K

• Rabdomiólisis

P-bloqueantes

Nefritis crónica

• Hemolisis

Heparina

R e s t r i c c i ó n e x c e s i v a d e sal

• Déficit d e i n u l i n a

Nefritis a g u d a

p-bloqueantes

de c l o r o (C y A )

Existen dos grandes causas para q u e aparezca u n a acidosis metabólica: 1) Pérdida d e b i c a r b o n a t o (por heces u o r i n a ) (véase Figura 15). •

Pérdidas intestinales: diarreas, a d e n o m a s vellosos, estomas, d r e najes, ureterosigmoidestomía.

Nefritis crónica

Pérdidas renales: en relación c o n m a l a función del túbulo p r o x i -

DM.ATTV

m a l o del túbulo distal:

F i g u r a 14. A l g o r i t m o diagnóstico d e la h i p e r p o t a s e m i a GTTK= gradiente transtubular de K = (K/K,) x

(Osm /Osm : p

o

•

Tratamiento (MIR 98-99F, 248)

-

Acidosis tubular proximal.

-

A c i d o s i s t u b u l a r distal.

-

Acetazolamida.

-

Diuréticos ahorradores de K (MIR 98-99F, 1 4 0 ) . +

H i p o a l d o s t e r o n i s m o s p r i m a r i o s y secundarios, y fármacos q u e i n h i b e n el eje renina-angiotensina-aldosterona, c o m o

IECA,

En la h i p e r p o t a s e m i a aguda el o b j e t i v o es t r i p l e :

A R A II, A I N E o [3-bloqueantes. En todas estas situaciones se p r o -

1) Proteger al corazón de la t o x i c i d a d del K c o n c a l c i o i n t r a v e n o s o .

d u c e una acidosis t u b u l a r distal.

+

•

C I C a i.v.

•

C l u c o n a t o c a l c i c o i.v.

2

2) Destrucción d e b i c a r b o n a t o en el o r g a n i s m o d e b i d o a la aparición de u n ácido a n o r m a l (véase Figura 15).

2) Reducir la [ K ] desplazándola t e m p o r a l m e n t e hacia las células. +

p

S a l b u t a m o l (u o t r o b r o n c o d i l a t a d o r (3-mimético). •

Suero g l u c o s a d o 5 % + i n s u l i n a (5 UI/500 m i ) . B i c a r b o n a t o sódico 1/6 M .

16

AH + H C O ; ácido nuevo

A + C O , + KLO 2 anión nuevo

Nefrología

Ácidos p r o d u c i d o s endógenamente: lactoacidosis,

cetoaci-

En las acidosis del primer grupo (pérdida d e b i c a r b o n a t o p o r heces o

dosis (MIR 98-99F, 1 3 5 ; M I R 98-99F, 1 4 2 ) , enfermedades

por o r i n a ) , el b i c a r b o n a t o q u e se p i e r d e p o r la o r i n a o p o r las heces

congénitas d e l m e t a b o l i s m o d e los a m i n o á c i d o s o d e los c a r -

arrastra c o n s i g o agua y cationes, lo q u e h a c e q u e el c l o r o , c u y a c a n t i -

bohidratos.

d a d total n o ha v a r i a d o en el o r g a n i s m o , q u e d e d i s u e l t o en u n m e n o r

Ácidos exógenos: a veces se ingiere u n ácido (acidosis p o r inges-

v o l u m e n d e agua, p o r lo q u e su concentración a u m e n t a . Estas acidosis

ta d e ácido acetilsalícílico), a veces se ingiere u n a l c o h o l , q u e al

metabólicas se c o n o c e n c o m o acidosis hiperclorémicas. C o m o n o hay

m e t a b o l i z a r s e se t r a n s f o r m a en u n ácido:

ácidos nuevos, el anión gap n o varía (anión gap n o r m a l ) .

Alcohol

Ácido

Efecto

En las acidosis del segundo grupo (destrucción d e H C 0 ) el b i c a r b o n a -

Metanol

Fórmico

Retinopatía, ceguera

to es d e s t r u i d o y e l i m i n a d o c o m o C 0 , sin acompañarse d e FH 0 ni d e

Etanol

Acético

Hepatopatía

cationes. Por t a n t o , la [Cl~] se m a n t i e n e n o r m a l . En c a m b i o , aparece

Oxálico

Cristaluria, f a l l o renal

un anión n u e v o A", q u e se s u m a al anión gap n o r m a l . Estas acidosis

Etilenglicol (anticongelante)

3

2

2

p

(MIR 98-99, 132)

metabólicas se c o n o c e n c o m o acidosis normoclorémicas, c o n anión gap a u m e n t a d o (> 10 mEq/l).

El a l c o h o l e l e v a la o s m o l a l i d a d plasmática m e d i d a , q u e pasa a ser m a y o r q u e la o s m o l a l i d a d c a l c u l a d a (MIR 98-99, 2 2 0 ) : Clínica O s r n = [(Na + K) x 2] + [gluJmM + [urea]mM Esta d i f e r e n c i a entre o s m o l a l i d a d m e d i d a y c a l c u l a d a se c o n o c e

•

Efecto sobre la [ K ] : h i p e r p o t a s e m i a .

•

Efectos sobre el m e t a b o l i s m o proteico: hipercatabolismo o proteólisis.

+

p

c o m o O s m o l gap, y suele i n d i c a r la presencia d e u n a l c o h o l en

Efectos sobre el c a l c i o : a u m e n t o d e la reabsorción ósea, osteoporo-

la sangre.

sis y n e f r o c a l c i n o s i s . •

RECUERDA L a O s m o l gap

•

suele indicar intoxicación p o r un a l c o h o l .

La aparición d e u n ácido a n o r m a l hace q u e a u m e n t e el anión gap.

Efectos sobre el SNC: estupor, c o m a , t a q u i p n e a , respiración d e Kussmaul. Efecto sobre sistemas e x o c r i n o s : diaforesis, hipersecreción gástrica.

Diagnóstico

El anión gap se c a l c u l a c o m o la d i f e r e n c i a entre cargas p o -

sitivas y negativas del plasma:

Véase a l g o r i t m o diagnóstico en la Figura 1 6 .

A G = [ N a ] - ([Cl-] + [ H C 0 ] ) +

p

p

3

p

ACIDOSIS METABÓLICA 4- p H ; 4- b i c a r b o n a t o

El v a l o r n o r m a l del anión gap es 10 mEq/l.

NO

Trastorno respiratorio

¿A b i c a r b o n a t o = A p C 0 ?

asociado

2

(acidosis

o alcalosis)

yS( •••«•••mBnM Compensación respiratoria I

co

A n i ó n gap = (Cl + B i c a r b o n a t o )

H 0 2

2

I

AG>10±2mEq/l

AG = 1 0 ± 2 m E q / l t Carga neta urinaria CI o(Na*

Acidosis metabólica hiperclorémica ( a n i ó n gap

0

normal)

CI (Na

de agua

y

se

acompaña

HC0

H 0

2

2

pérdidas Gl

\

A. t u b u l a r IV

"

NO

Aparición nuevo

El

de un

AH-

ácido

se volatiliza agua

Acidosis metabólica ( a n i ó n gap

FT+A

bicarbonato ni

sin cationes

normoclorémica

A. t u b u l a r II

Addison

Acetazolamida

si

t

Glucosa

Estomas

p

i

Cetoa. diabética

Cetoa.

Cetoa. etanol

Cetoa. etanol

Lactoacidosis

¿Hipoxia

Posthipocapnia Cloroacidosis (infusión d e C I )

ayuno

A

Lacto A + cetoa.

NO ¿Insuficiencia renal?

Osmol

gap

O G = O s m m e d i d a - O s m cale

m e t a b ó l i c a n o r m o c l o r é m i c a ( a n i ó n gap

p

Insuficiencia renal < 20 Osm/kg Lactoacidosis

F i g u r a 1 5 . A c i d o s i s m e t a b ó l i c a h i p e r c l o r é m i c a ( a n i ó n gap

Fístulas

Déficit a l d o s t e r o n a

NO

aumentado)

(leo

A. t u b u l a r 1

Glucosa ¿C. cetónicos?

Diarrea

K%1

ahorradores

3

0

4

P

Diuréticos

C0

+ K* )

pérdidas renales

K +T

cationes

0

hay NH * e n orina

4

El bicarbonato

+

n o hay N H en orina

B

> 20 Osm/kg B

lactoacidosis

Salicilatos

Metanol Etanol Etilenglicol

Paraldehído

normal) y acidosis

aumentado)

F i g u r a 1 6 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la a c i d o s i s

metabólica

17

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

i m p o r t a n t e e v i t a n d o g r a n d e s d e s v i a c i o n e s d e la [ H ] d e l o n o r m a l ,

Tratamiento

+

el u s o d e ansiolíticos, hipnóticos o anestésicos p u e d e c a u s a r u n a La a c i d o s i s metabólica n o es u n diagnóstico específico c o n u n t r a t a m i e n t o ú n i c o . N o d e j a d e ser u n síntoma d e e n f e r m e d a d e s

a c i d e m i a brusca de resultados fatales.

cuya

g r a v e d a d v a d e s d e la p o s i b i l i d a d d e m u e r t e e n m i n u t o s u h o r a s a la

Tratamiento

d e c o n d i c i o n a r leves m o l e s t i a s . Por t a n t o , e n el a b o r d a j e t e r a p é u -

Puede resumirse en c i n c o pasos sucesivos:

general

t i c o d e la a c i d o s i s m e t a b ó l i c a se d e b e n c o n s i d e r a r las s i g u i e n t e s

1. Detener la producción d e [ H ] .

cuestiones:

2. Reducir la P C O

1. ¿Es necesario soporte vital i n m e d i a t o ?

3. A u m e n t a r la producción d e H C 0

+

2. ¿ Q u é i m p o r t a n c i a tiene la acidosis y a qué v e l o c i d a d se está p r o d u c i e n d o el ácido o se p i e r d e la base?

r

3

endógeno/aumentar el c a t a b o l i s -

m o d e los aniones en exceso. 4. A d m i n i s t r a r H C 0 " exógeno. 3

3. ¿ C u á l es la c a u s a d e la a c i d o s i s ? ¿Es reversible? ¿ H a y t r a s t o r n o s

5. M a n t e n e r la homeostasis del K y del C a +

2

++

.

mixtos? Administración de H C 0 ~ exógeno. La infusión d e H C 0 " se hace para

4. ¿ Q u é t r a t a m i e n t o general y específico aplicar?

3

3

tratar u n a a c i d e m i a grave o para ganar t i e m p o en situaciones en las q u e S o p o r t e vital i n m e d i a t o . A u n q u e la descripción d e la resucitación

detener la secreción d e H

c a r d i o p u l m o n a r o d e l t r a t a m i e n t o d e l shock

v a más allá d e l o b j e -

la sobrecarga d e v o l u m e n p o r la infusión d e N a , y plantea p r o b l e m a s

t i v o d e este capítulo, es n e c e s a r i o r e c o r d a r q u e e n caso d e p a r a d a

graves en las situaciones en las q u e u n a acidosis grave c o m p l i c a u n a

r e s p i r a t o r i a , la p r o d u c c i ó n d e á c i d o c a r b ó n i c o s u c e d e a u n r i t m o

i n s u f i c i e n c i a renal oligúrica.

+

p u e d e tardar. El i n c o n v e n i e n t e más serio es +

de 60 mmoles/min. La recomendación clásica d e "tratar el p H " y n o la [ H C 0 T

d e b e ser

3

revisada, ya q u e la hiperventilación a g u d a t i e n d e a d i s m i n u i r la a c i d e -

La c a p a c i d a d total tampón del v o l u m e n e x t r a c e l u l a r es:

mia t e m p o r a l m e n t e , pero n o e l i m i n a la sobrecarga acida. Esto es espe14 I x 25 mEq/l = 3 5 0 mEq de H C 0

c i a l m e n t e c i e r t o si hay antecedentes d e bronconeumopatía crónica o

3

insuficiencia ventilatoria. es decir, en 2,9 m i n la [ H C 0 ] 3

_

cae a 1 2 mEq/l y en 3,8 m i n a 8 mEq/l. Tratamientos

Si se intenta c o m p e n s a r esta producción d e ácido c o n H C 0

3

intrave-

•

3

Lactoacidosis -

noso, la infusión d e 1 5 0 m i d e H C 0 " 1 M aporta 1 5 0 mEq d e H C 0 " , 3

específicos

A b r i r vía aérea, si es preciso, m e d i a n t e cánula de M a y o o t u b o endotraqueal.

suficiente para 2,5 m i n d e parada respiratoria. -

Ventilación m a n u a l o automática.

En ese t i e m p o , se habrá e x p a n d i d o en 1 litro el v o l u m e n extracelular

-

O b t e n e r l a t i d o cardíaco e f e c t i v o .

(VEC). Es evidente q u e en la acidosis d e una parada respiratoria, la i n f u -

-

sión d e H C 0

3

M e j o r a r la P 0

2

periférica c o n o x i g e n o t e r a p i a , d o b u t a m i n a y do-

pamina.

1 M sólo permite ganar algunos minutos, pero el t r a t a m i e n -

to d e f i n i t i v o requiere la recuperación d e la ventilación alveolar y de un

C o m b a t i r el

shock.

latido cardíaco efectivo. •

Cetoacidosis -

Importancia de la acidosis y velocidad de producción. C u a n d o se está

C e t o a c i d o s i s diabética: b o l o i n i c i a l d e i n s u l i n a rápida d e 1 0

ante u n a acidosis metabólica p u e d e ser d e u t i l i d a d saber cuál ha sido

u n i d a d e s , seguida d e perfusión d e suero s a l i n o c o n i n s u l i n a

la m a g n i t u d de la carga a c i d a . Por o t r o lado, c o n o c e r a lo largo del

rápida a u n r i t m o d e 2-10 U/h. A l t e r n a t i v a m e n t e , b o l o s d e

t r a t a m i e n t o la v e l o c i d a d d e producción a y u d a a ajustar el t r a t a m i e n t o

1 0 U d e i n s u l i n a c r i s t a l i n a rápida ( i n s u l i n a s o l u b l e n e u t r a h u -

y a r e c o n o c e r errores en el m i s m o .

m a n a ) c a d a dos horas, c o n t r o l a n d o g l u c e m i a cada c u a t r o h o ras. -

El [ H C 0 ~ ] e x t r a c e l u l a r t a m p o n a el 4 0 % d e u n a carga acida. El resto es 3

Cetoacidosis alcohólica: i n i c i a r perfusión d e glucosa 5 % o 1 0 % , c o n 10 U d e i n s u l i n a rápida en cada 5 0 0 m i d e suero.

t a m p o n a d o en el espacio i n t r a c e l u l a r y en el hueso. Así pues, el 4 0 % de la carga a c i d a se p u e d e estimar en función del - A [ H C 0 " ] : 3

• (25 mEq/l - [ H C 0 ] 3

p

I n t o x i c a c i o n e s exógenas -

actual) x V E C = 4 0 % de la carga a c i d a

M e t a n o l : i n i c i a r 0,6 g d e etanol/kg en b o l o oral ( a p r o x i m a d a m e n t e 1 2 0 m i de güisqui) para o b t e n e r u n n i v e l d e etanol en

C a u s a d e la a c i d o s i s . T r a s t o r n o m i x t o : es d e la m a y o r i m p o r t a n c i a

sangre d e 1 0 0 mg/dl. Seguir c o n u n a pauta d e etanol oral d e

a v e r i g u a r la c a u s a d e la a c i d o s i s p a r a e s t a b l e c e r m e d i d a s t e r a p é u -

0,15 g/kg/h en bebedores y 0 , 0 7 g/kg/h en n o bebedores (30-60 m i d e güisqui p o r hora).

t i c a s específicas: i n s u l i n a e n la c e t o a c i d o s i s diabética, s o p o r t e hem o d i n á m i c o y t r a t a m i e n t o p r e c o z d e l shock

-

e n la a c i d o s i s láctica,

E t i l e n g l i c o l : idéntica pauta de etanol a la descrita en la i n t o x i c a -

diálisis e infusión d e e t a n o l e n las i n t o x i c a c i o n e s p o r m e t a n o l o

ción c o n m e t a n o l . P r o b a b l e m e n t e requerirá hemodiálisis p r e c o z

e t i l e n g l i c o l , etc.

d e b i d o al fracaso cardíaco y renal.

A s i m i s m o , es crítico r e c o n o c e r la a d e c u a c i ó n d e la c o m p e n s a c i ó n r e s p i r a t o r i a p a r a saber si e x i s t e u n a a l c a l o s i s r e s p i r a t o r i a a s o c i a d a (sepsis p o r m i c r o o r g a n i s m o s g r a m n e g a t i v o s , intoxicación p o r sali-

Q

RECUERDA En el m a n t e n i m i e n t o d e l p H s a n g u í n e o fisiológico c o n t r i b u y e n los sistem a s t a m p ó n o buffer:

h e m o g l o b i n a (el p r i n c i p a l ) , f o s f a t o y b i c a r b o n a t o .

c i l a t o s , lesión d e l t r o n c o d e l encéfalo) o u n a a c i d o s i s r e s p i r a t o r i a

Se d e n o m i n a a c i d e m i a

( b r o n c o n e u m o p a t í a c r ó n i c a , obstrucción d e la vía aérea, parálisis

7,35 y a l c a l e m i a c u a n d o está p o r e n c i m a d e 7 , 4 5 . P o r o t r o l a d o , se está

hipopotasémica o hiperpotasémica). En a c i d o s i s metabólicas g r a ves e n las q u e la c o m p e n s a c i ó n r e s p i r a t o r i a d e s e m p e ñ a u n p a p e l 18

a la e x i s t e n c i a d e u n p H

en sangre

menor

ante u n a acidosis c u a n d o existe un exceso de ácidos, y alcalosis existe u n exceso de

bases.

de

cuando

Nefrología

Alcalosis metabólica

Diagnóstico Véase el a l g o r i t m o diagnóstico d e la Figura 1 7.

Es el proceso p o r el q u e se p r o d u c e u n a u m e n t o en la concentración d e [ H C O j ] , q u e c o n d i c i o n a u n p H a l c a l i n o (alcalemia). A los 3 0 m i n u t o s ,

A l c a losis metabólica

se eleva el p H del LCR q u e baña el c e n t r o respiratorio, lo q u e d e p r i m e

t pprH ; t

su a c t i v i d a d . Se p r o d u c e hipoventilación a l v e o l a r c o m p e n s a t o r i a . Por cada elevación d e 1 mEq/l en la [ H C 0 1 (desde 2 4 mEq/l), la p C 0 3

p

2

se

Trastorno respiratorio

eleva 0 , 7 m m H g (desde 4 0 m m H g ) .

0,7xApCO :

Bicarbonato alto.

•

p H alcalémico.

•

pC0

Compensación respiratoria

I FILTRADO

En toda alcalosis metabólica se p r o d u c e n simultáneamente dos procesos: •

A u m e n t o en la concentración plasmática d e b i c a r b o n a t o .

•

Reducción en la c a p a c i d a d renal para e l i m i n a r b i c a r b o n a t o .

GLOMERULAR

_L

M U Y BAJO

•30 ml/min

< 30 ml/min

I

I n g e s t a d e álcali

VEC

Vómito L e c h e álcali

Causas •

f

A u m e n t o en la concentración plasmática de b i c a r b o n a t o . -

Administración excesiva

d e b i c a r b o n a t o , d u r a n t e u n a parada

t

(cocaína base), s u p l e m e n t o s orales d e b i c a r b o n a t o .

t

+

Pérdida u r i n a r i a o rectal d e H : vómitos, diuréticos ( f u r o s e m i d a , +

t i a c i d a ) , aspiración nasogástrica. -

I < 15 m M

> 15mM

Salida de b i c a r b o n a t o d e las células al p l a s m a : depleción d e K , acidosis respiratoria.

-

Cl U R I N A R I O

I

bolsas de sangre se t r a n s f o r m a en b i c a r b o n a t o ) , sobredosis d e "crack"

1 NO CONTRAIDO

CONTRAIDO

c a r d i o r r e s p i r a t o r i a , c o n transfusiones excesivas (el c i t r a t o d e las

-

Diuréticos e n u s o

I

Pérdida d e j u g o gástrico

Síndrome d e Bartter

I

Uso a l e j a d o d e diuréticos

Depleción d e M g "

I

C a u s a s raras

Reducción del v o l u m e n plasmático p o r pérdida intestinal o renal de Cl", N a

+

y H 0 , sin c a m b i o s en la c a n t i d a d d e H C 0 ~ , 2

3

concentración en plasma a u m e n t a : a d e n o m a

Renina, aldosterona

cuya

v e l l o s o , diarrea

c o l e r i f o r m e , uso crónico d e laxantes, síndrome d e Bartter, sínd r o m e d e G i t t e l m a n , f u r o s e m i d a , tiacidas. •

(acidosis

o alcalosis)

SI-

alta.

2

asociado

2

Se r e c o n o c e a la alcalosis metabólica p o r (véase Figura 1 7): •

NO

bicarbonato

Ambas

Mlneralocorticoides

las c o n d i c i o n e s previas, el riñon, ante el s i m p l e a u m e n t o d e la

exógenos

|HC0 ']

• Regaliz

p

está c a p a c i t a d o para deshacerse rápidamente del

HC0

3

Reducción d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r . Hipovolemia.

-

A c i d o s i s i n t r a c e l u l a r : depleción d e K , h i p o m a g n e s e m i a , acido-

V Estenosis arteria renal

primario

T u m o r secretor de renina Hipertensión m a l i g n a

• A n t i c o n g e s t i v o s nasales

algún p r o b l e m a en la excreción renal d e b i c a r b o n a t o : -

t Hiperaldosteronismo

• Fluorocortlsona

en exceso. Si la alcalosis metabólica se perpetúa, es seguro q u e hay -

Aldo alto

t

D e f e c t o en la eliminación renal d e b i c a r b o n a t o . En la mayoría d e

3

Renina baja,

bajas

F i g u r a 1 7 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la a l c a l o s i s

metabólica

Hiperaldosteronismo primario o secundario. +

Tratamiento

sis respiratoria. • Clínica •

+

Infusión d e C l N a 0 , 9 % .

-

Suplementos d e KCl.

-

Reposición d e M g

+ +

+ +

:

si lo anterior n o f u n c i o n a .

Efectos sobre la [ K ] : d e s p l a z a m i e n t o del [ K ] hacia la célula e +

+

p

p

hipopotasemia. •

Corregir posibles defectos d e Cl", K o M g -

•

Efectos sobre el c a l c i o : a u n q u e n o varía el c a l c i o t o t a l , a u m e n t a la

Si el v o l u m e n plasmático está a u m e n t a d o : -

I n d u c i r bícarbonaturía c o n a c e t a z o l a m i d a o c o n e s p i r o n o l a c t o n a .

fracción u n i d a a proteínas y baja el c a l c i o iónico: tetania, espasmofilia, convulsiones.

Puede ser necesario:

Efectos sobre el m e t a b o l i s m o : a u m e n t a la producción d e lactato (la

-

alcalosis activa la glucólisis).

-

Efectos sobre el músculo liso: vasoespasmo c o r o n a r i o , v a s o c o n s t r i c ción i n t r a c r a n e a l . •

Administrar C I N H , oral. Usar i n h i b i d o r e s de la b o m b a d e p r o t o n e s (alcalosis p o r vómitos crónicos).

-

Usar i n d o m e t a c i n a en el síndrome d e Bartter.

Efectos sobre el músculo cardíaco: aumenta la sensibilidad a las arritmias inducidas por el K , insuficiencia cardíaca refractaria q u e sólo res-

A m o d o d e r e s u m e n , en la T a b l a 1 se e x p o n e n los efectos d e los d i s t i n -

p o n d e a la reducción de la concentración d e bicarbonato plasmático.

tos diuréticos sobre la excreción d e e l e c t r o l i t o s .

+

19

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.

SITIO DE

ACCIÓN

Acetazolamida

T. p r o x i m a l

Furosemida

Asa de Henle

Tiacidas

T. d i s t a l

Espironolactona

T. c o l e c t o r cortical

Amilorida

T. c o l e c t o r

y triamtereno

cortical

a

edición

EXCRECIÓN DE

NA*

EXCRECIÓN

EXCRECIÓN

D E CL"

DE

K

EXCRECIÓN

SITUACIÓN

DEH*

+

u

TTT

T t

t t

TTTT

t í t í

t t

t t

t t

T t

t

t

T

t

i

u

t

t

i

i

(Blcarbonaturia)

ACIDOBASE

INDUCIDA Acidosis metabólica

hipopotasémica

(similar a A.T p r o x i m a l ) Alcalosis metabólica

hipopotasémica

( s i m i l a r a S. d e B a r t t e r ) Alcalosis metabólica

hipopotasémica

( s i m i l a r a S. d e G i t e l m a n ) Acidosis metabólica

hiperpotasémlca

( s i m i l a r a A.T d i s t a l IV) Hiperpotasemia c o n acidosis metabólica ( s i m i l a r a A.T d i s t a l IV)

T a b l a 1 . E f e c t o s d e l o s d i u r é t i c o s s o b r e la e x c r e c i ó n d e e l e c t r o l i t o s

r

Casos clínicos representativos

L.

U n a d u l t o s a n o t i e n e u n v o l u m e n d e l í q u i d o e x t r a c e l u l a r d e 1 5 I, v o l u m e n d e

4)

Hipercalcemia intermitente.

l í q u i d o i n t r a c e l u l a r d e 2 5 I, a g u a c o r p o r a l t o t a l 4 0 I, y l a o s m o l a r i d a d d e l o s

5)

O s m o l a r i d a d e s urinarias, después d e privación d e agua, e l e v a d a s ,

c o m p a r t i m i e n t o s líquidos es de 3 0 0 m O s m / k g H O de o s m o l a r i d a d . Se inyecta z

p o r v í a i n t r a v e n o s a 1,5 I d e c l o r u r o s ó d i c o c o n 3 4 0 m O s m / k g d e o s m o l a r i d a d . •Cuál será, u n a v e z a l c a n z a d o el e q u i l i b r i o o s m ó t i c o , la o s m o l a r i d a d del líquido

M I R 98-99F, 1 3 9 ; RC: 2

extracelular? 1)

300 mOsm/kg H 0

U n paciente de 68 años presenta progresivo deterioro del nivel de c o n s c i e n c i a en

2)

301 m O s m / k g H , 0

las h o r a s s i g u i e n t e s a h a b e r s i d o o p e r a d o d e u n a h e r n i o r r a f i a i n g u i n a l c o n a n e s t e s i a

2

3)

340 mOsm/kg H~0

g e n e r a l , de la q u e despertó n o r m a l m e n t e . Su situación h e m o d i n á m i c a es estable,

4)

640 mOsm/kg H~0

n o h a y s i g n o s d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , n o t i e n e f i e b r e ni f o c a l i d a d n e u r o l ó g i c a . El

5)

8 1 0 m O s m / k g H^O

h e m o g r a m a y el e s t u d i o d e c o a g u l a c i ó n s o n n o r m a l e s . L a b i o q u í m i c a s é r i c a m u e s t r a : u r e a 3 6 m g / d l , G l u c 1 2 0 m g / d l , N a * 1 1 8 m E q / l , K* 4 , 5 m E q / l , ú r i c o 2,3 m g / d l , o s -

M I R 9 8 - 9 9 , 2 2 0 ; RC; 2

m o l a r i d a d u r i n a r i a 5 0 0 m O s m / k g , N a * u r i n a r i o 3 5 m E q / l . S e ñ a l e , d e las s i g u i e n t e s , la c a u s a m á s p r o b a b l e d e e s t e c u a d r o :

E n u n a p a c i e n t e c o n h i s t o r i a d e t o m a c r ó n i c a d e d i u r é t i c o s , c o n el p r o p ó s i t o d e d i s -

1)

m i n u i r su peso, ¿ q u é dato de la exploración f u n c i o n a l hará p e n s a r en u n a depleción

2)

Deshidratación.

3)

Hiponatremia ADH-dependiente.

4)

Tubulopatía pierde-sal.

5)

Sepsis e n f a s e i n i c i a l .

de potasio?

20

1)

R e d u c c i ó n b r u s c a s u p e r i o r a l 5 0 % d e la filtración g l o m e r u l a r .

2)

O r i n a persistentemente alcalina.

3)

P é r d i d a d e a m i n o á c i d o s d e l g r u p o l i s i n a p o r la o r i n a .

I n s u f i c i e n c i a hepática a g u d a p o r anestésicos.

M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 8 ; RC: 3

Nefrología

02. SÍNDROMES EN NEFROLOGÍA

r

Aspectos esenciales

Orientación

MIR Es u n t e m a c o r t o , q u e n o se pregunta directamente en

j~j~j

D i f e r e n c i a r b i e n e n t r e s í n d r o m e nefrítico y nefrótico.

J"2~)

Diferenciar bien entre insuficiencia renal aguda y crónica.

["3"]

Recordar

l o s t i p o s d e c i l i n d r o s y d ó n d e se v e n .

["4"]

Observar

las d i f e r e n c i a s e n t r e la s i n t o m a t o l o g í a d e las l e s i o n e s g l o m e r u l a r e s ( h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a , c i l i n -

el M I R . Sin e m b a r g o , es útil e s t u d i a r e s t o s seis s í n d r o m e s p o r q u e s o n fáciles d e reconocer e indican en qué d i r e c c i ó n v a la p r e g u n t a . S o n útiles e n las p r e g u n t a s d e casos clínicos para a y u d a r a c e n t r a r el diagnóstico.

d r u r i a , s í n d r o m e n e f r ó t i c o , s í n d r o m e nefrítico) y las l e s i o n e s t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s ( p o l i u r i a , a c i d o s i s , h i p e r p o -

Los s í n d r o m e s q u e a q u í se

tasemia,

s i n t e t i z a n se e s t u d i a n d e s p u é s e n e l Manual

hipopotasemia).

uno por uno.

A u n q u e e x i s t e n m u c h a s e n f e r m e d a d e s q u e p u e d e n a f e c t a r al r i ñ o n , p o r d i f e r e n t e s m e c a n i s m o s , y s o b r e d i f e r e n t e s estructuras, el riñon t i e n d e a presentar s i e m p r e u n a serie d e "síntomas típicos", a g r u p a d o s e n s í n d r o m e s . C o n o c e r e s t o s s í n d r o m e s a y u d a a i d e n t i f i c a r el t i p o d e p r o b l e m a q u e está a f e c t a n d o al riñon.

2.1. Síndrome nefrótico Se c o m p o n e de: p r o t e i n u r i a d e más d e 3 g/día, h i p o p r o t e i n e m i a , h i p o v o l e m i a , edemas q u e v a n desde edemas maleolares o palpebrales a anasarca, h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a c o n a u m e n t o d e i n f e c c i o n e s , h i p e r c o a g u l a b i l i d a d c o n p o s i b l e t r o m b o s i s venosa r e n a l , h i p e r l i p i d e m i a (Figura 18). Se d e b e a: a l t e r a c i ó n e n la b a r r e ra d e p e r m e a b i l i d a d g l o m e r u l a r : lesión d e la m e m b r a n a b a s a l , d e pósitos s u b e n d o t e l i a l e s o s u b e p i teliales,

fusión

pedicelar

de

los

p o d o c i t o s . Si la lesión es l e v e , la proteinuria cambios búmina

es

selectiva:

en

los

pierde

al-

exclusivamente

(la

mínimos casi

se

a l b ú m i n a es la proteína más p e queña). Se ve e n : •

G l o m e r u l o n e f r i t i s primarias: c a m bios mínimos, esclerosante f o c a l , m e m b r a n o s a y mesangiocapilar.

• |T)

Preguntas

• MIR 99-00F, 138

Glomerulonefritis

secundarias:

nefropatía diabética, a m i l o i d o s i s , c r i o g l o b u l i n e m i a , l u p u s (formas n o p r o l i f e r a t i v a s o n o agudas).

Figura 18. A s p e c t o s característicos d e l s í n d r o m e nefrótico: (a) e d e m a (b) e d e m a periférico, ( c ) f ó v e a c o n la d i g i t o p r e s i ó n , (d) o r i n a

palpebral,

espumosa

21

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

La i n s u f i c i e n c i a renal es reversible si se c o r r i g e la causa. La r e c u p e r a -

2.2. Síndrome nefrítico

ción d e la función renal p u e d e tardar entre 7 y 2 0 días.

Se c o m p o n e de: reducción a g u d a o s u b a g u d a d e la función renal (véase más adelante Insuficiencia

renal

aguda),

oliguria, hematuria y pro-

t e i n u r i a c o n c i l i n d r o s flemáticos, retención d e agua y sal c o n hiperv o l e m i a , hipertensión arterial, edemas, i n s u f i c i e n c i a cardíaca, e d e m a

2.4. Insuficiencia renal crónica

a g u d o d e pulmón. Se c o m p o n e de: elevación d e la urea y la c r e a t i n i n a en meses (más d e Se debe a: la lesión directa o i n d i r e c t a d e la célula e n d o t e l i a l y/o e p i t e -

tres meses) o años. Es característico el carácter e v o l u t i v o y p r o g r e s i v o

lial ( p o d o c i t o ) d e l capilar g l o m e r u l a r , c o n descenso a g u d o del f i l t r a d o

d e la m i s m a . A l ir a v a n z a n d o la e n f e r m e d a d , a u m e n t a el fósforo y la

g l o m e r u l a r . Puede deberse a la llegada masiva d e i n m u n o c o m p l e j o s

P T H , desciende el c a l c i o y el h e m a t o c r i t o . H a y t e n d e n c i a a la acidosis

del riñon, a la existencia d e a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal o a u n a

metabólica y a la h i p e r p o t a s e m i a .

vasculitis d e l o v i l l o g l o m e r u l a r Se debe a: la pérdida progresiva e irreversible de unidades nefronales. La Se ve e n : las g l o m e r u l o n e f r i t i s ( G N ) p r i m a r i a s p r o l i f e r a t i v a s (postes-

pérdida de glomérulos reduce el filtrado glomerular global, al t i e m p o q u e

treptocócicas, agudas

sobrecarga a los glomérulos residuales. La pérdida de las nefronas corres-

postinfecciosas),

proliferativas

extracapilares

(ya sean d e t i p o I, II o III -véase más a d e l a n t e - ) , o e n las f o r m a s p r o -

pondientes reduce la síntesis de vitamina D, eritropoyetina y bicarbonato,

liferativas a s o c i a d a s al lupus o a la c r i o g l o b u l i n e m i a . En r e s u m e n , se

y aumenta la fibrosis intersticial, reduciendo el tamaño de los ríñones. La

v e e n las G N p r o l i f e r a t i v a s e n d o c a p i l a r e s y e n las G N p r o l i f e r a t i v a s

clínica resultante de a c u m u l o de productos tóxicos, d e la anemia, la acido-

extracapilares.

sis y la alteración del metabolismo fosfocálcico se c o n o c e c o m o " u r e m i a " .

Q

Se ve e n : este síndrome es el p u n t o f i n a l común d e todas las e n f e r m e -

RECUERDA El e d e m a

d e l síndrome nefrótico es p o r baja presión oncótica

plasmá-

dades renales n o agudas, q u e v a n l e s i o n a n d o p r o g r e s i v a m e n t e el riñon

t i c a ( h i p o p r o t e i n e m i a ) , q u e p e r m i t e l a f u g a d e l í q u i d o a l i n t e r s t i c i o . El

desde c u a l q u i e r a d e sus estructuras. T a n t o las g l o m e r u l o n e f r i t i s cró-

e d e m a d e l s í n d r o m e nefrítico es p o r r e t e n c i ó n d e a g u a y sal, q u e s u b e la

nicas c o m o las afectaciones vasculares crónicas (hipertensión) c o m o

presión hidrostática, f o r z a n d o la f u g a d e líquido al intersticio.

las t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s crónicas (pielonefritis crónicas, c i s t i n u r i a , oxal u r i a . . . ) a c a b a n l l e v a n d o a u n a situación d e i n s u f i c i e n c i a renal crónica.

RECUERDA En e l s í n d r o m e n e f r ó t i c o la a l d o s t e r o n a está a u m e n t a d a ; e n e l s í n d r o m e nefrítico, s u p r i m i d a .

2.5. Alteraciones del sedimento

Los síndromes nefrótico y nefrítico, p o r su especial i m p o r t a n c i a , se t r a -

Se c o m p o n e de: c u a l q u i e r alteración renal q u e , sin m o d i f i c a r necesa-

tan más e x t e n s a m e n t e en los Capítulos 5 y 6.

r i a m e n t e el f i l t r a d o g l o m e r u l a r o la función del túbulo, causa a l t e r a c i o nes en el s e d i m e n t o u r i n a r i o . Hematuria.

2.3. Insuficiencia renal aguda Se compone de: eliminación d e urea y creatinina disminuidas (hiperazoemia) en u n plazo de días o semanas. Existe una variante c o n o c i d a c o m o

•

Proteinuria, a l b u m i n u r i a (< 3 g/día).

•

Cilindruria. Leucocituria.

•

Otras alteraciones (descamación c e l u l a r , c r i s t a l u r i a , etc.).

insuficiencia renal subaguda o rápidamente progresiva, en la q u e la urea

Se debe a: m u l t i t u d d e causas.

y la creatinina se elevan en semanas o meses (menos de tres meses).

• •

Se debe a: u n a reducción aguda en el f i l t r a d o g l o m e r u l a r . Se r e c o n o c e n tres posibles causas: caída e n la presión d e filtración intraglomerular ( i n -

H e m a t u r i a : suele i n d i c a r u n a lesión e n el m e s a n g i o . Proteinuria: h a b i t u a l m e n t e i n d i c a u n a lesión e n la barrera d e permeabilidad.

•

C i l i n d r u r i a : suele p r o d u c i r s e c u a n d o se reduce el f l u j o d e o r i n a y

suficiencia prerrenal), lesión intrínseca del glomérulo o del túbulo (insu-

p r e c i p i t a n las proteínas t u b u l a r e s , f o r m a n d o m o l d e s internos d e l t ú -

f i c i e n c i a renal parenquimatosa) y obstrucción del f l u j o u r i n a r i o e n c u a l -

b u l o . Si hay corpúsculos a n o r m a l e s e n la o r i n a se p u e d e n p r o d u c i r

quier p u n t o de su trayecto (insuficiencia renal obstructiva o postrenal). Se ve e n :

los distintos t i p o s d e c i l i n d r o s . -

Hialinos: sólo tienen el m o l d e proteináceo (insuficiencia prerrenal).

-

G r a n u l o s o s : t i e n e n restos d e células tubulares muertas (necrosis

Prerrenal: deshidratación, h i p o v o l e m i a efectiva, bajo gasto cardíaco. •

t u b u l a r aguda). -

Renal establecida o p a r e n q u i m a t o s a : necrosis t u b u l a r aguda, lesión del túbulo, lesión del glomérulo, vasculitis agudas, nefritis intersticial inmunoalérgica.

•

Postrenal: uropatía o b s t r u c t i v a .

Hemátícos: t i e n e n hematíes procedentes d e u n daño g l o m e r u l a r a g u d o ( g l o m e r u l o n e f r i t i s agudas, síndromes nefríticos) (MIR 9 9 0 0 F , 138).

-

Leucocitarios: i n d i c a n presencia de infiltrados leucocitarios parenquimatosos (nefritis intersticiales inmunoalérgicas, pielonefritis agudas).

Los distintos t i p o s d e i n s u f i c i e n c i a renal aguda se d i f e r e n c i a n entre sí

L e u c o c i t u r i a : suele i n d i c a r u n a inflamación o u n a infección d e la

según los parámetros analíticos e n sangre y o r i n a (véase más adelante).

vía nefrourológica. La c o e x i s t e n c i a d e b a c t e r i u r i a i n d i c a infección.

22

Nefrología

La ausencia d e bacterias c o n u r o c u l t i v o negativo es una l e u c o c i t u r i a

•

aséptica y suele i n d i c a r inflamación (lupus, vasculitis), a u n q u e se v e en algunas i n f e c c i o n e s (tuberculosis). Si los l e u c o c i t o s están en fase

H i p o p o t a s e m i a s : o c a s i o n a d a s p o r la lesión del túbulo p r o x i m a l , o del asa d e H e n l e o del túbulo distal.

•

H i p e r p o t a s e m i a s : debidas a lesión del túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l .

de autolisis ( v a c u o l a d o s , c o n numerosas inclusiones, se c o n o c e n

Poliurias: p r o d u c i d a s por trastornos en el K , en el M g , o a diabetes

c o m o " p i o c i t o s " , y se h a b l a d e p i u r i a . La piuría también p u e d e ser

insípidas nefrogénicas.

bacteriana o aséptica según la presencia o a u s e n c i a de b a c t e r i u r i a .

+

+ +

•

H i p e r c a l c i u r i a s : debidas a lesiones en el asa d e H e n l e .

•

H i p e r m a g n e s i u r i a s : p r o d u c i d a s por lesiones en el asa d e H e n l e .

Se ve e n : a f e c t a c i o n e s renales g l o m e r u l a r e s o t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s d e

•

Hiperfosfaturias: d e b i d a s a lesiones en el túbulo p r o x i m a l .

c u a l q u i e r t i p o . Se reserva esta denominación para las situaciones en las

•

C l u c o s u r i a s : o c a s i o n a d a s p o r a lesiones en el túbulo p r o x i m a l .

q u e el s e d i m e n t o a l t e r a d o es el único parámetro patológico. Se debe a: lesiones congénitas o a d q u i r i d a s de la función d e los d i s tintos segmentos d e las nefronas. Pueden ser la única manifestación o

2.6. Defectos tubulares

acompañar a otras e n f e r m e d a d e s . Se ve e n : dos grandes grupos d e patologías. •

Se compone de: alteraciones hidroelectrolíticas y acidobásicas específicas derivadas d e las alteraciones en la función de los distintos segmentos tubulares. Algunas de estas m o d i f i c a c i o n e s son más frecuentes q u e otras: •

Tubulopatías primarias: síndrome d e Fanconi, síndrome d e Bartter, síndrome de G i t e l m a n , síndrome d e Liddle, acidosis tubulares p r o x i mal y distal, hipomagnesemias familiares.

•

Lesiones a d q u i r i d a s del túbulo: fármacos (diuréticos), tóxicos (gen-

A c i d o s i s tubulares: son s i e m p r e acidosis metabólicas hiperclorémi-

t a m i c i n a ) , defectos o excesos h o r m o n a l e s ( h i p o a l d o s t e r o n i s m o , h i -

cas c o n anión gap n o r m a l .

p e r a l d o s t e r o n i s m o , S I A D H , diabetes insípida).

r

Casos clínicos representativos

L a p r e s e n c i a d e c i l i n d r o s h e m á t i c o s e n el s e d i m e n t o u r i n a r i o s u g i e r e :

U n a m u j e r d e 2 8 a ñ o s p r e s e n t a , d e f o r m a a g u d a , n á u s e a s , v ó m i t o s , o l i g u r i a y macrohematuria. Tiene e d e m a s , T A 1 8 0 / 1 1 0 , urea 8 0 mg/dl, proteinuria y cilindros

1)

Coagulopatía.

2)

S í n d r o m e nefrótico.

hemáticos en la orina. Esta paciente tiene:

3)

Glomerulonefritis aguda.

1)

S í n d r o m e nefrótico.

4)

Pielonefritis crónica.

2)

Nefritis lúpica.

5)

Fracaso renal a g u d o .

3)

Pielonefritis.

4)

Necrosis tubular aguda.

5)

S í n d r o m e nefrítico.

RC: 3

RC: 5

23

03. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

r

Aspectos esenciales

Orientación

MIR L o m á s i m p o r t a n t e es s a b e r

Existen tres tipos d e IRA: p r e r r e n a l , p a r e n q u i m a t o s a y postrenal.

d i f e r e n c i a r la f o r m a p r e r r e n a l , r e n a l y p o s t r e n a l , según los p a r á m e t r o s a n a l í t i c o s y

[~2~|

i n d i c a c i o n e s d e diálisis y e l

el f l u j o plasmático al riñon. Datos típicos: : N a o r i n a < 2 0 mEq/l,

EF N a o r i n a < 1 % , O s m o r i n a > 5 0 0 m O s m / k g H

etiopatogénicos. T a m b i é n se d e b e r e c o r d a r las

La p r e r r e n a l se p r o d u c e c u a n d o d e s c i e n d e

fJ~J

La p a r e n q u i m a t o s a

2

0 . El t r a t a m i e n t o e s e l d e l a c a u s a q u e l a p r o d u c e .

se p r o d u c e p o r u n a lesión d i r e c t a (tóxica o i s q u é m i c a ) o i n d i r e c t a d e l t ú b u l o . D a t o s

típi-

c o s : N a o r i n a > 4 0 ( a u n q u e p u e d e s e r c o n s i d e r a d o d e s d e > 2 0 m E q / l , EF N a o r i n a m a y o r o i g u a l 1 % ( > ) , O s m

t r a t a m i e n t o específico d e c a d a

o r i n a < 3 5 0 m O s m / k g H 2 0 . El t r a t a m i e n t o e s s i n t o m á t i c o y s ó l o c u a n d o f a l l a s e e m p l e a

t i p o d e IRA. rj~)

diálisis.

La p o s t r e n a l se p r o d u c e p o r o b s t r u c c i ó n d e la v í a u r i n a r i a . D a t o s t í p i c o s : N a o r i n a p r ó x i m o al p l a s m á t i c o , K o r i n a p r ó x i m o a l p l a s m á t i c o , d i u r e s i s v a r i a b l e . El t r a t a m i e n t o e s l a d e s c o m p r e s i ó n d e l a v í a u r i n a r i a .

3.1. Definición La insuficiencia renal aguda (IRA) o fracaso renal a g u d o (FRA) es u n d e t e r i o r o brusco de la función renal. N o se ha d e f i n i d o c o n precisión el t i e m p o en el q u e se instaura puesto q u e d e p e n d e de la etiología y de las características del paciente, pero ha sido estimado en días o semanas y n o m a y o r d e u n mes. Es p o t e n c i a l m e n t e reversible.

3.2. Etiología La i n s u f i c i e n c i a renal aguda p u e d e o b e d e c e r a situaciones q u e c o n d i c i o n a n u n a reducción en la perfusión renal (prerrenal), a patologías q u e afectan a cada u n o d e los c o m p o n e n t e s tisulares: glomérulo, túbulo o i n t e r s t i c i o ( p a r e n q u i m a t o s o ) o a d i f i c u l t a d e s en la eliminación n o r m a l d e la o r i n a ( o b s t r u c t i v o ) . En los apartados siguientes se o f r e c e u n a descripción d e los m i s m o s .

RECUERDA Datos clínicos d e IRA prerrenal: oligoanuria, hipotensión arterial c o n descenso

d e la presión v e n o s a c e n t r a l ( s a l v o q u e

tenga insuficiencia cardíaca).

(7]

Preguntas

3.3. Insuficiencia renal aguda prerrenal

- MIR 08-09, 96 - MIR 07-08, 95 - MIR 06-07, 95 - MIR 04-05, 98 • MIR 03-04, 88

Etiología

-MIR 02-03, 180 - M I R 01 -02, 9 9 -MIR 00-01, 123, 126 - M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 7 , 2 5 9

Es la causa más f r e c u e n t e d e FRA ( 7 0 % ) . Si se trata d e f o r m a a d e c u a d a y p r e c o z es reversible.

- MIR 99-00, 184 -MIR99-00F,

134, 136

-MIR98-99F,

258

-MIR 97-98, 2 0 3 , 2 1 1

24

En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , u n d e s c e n s o d e l f l u j o plasmático r e n a l (FPR) n o d e s e n c a d e n a

u n FRA d e b i d o a

q u e el f i l t r a d o g l o m e r u l a r (FC) se m a n t i e n e g r a c i a s a la autorregulación e j e r c i d a p o r a n g i o t e n s i n a II y pros-

Nefrología

taglandinas. Puede aparecer insuficiencia renal aguda prerrenal en

la mayoría d e los casos la causa p r e c i s a m e n t e es n o renal, el único

dos situaciones:

t r a t a m i e n t o eficaz será el d e la causa desencadenante. Además, se rea-

•

C u a n d o el d e s c e n s o d e l FPR es l o s u f i c i e n t e m e n t e g r a v e

como

para q u e los m e c a n i s m o s d e autorregulación n o l o p u e d a n c o m -

lizarán u n a serie d e pautas e n función d e la situación en la q u e se e n c u e n t r e el p a c i e n t e :

pensar:

Situaciones d e depleción d e v o l u m e n . Se debe e x p a n d i r la v o l e m i a

-

de f o r m a enérgica, a t e n d i e n d o los signos d e deshidratación y mo-

-

H i p o v o l e m i a . Por disminución d e l v o l u m e n e x t r a c e l u l a r e f e c t i v o : deshidrataciones, hemorragias, situaciones d e tercer espacio

n i t o r i z a n d o c u i d a d o s a m e n t e el v o l u m e n i n f u n d i d o . Si es p o s i b l e ,

( i n s u f i c i e n c i a cardíaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico,

es a c o n s e j a b l e el c o n t r o l d e la presión venosa central ( c o n b u e n a

íleo, malnutrición).

expansión, la presión venosa está entre 5 y 14 c m d e agua) ( M I R 08-

Descenso del gasto cardíaco. Las alteraciones en la c o n t r a c t i l i -

0 9 , 9 6 ; M I R 02-03, 1 8 0 ) .

d a d del ventrículo i z q u i e r d o o la d i f i c u l t a d d e l l e n a d o del v e n -

•

Situaciones

de tercer espacio/estados

edematosos.

En esta s i -

trículo d e r e c h o d i s m i n u y e n el gasto cardíaco, c o n lo q u e el FPR

t u a c i ó n el p a c i e n t e t i e n e u n a d i s m i n u c i ó n d e l v o l u m e n

y el FG d i s m i n u y e n también. Por e j . , el I A M , arritmias graves,

vascular

t a p o n a m i e n t o pericárdico.

c o n f u r o s e m i d a intravenosa a dosis elevadas ( 1 2 0 - 2 4 0 mg), y después se mantendrá u n a d o s i s d e m a n t e n i m i e n t o hasta la r e -

-

Situaciones d e vasodilatación sistémica, c o m o el shock

séptico.

-

Situaciones d e vasoconstricción d e la arteriola aferente g l o m e r u -

solución del c u a d r o .

lar. Por e j . , p r e e c l a m p s i a , síndrome h e p a t o r r e n a l , iatrogenia ( d o -

Situaciones

sis elevadas d e d o p a m i n a ) , h i p e r c a l c e m i a .

p a c i e n t e d e b e r e a l i z a r s e c o n fármacos q u e a u m e n t e n la c o n t r a c -

d e d i s m i n u c i ó n d e l gasto c a r d í a c o . El m a n e j o d e l

t i l i d a d d e l m i o c a r d i o ( i n o t r o p o s p o s i t i v o s ) . Si el p a c i e n t e •

intra-

p o r m a l a distribución d e l m i s m o . Se forzará d i u r e s i s

tiene

C u a n d o se vea alterada la autorregulación de a n g i o t e n s i n a II y p r o s -

síntomas c o n g e s t i v o s y n o r e s p o n d e a d e c u a d a m e n t e

a los i n o -

taglandinas. U s o d e IECA y A I N E (MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 3 ) .

t r o p o s , p u e d e añadirse f u r o s e m i d a i n t r a v e n o s a . En estas s i t u a c i o n e s , la única i n d i c a c i ó n d e expansión d e v o l u m e n es c u a n d o el d e s c e n s o d e gasto c a r d í a c o se d e b e a u n i n f a r t o m a s i v o d e l

Fisiopatología

ventrículo d e r e c h o .

Ante una disminución del v o l u m e n intravascular se produce una activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona c o n los siguientes efectos: A u m e n t o de a n g i o t e n s i n a II: i n d u c e u n a u m e n t o d e la reabsorción p r o x i m a l de N a , K , Cl", b i c a r b o n a t o , agua y urea. Esto e x p l i c a el +

+

m a y o r a u m e n t o d e urea plasmática respecto del a u m e n t o d e creat i n i n a (en otros t i p o s d e IRA, el descenso d e l FG c o n d i c i o n a una

3.4. Insuficiencia renal aguda parenquimatosa (necrosis tubular aguda [NTA])

elevación plasmática p r o p o r c i o n a l d e urea y d e c r e a t i n i n a ) . •

A u m e n t o d e a l d o s t e r o n a : e s t i m u l a la reabsorción distal d e N a , por +

lo q u e d i s m i n u y e el c o n t e n i d o d e N a en o r i n a . Son datos típicos d e la o r i n a d e la IRA prerrenal u n N a

+

Se e n c u e n t r a en el 2 0 % d e los fracasos renales agudos.

en o r i n a m e n o r de 2 0 mEq/l y

u n a excreción f r a c c i o n a d a d e N a en o r i n a m e n o r del 1 % . +

•

A u m e n t o d e A D H : retiene agua l i b r e a nivel del túbulo c o l e c t o r . Esto t i e n e c o m o c o n s e c u e n c i a u n v o l u m e n d e diuresis escaso (oli-

Etiología

guria), y una o r i n a c o n c e n t r a d a ( o s m o l a r i d a d u r i n a r i a m a y o r q u e la plasmática) (MIR 06-07, 9 5 ) .

•

Lesión d i r e c t a del túbulo. -

Q

Isquémica. Es la c o n s e c u e n c i a d e c u a l q u i e r t i p o d e FRA p r e r r e nal q u e n o f u e c o r r e g i d o en el t i e m p o .

RECUERDA

-

En la IRA prerrenal, la orina no tiene N a ni agua (Na orina < 20, Osm orina > 500). +

Tóxica. Puede deberse a tóxicos endógenos o exógenos. >

Endógenos: h e m o g l o b i n a (hemolisis), m i o g l o b i n a (rabdomiólisis), b i l i r r u b i n a (colestasis) (MIR 0 3 - 0 4 , 8 8 ) .

>

Clínica y diagnóstico

Exógenos: h a b i t u a l m e n t e son secundarios a fármacos. D e ellos, los más frecuentes son los contrastes y o d a d o s y los antibióticos, e s p e c i a l m e n t e

los aminoglicósidos. O t r o s son

anestésicos f l u o r a d o s , A I N E (MIR 97-98, 2 1 1 ) o antineoplásiEn el c o n t e x t o clínico en el q u e el p a c i e n t e se e n c u e n t r e (deshidrata-

cos. Existen p r o d u c t o s industriales capaces d e p r o d u c i r N T A

ción, sepsis, i n s u f i c i e n c i a cardíaca, etc.) presentará u n a IRA oligúrica

(disolventes, t e t r a c l o r u r o d e c a r b o n o , e t i l e n g l i c o l , m e r c u r i o ,

c o n elevación en sangre d e urea y c r e a t i n i n a y c o n la presencia de

p l o m o , arsénico).

o r i n a m u y c o n c e n t r a d a (Na u r i n a r i o m e n o r d e 2 0 mEq/l, EF N a < 1 % , osmolaridad urinaria > 500 mOsm/kg H 0 ) .

•

2

Lesión i n d i r e c t a del túbulo. Es secundaria a lesiones a n i v e l d e otras estructuras p a r e n q u i m a t o s a s :

Pronóstico y tratamiento

-

G l o m e r u l a r : g l o m e r u l o n e f r i t i s p r i m a r i a s y secundarias.

-

Vascular: vasculitis, a t e r o e m b o l i s m o , trombosis o infarto d e g r a n des vasos, C I D o necrosis c o r t i c a l .

-

T u b u l o i n t e r s t i c i a l : nefropatía t u b u l o i n t e r s t i c i a l inmunoalérgica.

En la IRA prerrenal es preciso realizar u n diagnóstico rápido para instaurar el t r a t a m i e n t o lo antes p o s i b l e . Si n o se realiza a t i e m p o , la IRA prerrenal p u e d e e v o l u c i o n a r a necrosis t u b u l a r a g u d a .

Puesto q u e en

•

Obstrucción ¡ntratubular p o r ácido úrico, proteínas d e Bence-Jones o fármacos ( i n d i n a v i r , s u l f o n a m i d a s ) . 25

Manual

C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.

a

edición

Fisiopatología

U n a v e z i d e n t i f i c a d a la necrosis t u b u l a r aguda, es necesario realizar una búsqueda exhaustiva d e l agente tóxico o isquémico resultante d e l episodio.

La i s q u e m i a p r o d u c e u n a m e n o r presión c a p i l a r g l o m e r u l a r , lo q u e p r e d i s p o n e a u n f l u j o t u b u l a r l e n t o . La necrosis c e l u l a r tóxica o isquémica

Si c o n t o d o e l l o n o ha sido p o s i b l e filiar la causa del fracaso p a r e n q u i -

p r o d u c e el d e s p r e n d i m i e n t o d e las células tubulares de la m e m b r a n a

matoso, p u e d e estar i n d i c a d a la realización d e u n a b i o p s i a r e n a l .

basal t u b u l a r , q u e c a e n hacia el i n t e r i o r d e la l u z . Los detritus o b s t r u yen la l u z , a u m e n t a n d o la presión i n t r a l u m i n a l d e m o d o retrógrado

Es i m p o r t a n t e c o n o c e r q u e , c o m o excepción a la regla, existe u n g r u p o

hasta la cápsula d e B o w m a n . A l a u m e n t a r la presión en la cápsula se

de FRA p a r e n q u i m a t o s o s q u e se c o m p o r t a n c o m o u n FRA prerrenal y

frena el f i l t r a d o .

cursan c o n N a u r i n a r i o < 2 0 mEq/l y EF N a < 1 % . Se representan e n la Tabla 4 .

Clínica

FRA

FRA

PRERRENAL

PARENQUIMATOSO

>500

1

> 8

< 8

>40

1

Cilindros hialinos

Cilindros granulosos

Osmolaridad urinaria

Se r e c o n o c e n tres estadios en la evolución natural d e u n a N T A :

(mOsm/kg H 0)

1. Fase de instauración. D e duración b r e v e (1 -3 días), es el p e r i o d o e n

Na orina (mEq/l)

el q u e la causa está a c t u a n d o (tóxica o isquémica). 2. Fase de mantenimiento. D e duración v a r i a b l e (1-3 semanas). D e p e n d i e n d o del agente etiológico y la g r a v e d a d del c u a d r o , la e x p r e sión clínica también es m u y v a r i a b l e , a u n q u e p u e d e desarrollarse de f o r m a asintomática es la fase más grave y p u e d e i m p l i c a r riesgo vital para el p a c i e n t e . La N T A p u e d e cursar c o n disminución de la diuresis o n o . D e p e n de d e la g r a v e d a d del c u a d r o y d e la caída d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r . H a b i t u a l m e n t e la N T A tóxica t i e n d e a acompañarse d e diuresis c o n servada y la N T A isquémica d e o l i g u r i a . C o m o c o n s e c u e n c i a d e la o l i g u r i a p u e d e aparecer sobrecarga d e

2

Excreción fraccionada d e Na (EF N a % ) Urea orina/Urea

plasma

Urea plasma/Creatinina

plasma

í n d i c e d e f r a c a s o r e n a l (IFR) Sedimento

urinario

Tabla 2. Diagnóstico d i f e r e n c i a l e n t r e FRA p r e r r e n a l y p a r e n q u i m a t o s o (MIR 06-07, 9 5 ; M I R 0 4 - 0 5 , 9 8 ; M I R 01-02, 9 9 ; MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 6 ; MIR 00-01F, 2 5 9 ; MIR 97-98, 2 0 3 )

v o l u m e n c o n e d e m a s e i n c l u s o e d e m a a g u d o d e pulmón ( M I R 0708, 95). C o m o resultado d e disminución d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r aparecerá retención d e p r o d u c t o s n i t r o g e n a d o s y signos d e u r e m i a . C o m o c o n s e c u e n c i a d e la alteración e n el m e d i o i n t e r n o , aparecerá acidosis metabólica, h i p e r p o t a s e m i a , h i p e r u r i c e m i a e h i p e r m a g n e semia. 3. Fase de resolución ( p o l i u r i a ineficaz). Se p r o d u c e u n a u m e n t o de la diuresis p o r recuperación parcial d e la función renal. Sin e m b a r g o , la o r i n a todavía n o es c a p a z de e l i m i n a r p r o d u c t o s n i t r o g e n a d o s ni sustancias tóxicas, y el túbulo aún n o m a n e j a b i e n el agua, el s o d i o y el resto d e los iones. Las causas d e la p o l i u r i a postfracaso renal son: D u r a n t e el fracaso r e n a l , las células p i e r d e n la s e n s i b i l i d a d a la A D H (internalización d e a c u a p o r i n a s ) . •

Figura 19. S e d i m e n t o u r i n a r i o d e c i l i n d r o s h i a l i n o s d e l FRA

D u r a n t e el fracaso renal se a c u m u l a n urea y otros o s m o l e s , q u e

p r e r r e n a l y g r a n u l o s o s d e la N T A (a) h i a l i n o , ( b ) g r a n u l o s o

p r o d u c e n diuresis osmótica al recuperarse el paso t u b u l a r . •

Los túbulos se d e s o b s t r u y e n al regenerarse el e p i t e l i o . CRÓNICO

AGUDO

Diagnóstico

Reversibilidad

Potenclalmente

T o l e r a n c i a clínica

Mala

REVERSIBLE

•

rrenal ( N a en o r i n a < 2 0 mEq/l, EF Na < 1 % , o s m o l a r i d a d e n o r i n a > 5 0 0 2

un postrenal (véanse Figuras 19 y 2 0 ) . El diagnóstico d i f e r e n c i a l d e FRA

Tamaño

renal

(ecografía)

Normal o aumentado

D e la m i s m a m a n e r a , en u n fracaso renal n o c o n o c i d o , es preciso d i a g nosticar si es a g u d o o crónico, tal y c o m o se representa e n la T a b l a 3 (MIR 99-00, 1 8 4 ) .

26

Amiloidosis

•

Pollquistosis a d u l t o

• •

nóstico para diferenciar u n FRA p a r e n q u i m a t o s o d e u n FRA o b s t r u c t i v o tada, si el fracaso es a g u d o , tendrá u n o r i g e n p a r e n q u i m a t o s o .

Nefropatía diabética

•

Trombosis vena renal

prerrenal y p a r e n q u i m a t o s o se representa e n la Tabla 2. El método d i a g es la ecografía renal, d o n d e se v i s u a l i z a la obstrucción. U n a v e z descar-

Buena Disminuido, excepto:

En u n fracaso renal a g u d o q u e n o c u m p l a criterios bioquímicos d e p r e m O s m / k g H 0 ) es preciso investigar si se trata d e u n p a r e n q u i m a t o s o o

IRREVERSIBLE

E. F a b r y e i n f i l t r a c i ó n linfomatosa

Primer ion en aumentar

K

P04

PTH

Normal

Elevada

Causa d e m o r t a l i d a d

Infecciosa

Cardiovascular

T a b l a 3. D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e FRA y FRA c r ó n i c o

Nefrología

3.5. Insuficiencia renal aguda postrenal

F R A P A R E N Q U I M A T O S O c o n EF N a < 1 % y N a U R I N A R I O < 2 0 m E q / l Glomerulonefritis endocapilar postinfecciosa Nefropatías p i g m e n t a r i a s : -

Rabdomiólisis ( m i o g l o b l n a )

-

Hemolisis

-

Colestasis (bilirrubina)

(hemoglobina)

NTA s e c u n d a r i a al u s o d e c o n t r a s t e s Hipertensión

Etiopatogenia

yodados

vasculorrenal

Rechazo a g u d o del trasplante renal Esclerodermia

Se p r o d u c e c u a n d o hay u n a obstrucción brusca d e la vía urológica, l o q u e p r o v o c a un a u m e n t o en la presión d e o r i n a d e m o d o ascendente.

Nefropatía intersticial inmunoalérgica s e c u n d a r i a al u s o d e r i f a m p i c i n a

Es causa del 1 0 % d e los casos.

T a b l a 4 . F R A p a r e n q u i m a t o s o c o n EF N a < 1 %

La causa más f r e c u e n t e es d e b i d a a patología prostática (hiperplasia,

Tratamiento

a d e n o c a r c i n o m a ) . Todas las causas d e IRA postrenal se representan en la Tabla 6.

A l igual q u e en el FRA p r e r r e n a l , en la N T A es i m p o r t a n t e i d e n -

INTRALUMINAL

t i f i c a r el agente etiológico y tratar la e n f e r m e d a d d e base. Poster i o r m e n t e , se realizará u n m a n e j o sintomático: Si el p a c i e n t e muestra signos d e depleción d e v o l u m e n , se c o menzará c o n sueroterapia d e f o r m a c u i d a d o s a y m o n i t o r i z a n -

INTRAPARIETAL

COMPRESIÓN

DISFUNCIÓN

EXTRÍNSECA

NEURÓGENA

-

Litiasis

• Estenosis

• Hiperplasia prostática

•

Coágulos

•

•

•

Tumores

•

Tumores

d o el v o l u m e n i n f u n d i d o y su estado d e hidratación. A l igual

-

q u e en el FRA p r e r r e n a l , mientras q u e n o se m a n t e n g a u n a

prostático

Malformaciones congénitas Malacoplaquia

•

•

metisergida)

Disfunción d e la u n i ó n pieloureteral

• Fibrosis r e t r o p e r i t o n e a l i a

Vejiga neurógena

Tumores (1. , neoplasias,

presión d e perfusión a d e c u a d a n o será p o s i b l e restablecer el

•

Adenocarcinoma

•

Reflujo vesicoureteral

• Malformación congénlta

filtrado glomerular.

(riñon e n h e r r a d u r a ,

Una vez repuesto el déficit hídrico, si c o n la medida anterior el p a -

uréter r e t r o c a v o )

ciente continúa en oligoanuria, se intentará forzar la diuresis c o n

T a b l a 6. Etiología d e IRA p o s t r e n a l s e g ú n el n i v e l al q u e se e n c u e n t r e

furosemida intravenosa en bolo, a dosis elevadas (120-240 mg).

la o b s t r u c c i ó n

Si p o r el c o n t r a r i o el FRA se acompaña d e sobrecarga d e v o l u m e n , es preciso realizar restricción hídrica y a d m i n i s t r a r f u r o s e m i d a intravenosa. La acidosis metabólica se corregirá c o n b i c a r b o n a t o sódico si el b i c a r b o n a t o plasmático presenta u n a cifra i n f e r i o r a 18 mEq/l. La h i p e r p o t a s e m i a se tratará si la cifra es superior a 6 mEq/l. •

RECUERDA La c a u s a m á s f r e c u e n t e d e o b s t r u c c i ó n u n i l a t e r a l es la litiasis. La c a u s a m á s f r e c u e n t e d e o b s t r u c c i ó n b i l a t e r a l es la h i p e r p l a s i a prostática.

C u a n d o el p a c i e n t e n o responde al t r a t a m i e n t o sintomático y c o m i e n z a a presentar signos clínicos o alteraciones analíticas q u e p u e d e n c o m p r o m e t e r su v i d a , es preciso i n i c i a r t r a t a m i e n t o d e soporte c o n diálisis a g u d a (Tabla 5). I N D I C A C I O N E S D E D I Á L I S I S EN EL F R A C A S O R E N A L •

Clínica El v o l u m e n de diuresis es m u y variable: puede haber anuria sí la obstruc-

AGUDO

ción es c o m p l e t a o diuresis n o r m a l si es incompleta. Incluso es frecuente

Disnea secundaria a sobrecarga d e v o l u m e n refractaria a diuréticos

q u e haya una fase de p o l i u r i a c u a n d o se p r o d u c e la descompresión: las

(situación e x t r e m a : e d e m a a g u d o d e p u l m ó n ) •

Hiperpotasemia grave q u e n o ha r e s p o n d i d o a t r a t a m i e n t o médico

fluctuaciones amplias en la excreción diaria de orina sugieren uropatía

•

Acidosis metabólica grave q u e n o ha r e s p o n d i d o a t r a t a m i e n t o médico

•

S i t u a c i o n e s clínicas g r a v e s s e c u n d a r i a s a la u r e m i a : e n c e f a l o p a t í a ,

obstructiva intermitente.

pericarditis o convulsiones T a b l a 5. I n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o c o n d i á l i s i s e n u n F R A ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 3 4 ; M I R 98-99F, 2 5 8 )

Es típico q u e la o r i n a de estos pacientes presente concentraciones de sod i o y potasio cercanas a las concentraciones plasmáticas, d e b i d o a q u e el urotelio actúa c o m o m e m b r a n a semipermeable para la orina retenida, perm i t i e n d o q u e dichas concentraciones se equilibren c o n las plasmáticas.

Q

RECUERDA M e d i d a s terapéuticas e n la N T A : •

Intentar t r a n s f o r m a r el fracaso

en poliúrico durante

72 horas,

con

Diagnóstico

80-120 m g de furosemida. •

Si n o s e l o g r a , r e s t r i c c i ó n

•

Corrección d e los trastornos hidroelectrolíticos: acidosis,

hídrica. hiperpota-

semia, hiponatremia. • •

La ecografía es la p r u e b a más útil para d e m o s t r a r la dilatación d e la vía u r i n a r i a .

T r a t a m i e n t o p r e c o z d e las i n f e c c i o n e s . D e p u r a c i ó n e x t r a r r e n a l , si n o s e c o n s i g u e u n c o n t r o l m e t a b ó l i c o

ade-

cuado.

Tratamiento Q

RECUERDA La diálisis n o p a r e c e m e j o r a r el p r o n ó s t i c o e n e l F R A , s ó l o se d e b e h a c e r en caso necesario y c u a n d o

las m e d i d a s c o n s e r v a d o r a s

fallan.

Descompresión p r e c o z d e la vía u r i n a r i a . Si la obstrucción se d e b e a patología prostática, el t r a t a m i e n t o consistirá en sondaje u r i n a r i o (MIR

27

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.

a

edición

00-01 F, 1 3 7 ) . Si la obstrucción es supravesical, se realizará t r a t a m i e n t o etiológico

I N S U F I C I E N C I A R E N A L N O C O N O C I D A (T urea y creatinina)

y colocación d e nefrostomía percutánea en la pelvis renal.

CRÓNICA

3.6. Anuria en la insuficiencia renal aguda

ECOGRAFIA

(riñones pequeños)

AGUDA

AGUDA

POSTRENAL

(ríñones

(dilatación

normales)

Existen pocas situaciones en las q u e el p a -

vía u r i n a r i a )

Sondaje vesical/ Nefrostomía percutánea

c i e n t e presente u n a situación d e a n u r i a . Si el fracaso renal a g u d o cursa c o n a n u r i a (diuresis < 1 0 0 ml/24 h), el diagnóstico d i -

¿Na orina?

f e r e n c i a l q u e d a restringido a (MIR 99-00F, 136): •

>20

>

Formación de e r i t r o p o y e t i n a (EPO) p o r las células d e l i n t e r s t i c i o m e d u l a r . La activación d e la v i t a m i n a D, ya q u e la segunda hidroxilación d e la v i t a m i n a D o c u r r e en el túbulo proximal.

UJ

Preguntas

-

>

Activación y transmisión d e señales d e l SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona).

>

La conversión periférica d e T 4 en T 3 .

>

La degradación d e i n s u l i n a y c o r t i s o l .

Otras alteraciones: c o m o la pérdida d e proteínas y alteraciones e n el s e d i m e n t o u r i n a r i o .

- M I R 09-10, 92 -MIR 08-09, 102 - M I R 07-08, 98 - M I R 06-07, 23 -MIR 05-06,99 - MIR 02-03, 1 77 -MIR 01-02, 1 0 1 , 102 - MIR 00-01, 122, 131, 132

4.2. Etiología de la enfermedad renal crónica (MIR00-01,122)

-MIR 99-00, 69, 134, 180, 183 - M I R 98-99F, 2 5 4 , 2 5 8 -MIR97-98,183

30

En la Figura 21 se muestra la distribución de la ERC por etiologías.

Nefrología

En la T a b l a 8 se muestra la relación q u e existe entre la caída d e l FG y

ETIOLOGIA

las alteraciones iónicas q u e v a n paralelas. A s i m i s m o , se e x p o n e n las

Mixta

distintas alternativas para el t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r .

EPQA No filiada

Uremia

Intersticial Glomerular Vascular DM 0,00 «

1

5,00«

1

10,00%

1

15,00%

Digestivo

1

20,00%

25,00

DM

Vascular

Glomerular

Intersticial

No filiada

EPQA

Mixta

24,40 %

20,10%

15,70%

1 3 %

12,70%

9 %

5 %

c

Es característico el m a l sabor d e b o c a , y el f e t o r urémico ( m a l o l o r s e c u n d a r i o d e la degradación d e la urea e n saliva), así c o m o a n o r e x i a (alteración urémica q u e m e j o r a c o n hemodiálisís [ M I R 9 9 - 0 0 , 1 8 0 ] ) , las náuseas y los vómitos. Se ha o b s e r v a d o q u e existe m a y o r t e n d e n cia a úlcera péptica y al s a n g r a d o d i g e s t i v o .

EPQA: e n f e r m e d a d poliquística d e l a d u l t o F i g u r a 2 1 . D i s t r i b u c i ó n d e la ERC p o r e t i o l o g í a s

Neurológico

4.3. Clínica

La c l í n i c a típica i n c l u y e e m b o t a m i e n t o , s o m n o l e n c i a ,

d a b i a 7)

cansancio,

i n s o m n i o , e l síndrome d e las p i e r n a s i n q u i e t a s y la neuropatía p e r i férica ( a l t e r a c i o n e s p r i m e r a m e n t e s e n s i t i v a s q u e p u e d e n e v o l u c i o nar a m o t o r a s ) . Los c a l a m b r e s t a m b i é n típicos, s o n s e c u n d a r i o s a la hipocalcemia.

ESTADIOS DE LA ERC 1

D a ñ o renal c o n FG n o r m a l o a u m e n t a d o > 9 0 m l / m i n

II

D a ñ o renal c o n FG l e v e m e n t e d i s m i n u i d o 6 0 - 8 9 m l / m i n

III

FG m o d e r a d a m e n t e d i s m i n u i d o 3 0 - 5 9 m l / m i n

IV

FG g r a v e m e n t e d i s m i n u i d o 1 5 - 2 9 m l / m l n

u r o c r o m o s ) , m u y f r e c u e n t e m e n t e l o s p a c i e n t e s r e f i e r e n p r u r i t o (se-

ERC t e r m i n a l F G < 1 5 m l / m i n

c u n d a r i o a P T H y c a l c i f i c a c i o n e s s u b c u t á n e a s ) , y c u a n d o las c i f r a s

V

Piel La c o l o r a c i ó n característica es c e t r i n a ( p o r a n e m i a y r e t e n c i ó n d e

d e u r e a s o n m u y a l t a s se p u e d e v e r la e s c a r c h a u r é m i c a ( p o l v o f i n o

T a b l a 7. E s t a d i o s d e la ERC

r e s u l t a n t e tras la e v a p o r a c i ó n d e u n s u d o r c o n a l t a u r e a ) .

ALTERACIÓN

CUANDO CAE EL FG ENTRE

TRATAMIENTO

CONSERVADOR

Nicturia (MIR 08-09,102) Metabolismo fosfocálcico p o rlo q u e :

30-50 ml/min

• A u m e n t a PTH (toxina urémica) (MIR 01-02,101)

Controlando el fosfato y el calcio

• A u m e n t a fósforo e n p l a s m a

• D i e t a baja e n fósforo (restricción d e c a r n e y proteínas) (MIR 9 9 - 0 0 , 6 9 ) • Q u e l a n t e s d e fósforo

• Disminuye

calcio

• S u p l e m e n t o s d e calcio • Vitamina D

• D i s m i n u y e la v i t a m i n a D

• Vitamina D • F á r m a c o s q u e i n c r e m e n t a n la s e n s i b i l i d a d d e l r e c e p t o r d e v i t a m i n a D

A n e m i a n o r m o c í t i c a n o r m o c r ó m i c a ( p u e d e ser

• EPO r e c o m b l n a n t e ( p u e d e o r i g i n a r HTA) (MIR 0 9 - 1 0 , 9 2 )

m a c r o c í t i c a - h i p o c r ó m i c a sí a s o c i a d é f i c i t d e h i e r r o )

• Suplementos d e hierro • Control d e los niveles d e PTH • O t r o s s u p l e m e n t o s nutricionales: ácido ascórbico, carnitina, ácido fólico, v i t a m i n a B ... ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 8 3 ) 1 2

15-29 ml/min

Acidosis

Bicarbonato

• A c u m u l o d e aniones (sobre t o d o fosfato), q u e originan un a u m e n t o delanión

gap

• Lesión t u b u l a r : - T. p r o x i m a l : n o s e r e a b s o r b e

HC0 " 3

- T. d i s t a l : n o s e e l i m i n a n H * ( p r o t o n e s ) • Disminución d e los a t r a p a p r o t o n e s tubulares ( p o r l o q u e se p u e d e n secretar m e n o s 10-14 ml/min

< 10 ml/min

protones)

Uremia A c u m u l o K (MIR 02-03,177)

Medidas contra hiperpotasemia

Acumulo H 0

Diurético d e l asa ( f u r o s e m i d a )

2

T a b l a 8. H i t o s d e la p r o g r e s i ó n d e la ERC y t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r

31

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Nutrición

•

Alteraciones q u e origina la hormona paratiroidea (PTH), q u e actúa c o m o t o x i n a urémica, b l o q u e a n d o , entre otros, los receptores d e EPO.

A c t u a l m e n t e , el sobrepeso es el índice d e masa c o r p o r a l más f r e c u e n t e

•

Déficit de hierro: e n c u y o caso la a n e m i a sería microcítica hipocro-

en los pacientes estables c o n ERC; sin e m b a r g o , d e b i d o al estado i n f l a -

crómica. Su déficit se medirá c o n los niveles d e h i e r r o (rango n o r m a l

m a t o r i o crónico, la mayoría están m a l n u t r i d o s , l o q u e les p r e d i s p o n e a

entre 59-158 ug/dl), ferritina (rango d e la n o r m a l i d a d entre 26-370

i n f e c c i o n e s y e n l e n t e c e la cicatrización d e las heridas.

ug/l) y el índice de saturación d e transferrina (déficit si es < 2 0 u/g). Si existe déficit d e a l g u n o de ellos, se administra hierro (MIR 05-06, 99). Déficit d e ácido fólico, v i t a m i n a B

Respuesta inmunitaria

12

y otros cofactores de la eritro-

poyesis.

La ERC o r i g i n a i n m u n o d e f i c i e n c i a f u n c i o n a l , c o n l o q u e se considera a estos pacientes i n m u n o d e p r i m i d o s , y p o r e l l o se i n c l u y e n e n las c a m -

Trastornos d e la coagulación

pañas d e vacunación estacional. Por u n efecto d i r e c t o d e la u r e m i a , su diagnóstico es d e exclusión c o n otras causas d e alteraciones d e la coagulación.

Cardiovasculares La causa más f r e c u e n t e d e m u e r t e e n ERC es la c a r d i o v a s c u l a r (MIR

Endocrinas

07-08, 9 8 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 3 1 ) . Las alteraciones q u e se p r o d u c e n son las siguientes.

O s e o m i n e r a l asociada a ERC Se d e n o m i n a así a las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y c a l c i f i -

Hipertensión

c a c i o n e s extraesqueléticas secundarias a ERC. Puede cursar c o n u n a o

Es la complicación más f r e c u e n t e de la ERC. El t r a t a m i e n t o se basará e n

•

la combinación d e las siguientes manifestaciones: Anormalidades del calcio, fósforo, hormona paratiroidea y vitami-

c o n t r o l d e la v o l e m i a (con diuréticos) y la restricción d e sal (MIR 06-07,

na D (Figura 22). C u a n d o el filtrado glomerular (FG) d i s m i n u y e p o r

23). El a n t i h i p e r t e n s i v o de elección serán los antagonistas d e l SRAA (se

debajo de 5 0 m l / m i n , el fósforo plasmático aumenta (debido a q u e

ha d e ser c u i d a d o s o c o n el uso d e i n h i b i d o r e s d e l SRAA p o r q u e t i e n e n

no es filtrado), lo q u e supone un estímulo q u e desciende el c a l c i o

riesgo d e p r o d u c i r h i p e r p o t a s e m i a ) .

plasmático (fomentando su eliminación renal y su entrada al hueso). Tanto la disminución del c a l c i o plasmático, c o m o el a u m e n t o del fósforo, p r o d u c e n u n a u m e n t o de PTH. Por otro lado, la pérdida d e masa

Hipertrofia ventricular izquierda

renal f u n c i o n a n t e d i s m i n u y e la actividad de 1a-hidroxilasa, necesaria

Es s e c u n d a r i a a la H T A p r o l o n g a d a , la arterioesclerosis y la sobrecarga

censo d e la v i t a m i n a D d i s m i n u y e la absorción intestinal d e c a l c i o

de v o l u m e n .

que, c o m o se ha d i c h o , estimula la producción d e PTH. El a u m e n t o

para la activación a nivel del túbulo p r o x i m a l d e v i t a m i n a D. El des-

de la PTH debería estimular la eliminación renal d e fósforo, lo q u e n o sucede p o r q u e existe disminución del FG. A nivel óseo, el exceso d e Insuficiencia cardíaca

PTH estimula la resorción ósea, q u e extrae c a l c i o y fósforo del hueso. En la ERC, los niveles d e fósforo y PTH están, por tanto, aumentados,

La alteración f u n c i o n a l más f r e c u e n t e es la disfunción diastólica, q u e

la v i t a m i n a D d i s m i n u i d a y los niveles d e calcio, a u n q u e en estadios

i m p i d e tener u n m a n e j o a d e c u a d o de la sobrecarga d e v o l u m e n y, p o r

iniciales pueden ser normales o incluso altos, f i n a l m e n t e están des-

t a n t o , t i e n e m a y o r t e n d e n c i a a la i n s u f i c i e n c i a cardíaca.

cendidos (MIR 98-99F, 2 5 4 ; M I R 97-98, 183).

Enfermedad coronaria y vascular periférica Se d e b e a q u e t a n t o las alteraciones d e l m e t a b o l i s m o calcio-fósforo, c o m o la hipertensión, la h i p e r h o m o c i s t e i n e m i a y los trastornos lipidíeos f a v o r e c e n la arteriosclerosis.

Hematológicas Anemia La a n e m i a es u n dato constante en la ERC, e x c e p t o en algunas etiologías c o m o , p o r e j e m p l o , la poliquístosis. Entre las causas d e la m i s m a están: •

Déficit de eritropoyetina (EPO): la a n e m i a d e la ERC es h a b i t u a l m e n t e normocítica normocrómica. Los o b j e t i v o s d e h e m o g l o b i n a en estos pacientes están entre 10-12 mg/dl. Si los niveles son m e n o res, o existe sintomatología se a d m i n i s t r a

32

EPO-recombinante.

Si C a x P > 5 5 Calcifilaxia F i g u r a 22. F i s i o p a t o l o g í a d e m e t a b o l i s m o c a l c i o - f ó s f o r o e n l a E R C

Nefrología

•

Alteraciones en el esqueleto. Existen dos tipos d e lesiones óseas:

H o r m o n a s sexuales. A l t e r a c i o n e s q u e c o n d u c e n a la e s t e r i l i d a d p o r

-

a m e n o r r e a y disfunción eréctil.

A l t o r e m o d e l a d o d o n d e la f o r m a más característica es la osteítis fibrosa, secundaria al hiperparatíroidismo s e c u n d a r i o , s i e n d o las lesiones radiológicas más características la resorción subperióst i c a (desaparición d e la porción t e r m i n a l ) d e la cara radial d e las falanges distales, el cráneo en "sal y p i m i e n t a " , quistes óseos pardos y las vértebras en "jersey d e r u g b y " .

-

4.4. Tratamiento

Bajo r e m o d e l a d o . Según la tasa d e mineralización: >

Si es n o r m a l , será enfermedad ósea adinámica.

•

>

Si es a n o r m a l , es osteomalacia, en la q u e son características

•

las líneas d e Looser p o r déficit d e v i t a m i n a D.

C o n s e r v a d o r (véase la T a b l a 8). Diálisis: p e r m i t e m a n t e n e r u n a a c l a r a m i e n t o p o r e n c i m a d e 1 0 m i / m i n . N o restablece las restantes f u n c i o n e s del riñon (Figura 2 4 y Tabla 9).

•

Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos.

Clási-

c a m e n t e se ha descrito q u e c u a n d o el p r o d u c t o d e las c o n c e n t r a c i o nes d e c a l c i o y fósforo séricos son > 5 0 existe riesgo d e calcificación

Q

RECUERDA El t r a t a m i e n t o d e l a E R C

se b a s a e n r e s t r i n g i r la i n g e s t a d e s a l , e v i t a r l a

metastásica en partes b l a n d a s (Figura 2 3 ) , en la a c t u a l i d a d este f e -

p r o t e i n u r i a y c o n t r o l a r t a n t o la hipertensión a r t e r i a l c o m o el m e t a b o l i s -

nómeno parece d e p e n d e r también d e otros factores c o m o el p H

mo

fosfocálcico.

plasmático o los niveles d e P T H .

Figura 2 3 . I m a g e n d e calcificación vascular e n arteria poplítea

Figura 2 4 . Máquina d e hemodiálisis

AGUDAS

Metabolismo de la glucosa

• Hiperpotasemia que no responde

Estas alteraciones se p r o d u c e n d e b i d o a q u e existe una alteración en la

FG < 1 5 % e n d i a b é t i c o s

• Clínica d e u r e m i a g r a v e : indicaciones de hemodiálisis

Alteraciones h o r m o n a l e s

FG< 1 0 %

• Sobrecarga d e v o l u m e n

utilización d e la g l u c o s a , así c o m o en la respuesta a la i n s u l i n a (el riñon e l i m i n a i n s u l i n a d e la circulación).

CRÓNICAS

-

Encefalopatía

-

Pericarditis

- Coagulopatía • Acidosis q u e n o responde

C r e c i m i e n t o . La u r e m i a i m p i d e la c o r r e c t a utilización de estas h o r m o n a s , lo q u e en niños c o n d i c i o n a u n e n l e n t e c i m i e n t o del c r e c i m i e n t o y disminución d e la t a l l a .

(MIR 9 9 - 0 0 , 1 3 4 ; MIR 98-99F, 2 5 8 )

T a b l a 9. I n d i c a c i o n e s d e h e m o d i á l i s i s

33

Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

Hemodiálisis

Trasplante renal

La hemodiálisis consiste en i n t e r p o n e r dos c o m p a r t i m e n t o s líquidos

Permite v o l v e r a u n a función renal n o r m a l ( c o n sus c u a t r o f u n c i o n e s ) ,

(sangre y líquido d e hemodiálisis) a través d e u n a m e m b r a n a s e m i p e r -

por l o q u e aporta u n a m e j o r c a l i d a d d e v i d a , u n a m a y o r s u p e r v i v e n c i a

meable, llamada filtro o dializador.

y es más b a r a t o (MIR 0 0 - 0 1 , 1 3 2 ) .

La m e m b r a n a s e m i p e r m e a b l e p e r m i t e el i n t e r c a m b i o p o r difusión s i m -

El i n j e r t o renal n o se l o c a l i z a h a b i t u a l m e n t e en la m i s m a localización

p l e (por d i f e r e n c i a d e concentración) d e agua y solutos d e pequeño y

q u e los ríñones nativos (retroperitoneales), si n o q u e se i m p l a n t a en FII

m e d i a n o peso m o l e c u l a r , p e r o n o las proteínas o las células sanguíneas

(Figura 2 6 ) .

( c u y o e l e v a d o peso m o l e c u l a r i m p i d e q u e se filtren). Así, h a c i e n d o u n resumen a grosso •

modo:

Pasa d e la sangre al líquido d e hemodiálisis: c r e a t i n i n a , urea, p o t a sio, fósforo, etc.

•

Pasa del líquido d e hemodiálisis a la sangre: b i c a r b o n a t o , c a l c i o , etc.

Las c o m p l i c a c i o n e s neurológicas del t r a t a m i e n t o dialítíco v i e n e n i n d i cadas en la Figura 2 5 .

DEMENCIA

DIALÍTICA

SÍNDROME DEL

DESEQUILIBRIO

Por a c u m u l o n e u r o n a l

P o r diálisis r á p i d a s o c o n l í q u i d o

de aluminio

d e diálisis i n a d e c u a d a s

Pérdida d e l i n t e l e c t o

Edema cerebral: somnolencia,

y d e la m e m o r i a , t e n d e n c i a

coma y muerte

al s u e ñ o , c o m a y m u e r t e

T r a t a m i e n t o : r e p e t i r diálisis l e n t a m e n t e + m a n i t o l al 2 0 %

T r a t a m i e n t o : EDTA

F i g u r a 2 5 . C o m p l i c a c i o n e s d e l t r a t a m i e n t o c o n diálisis

Plasmaféresis Figura 2 6 . Localización d e l t r a s p l a n t e renal

Se trata d e u n a técnica (Tabla 10), distinta a la diálisis, q u e consiste en hacer pasar la sangre p o r u n f i l t r o q u e r e c a m b i a el plasma, e l i m i n a n d o

Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s del trasplante renal se e x p o n e n en la T a b l a 1 1 .

de la sangre a u t o a n t i c u e r p o s , ¡nmunocomplejos, m e d i a d o r e s i n f l a m a El p a c i e n t e t r a s p l a n t a d o r e n a l es u n p a c i e n t e c o m p l e j o ; en la T a b l a

torios o r e s t i t u y e n d o factores plasmáticos.

12 se h a c e r e f e r e n c i a a las c o m p l i c a c i o n e s más f r e c u e n t e s . CONTRAINDICACIONES

INDICACIONES • Enfermedad de Goodpasture

• Infección activa

• Glomerulonefritis extracapilares

• Hemorragia activa

(en

lastres)

• Mieloma

• Enfermedad cardiovascular

múltiple

• Antecedentes de

(síndrome d e hiperviscosidad) • SHU y PTT

En la Tabla 13 se repasa la asociación d e las glomerulonefritis y el trasplante.

grave

reacciones

alérgicas g r a v e s a las p r o t e í n a s plasmáticas

• Crioglobullnemia mixta

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS

RELATIVAS

• Neoplasía activa o metastásica

• S í n d r o m e d e Guillain-Barré • Miastenía

CONTRAINDICACIONES

e n el m o m e n t o a c t u a l

gravis

• VIH e n estadio

• Hipercolesterolemias familiares

avanzado

• Calcificaciones insalvables en vasos

T a b l a 1 0 . I n d i c a c i o n e s y c o n t r a i n d i c a c i o n e s d e la p l a s m a f é r e s i s

medades

c o n sustrato inmunológico, alteraciones e n los factores

plas-

• Focal y s e g m e n t a r l a d e t i p o idiopático, q u e ha r e c i d i v a d o

• Contraindicación t e m p o r a l

en dos ocasiones

por proceso agudo

La p l a s m a f é r e s i s es u n a t é c n i c a d e d e p u r a c i ó n e x t r a r r e n a l útil e n e n f e r -

i n m u n i t a r i o sin actividad e n los últimos 6 m e s e s

• Comorbilidad

• Patología psiquiátrica n o c o n t r o l a d a

RECUERDA

• Enfermedad c o n sustrato

• I n c u m p l i m i e n t o terapéutico • Adicclón activa • Infección hepática c o n repllcación activa (MIR 0 1 - 0 2 , 1 0 2 )

máticos o mediadores inflamatorios. Tabla 1 1 .C o n t r a i n d i c a c i o n e s d e l t r a s p l a n t e renal

34

Nefrología

SI

EXISTE...

SE D E B E

SOSPECHAR...

Proteinuria o cilindros hemáticos

Lesión g l o m e r u l a r

D e t e r i o r o p r o g r e s i v o d e f u n c i ó n renal sin q u e exista o t r a clínica

U r o p a t í a o b s t r u c t i v a ( s e c u n d a r i o a u n a e s t e n o s i s e n la vía u r i n a r i a ) f r e c u e n t e e n las 1-12 s e m a n a s

D o l o r e n la z o n a d e l i n j e r t o , d e t e r i o r o d e f u n c i ó n r e n a l y

fiebre

+ Sedimento urinario c o n bacteriuria

Sobreinfección del injerto

y piuría

(pielonefritis)

+ Biopsia

compatible

Rechazo (más frecuente e n los 3 primeros meses)

Inestabilidad

hemodinámica

Hipotensión (en el postrasplante

Dehiscencia

d e suturas c o n sangrado venoso o arterial

inmedidato) H T A (a l a r g o p l a z o )

Estenosis d e arteria renal

Clínica infecciosa, M E G o f i e b r e

Infección o p o r t u n i s t a

El p a c i e n t e d e j a d e o r i n a r y e m p i e z a c o n d i s t e n s i ó n a b d o m i n a l ,

Fístula u r i n a r i a

o c o n a b u n d a n t e d r e n a j e p o r los r e d o n e s ( h a b i t u a l m e n t e e n el p o s t r a s p l a n t e inmediato) Tabla 12.C o m p l i c a c i o n e s d e l trasplante renal

GLOMERULONEFRITIS

YTRASPLANTE

Para evitar el r e c h a z o , se trata a los pacientes c o n i n m u n o s u p r e s o r e s ,

La q u e r e c i d i v a c o n m á s f r e c u e n c i a

M e s a n g i o c a p l l a r II

q u e b l o q u e a n la respuesta i n m u n i t a r i a ; p o r e l l o , ante u n a pregunta M I R

La q u e r e c i d i v a m á s r á p i d o

FyS i d i o p á t i c a

en la q u e se hable d e clínica infecciosa, se debe sospechar u n a i n f e c -

L a q u e a p a r e c e m á s de novo

en trasplantados

La m á s p r e v a l e n t e e n t r a s p l a n t a d o s

Membranosa

ción o p o r t u n i s t a .

Mesangial IgA

T a b l a 13. A s o c i a c i ó n d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s y t r a s p l a n t e r e n a l

r

Casos clínicos representativos

Paciente e n tratamiento reciente c o n hemodiálisis que desarrolla de f o r m a aguda:

3)

cefalea, náuseas, agitación, s o m n o l e n c i a y c o n v u l s i o n e s . ¿ C u á l es el diagnóstico más

4)

Síndrome d e desequilibrio, Linfoma cerebral primario,

probable?

5)

Mielinólisis central p o n t i n a .

1)

E n c e f a l o p a t í a p o r diálisis.

RC: 3

2)

Encefalopatía urémica.

35

05. SÍNDROME NEFRÍTICO

Aspectos esenciales

Se d e b e

conocer

el c o n c e p t o , la etiología

[~¡~]

Oliguria + H e m a t u r i a = Cilindros hemáticos.

(~2~|

La p r e s e n c i a d e c i l i n d r o s h e m á t i c o s e q u i v a l e al diagnóstico d e s í n d r o m e nefrítico.

["3"]

La c a u s a m á s f r e c u e n t e es l a p o s t i n f e c c i o s a .

y la c l í n i c a . H a y q u e e s t u d i a r el s í n d r o m e nefrítico a la v e z q u e el síndrome nefrótico, y r e p a s a r las d i f e r e n c i a s entre u n o y otro.

("4]

Los e d e m a s d e l s í n d r o m e n e f r í t i c o s o n p o r r e t e n c i ó n d e a g u a y sal (a d i f e r e n c i a d e l o s e d e m a s d e l s í n d r o m e nefrótico q u e son p o r h i p o p r o t e i n e m i a ) .

5.1. Características generales El síndrome nefrítico se d e f i n e p o r la presencia d e h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a y reducción a g u d a del f i l t r a d o g l o m e r u l a r c o n o l i g u r i a , i n s u f i c i e n c i a renal rápidamente progresiva y retención d e agua y sal. Los e d e m a s y la hipertensión son frecuentes, pero n o constantes. Este síndrome se caracteriza p o r : •

Está p r o d u c i d o p o r una inflamación aguda d e los glomérulos (en m e n o r m e d i d a , d e los túbulos). Es u n p r o ceso g e n e r a l m e n t e a u t o l i m i t a d o , q u e t i e n e t e n d e n c i a a la curación en días o semanas.

•

La h e m a t u r i a y la p r o t e i n u r i a se d e b e n a u n daño d e la pared g l o m e r u l a r (mesangio y barrera d e p e r m e a b i l i dad), q u e p e r m i t e q u e los hematíes y las proteínas pasen al espacio u r i n a r i o , a p a r e c i e n d o en la o r i n a . La h e m a t u r i a p u e d e ser macroscópica o microscópica. El s e d i m e n t o p u e d e c o n t e n e r c i l i n d r o s hemáticos (hallazgo e x c l u s i v o d e las hematurias d e o r i g e n en la nefrona). La proteinuria aparece, casi constantemente, en rango n o nefrótico.

•

En ocasiones t i e n e carácter e p i démico, d e n t r o d e pequeñas c o munidades. La e n f e r m e d a d q u e típicamente Inflamación

cursa c o n este c u a d r o es la g l o m e r u l o n e f r i t i s aguda

postestrep-

tocócica.

5.2. Etiología

PROTEINURIA

OLIGOANURIA

AZOEMIA

R e t e n c i ó n d e H 0 y sal 2

En la Tabla 14 se recogen las p r i n -

Edema

cipales causas d e síndrome nefrític o . En general, en niños y jóvenes 0

Preguntas • MIR 05-06, 95 • MIR 04-05, 99 • MIR 03-04, 85

36

Encefalopatía HTA

se asocia a nefropatías g l o m e r u l a r e s y, en a d u l t o s y a n c i a n o s , se asocia a g l o m e r u l o n e f r i t i s extracapilares. La Figura 2 7 muestra la fisiopatología del síndrome nefrítico.

t

Eje R A A

Figura 2 7 . Fisiopatología d e l s í n d r o m e nefrítico

HEMATURIA

Nefrología

GLOMERULONEFRITIS

GLOMERULONEFRITIS

POSTINFECCIOSAS -

• Glomerulonefritis extracapllar

Bacteriana -

Faringoamigdalar/cutánea (S.

t i p o s 1, I I , III •

pyogenes)

- Endocarditis S.

S. viridans,

Glomerulonefritis

mesangial

no-lgA

• Nefropatía m e s a n g i a l IgA

difteroides)

• •

• Glomerulonefritis prollferativa

hidrocefalia (estafilococo,

ENFERMEDADES

SISTÉMICAS

L u p u s e r i t e m a t o s o sistémíco Crioglobulinemia

• Vasculitis

necrosante:

- Panarteritls

( e s t a f i l o c o c o , Pseudomonas, pnemoniae,

Proteus)

fiebre

inmunoalérgica • Nefropatía asociada a síndrome

nodosa

d e Guillain-Barré

- Síndrome de Wegener

• Trombosis venosa renal

- Síndrome de Churg-Strauss

• Ateroembolismo

• Síndrome de

Klebsiella

• Síndrome

renal

Goodpasture

hemolítlco-urémico

• Púrpura trombótica

(meningococo,

• Ateroembollsmo

trombocitopénica

renal

• Microangiopatía trombótica

estafilococo) - Otras:

• Nefritis tubulointersticial aguda

• T r o m b o e m b o l i s m o renal, infarto renal

Mycoplasma)

- Meningitis

RENALES

• Nefritis postradiación

- Abscesos viscerales, osteomielitis - Neumonía (neumococo,

OTRAS ENFERMEDADES

• Púrpura d e Schónlein-Henoch

membranoproliferativa

(estafilococo,

viridans)

- Shunt

PRIMARIAS

tifoidea, lepra, brúcela,

l e p t o s p l r a , sífilis... Viral - H e p a t i t i s B, h e p a t i t i s C, V I H , v i r u s d e Epsteln-Barr, c i t o m e g a l o v i r u s , varicela, rubéola, m o n o n u c l e o s i s , hantavirus, parotiditis, sarampión, Coxsackie •

Parasitaria - Malaria,

esquistosomiasis,

toxoplasmosís,

filariasis,

triquinosis,

tripanosomiasis -

Otras - H o n g o s {Candida Coccidioides - Rickettsias

albicans, immitis)

(Coxiella) Tabla 14. Causas d e l síndrome nefrítico

5.3. Clínica

Edema. Se d e b e a la retención h i d r o s a l i n a . Proteinuria. H a b i t u a l m e n t e inferior a 2 g/día. O l i g u r i a e insuficiencia renal.

Se c o r r e s p o n d e c o n la clínica d e g l o m e r u l o n e f r i t i s aguda, y se e x p o n e a continuación. •

H e m a t u r i a macroscópica o microscópica. Pueden aparecer c i l i n dros hemáticos en el s e d i m e n t o de o r i n a (MIR 0 5 - 0 6 , 9 5 ) .

•

Hipertensión arterial. D e b i d a a la retención h i d r o s a l i n a v o l u m e n -

5.4. Tratamiento

d e p e n d i e n t e . Pueden a p a r e c e r manifestaciones graves d e la h i p e r tensión arterial c o m o encefalopatía

hipertensiva e

insuficiencia

cardíaca.

Se realizará t r a t a m i e n t o etiológico y sintomático d e la sobrecarga h i d r o s a l i n a y d e la i n s u f i c i e n c i a r e n a l .

r

Casos clínicos representativos

U n h o m b r e , a d i c t o a d r o g a s p o r v í a p a r e n t e r a l , está i n g r e s a d o p o r e n d o c a r d i t i s i n f e c -

U n p a c i e n t e q u e p r e s e n t a e n el s e d i m e n t o d e o r i n a m i c r o h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a y

ciosa. D u r a n t e su e n f e r m e d a d , presenta un c u a d r o de glomerulonefritis aguda. ¿Cuál

c i l i n d r o s h e m á t i c o s . ¿ C u á l d e los s i g u i e n t e s c u a d r o s p a t o l ó g i c o s p a d e c e ?

de las respuestas es I N C O R R E C T A ? 1)

S u e l e ser d e b i d a a i n m u n o c o m p l e j o s .

1)

Lesión g l o m e r u l a r .

2)

L e s i ó n túbulo-intersticial.

2)

N o suele presentar piuria.

3)

O b s t r u c c i ó n d e la v í a u r i n a r i a .

3)

El c o m p l e m e n t o está d e s c e n d i d o .

4)

Infección renal.

4)

A v e c e s p r o d u c e síndrome nefrótico.

5)

Neoplasia renal.

5)

S u e l e e v o l u c i o n a r f a v o r a b l e m e n t e a l c o n t r o l a r la i n f e c c i ó n c a r d í a c a .

M I R 0 3 - 0 4 , 8 5 ; RC: 1

M I R 0 4 - 0 5 , 9 9 ; RC: 2

37

Nefrología

06. SINDROME NEFRÓTICO

Aspectos esenciales

Orientación

MIR H a y q u e e s t u d i a r las c a u s a s

[~T~]

P r o t e i n u r i a > 3,5

g/día ( ú n i c o c r i t e r i o i m p r e s c i n d i b l e p a r a e l d i a g n ó s t i c o ) .

más f r e c u e n t e s , e n f u n c i ó n d e la e d a d . Es c o n v e n i e n t e

[~2~)

h a c e r s e u n a lista d e las

idiopática (lo más frecuente e n adultos), G N

m í n i m o s (lo más f r e c u e n t e e n niños), G N

esclerosante

y focal, G N

mem-

membranoproliferativa,

G N

d i a b é t i c a y la a m i l o i d o s i s .

c o n otras enfermedades. H a y q u e r e p a s a r las i n d i c a c i o n e s

[~3~]

d e b i o p s i a r e n a l , las c o m p l i c a c i o n e s d e l SN

Sus c a u s a s más f r e c u e n t e s s o n la e n f e r m e d a d d e c a m b i o s branosa

a s o c i a c i o n e s d e esta p a t o l o g í a

(sobre

j~4~J

t o d o la t r o m b o s i s y la PBE p o r

Puede complicarse con un tromboembolismo pulmonar (incidencia

4-8%).

Se d e b e b i o p s i a r e l S N d e l n i ñ o si e s c o r t i c o r r e s i s t e n t e , c o n r e c i d i v a s f r e c u e n t e s o p r e s e n t a

hipocomplemen-

temia.

n e u m o c o c o ) y el t r a t a m i e n t o . Qfj

La p r o t e i n u r i a se t r a t a c o n I E C A . C u i d a d o c o n l o s d i u r é t i c o s p a r a l o s e d e m a s ,

p o r q u e se p u e d e p r o d u c i r u n a

situación prerrenal, e incluso necrosis t u b u l a r aguda.

6.1. Definición y características La p r o t e i n u r i a n o r m a l en u n a persona sana es < 1 5 0 mg/24 h. La p r o t e i n u r i a fisiológica n o r m a l es t u b u l a r y está c o m p u e s t a p o r proteína d e T a m m - H o r s f a l l (B-globulina) y albúmina en pequeñas cantidades. En situaciones patológicas, la p r o t e i n u r i a p u e d e ser de dos t i p o s : G l o m e r u l a r : d e b i d a a alteraciones en la p e r m e a b i l i d a d d e la m e m b r a n a basal. P r e d o m i n a la albúmina. Se d e n o m i n a p r o t e i n u r i a " s e l e c t i v a " c u a n d o más del 9 0 % son proteínas d e bajo peso m o l e c u l a r c o m o , p o r e j e m p l o , la albúmina, y " n o s e l e c t i v a " c u a n d o el glomérulo p e r m i t e el f i l t r a d o d e o t r o t i p o de proteínas d e m a y o r peso m o l e c u l a r además d e la albúmina (por e j . , i n m u n o g l o b u l i n a s ) . En este caso la albúmina v i e n e a ser el 7 0 % d e las proteínas totales perdidas p o r la o r i n a . •

T u b u l a r : d e b i d a a secreción de p r o t e i n u r i a d e o r i g e n t u b u l a r c o m o , p o r e j e m p l o , las p 2 - m i c r o g l o b u l i n a s o la lisozima.

El síndrome nefrótico (SN) es la c o n s e c u e n c i a clínica d e la pérdida d e proteínas d e o r i g e n g l o m e r u l a r p o r la o r i n a . Se c o n s i d e r a p r o t e i n u r i a en r a n g o nefrótico c u a n d o es s u p e r i o r a 3,5g/24 h e n a d u l t o s y 4 0 m g / h / m

2

en niños. El síndrome nefrótico se d e n o m i n a "bioquímico" hasta q u e aparecen edemas, entonces se habla d e síndrome nefrótico "clínico". El síndrome nefrótico asociado a H T A , i n s u f i c i e n c i a renal o h e m a t u r i a se d e n o m i n a " i m p u r o " .

6.2. Etiología Preguntas MIR 08-09, 185 •MIR 05-06, 1 0 0 •MIR 03-04, 1 6 7 •MIR 01-02, 1 0 0 • MIR 98-99, 181

38

Las causas más f r e c u e n t e s d e síndrome nefrótico se representan en la T a b l a 1 5 . El p o r c e n t a j e d e distribución de g l o m e r u l o n e f r i t i s en el niño y en el a d u l t o se p l a s m a n en la T a b l a 1 6 . La etiología más f r e c u e n t e del síndrom e nefrótico e n el niño es la e n f e r m e d a d p o r c a m b i o s mínimos. La causa más f r e c u e n t e d e síndrome nefrótico b i o p s i a d o en el a d u l t o es la nefropatía m e m b r a n o s a . La etiología más h a b i t u a l d e síndrome nefrótico g l o b a l en el a d u l t o es la nefropatía diabética, q u e n o suele ser b i o p s i a d a , p u e s t o q u e es d i a g n o s t i c a d a p o r el c o n t e x t o clínico d e l p a c i e n t e (diabetes m e l l i t u s d e largo t i e m p o d e e v o l u c i ó n , e v o l u c i ó n p r o g r e s i v a d e m i c r o a l b u m i -

Nefrología

n u r i a a p r o t e i n u r i a , c o n retinopatía y vasculopatía a s o c i a d a ) . La causa

NIÑO

más f r e c u e n t e d e síndrome nefrótico e n el a n c i a n o (> 75 años) es la amiloidosís. La g l o m e r u l o n e f r i t i s p r i m a r i a más c o m ú n m e n t e r e s p o n sable d e u n síndrome nefrótico en el a d u l t o es la g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a . La T a b l a 17 d e s c r i b e el diagnóstico etioiógico d e sosp e c h a d e la e n f e r m e d a d q u e p r o d u c e el síndrome nefrótico según las características d e l p a c i e n t e .

RECUERDA Si u n d i a b é t i c o SIN

retinopatía diabética

v i a s p r e s e n t a u n SN,

(%)

GN membranosa (25%)

GN focal y segmentaria ( 2 8 % )

GN focal y segmentaria ( 1 5 % )

GN membranosa (6%)

GN p o r cambios mínimos (14%)

GN mesangiocapilar (4%)

Otras ( 1 0 % )

Otras (< 1%)

GN mesangiocapilar (7%)

T a b l a 1 6 . P o r c e n t a j e a t r i b u i d o a las g l o m e r u l o n e f r i t i s ( G N ) p r i m a r i a s

m e m b r a n o s a , n o e n la

d e l t o t a l d e l o s c a s o s d e s í n d r o m e n e f r ó t i c o . (Datos

n e f r o p a t í a d i a b é t i c a ( M I R 05-06, 100).

PRIMARIAS

ADULTO

GN por cambios mínimos (60%)

ni alteraciones urinarias pre-

s e d e b e p e n s a r e n u n a GN

(%)

de

•

Nefropatía p o r c a m b i o s

•

Glomerulosclerosis segmentaria y focal

•

Glomerulonefritis membranosa

•

Glomerulonefritis mesangiocapilar

•

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

•

Otras glomerulopatías (proliferativas mesangiales, endocapllares c o n semilunas)

del Registro

español

glomerulonefritis)

mínimos

•

B a c t e r i a n a s : g l o m e r u l o n e f r i t i s p o s t e s t r e p t o c ó c i c a s , e n d o c a r d i t i s , n e f r i t i s p o r shunt,

l e p r a , sífilis

(congénita y secundaria), t u b e r c u l o s i s , p i e l o n e f r i t i scrónica c o n reflujo vesicoureteral •

Infecciones

V í r i c a s : h e p a t i t i s B, c i t o m e g a l o v l r u s , m o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o s a ( v i r u s d e E p s t e i n - B a r r ) , h e r p e s , r e t r o v i r u s , VIH

Fármacos/Tóxicos

•

Toxoplasmosis. Enfermedad de

•

H e l m i n t o s : e s q u i s t o s o m a s , t r i p a n o s o m a s , filarlas

•

Penicilamlna

•

•

Mercurio

•

Hldantoínas

•

Oro

•

Parametadiona, trimetadiona

•

Captopril

•

Tolbutamida

•

Heroína

•

Perclorato

•

Probenecid

•

Bismuto

Antiinflamatoriosno esteroideos

•

•

Litio

•

Plata

•

Rifampicina

•

Repelentes d e insectos

•

C r i o g l o b u l l n e m i a esencial

•

Lipodlstrofia parcial

•

Síndrome de Sjbgren

•

Dermatitis herpetlforme

•

¡ • 1 • _ . . . . . . Enfermedades sistemicas

H

H

Trastornos

Lupus e r i t e m a t o s o sistémico Conjuntivopatía

mixta

Dermatomiositis

•

Artritis r e u m a t o i d e „. , - , ... .

g g |

•

Purpura de

K 9 9

-

Síndrome de Goodpasture

metabólicos

y trastornos hereditarios

.,

,

Schonlein-Henoch

• Vasculitis ( W e g e n e r y otras)

• .'I-- •

Tricloroetlleno

(vacunas)

|

I

SECUNDARIAS

Clorpropamlda

•

Alérgenos, venenos e inmunizaciones •

Fabry

•

Sarcoidosis

•

Colitis ulcerosa

•

Amiloidosís

ArteritisdeTakayasu

•

Diabetes mellitus

•

H i p o t i r o i d i s m oe h i p e r t i r o i d i s m o

•

Amiloidosís (fiebre mediterránea familiar)

•

Enfermedad de

•

S í n d r o m e d e uña-rótula

Fabry

•

Drepanocitosis

•

Deficiencia d e ctj-antitripslna

•

Distrofia torácica asfixiante (síndrome d e Weber-Christian)

•

S í n d r o m e nefrótico congénito ( t i p o finlandés)

•

S í n d r o m e nefrótico f a m i l i a r

• Neoplasias

mixta

T u m o r e s sólidos: p u l m ó n , c o l o n , e s t ó m a g o , m a m a s , o v a r l o , cérvix, riñon, t i r o i d e s , m e l a n o m a , feocromocltoma

•

L e u c e m i a s y l i n f o m a s d e H o d g k i n , l e u c e m i a linfática crónica, m í e l o m a

•

Rechazo d e u n trasplante renal

• • 1 • Miscelánea 1

Preeclampsia HTA m a l i g n a o acelerada HTA renovascular unilateral

•

Linfangiectasia intestinal

•

Pericarditis constrictiva

•

Fallo cardíaco c o n g e s t i v o

•

Nefropatía p o r reflujo vesicoureteral

•

Insuficiencia tricúspide

•

Obesidad

¡ •

múltiple

mórbida

Necrosis papilar Tabla 15. Etiología d e l s í n d r o m e nefrótico

39

Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

SI S O Y . . .

PENSARÉ

EN...

6.4. Clínica

Un niño

Cambios

Un adulto

Membranosa

N o s i e m p r e existe correlación entre la cifra de p r o t e i n u r i a y la a p a r i -

Un anciano

Amiloidosís

ción d e m a n i f e s t a c i o n e s clínicas. Los hallazgos clínicos más i m p o r t a n -

Una mujer joven

Lupus e r i t e m a t o s o sistémico

Un

Focal y s e g m e n t a r i a

heroinómano

mínimos

Un obeso

Focal y s e g m e n t a r i a

Un paciente con u n t u m o r de órgano

Membranosa

Edemas

sólido U n p a c i e n t e c o n l e u c e m i a linfática crónica

Mesangiocapilar

Un paciente con enfermedad de Hodgkin

Cambios

U n paciente c o n virus d e hepatitis C (VHC)

Mesangiocapilar

U n g r a n c o n s u m i d o r d e AINE

Cambios

U n c o n s u m i d o r d e c a p t o p r i l , sales d e o r o ,

Membranosa

tes se estudiarán a continuación.

D e b i d o a la h i p o a l b u m i n e m i a , e x i s t e u n a d i s m i n u c i ó n d e la presión oncótica q u e f a v o r e c e la s a l i d a d e a g u a y d e s o d i o al e s p a c i o extrav a s c u l a r c o n la a p a r i c i ó n d e e d e m a s . P u e d e n o s c i l a r d e s d e p e q u e -

mínimos

ños e d e m a s e n párpados o e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s hasta a n a s a r c a . Son b l a n d o s y d e j a n fóvea. A p a r e c e n e n z o n a s d e t e j i d o l a x o , p r i n -

mínimos

c i p a l m e n t e párpados y z o n a s d e c l i v e s . E m p i e z a n a ser a p a r e n t e s c u a n d o la retención d e v o l u m e n a l c a n z a los 2 I. El e d e m a a f e c t a a

penicilamina

t o d a la a n a t o m í a , p o r l o q u e p u e d e p r o v o c a r m a l a b s o r c i ó n i n t e s t i n a l p o r e d e m a d e la p a r e d d e l t u b o d i g e s t i v o , o d e r r a m e p l e u r a l ,

Un paciente con tiroiditis de Hashimoto

Membranosa

U n p a c i e n t e c o n u n riñon e n vez d e d o s

Focal y s e g m e n t a r i a

T a b l a 17. S o s p e c h a e t i o l ó g i c a d e l s í n d r o m e n e f r ó t i c o

p e r i t o n e a l o pericárdico ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 8 5 ) . La aparición d e los edemas d e p e n d e d e :

s e g ú n las características d e l p a c i e n t e

Rapidez de instauración del c u a d r o .

6.3. Fisiopatología

•

C o m p e t e n c i a del sistema linfático.

•

Síntesis d e albúmina hepática y niveles d e albúmina sérica.

Insuficiencia renal

Se d e b e a u n a u m e n t o a n o r m a l e n la p e r m e a b i l i d a d d e la m e m b r a na basal g l o m e r u l a r a las proteínas d e l p l a s m a q u e c o n d i c i o n a la

Puede desarrollarse i n s u f i c i e n c i a renal p o r diversos m o t i v o s :

pérdida d e proteínas p o r la o r i n a . P u e d e ser d e b i d o a u n a alteración

Fracaso renal a g u d o prerrenal p o r disminución del v o l u m e n intra-

e n la e l e c t r o n e g a t i v i d a d d e la b a r r e r a d e filtración, o b i e n d e b i d o

vascular.

a u n a alteración e s t r u c t u r a l d e la m i s m a . La Figura 2 8 d e s c r i b e la fisiopatología.

Necrosis t u b u l a r p o r e f e c t o tóxico d e la albúmina. •

Necrosis t u b u l a r s e c u n d a r i a al uso d e A I N E , IECA o diuréticos.

Fenómenos trombóticos

Lesión glomerular

\ t

Permeabilidad

H a y hípercoagulábil ¡dad c o n t e n d e n c i a a la

I

• H i p o g a m m a g l o b u l l n e m i a — > • Infecciones

PROTEINURIA

I

E s t i m u l a c i ó n d e síntesis

•i

f a c t o r e s IX, X I , XII

I

•i

Hipoalbuminemia

i Lipiduria i

de coagulación

Prot. t r a n s p o r t e (transferrina,

c o b r e , zinc, TBG, v i t . D)

I

HIPERLIPIDEMIA

Déficit o p s o n i z a c i ó n

p l i c a c i o n e s tromboembólicas en el SN llega a ser del 5 0 % .

Trastornos

• i A n t i t r o m b i n a III,

HIPOPROTEINEMIA

hepática

Factores c o m p l e m e n t o — > •

trombosis vascular. La i n c i d e n c i a d e c o m -

Existe t r o m b o s i s en múltiples territorios, p e r o la e n t i d a d más i m p o r t a n t e es la t r o m bosis d e la vena renal. A p a r e c e hasta en un 3 0 % d e los pacientes c o n síndrome

Transudación capilar d e a g u a plasmática

Pr oncótica p l a s m a

I

nefrótico. A c o n t e c e

más f r e c u e n t e m e n t e

en pacientes c o n g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m branosa, G N m e s a n g i o c a p i l a r , LES y a m i loidosís, y es m u y rara en la G N s e g m e n -

V o l u m e n plasmático efectivo

taria y f o c a l , en la nefropatía d e c a m b i o s mínimos y en la diabetes.

t ADH

t T o n o simpático

t Eje R A A

EDEMA

Clínicamente, cursa c o n d o l o r l u m b a r , h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a y, a v e c e s , u n d e terioro del f u n c i o n a l i s m o renal.

Retención H 0 y sal 2

Puede

complicarse con un tromboembolismo pulmonar, que tiene una incidencia del

Figura 2 8 . Fisiopatología d e l síndrome nefrótico (MIR 0 3 - 0 4 , 1 6 7 )

40

4-8%.

Nefrología

Infecciones

Alteraciones hidroelectrolíticas

Existe m a y o r s u s c e p t i b i l i d a d al d e s a r r o l l o d e i n f e c c i o n e s . Existe hipo-

La más i m p o r t a n t e es la h i p o n a t r e m i a , a m e n u d o agravada p o r la h¡-

g a m m a g l o b u l i n e m i a , sobre t o d o , d e IgG y, a veces, d e IgA. H a y linfo-

p e r v o l e m i a y p o r el uso d e diuréticos y dietas e x c e s i v a m e n t e pobres

p e n i a , y los l i n f o c i t o s son d i s f u n c i o n a n t e s ante estímulos d e mitógenos

en s o d i o .

( f i t o h e m a g l u t i n i n a , etc.). Se ha d e s c r i t o u n d e s c e n s o d e l f a c t o r B d e la vía a l t e r n a d e l c o m p l e m e n t o . A d e m á s , el e d e m a d e la p a r e d i n t e s t i n a l f a v o r e c e la t r a n s l o c a c i ó n b a c t e r i a n a a d i c h o n i v e l . Las i n f e c c i o n e s más f r e c u e n t e s

6.5. Indicaciones de biopsia renal

son: •

Peritonitis espontánea p o r n e u m o c o c o (característica del SN).

La aproximación i n i c i a l al SN d e b e basarse en u n a evaluación d e los

•

Neumonías.

datos clínicos y analíticos q u e , en m u c h o s casos, i d e n t i f i c a n la enfer-

•

Meningitis.

m e d a d causante del m i s m o . En tales casos, la b i o p s i a renal (Figura 29) es a c o n s e j a b l e para evaluar el pronóstico p e r o n o necesaria.

Los gérmenes más habituales en el SN s o n : •

Streptococcus

•

Haemophilus

•

Klebsiella

La b i o p s i a renal está i n d i c a d a :

spp.

En el SN del a d u l t o , c u a n d o los datos analíticos n o revelan u n a

spp.

causa clara del SN o c u a n d o , c o n o c i e n d o la causa, sea i m p o r t a n t e

spp.

establecer u n pronóstico.

En síndromes nefróticos tratados c o n i n m u n o s u p r e s o r e s : C M V , sa•

rampión, herpes.

En el SN del niño, c u a n d o ha sido ya tratado c o n esferoides y ha m o s t r a d o ser corticorresistente, c o n recidivas frecuentes o c u a n d o

Está i n d i c a d a la vacunación c o n t r a n e u m o c o c o y g r i p e e s t a c i o n a l .

presenta h i p o c o m p l e m e n t e m i a (MIR 9 8 - 9 9 , 1 8 1 ) ; es d e c i r , c u a n d o

En los niños c o n síndrome nefrótico hay q u e tener especial

f e r m e d a d p o r c a m b i o s mínimos.

la evolución d e su síndrome nefrótico n o se i d e n t i f i c a c o n u n a e n cuidado

c o n las v a c u n a s d e virus atenuados y d e b e n evitarse d u r a n t e el b r o t e

•

de síndrome nefrótico. En c u a l q u i e r caso, es necesario intentar seguir

En la sospecha d e amiloidosís renal c o n n e g a t i v i d a d para amíloide en las biopsias d e grasa y rectal.

el c a l e n d a r i o v a c u n a l y q u e r e c i b a n todas las vacunas.

En los casos d e diabetes m e l l i t u s c u y a evolución d e la nefropatía n o sea típica: ausencia d e retinopatía, d e t e r i o r o rápido d e la función renal, s e d i m e n t o g l o m e r u l a r c o n hematíes o c i l i n d r o s , etc.

Hiperlipidemia y lipiduria Q

Pueden preceder a la h i p o p r o t e i n e m i a . Se d e b e al a u m e n t o d e la sín-

RECUERDA El s í n d r o m e n e f r ó t i c o p r i m a r i o e n e l a d u l t o s e d e b e b i o p s i a r s i e m p r e .

En

el niño, se i n i c i a t r a t a m i e n t o c o n esferoides.

tesis d e proteínas en el hígado, descenso del c a t a b o l i s m o d e a p o l i poproteína B y disminución d e la l i p o p r o t e i n l i p a s a . H a y a u m e n t o del colesterol y triglicéridos c o n i n c r e m e n t o d e las LDL y V L D L , y p u e d e haber descenso d e las H D L . Existe m a y o r riesgo d e aterosclerosis q u e , u n i d o al sedentarismo y la t e n d e n c i a a u m e n t a d a a las t r o m b o s i s , p u e d e c o n d i c i o n a r la aparición d e i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o y accidentes cerebrovasculares agudos.

J

La h i p e r l i p i d e m i a c o n d i c i o n a la aparición d e l i p i d u r i a en f o r m a d e c i lindros grasos, c u e r p o s ovales grasos y células epiteliales cargadas de lípidos (cruz d e M a l t a ) .

Alteraciones cutáneas A p a r e c e p a l i d e z cutánea p o r el e d e m a y a n e m i a asociados. H a y f r a g i l i d a d cutánea del p e l o y las uñas; en éstas se p u e d e n apreciar

Figura 29. Realización d e biopsia renal

las bandas d e M u e h r c k e (blancas), d e disposición transversal.

Disminución de proteínas endógenas

6.6. Tratamiento Si es p o s i b l e , se intentará c o r r e g i r la causa.

M u c h a s proteínas q u e trasportan en sangre iones, v i t a m i n a s u h o r m o nas se p i e r d e n p o r la o r i n a , c o n d i c i o n a n d o u n déficit d e las sustancias

I n d e p e n d i e n t e m e n t e del t r a t a m i e n t o específico, d e b e n adoptarse una

transportadas.

serie d e m e d i d a s generales destinadas a r e d u c i r los edemas sin p r o d u 41

Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

c i r d e t e r i o r o d e la función renal ni d e s e q u i l i b r i o s hidroelectrolíticos y

tración i n t r a v e n o s a . Si e x i s t e h i p o a l b u m i n e m i a g r a v e , se p u e d e

p r e v e n i r las c o m p l i c a c i o n e s del SN. El peso c o r p o r a l es u n m a r c a d o r

p r o d u c i r u n a r e s i s t e n c i a r e l a t i v a al e f e c t o d e los diuréticos. En

útil d e retención h i d r o s a l i n a y d e eficacia del t r a t a m i e n t o .

d i c h a s s i t u a c i o n e s es d e u t i l i d a d la c o m b i n a c i ó n d e diuréticos c o n albúmina intravenosa.

Las m e d i d a s q u e se d e b e n a d o p t a r s o n :

Control de la presión arterial y de la dislipidemia. Se d e b e c o n -

•

D i e t a . H a y q u e hacer restricción d e l aporte d e líquidos y d e sal. Los

t r o l a r la presión a r t e r i a l p a r a d i s m i n u i r la presión d e f i l t r a d o y

ácidos grasos han d e ser p o l i i n s a t u r a d o s . La dieta d e b e ser n o r m o -

d i s m i n u i r la p r o t e i n u r i a . Los fármacos d e e l e c c i ó n s o n los b l o -

p r o t e i c a (1 g/kg/día).

queantes del sistema

renina-angiotensina-aldosterona

p o r su

e f e c t o antiproteinúrico y a n t i p r o l i f e r a t i v o ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 0 ) . D e Q

b e n a d m i n i s t r a r s e c o n c u i d a d o , a u m e n t a n d o la dosis d e m a n e r a

RECUERDA E n e l s í n d r o m e n e f r ó t i c o l a d i e t a es p o b r e e n sal y

p r o g r e s i v a , y a q u e si h a y d e p l e c i ó n d e v o l u m e n , p u e d e n c a u s a r

normoproteica.

insuficiencia renal aguda. A s i m i s m o , hay q u e m o n i t o r i z a r c u i d a d o s a m e n t e los n i v e l e s d e p o t a s i o sérico. Si el p a c i e n t e l o t o l e r a ,

•

D i u r é t i c o s . El u s o d e diuréticos h a d e ser m u y c o n t r o l a d o , y a

p u e d e n a s o c i a r s e d o s fármacos d e este g r u p o . Si a pesar d e su

q u e a pesar d e los e d e m a s m a s i v o s , p r e s e n t a n u n e s t a d o d e

u s o la T A n o se c o n t r o l a , se d e b e n a s o c i a r o t r o t i p o d e a n t i h i p e r -

d e p l e c i ó n r e l a t i v a d e v o l u m e n . H a y q u e v i g i l a r los s i g n o s d e

tensivos.

d e p l e c i ó n d e v o l u m e n y m o n i t o r i z a r la r e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o

Las estatinas son los h i p o l i p e m i a n t e s d e elección. D e b e p r o h i b i r s e

m e d i a n t e la d i u r e s i s y la f u n c i ó n r e n a l . P u e d e a s o c i a r s e más d e

el t a b a c o .

u n t i p o d e diurético si f u e s e n e c e s a r i o . En p r e s e n c i a d e e d e m a s

Profilaxis de tromboembolismos. Si el p a c i e n t e está asintomático,

g r a v e s , la p a r e d i n t e s t i n a l p u e d e estar e d e m a t o s a , r e d u c i e n d o

se utilizarán antiagregantes c o m o ácido acetilsalicílico, d i p i r i d a m o l

la b i o d i s p o n i b i l i d a d o r a l d e los diuréticos. En t a l c a s o , será útil

o t i c l o p i d i n a . Si el p a c i e n t e está e n c a m a d o p o r algún m o t i v o , se

c a m b i a r la a d m i n i s t r a c i ó n o r a l d e los diuréticos p o r la a d m i n i s -

utilizarán heparinas d e bajo peso m o l e c u l a r .

r

Casos clínicos representativos L.

42

U n paciente c o n síndrome nefrótico presenta súbitamente dolor lumbar, varicocele

3)

U n a g l o m e r u l o n e f r i t i s rápidamente progresiva.

i z q u i e r d o , h e m a t u r i a , i n c r e m e n t o significativo de la proteinuria y rápido deterioro de

4)

U n a coagulación intravascular diseminada.

la función renal. V d . debe pensar que dicho paciente probablemente ha desarrollado:

5)

U n a obstrucción d e vías urinarias.

1)

U n síndrome urémico-hemolítico.

RC: 2

2)

U n a t r o m b o s i s d e la v e n a r e n a l .

Nefrología

Km

07. ALTERACIONES EN EL SEDIMENTO URINARIO

r Orientación

MIR

T e m a p o c o p r e g u n t a d o en el M I R . M e r e c e la p e n a

conocer

Aspectos esenciales

Hematuria glomerular: si se acompaña de proteinuria, hay cilindros granulosos, hemáticos o leucocitarios y hematíes dismórficos (MIR 03-04, 85).

LD

la h e m a t u r i a g l o m e r u l a r y

Cilindros de leucocitos y epiteliales: cualquier proceso inflamatorio de la nefrona. Los leucocitarios son típicos de pielonefritis, lupus o rechazo de trasplantes.

d i s t i n g u i r los p r i n c i p a l e s cilindros y en qué situaciones aparecen.

Cilindros eosinófilos: sugieren nefritis por hipersensibilidad.

a

Sedimento telescopado: cilindros gruesos y céreos + cilindros celulares, granulosos y hemáticos. Indica proceso crónico, típico del LES.

7.1. Hematuria Puede

ser secundaria

a

patología

glo-

m e r u l a r o secundaria a patología u r o t e l i a l . C u a n d o la h e m a t u r i a es g l o m e r u l a r , en el sedimento

u r i n a r i o aparecerán

hematíes

dismórficos y/o espiculados c o m o cuencia

conse-

d e haber sido d e f o r m a d o s a su

paso p o r la m e m b r a n a basal, tal y c o m o se representa en la Figura 3 0 (MIR 0 1 - 0 2 , 9 5 ) .

7.2. Leucocituria

Figura 30. S e d i m e n t o urinario q u e indica h e m a t u r i a g l o m e r u l a r

H a b i t u a l m e n t e a p a r e c e asociada a i n f e c ciones urinarias. D e f o r m a aislada es p o c o f r e c u e n t e , a u n q u e p u e d e aparecer en las nefritis intersticiales crónicas o en la n e fritis lúpica. En la Figura 31 se muestra u n e j e m p l o d e l e u c o c i t u r i a sin bacterias en el c o n t e x t o d e u n a nefropatía intersticial crónica y en la Figura 32 los l e u c o c i t o s aparecen j u n t o c o n las bacterias en u n a infección del tracto u r i n a r i o .

7.3. Cilindros 0

Preguntas • MIR 03-04, 85 MIR 01-02, 95

En g e n e r a l , se f o r m a n en situaciones d e

Figura 3 1 . S e d i m e n t o urinario q u e indica nefritis intersticial crónica

o l i g u r i a en las q u e la proteína d e secreción

p o r AINE, c o n leucocituria

43

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

t u b u l a r (Tamm-Horsfall) sale al e x t e r i o r c o n la morfología del túbulo en el q u e se haya f o r m a d o el c i l i n d r o , q u e actúa a m o d o d e m o l d e . En función d e la situación clínica en la q u e se f o r m e , el c i l i n d r o será d i ferente. Las características más i m p o r t a n t e s de los p r i n c i p a l e s c i l i n d r o s se representan en la T a b l a 1 8 . Las Figuras 3 3 , 3 4 y 35 muestran los c i l i n d r o s más representativos.

Figura 33.Cilindro hialino

Figura 3 2 . S e d i m e n t o urinario d e infección d e orina: leucocituria y

CILINDRO

Hialino

DEFINICIÓN

ENFERMEDAD

Proteína d e Tamm-Horsfall

Fracaso renal

en oliguria.Túbulos intactos

prerrenal

agudo

Necrosis tubular aguda

Proteína d e Tamm-Horsfall Granuloso

bacterias

c o n f r a g m e n t o s d e células epiteliales o restos d e leucocitos

Hemático

Proteína d e Tamm-Horsfall

Glomerulonefritis aguda

con hematíes

S í n d r o m e nefrítico

glomerulares

Figura 3 4 . C i l i n d r o h e m á t i c o c o n p i g m e n t o s d e h e m o g l o b i n a e n su Interior

completos o fragmentados

Leucocitario

Fragmentos d e leucocitos

Procesos inflamatorios

o epitelio

crónicos/Píelonefrltis c r ó n i c a / LES/ R e c h a z o

y epitelial

del trasplante Similares a los leucocitarios Eosinófilo

pero

c o n eosinófilos. S u e l e n

Nefritis p o r hipersensíbilídad

acompañarse de eosinofiluria

Céreo

El m o l d e d e p r o t e í n a

Nefropatía intersticial

d e T a m m - H o r s f a l l está

crónica

desestructurado por deformidad e n el t ú b u l o e n el q u e se o r i g i n a Las c é l u l a s t u b u l a r e s se l l e n a n d e

Graso

Síndrome nefrótico

lípídos ricos e n c o l e s t e r o l (aspecto d e Cruz d e Malta con luz polarizada) Sedimento que contiene

Sedimento telescopado

varios

LES

t i p o s d e los cilindros descritos previamente, coexistiendo los p r o p i o s d e p r o c e s o s

agudos

c o n los d e crónicos Tabla 18.Características d e los principales cilindros

44

Figura 3 5 . C i l i n d r o epitelial c o n u n l e u c o c i t o y restos d e células epiteliales en su interior

08. GLOMERULONEFRITIS

Aspectos esenciales

MIR Es u n t e m a i m p o r t a n t e . H a y q u e tener claro lo siguiente: anatomía patológica e

Q~J

j~2~j

y t r a t a m i e n t o . Es m u y

Los depósitos ¡nmunitarios p u e d e n ser: m e s a n g i a l e s ,

subendoteliales (entre la M B G

secundarias.

y la célula e n d o t e l i a l ) ,

s u b e p i t e l i a l e s (entre la M B G y la célula e p i t e l i a l ) o i n t r a m e m b r a n o s o s (en la M B G ) .

inmunofluorescencia, edad y f o r m a d e presentación

Las G N s o n p r o c e s o s ¡nmunitarios q u e i n f l a m a n el g l o m é r u l o . P u e d e n ser p r i m a r i a s o

[~3~j

La proliferación c e l u l a r p u e d e ser: e n d o c a p i l a r ( p o r d e n t r o d e la M B G ) o e x t r a c a p i l a r ( p o r f u e r a d e la M B G ) .

i m p o r t a n t e d o m i n a r cuáles d e ellas d i s m i n u y e n el complemento.

f~4~]

G N d e c a m b i o s m í n i m o s : s í n d r o m e nefrótico e n el niño. Lesión s u b l e t a l d e los p o d o c i t o s . M i c r o s c o p í a ó p t i c a ( M O ) n o r m a l , i n m u n o f l u o r e s c e n c i a (IF) n e g a t i v a , c o m p l e m e n t o n o r m a l , m i c r o s c o p í a e l e c t r ó n i c a f u s i ó n p e d i c e l a r . T r a t a m i e n t o : c o r t i c o i d e s . Si c o r t i c o r r e s i s t e n c i a , b i o p s i a r , p e n s a n d o e n l a p r e s e n c i a d e

(ME) G N

esclerosante segmentaria y focal. Asociación c o n AINE y linfoma de H o d g k i n . FJ~J

G N esclerosante y f o c a l : situaciones d e hiperfiltración o tóxicos para la célula epitelial c o m o heroína o V I H . P r o t e i n u r i a / s í n d r o m e n e f r ó t i c o . IF n e g a t i v a c o n c o m p l e m e n t o n o r m a l .

FJTJ

G N m e m b r a n o s a : s í n d r o m e n e f r ó t i c o e n e l a d u l t o . T u m o r e s s ó l i d o s , c a p t o p r i l , e t c . IF: d e p ó s i t o g r a n u l a r d e IgG e n c a r a s u b e p i t e l i a l d e la M B G . C o m p l e m e n t o n o r m a l .

[~7"[

G N m e s a n g i o c a p i l a r : p r o t e i n u r i a , h e m a t u r i a , síndrome nefrótico, nefrítico. I n t e n s o estímulo antigénico, M O : imagen de doble contorno. Hipocomplementemia.

["3]

G N

e n d o c a p i l a r : s í n d r o m e nefrítico ( p u e d e h a b e r

Streptococcus 95% j~g~j

IR p a r e n q u i m a t o s a

c o n EF

N a < 1%

y Na orina


G N d e c a m b i o s mínimos.

cuerpos d e n t r o del glomérulo.

>

G N esclerosante segmentaria y f o c a l .

>

G N membranosa.

C u a n d o la respuesta ¡nmunológica es a d e c u a d a , los c o m p l e j o s A g A c se f o r m a n c o n gran exceso d e A c , son grandes e i n s o l u b l e s , y se e l i m i n a n

Proliferativas:

de la circulación p o r el sistema r e t i c u l o e n d o t e l i a l hepatoesplénico, sin

>

G N mesangial d e IgA.

causar e n f e r m e d a d r e n a l .

>

G N mesangiocapilar (membranoproliferativa). C u a n d o el i n s u l t o antigénico n o genera apenas respuesta ¡nmunoló-

En función del t i p o d e agresión ¡nmunológica, hay tres t i p o s diferentes

g i c a , los c o m p l e j o s A g A c se f o r m a n c o n exceso d e A g , son pequeños,

de generación d e g l o m e r u l o n e f r i t i s p r i m a r i a s :

m u y solubles y ni son e l i m i n a d o s p o r el sistema r e t i c u l o e n d o t e l i a l , ni

•

N o es posible detectar ningún depósito inmunológico en el glomérulo.

son atrapados p o r el riñon, persistiendo en la circulación sin causar

-

C a m b i o s mínimos.

e n f e r m e d a d renal (p. e j . , artritis r e u m a t o i d e ) .

-

G N esclerosante segmentaria y f o c a l .

-

G N e x t r a c a p i l a r t i p o III ( p a u c i i n m u n e ) .

Pero c u a n d o los c o m p l e j o s t i e n e n un tamaño i n t e r m e d i o , p u e d e n ser solubles y escapar al r e t i c u l o e n d o t e l i o , pero suficientemente grandes c o m o

•

Formación intrarrenal d e c o m p l e j o s antígeno-anticuerpo.

para ser atrapados por el riñon. Las causas d e esta situación p u e d e n ser:

-

G N e x t r a c a p i l a r t i p o I y e n f e r m e d a d de G o o d p a s t u r e .

Respuesta ¡nmunológica p o b r e por ser el antígeno " p o c o antigénico":

-

G N membranosa.

endocarditis por Streptococcus

viridans;

p i o d e r m i t i s ; osteomielitis

crónica. En el lupus, u n defecto en el procesado d e las células m u e r •

46

A t r a p a m i e n t o g l o m e r u l a r d e ¡nmunocomplejos c i r c u l a n t e s A g A c .

tas (apoptóticas) p e r m i t e q u e ciertos determinantes antigénicos del

-

G N endocapilar.

núcleo ( A D N d e cadena s i m p l e o d o b l e , histonas) se p o n g a n en c o n -

-

G N e x t r a c a p i l a r t i p o II.

tacto c o n la circulación, i n i c i a n d o la aparición de una " a u t o i n m u n i -

-

G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a tipos I y II.

d a d " c o n ¡nmunocomplejos circulantes solubles y nefritogénicos.

-

G N mesangial IgA.

Respuesta

-

G N mesangial IgG y/o C 3 .

cífico: o c u r r e c o n las i n f e c c i o n e s del t r a c t o b r o n q u i a l , d i g e s t i v o o

-

G N c o n depósitos mesangiales aislados d e I g M .

cutáneo q u e i n i c i a n u n a respuesta ± inespecífica p o r IgA.

¡nmunológica p o b r e , p o r ser el a n t i c u e r p o p o c o espe-

Nefrología

•

•

Tamaño pequeño d e l d e t e r m i n a n t e antigénico: c u a n t o m e n o r es el

Así, la proliferación e n d o t e l i a l o e n d o c a p i l a r es el h a l l a z g o m i c r o s -

antígeno, hacen falta p r o p o r c i o n e s más elevadas d e a n t i c u e r p o para

cópico p r i n c i p a l d e la G N p o s t i n f e c c i o s a , mientras q u e la p r o l i f e -

q u e el c o m p l e j o sea ¡nsoluble.

ración e p i t e l i a l o e x t r a c a p i l a r (crecen los p o d o c i t o s ) es m u y típica

Respuesta ¡nmunológica aguda p o r i n m u n o g l o b u l i n a s distintas d e

d e la G N rápidamente progresiva (GNRP). En esta g l o m e r u l o n e f r i t i s

I g M . Las IgC e IgA son más pequeñas q u e la I g M . Los c o m p l e j o s f o r -

se observa c ó m o las células epiteliales parietales se d i v i d e n y v a n

m a d o s e n presencia d e I g M (fases agudas) suelen ser más insolubles

o c u p a n d o el espacio d e B o w m a n hasta o b l i t e r a r l o . Esta f o r m a d e

q u e los f o r m a d o s p o r IgG o IgA.

proliferación se ha d e n o m i n a d o " s e m i l u n a " p o r el aspecto p a r e c i d o

D e f e c t o del sistema r e t i c u l o e n d o t e l i a l q u e n o e l i m i n a n

adecuada-

m e n t e los c o m p l e j o s c i r c u l a n t e s : cirrosis, l i n f o m a .

q u e o f r e c e el glomérulo al m i c r o s c o p i o . La h i p e r c e l u l a r i d a d d e l m e s a n g i o se observa típicamente e n la g l o m e r u l o n e f r i t i s mesangial y e n la m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a .

Por tanto, es evidente q u e el t i p o de glomerulonefritis depende de la i n tensidad del estímulo antigénico, de su agudeza o c r o n i c i d a d y d e la c a p a c i d a d d e respuesta ¡nmunológica d e l huésped. El daño puede producirse por la activación del c o m p l e m e n t o y de la fagocitosis p o r los ¡nmunocomplejos, p o r reactividad cruzada de los anticuerpos contra u n antígeno p r o p i o m o l e c u l a r m e n t e similar a u n o extraño, por activación de la expresión d e antígenos propios antes ocultos o por aparición d e autoanticuerpos. U n caso singular de daño por autoanticuerpos lo constituye la enfermedad antimembrana basal glomerular, una entidad i n frecuente (menos del 5 % de todas las G N ) q u e se caracteriza por atacar selectivamente a antígenos de la m e m b r a n a basal glomerular, d a n d o lugar a depósitos q u e muestran una morfología lineal en la inmunofluorescencia. U n a pequeña proporción d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s se o r i g i n a p o r m e c a nismos diferentes, c o m o la activación d e l c o m p l e m e n t o ( G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a t i p o II). La i n m u n i d a d c e l u l a r p a r e c e j u g a r u n papel e n aquellas G N sin depósitos o e n las q u e los depósitos n o se c o r r e l a c i o nan c o n la i n t e n s i d a d del daño.

Principales alteraciones histológicas En las diferentes g l o m e r u l o n e f r i t i s se p u e d e n e n c o n t r a r las siguientes reacciones básicas: •

Depósitos. Son c o m p l e j o s ¡nmunitarios q u e por sus características fisicoquímicas quedan atrapados en el glomérulo (Figura 37). Pueden ser: -

Mesangiales: l o c a l i z a d o s e n el m e s a n g i o . Subendoteliales: l o c a l i z a d o s entre la célula e n d o t e l i a l y la m e m brana basal.

-

Subepiteliales: l o c a l i z a d o s entre la célula e p i t e l i a l y la m e m b r a -

F i g u r a 3 7 . L o c a l i z a c i ó n d e l o s d e p ó s i t o s e n las g l o m e r u l o n e f r i t i s

na basal. -

I n t r a m e m b r a n o s o s : d e n t r o d e la m e m b r a n a basal.

Infiltración leucocitaria. En algunas G N agudas, la proliferación

-

La microscopía electrónica p e r m i t e o b j e t i v a r la localización d e

c e l u l a r se acompaña d e u n a infiltración p o r células i n f l a m a t o r i a s

los depósitos, y la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a (IF) directa su c o m p o s i -

(neutrófilos y m o n o c i t o s ) . Esta p u e d e ser m u y m a r c a d a e n la G N

ción (IgG, IgA, C 3 , etc.), así c o m o la morfología (patrón g r a n u l a r

postestreptocócica, m o t i v o p o r el c u a l se ha d e n o m i n a d o a esta f o r -

o lineal). U n patrón g r a n u l a r es c o m p a t i b l e prácticamente c o n

ma g l o m e r u l o n e f r i t i s e x u d a t i v a .

todas las G N , mientras q u e u n patrón lineal es m u y sugestivo

Engrosamiento de la membrana basal glomerular ( M B G ) . C o n m i -

de daño p o r a u t o a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r -

croscopía óptica ( M O ) , puede observarse un engrosamiento d e las

A M B G ( c o m o e n el caso d e l síndrome d e G o o d p a s t u r e ) .

paredes capilares, pero c o n microscopía electrónica (ME) se distingue: -

Q

RECUERDA Nunca

se d e b e c o n f u n d i r el t i p o d e proliferación c o n la l o c a l i z a c i ó n d e

los depósitos.

Engrosamiento d e la M B G p r o p i a m e n t e d i c h a ( c o m o e n el caso de la g l o m e r u l o e s c l e r o s i s diabética).

-

Depósito d e material a m o r f o e l e c t r o d e n s o , e n el lado e p i t e l i a l , e n d o t e l i a l o ¡ntramembranoso ( G N m e m b r a n o s a ) .

Hialinización y esclerosis. Consiste e n el a c u m u l o e x t r a c e l u l a r d e •

Proliferación celular. En el glomérulo p u e d e p r o l i f e r a r c u a l q u i e r a

un m a t e r i a l homogéneo y eosinófilo al m i c r o s c o p i o óptico, e n apa-

de los tres e l e m e n t o s vivos q u e lo c o n f o r m a n : células e n d o t e l i a l e s ,

r i e n c i a s i m i l a r a la M B G , q u e p r o d u c e la obliteración d e los detalles

células mesangiales y células epiteliales. Cada una de ellas p u e d e

estructurales d e l o v i l l o g l o m e r u l a r (esclerosis). Suele ser el resultado

c o m e n z a r a d i v i d i r s e e n respuesta a estímulos c o n c r e t o s y p r e d o -

final d e distintas f o r m a s d e lesión g l o m e r u l a r . Es d i s t i n t o d e la fibro-

m i n a característicamente e n una d e t e r m i n a d a g l o m e r u l o n e f r i t i s , e n

sis, q u e consiste e n el a c u m u l o d e colágeno I y III (por e j e m p l o , al

m u c h o s casos j u s t i f i c a n d o los hallazgos histológicos y clínicos.

c i c a t r i z a r una s e m i l u n a ) (Figura 3 8 ) .

47

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE

PROGRESIVA

ENFERMEDAD DE CAMBIOS

MÍNIMOS

GLOMERULONEFRITIS

Fusión d e pedicelos

Proliferación e x t r a c a p i l a r ( s e m i l u n a )

MEMBRANOSA

Engrosamiento de MBG ° ^ subepitehales e

p

ó

s

i

\

Fusión de pedicelos

Célula e p i t e l i a l parietal

Célula m e s a n g i a l

Célula e n d o t e l i a l Matriz mesangial

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA

TIPO I Interposición d e células m e s a n g i a l e s ("rail d e t r e n "

Disrupclón e n d o t e l i a l Depósitos subendoteliales Proliferación endocapilar

m

Depósitos i n t r a m e m b r a n o s o s (depósitos densos) GLOMERULONEFRITIS

POSTESTREPTOCÓCICA

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA

Figura 3 8 . Histología d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s

48

T I P O II

Nefrología

Correlación clinicopatológica en las glomerulonefritis

VÍA ACTIVACIÓN

CLÁSICA

1

1

Superficie

Ag-Ac

de patógenos

de patógenos

C1q,C1r,C1s

C

I

d e la e n f e r m e d a d g l o m e r u l a r . Entre ellos figuran las características i n -

m o s defensivos q u e se a c t i v a n en su presencia.

c

I

Mecanismos

I

c

2

3

D

4

\

U n d e t e r m i n a n t e c l a v e es la localización del daño d e n t r o d e la estruct i e n d e a dar unas alteraciones morfológicas concretas y u n a f o r m a d e

1

Superficie

trínsecas del agente lesivo (tamaño, carga, a g r e s i v i d a d , a f i n i d a d , etc.),

tura g l o m e r u l a r , ya q u e la lesión de cada c o m p o n e n t e del glomérulo

ALTERNATIVA

Complejos

Existen u n a serie d e factores q u e d e t e r m i n a n la f o r m a d e presentación

así c o m o su c a n t i d a d , su r a p i d e z e i n t e n s i d a d de acción y los m e c a n i s -

MB-LECTINA

\

\

ACTIVACIÓN C3 CONVERTASA

efectores comunes

presentación clínica d e t e r m i n a d a . Existe, p o r t a n t o , u n a b u e n a c o r r e l a ción clinicopatológica en las e n f e r m e d a d e s g l o m e r u l a r e s : El daño del e n d o t e l i o c a p i l a r y d e la vertiente s u b e n d o t e l i a l d e la

SISTEMAS

COMUNES

M B G típicamente desencadena u n a respuesta d e t i p o nefrítico, en la q u e se a c t i v a n las células e n d o t e l i a l e s y los l e u c o c i t o s , q u e l i b e r a n

Quimiotaxls

Opsonización

Sistema d e a t a q u e a membrana

sus m e d i a d o r e s y p o n e n en m a r c h a la respuesta i n f l a m a t o r i a , a c t i van la coagulación, p r o v o c a n d o u n a microangíopatía trombótica

Figura 39. Sistema del c o m p l e m e n t o

subsiguiente y e s t i m u l a n la contracción d e células mesangiales y

•

vasos sanguíneos, q u e lleva a u n fracaso renal a g u d o . C u a l q u i e r a

A l t e r n a t i v a m e n t e , en ciertas enfermedades

de estos a c o n t e c i m i e n t o s p u e d e d o m i n a r el c u a d r o , d e p e n d i e n d o

acantosis nigricans)

del o r i g e n y la a g u d e z a del daño. U n a lesión e n d o t e l i a l extensa

sivamente p o r la vía alterna ( p r o p e r d i n a ) : P C 3 B D . Esta vía p r o d u c e

(lipodistrofia p a r c i a l ,

p u e d e haber activación del c o m p l e m e n t o e x c l u -

y aguda t i e n d e a desencadenar un c u a d r o dramático c o m o el q u e

un t i p o específico d e G N , G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a (o m e s a n g i o -

a p a r e c e en la G N postestreptocócica, mientras q u e u n a más m a n t e -

capilar) t i p o II, en la cual hay c o n s u m o d e C 3 , pero n o d e C 4 .

n i d a , inducirá c o n más p r o b a b i l i d a d la formación d e s e m i l u n a s y la

C u a l q u i e r a d e las dos vías a c t i v a la C3 convertasa, q u e d e s d o b l a

aparición d e u n fracaso renal rápidamente p r o g r e s i v o , en semanas,

C3 en C 3 a ( a n a f i l o t o x i n a I) y C 3 b . Hasta ese p u n t o n o se p r o d u c e

c o m o o c u r r e en la G N R P .

daño g l o m e r u l a r . Sí hay c o n s u m o d e c o m p l e m e n t o , pero los niveles

La lesión del m e s a n g i o suele dar lugar a u n a respuesta p a r e c i d a a

sanguíneos d e C3 y C 4 sólo bajan si el c o n s u m o es m a y o r q u e la

la del e n d o t e l i o c a p i l a r , pero m u c h o m e n o s intensa. Típicamente,

producción (hepática).

cursa c o n anomalías asintomáticas del s e d i m e n t o u r i n a r i o (gene-

C 3 b a c t i v a la secuencia efectora C5-C9. Se libera C 5 a ( a n a f i l o t o x i n a

r a l m e n t e h e m a t u r i a ) y alteración m e n o s manifiesta del f i l t r a d o g l o -

II), C 3 b activa la fagocitosis d e los p o l i m o r f o n u c l e a r e s , C 3 a y C 5 a

m e r u l a r , d a n d o a l o s u m o i n s u f i c i e n c i a renal leve. Esto se d e b e , al

a c t i v a n la q u i m i o t a x i s d e los p o l i m o r f o n u c l e a r e s .

m e n o s en parte, a q u e las células mesangiales únicamente c o n t a c -

C5-C9 causan lisis c e l u l a r .

tan c o n u n t e r c i o d e la s u p e r f i c i e d e la pared c a p i l a r , c o n l o q u e la

Los p o l i m o r f o n u c l e a r e s l i b e r a n sus e n z i m a s hidrolíticas, a u m e n t a n -

activación i n f l a m a t o r i a d e e n d o t e l i o y l e u c o c i t o s es s i g n i f i c a t i v a -

d o la p e r m e a b i l i d a d c a p i l a r y c a u s a n d o lesión c e l u l a r a n i v e l e n d o -

mente menor.

t e l i a l , mesangial y d e M B .

La lesión d e la célula e p i t e l i a l v i s c e r a l ( p o d o c i t o ) y d e la v e r t i e n t e

Por otro lado, el c o m p l e j o A g A c activa la cascada d e la coagulación

s u b e p i t e l i a l d e la M B G

se m a n i f i e s t a característicamente c o m o

a través del factor Hageman (factor XII). La cascada de la coagulación

alteración d e la b a r r e r a d e filtración g l o m e r u l a r , q u e p r o v o c a la

acaba activando la transformación del fibrinógeno en fibrina (Tabla 19).

salida a la o r i n a d e moléculas q u e n o deberían h a c e r l o e n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s . Este t i p o d e respuesta se d e n o m i n a nefrótica, p o r q u e e n e l l a a p a r e c e u n a p r o t e i n u r i a q u e d o m i n a el c u a d r o clínico y n o se a c o m p a ñ a d e i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o p r o m i n e n t e . Esto p a r e c e d e b e r s e a q u e la localización e x t r a c a p i l a r d e l daño m i n i m i z a la retrodifusión d e m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s a la l u z

G N a g u d a postinfecciosa (GN e n d o c a p i l a r difusa) G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a ( o m e s a n g i o c a p i l a r ) t i p o I ( b a j a C 3 y C 4 ) y t i p o II (baja C3) o d e depósitos G N e x t r a c a p i l a r t i p o II

v a s c u l a r , y además los aisla d e las células i n f l a m a t o r i a s . Los d e -

GN del lupus

pósitos crónicos d e ¡nmunocomplejos t i e n d e n a p r o d u c i r , al c a b o

GN del sfiunf

de meses o años, u n e n g r o s a m i e n t o d e la M B G y/o d e la m a t r i z

G N d e la s e p s i s

mesangial.

densos

G N d e la e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a G N d e la c r i o g l o b u l i n e m i a

8.4. Glomerulonefritis y complemento

Tabla 19.Glomerulonefritis c o n descenso del c o m p l e m e n t o (MIR 0 2 - 0 3 , 1 8 4 ; MIR 9 8 - 9 9 , 1 2 7 )

C u a n d o la M B es lesionada p o r la secuencia efectora (C5-C9) p o r los P M N atraídos p o r C 3 a y C 5 a , cantidades variables d e fibrinógeno p u e d e n pasar a la cápsula d e B o w m a n , d o n d e p r o v o c a n la p r o l i -

A l fijarse varios a n t i c u e r p o s al A g , hay c o o p e r a t i v i d a d entre las re-

feración del e p i t e l i o visceral y parietal d e la cápsula, c o n s t i t u y e n d o

giones Fe de las i n m u n o g l o b u l i n a s , q u e a c t i v a n la vía clásica del

una s e m i l u n a e p i t e l i a l . La s e m i l u n a e p i t e l i a l p u e d e todavía revertir

c o m p l e m e n t o : C l , C 4 , C2 (Figura 3 9 ) .

si el daño cesa. Si persiste, el fibrinógeno se trasforma en f i b r i n a y 49

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

se i n i c i a u n a cicatrización q u e a c a b a t r a s f o r m a n d o las semilunas

para el diagnóstico, n o es específica, y a q u e se p u e d e e n c o n t r a r e n

epiteliales (o celulares) e n semilunas fibrosas, irreversibles. Por t a n -

p r o t e i n u r i a s graves d e c u a l q u i e r etiología.

t o , la aparición d e s e m i l u n a s es u n fenómeno q u e p u e d e c o m p l i c a r cualquier tipo de glomerulonefritis.

Clínica y diagnóstico

8.5. Enfermedad de cambios mínimos

t o u r i n a r i o b e n i g n o (MIR 98-99, 126). El resto presenta p r o t e i n u r i a n o

Definición

05-06 1 0 5 ) . N o suele asociar i n s u f i c i e n c i a renal y u n 2 0 - 3 0 % presenta

A u n q u e p u e d e manifestarse a c u a l q u i e r e d a d , es u n a e n f e r m e d a d tí-

c o m p l e m e n t o es n o r m a l .

El 8 0 % d e los casos se presenta c o m o síndrome nefrótico c o n s e d i m e n nefrótica. Es la causa más f r e c u e n t e d e síndrome nefrótico e n la i n f a n cia. La p r o t e i n u r i a suele ser a l t a m e n t e selectiva ( p r e d o m i n i o albúmina), mientras q u e e n el a d u l t o la s e l e c t i v i d a d es m e n o s p r e d e c i b l e (MIR m i c r o h e m a t u r i a en el s e d i m e n t o u r i n a r i o . C o m o parte d e l síndrome nefrótico asocia d i s l i p e m i a y m a y o r s u c e p t i b i l i d a d a las i n f e c c i o n e s . El

p i c a m e n t e pediátrica. Es responsable d e l 7 0 al 9 0 % d e los casos d e síndrome nefrótico en menores RECUERDA Es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e s í n d r o m e nefrótico e n el niño.

d e d i e z años, c o n u n a m a y o r i n c i d e n c i a entre los 2 y los 6

Tratamiento y pronóstico

años. En algunas series presenta ligero p r e d o m i n i o m a s c u l i n o .

El t r a t a m i e n t o es e m p í r i c o c o n c o r t i c o i d e s . En las r e c i d i v a s t a m b i é n p u e d e n ser b e n e f i c i o s o s , a u n q u e a n t e u n a r e s p u e s t a p a r c i a l

Etiopatogenia

o r e c i d i v a s m ú l t i p l e s se d e b e v a l o r a r e l t r a t a m i e n t o c o n i n m u n o s u p r e s o r e s . Si n o se o b t i e n e r e s p u e s t a a e s f e r o i d e s se s o s p e c h a r á u n a etiología d i s t i n t a d e c a m b i o s m í n i m o s , c o m o la g l o m e r u l o e s c l e r o s i s s e g m e n t a r i a y f o c a l (GESyF) ( M I R 9 7 - 9 8 , 2 1 3 ) y estará

Se d e s c o n o c e la causa hasta el m o m e n t o . Parece p r o d u c i r s e p o r alte-

indicada

ración d e los l i n f o c i t o s T, teoría sustentada p o r la e x c e l e n t e respuesta

y u x t a m e d u l a r e s p o r la m a y o r a f e c t a c i ó n d e estas e n la GESyF

la r e a l i z a c i ó n d e b i o p s i a r e n a l q u e i n c l u y a

nefronas

a esferoides, asociación c o n l i n f o m a d e H o d g k i n y remisión d u r a n t e la

primaria.

infección i n t e r c u r r e n t e c o n sarampión. En l o s a d u l t o s c o n síndrome nefrótico está i n d i c a d a la r e a l i z a c i ó n Se generaría un factor de p e r m e a b i l i d a d / l i n f o c i n a q u e tendría a f i n i d a d

d e b i o p s i a r e n a l d e s d e u n p r i m e r m o m e n t o . Estos s u e l e n p r e s e n t a r

por las células epiteliales g l o m e r u l a r e s , p r o d u c i e n d o fusión parcial d e

m e n o s r e c i d i v a s d e la e n f e r m e d a d q u e el niño, s i e n d o las r e m i s i o n e s

los p e d i c e l o s c o n p r o t e i n u r i a y pérdida d e la barrera selectiva d e carga

menos frecuentes

( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 9 ) .

de la m e m b r a n a . Se han descrito casos asociados al uso d e A I N E y al l i n f o m a d e H o d g k i n .

8.6. Glomeruloesclerosis focal

Anatomía patológica Microscopía óptica El glomérulo es n o r m a l o c o n u n mínimo refuerzo m e s a n g i a l .

Etiopatogenia Se d i s t i n g u e n dos f o r m a s , la G N SF p r i m a r i a y la secundaria a diferentes procesos.

Los túbulos presentan una lesión característica q u e es la presencia d e vacuolas de lípidos y proteínas e n el interior de las células epiteliales tubulares (nefrosis l i p o i d e a ) . Los vasos y el intersticio n o están afectados.

Glomeruloesclerosis segmentaria y focal primaria (GESyF) Se i n c l u y e n las f o r m a s idiopáticas y genéticas.

Inmunofluorescencia Su lesión característica es la esclerosis d e u n s e g m e n t o d e l o v i l l o g l o Lo característico es la ausencia d e depósitos, sin e m b a r g o , algunos

m e r u l a r , c o n afectación f o c a l d e a l g u n o s e i n i c i o e n la z o n a y u x t a m e -

p u e d e n presentar u n a tinción m u y suave para I g M y C3 a n i v e l m e s a n -

dular.

g i a l . En pacientes atópicos p u e d e verse IgE. Se h a n d e s c r i t o m u t a c i o n e s d e d i f e r e n t e s genes q u e c o d i f i c a n proteínas i m p l i c a d a s e n la función y diferenciación p o d o c i t a r i a , l o c a l i z a Microscopía electrónica

das e n el d i a f r a g m a d e h e n d i d u r a . U n o d e los más i m p l i c a d o s es el g e n NPHS2,

q u e c o d i f i c a u n a proteína l l a m a d a p o d o c i n a , f u n d a m e n -

B o r r a m i e n t o de los p e d i c e l o s p o r fusión d e los m i s m o s e n las células

tal para el c o r r e c t o f u n c i o n a m i e n t o d e la b a r r e r a d e p e r m e a b i l i d a d

epiteliales viscerales. Si b i e n esta lesión es característica y o b l i g a d a

podocitaria.

50

Nefrología

Es la G N q u e más rápido r e c i d i v a tras el trasplante renal (primeros días postrasplante), s u g i r i e n d o en las f o r m a s idíopáticas, la presencia d e u n

Sinequias

Esclerosis segmentaria

" f a c t o r c i r c u l a n t e " q u e estaría i m p l i c a d o en su p a t o g e n i a a l t e r a n d o la c a p a c i d a d antiproteinúrica g l o m e r u l a r .

Glomeruloesclerosis focal secundaria La g l o m e r u l o e s c l e r o s i s es u n a lesión histológica inespecífica q u e p u e d e ser la manifestación f i n a l d e múltiples procesos. D e n t r o d e la GEF se p u e d e n d i s t i n g u i r dos grandes g r u p o s , las asociadas a hiperfiltración, en las q u e se e n c u e n t r a n las asociadas a disminución d e masa renal f u n c i o n a n t e o n o y las asociadas a tóxicos directos para el p o d o c i t o (Tabla 2 0 ) . En a m b o s g r u p o s (en la hiperfiltración p o r la albúmina y en el resto p o r t o x i c i d a d directa) el resultado f i n a l es la l e sión letal del p o d o c i t o c o n pérdida del m i s m o , denudación d e la M B G ,

Hialinosis

Figura 4 0 . GN focal y segmentaria c o n hialinosis

posterior sinequía c o n la cápsula de B o w m a n y f i n a l m e n t e esclerosis g l o m e r u l a r . Estas alteraciones g l o m e r u l a r e s dan lugar a p r o t e i n u r i a q u e suele ser en rango nefrótico. En el p r o c e s o d e esclerosis el papel d e la a l b u m i n u r i a es p r i n c i p a l , s i e n d o a c t u a l m e n t e r e c o n o c i d a n o sólo c o m o m a r c a d o r d e daño renal sino c o m o u n v e r d a d e r o tóxico para la célula e p i t e l i a l . A s i m i s m o , part i c i p a n diversas sustancias c o m o la a n g i o t e n s i n a II, c i t o c i n a s proinflamatorias y factores d e c r e c i m i e n t o .

Q

RECUERDA En e l M I R h a n p r e g u n t a d o la a s o c i a c i ó n d e esta G N

c o n nefropatías t u -

bulointersticiales crónicas en infección p o r V I H y en a d i c c i ó n a

Q

heroína.

RECUERDA La G E S y F c o m p l i c a las s i g u i e n t e s e n f e r m e d a d e s : d i a b e t e s m e l l i t u s , G N

Figura 4 1 .GN s e g m e n t a r i a y focal

m e s a n g i a l , n e f r o a n g i o e s c l e r o s i s , nefropatía intersticial crónica.

HIPERFILTRACIÓN TÓXICO PARA Con disminución

masa

renal funcionante •

Nefrectomía/ tumorectomía

• Hipoplasia, agenesia, displasia renal • ERC d e c u a l q u i e r etiología

EL PODOCITO

Con masa renal normal

• A n e m i a d e células falciformes • Diabetes mellitus •

Obesidad

•

SAOS

•

VIH

•

Plosmodium falciparum

•

Schistosoma haematobium

•

Heroína

T a b l a 2 0 . C l a s i f i c a c i ó n d e la g l o m e r u l o e s c l e r o s i s f o c a l

secundaria

Anatomía patológica M O : e n g r o s a m i e n t o del asa c a p i l a r c o n depósito d e material h i a l i n o (PAS p o s i t i v o y eosinófílo) en u n s e g m e n t o del o v i l l o g l o m e r u l a r , c o n

Figura 4 2 . GN segmentaria y focal

afectación focal d e a l g u n o s . Los glomérulos y u x t a m e d u l a r e s son los más afectados p o r tener m a y o r f i l t r a d o (Figuras 4 0 , 41 y 4 2 ) . Puede asociar atrofia t u b u l a r y fibrosis intersticial progresiva.

Clínica y diagnóstico

IF: negativa, pero p u e d e presentar depósitos de I g M y C3 inespecífícos. Es responsable d e l 1 0 - 1 5 % d e los casos d e síndrome nefrótico idiopáME: c o l a p s o focal d e las m e m b r a n a s básales y denudación d e las s u -

t i c o en el niño. Se presenta e n t r e los 1 6 y 3 0 años. La p r o t e i n u r i a , q u e

perficies epiteliales. B o r r a m i e n t o d i f u s o d e las p r o y e c c i o n e s epiteliales

p u e d e llegar a rango nefrótico en el 6 0 % d e los casos, es la f o r m a d e

podocíticas.

presentación. Puede asociar h e m a t u r i a microscópica e H T A .

51

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

U n d a t o p e c u l i a r es q u e la GEF asociada a o b e s i d a d o D M n o sue-

La formación de ¡nmunocomplejos in situ i n d u c e la formación d e M B G

le acompañarse d e h i p o a l b u m i n e m i a n i e d e m a s a u n c o n p r o t e i n u r i a s

por las células epiteliales c o n alteración d e la barrera d e p e r m e a b i l i d a d

masivas.

y p r o t e i n u r i a q u e suele ser en rango nefrótico. A u n q u e se d e s c r i b e n múltiples a s o c i a c i o n e s (Tabla 21) p o r e j e m p l o :

Tratamiento y pronóstico

t r a t a m i e n t o c o n c a p t o p r i l (MIR 09-10, 9 6 ) , t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o , d i a betes m e l l i t u s . La f o r m a más f r e c u e n t e es la idiopática.

T a n t o en la etiología p r i m a r i a c o m o secundaria es i m p o r t a n t e el t r a -

Asociación c o n H L A - D R W 3 .

t a m i e n t o c o n b l o q u e a n t e s del SRAA para c o n t r o l d e la p r o t e i n u r i a y t r a t a m i e n t o general del síndrome nefrótico q u e c o n d i c i o n a n .

TUMORES DE ÓRGANO

En la GESyF p r i m a r i a , los esteroides en pauta corta d e 8 a 12 semanas p u e d e n i n d u c i r remisión d e la p r o t e i n u r i a en a p r o x i m a d a m e n t e u n 2 5 % , otros ¡nmunosupresores podrían ser beneficiosos, a u n q u e se necesitan más estudios. Esta g l o m e r u l o n e f r i t i s es la q u e más rápido r e c i d i v a en el trasplante r e n a l .

SÓLIDO

Pulmón, estómago, m a m a , etc.

INFECCIONES

V H B , m a l a r i a , e s q u i s t o s o m i a s i s , sífilis C a p t o p r i l (MIR 0 9 - 1 0 , 9 6 ) , sales d e o r o ,

FÁRMACOS

D-penícílamlna LES, E M T C , s í n d r o m e d e S j ó g r e n ,

OTRAS

tiroiditis d e Tabla 2 1 . Asociaciones

Hashimoto

d e la g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a

La mayoría tiene un curso lento y e v o l u c i o n a a enfermedad renal terminal.

Anatomía patológica

8.7. Glomerulonefritis membranosa (GNM)

La formación d e ¡nmunocomplejos in situ en la vertiente s u b e p i t e l i a l de la M B G i n d u c e alteración d e las células epiteliales q u e e m p i e z a n a f o r m a n M B G , q u e se va d e p o s i t a n d o entre los ¡nmunocomplejos y, al c a b o del t i e m p o , t e r m i n a p o r e n g l o b a r l o s c o m p l e t a m e n t e e n g r o s a n d o

Es la g l o m e r u l o n e f r i t i s q u e c o n más f r e c u e n c i a causa síndrome nefró-

d e f o r m a difusa la M B G (Figura 4 4 ) .

t i c o en el a d u l t o . Se c o n o c e c o m o g l o m e r u l o n e f r i t i s e p i m e m b r a n o s a d e b i d o a q u e los c o m p l e j o s se f o r m a n en la vertiente s u b e p i t e l i a l d e la m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r (Figura 4 3 ) .

F i g u r a 4 4 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a . E s t a d i o III

La m e m b r a n a b a s a l a c a b a e n g l o b a n d o l o s d e p ó s i t o s f o r m a d o s in situ

En las f o r m a s secundarías es característica la presencia d e h i p e r c e l u l a r i -

La IF m u e s t r a I g G g r a n u l a r s u b e p i t e l i a l Figura 43.Glomerulonefritis

d a d mesangial o depósitos i n m u n i t a r i o s mesangiales o subendoteliales. membranosa

M O : e n g r o s a m i e n t o d i f u s o d e la m e m b r a n a basal q u e afecta a t o d o s lo glomérulos de f o r m a g l o b a l c o n material PAS p o s i t i v o .

Etiopatogenia

IF: depósitos granulares d e IgG y C3 en el l a d o s u b e p i t e l i a l d e la M B G .

A d i f e r e n c i a del resto se caracteriza p o r la formación in situ d e c o m -

ME: p e r m i t e clasificarla en c u a t r o fases. Las fases I y II son reversibles

plejos Ag-Ac, p o r la presencia d e u n antígeno en la M B G . El antígeno

(Figura 4 5 ) .

p u e d e ser u n c o m p o n e n t e d e la M B G m o d i f i c a d o p o r fármacos o v i -

•

rus, o antígenos extrarrenales " p l a n t a d o s " en el glomérulo (MIR 000 1 F , 1 2 7 ; M I R 00-01 F, 1 4 0 ) . Es a nivel d e la v e r t i e n t e s u b e p i t e l i a l d e la M B G d o n d e se e n c u e n t r a n el antígeno c o n el a n t i c u e r p o (es la única g l o m e r u l o n e f r i t i s en la q u e los ¡nmunocomplejos se f o r m a n in

52

situ).

Fase I: depósitos subepiteliales electrodensos pequeños. C o r r e s p o n d e n a los ¡nmunocomplejos f o r m a d o s in situ en el l a d o s u b e p i t e l i a l de la M B G .

•

F a s e II: es característico la p r e s e n c i a d e spikes

que corresponde

a m a t e r i a l t i p o M B G q u e se d e p o s i t a e n t r e los ¡ n m u n o c o m p l e j o s .

Nefrología

• •

Fase III: d u r a n t e esta fase los depósitos están prácticamente e n g l o -

Se d e b e a p l i c a r t r a t a m i e n t o general del síndrome nefrótico a t o d o s los

bados p o r este m a t e r i a l .

pacientes.

Fase IV: n o t a b l e e n g r o s a m i e n t o d e la M B G , c o n áreas d e rarefacción y pérdida d e d e n s i d a d d e los depósitos.

Puede r e c i d i v a r en el trasplante r e n a l .

8.8. Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) o mesangiocapilar Su n o m b r e se d e b e a la lesión histológica q u e asocia, c o n i m p o r t a n t e proliferación mesangial difusa y e n g r o s a m i e n t o c a p i l a r c o n imágenes de d o b l e c o n t o r n o d e la M B G p o r interposición del c i t o p l a s m a d e la célula mesangial entre la M B G y la célula e n d o t e l i a l . Existen dos tipos b i e n d e f i n i d o s , q u e son la G N M P I y II.

Etiopatogenia F i g u r a 4 5 . Fases d e la f o r m a c i ó n d e la g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a

Existen f o r m a s idiopáticas o p r i m a r i a s y f o r m a s secundarias

Clínica y diagnóstico

asociadas

a múltiples patologías, las más i m p o r t a n t e s se e x p o n e n en la T a b l a 2 2 .

VHC generalmente con

La máxima i n c i d e n c i a se p r o d u c e entre los 3 0 y 5 0 años, s i e n d o más

crioglobulinemia asociada, INFECCIONES

f r e c u e n t e en h o m b r e s (2:1) (MIR 05-06, 1 0 0 ; M I R 97-98, 2 1 0 ) .

VHB,

VIH, infecciones crónicas, e n d o c a r d i t i s , a b s c e s o s , shunt

AV

Infectado, malaria

En la mayoría de los pacientes la f o r m a d e presentación es el síndrome nefrótico d e c o m i e n z o i n s i d i o s o . El resto presenta p r o t e i n u r i a asinto-

ENFERMEDADES

mática acompañada d e h e m a t u r i a o n o . En u n 3 0 % asocia i n s u f i c i e n c i a

AUTOINMUNHARIAS

LES, e n f e r m e d a d d e Sjógren, EMTC, crioglobulinemia

T a b l a 2 2 . A s o c i a c i o n e s d e la G N M P

renal. El d e t e r i o r o a g u d o d e función renal hace pensar en el d e s a r r o l l o de proliferación extracapilar, nefritis intersticial i n d u c i d a p o r fármacos o t r o m b o s i s de la v e n a renal (TVR).

La TVR es más f r e c u e n t e en los

pacientes c o n G N M .

Se desarrollan en presencia d e u n antígeno crónico q u e i n d u c e la f o r mación d e ¡nmunocomplejos y gran activación del c o m p l e m e n t o p o r lo q u e existe h i p o c o m p l e m e n t e m i a (MIR 9 8 - 9 9 , 1 2 7 ) . El daño renal está en

Es o b l i g a d o realizar b i o p s i a renal d e b i d o a q u e el síndrome nefrótico

relación c o n el depósito de gran c a n t i d a d d e ¡nmunocomplejos, t a n t o

en el a d u l t o p u e d e deberse a otras etiologías, así c o m o investigar la

a nivel mesangial c o m o s u b e n d o t e l i a l , y activación del c o m p l e m e n t o .

presencia d e neoplasias o infecciones asociadas. GNMP y c o m p l e m e n t o

Los niveles d e c o m p l e m e n t o son n o r m a l e s .

La h i p o c o m p l e m e n t e m i a se p r o d u c e en los dos t i p o s d e G N M P , a u n Q

RECUERDA Es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e s í n d r o m e n e f r ó t i c o e n e l a d u l t o

q u e los patrones d e activación son diferentes: (responsa-

b l e d e l 30-40% d e l o s c a s o s ) .

•

G N M P I: la activación se p r o d u c e p o r la vía clásica, p o r l o q u e d e s c i e n d e n t a n t o los niveles d e C 3 , C 4 y C 1 q .

•

Tratamiento y pronóstico

G N M P II: la activación es p o r la vía alterna del c o m p l e m e n t o , p o r lo q u e sólo d e s c i e n d e C 3 . Existe u n a inmunoglobulína c a p a z d e activar C 3 , d e n o m i n a d a C3 nefritic

factor.

Éste es u n a u t o a n t i c u e r p o

t i p o IgG frente a la C3 convertasa d e la vía alterna. El pronóstico en los niños es m u y b u e n o c o n una supervivencia a los c i n c o años mayor del 9 0 % . La mayoría presentan remisión espontánea c o m pleta d e n t r o de los c i n c o primeros años d e desarrollo d e la e n f e r m e d a d .

Anatomía patológica

En los a d u l t o s , las remisiones espontáneas suceden en u n 2 0 - 3 0 % . El t r a t a m i e n t o i n i c i a l c o n c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s n o se a p l i c a a

GNMP I con depósitos subendoteliales

t o d o s los pacientes, sino a casos s e l e c c i o n a d o s c o n criterios d e graved a d c o m o p r o t e i n u r i a s i m p o r t a n t e s , h i p o a l b u m i n e m a grave, importantes o insuficiencia renal.

edemas

M O : a u m e n t o d e m a t r i z m e s a n g i a l c o n expansión c i r c u n f e r e n c i a l e n t r e la M G B y la célula e n d o t e l i a l l o q u e d a i m a g e n d e d o b l e c o n -

53

Manual

C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.

a

edición

t o r n o d e M B ( i m a g e n en " r a i l d e t r e n " ) q u e se v e n i r r e g u l a r m e n t e engrosadas.

Clínica y diagnóstico

IF: depósitos granulares d e IgG, I g M , C3 en el m e s a n g i o y a n i v e l su-

Las f o r m a s primarias son más frecuentes en la i n f a n c i a y a d o l e s c e n c i a ,

bendotelial.

adultos jóvenes (entre los 5 y los 3 0 años).

GNMP II con depósitos i n t r a m e m b r a n o s o s

en f o r m a d e síndrome nefrótico pero también p u e d e presentarse c o m o

La f o r m a d e presentación clínica es v a r i a b l e , la mayoría se presenta síndrome nefrítico e i n c l u s o p r o t e i n u r i a en rango subnefrótico y/o h e Enfermedad por depósitos densos (Figuras 4 6 , 4 7 y 4 8 ) .

m a t u r i a , acompañado d e h i p o c o m p l e m e n t e m i a . El síndrome nefrítico es más f r e c u e n t e en la G N M P .

M O : depósitos densos intramembranosos d e C3 a lo largo de la M B G . La t i p o II p u e d e asociarse a l i p o d i s t r o f i a parcial (LDP), a n e m i a hemoIF: depósito aislado d e C3, c o n patrón granular.

lítica y a retinopatía c o n aparición d e drusas, degeneración m a c u l a r y pérdida d e la visión. La presencia de H T A grave es u n h a l l a z g o c o m ú n . G e n e r a l m e n t e , presentan d e t e r i o r o p r o g r e s i v o d e función r e n a l .

Pronóstico y tratamiento N o existe t r a t a m i e n t o c u r a t i v o en la a c t u a l i d a d para esta g l o m e r u l o n e fritis y sus variantes. Los c o r t i c o i d e s podrían ser beneficiosos en casos s e l e c c i o n a d o s

espe-

c i a l m e n t e en niños. F i g u r a 4 6 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a t i p o II Se v e n l o s d e p ó s i t o s d e n s o s

(flechas)

Los esferoides a altas dosis acompañados d e i n m u n o s u p r e s o r e s , c o m o por e j e m p l o : c i c l o s f o s f a m i d a o m i c o f e n o l a t o m o f e t i l p u e d e n ser útiles en pacientes c o n f o r m a s agresivas, p r i n c i p a l m e n t e a q u e l l o s q u e desar r o l l a n proliferación e x t r a c a p i l a r . En estos podría ser b e n e f i c i o s o el uso de plasmaféresis. En la G N M P I I el t r a t a m i e n t o será en función d e la presencia d e C 3 N e f , en el q u e está i n d i c a d a la realización d e plasmaféresis o la ausencia o d e f i c i e n c i a d e factor H, en el q u e si se debe a mutación del gen del factor H, se usa plasmaféresis, y si se debe a u n a u t o a n t i c u e r p o c o n t r a el factor H, se usa plasmaféresis y r i t u x i m a b . La G N M P I I es u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s d e m u y m a l pronóstico q u e r e c i d i v a i n v a r i a b l e m e n t e tras el trasplante renal (MIR 99-00F, 1 3 7 ; M I R 97-98, 2 4 4 ) .

F i g u r a 4 7 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a t i p o II Se v e n d e p ó s i t o s d e n s o s

(flechas)

8.9. Glomerulonefritis endocapilar aguda Glomerulonefritis aguda

postestreptocócica (GNAPE)

RECUERDA Las c o m p l i c a c i o n e s

F i g u r a 4 8 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a t i p o II

54

n o s u p u r a t i v a s d e la i n f e c c i ó n e s t r e p t o c ó c i c a s o n :

•

G l o m e r u l o n e f r i t i s : después d e faringitis o

•

Fiebre reumática: sólo después d e faringitis.

impétigo.

Se p r o d u c e después d e la infección p o r ciertas bacterias c o n antígenos nefritogénicos en su estructura. La más i m p o r t a n t e es la G N A P E .

Nefrología

Etiopatogenia

M O : el glomérulo está h i n c h a d o c o n pus en su interior. H i p e r c e l u l a r i d a d del glomérulo c o n a u m e n t o del número de células endoteliales y mesangiales e infiltración p o r neutrófilos (glomerulonefritis exudativa), c o n dife-

En el caso p a r t i c u l a r d e la G N A P E esta e n f e r m e d a d se asocia a la i n f e c -

rentes grados de edema e infiltrado l i n f o c i t a r i o en intersticio (Figura 4 9 ) .

ción p o r e s t r e p t o c o c o B-hemolítico del g r u p o A (cepas 12 y 9 9 ) , q u e son los q u e en su estructura presentan diversos antígenos q u e p u e d e n

IF: depósito d e C 3 , I g G , Ig M c o n patrón d e " c i e l o e s t r e l l a d o " d i s t r i b u i -

i n d u c i r la formación d e ¡nmunocomplejos (IC) q u e al depositarse e n el

dos en m e s a n g i o y asas capilares acompañados d e p r o p e r d i n a .

glomérulo p r o d u c e n lesión d e l m i s m o o moléculas c o m o la proteína M q u e parecen actuar c o m o superantígenos i n d u c i e n d o proliferación y

M E : depósitos electrodensos e n la z o n a s u b e p i t e l i a l c o n f o r m a d e j o -

activación d e las células T autorreactivas c o n liberación d e m e d i a d o r e s

robas (humps)

inflamatorios.

g l o m e r u l o n e f r i t i s (LES, c r i o g l o b u l i n e m i a ) (Figura 5 0 ) .

Desde el i n i c i o d e la infección hasta la formación d e una c a n t i d a d i m p o r t a n t e d e IC q u e sean capaces de lesionar al glomérulo y m a n i f e s tarse clínicamente ( h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a , o l i g u r i a e H T A ) suele existir

q u e , a u n q u e son características, p u e d e n verse e n otras

Depósitos subendotellales

Membrana basal

Depósitos

subepltellales

Podocito

Célula e n d o t e l i a l (fenestras capilares)

u n p e r i o d o d e latencia q u e es característico d e esta g l o m e r u l o n e f r i t i s .

GNAPE y c o m p l e m e n t o El c o m p l e m e n t o j u e g a u n papel m u y i m p o r t a n t e e n la lesión d e l glomér u l o . En este caso e n p a r t i c u l a r , la activación suele ser p o r la vía alterna del c o m p l e m e n t o c o n descenso d e C 3 .

Anatomía patológica En general n o está i n d i c a d a la RECUERDA L o s humps

sólo se o b s e r v a n

las etiologías p o s t i n f e c c i o s a s .

en

realización d e b i o p s i a renal a m e n o s q u e la clínica haga sospechar otra etiología o la p r e -

Célula e n d o t e l i a l (núcleo)

Hump

sencia de proliferación e x t r a c a pilar p o r la presencia d e i n s u f i c i e n c i a renal rápidamente progresiva.

Figura 50. Microscopía electrónica d e G N e n d o c a p i l a r difusa

F i g u r a 4 9 . M i c r o s c o p í a ó p t i c a e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a e n la G N A P E

55

M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

Clínica y diagnóstico

Etiopatogenia

Se presenta c o m o síndrome nefrítico d e i n i c i o súbito c o n antecedente de

En su p a t o g e n i a se d e s c r i b e n varios factores i m p l i c a d o s :

una infección, en el caso d e G N A P E , faríngea o cutánea. Entre el i n i c i o

•

El a u m e n t o d e síntesis d e IgA por estimulación d e diversos antígenos.

de la infección y el i n i c i o d e la clínica suele existir u n p e r i o d o d e latencia

•

Alteración d e l a c l a r a m i e n t o hepático d e IgA en personas suceptibles q u e p r o d u c e n u n a IgA a n o r m a l (lgA1 m e n o s g l i c o s i l a d a q u e la

de dos a tres semanas para infecciones faríngeas y d e cuatro a seis sema-

lgA2) o en cirróticos.

nas para infecciones cutáneas. Esto p e r m i t e diferenciarla de la g l o m e r u lonefritis mesangial IgA en la q u e la h e m a t u r i a c o i n c i d e c o n la infección.

•

Depósito d e IgA y c o m p l e m e n t o (activación p o r vía alterna del c o m p l e m e n t o , C3) a n i v e l g l o m e r u l a r c o n proliferación mesangial y

Pueden desarrollar diferentes grados d e i n s u f i c i e n c i a cardíaca. La p r o -

activación d e diversos m e d i a d o r e s d e inflamación.

t e i n u r i a suele ser subnefrótica, pero en u n pequeño p o r c e n t a j e p u e d e a l c a n z a r rango nefrótico. M e n o s del 1 % desarrolla proliferación extrac a p i l a r c o n i n s u f i c i e n c i a renal rápidamente progresiva.

Anatomía patológica

Presenta h i p o c o m p l e m e n t e m i a transitoria (descenso d e C3), q u e suele n o r m a l i z a r s e en seis a o c h o semanas, y alteraciones del s e d i m e n t o

M O : proliferación mesangial f o c a l o difusa.

u r i n a r i o tales c o m o h e m a t u r i a , q u e suele desaparecer en seis meses, a u n q u e en pacientes a n c i a n o s p u e d e persistir más t i e m p o .

IF: es l o q u e d e f i n e la e n f e r m e d a d , depósitos difusos d e IgA en m e s a n g i o acompañado d e C3 y p r o p e r d i n a (Figura 51).

Para su diagnóstico es necesario al m e n o s dos d e estos tres c r i t e r i o s : 1. C u l t i v o d e e s t r e p t o c o c o B-hemolítico g r u p o A d e una cepa nefritó-

ME: depósitos electrodensos mesangiales.

gena en un f o c o faríngeo o cutáneo. 2. Respuesta i n m u n i t a r i a frente a e x o e n z i m a s d e estreptococos (ASLO elevado). 3. Descenso t r a n s i t o r i o del c o m p l e m e n t o C3 c o n normalización a las o c h o semanas tras la aparición de la clínica renal (MIR 99-00F, 140).

Pronóstico y tratamiento Q

RECUERDA

Se produce curación con restitución el 9 5 % de los casos.

ad

integrum

anatomofuncional en

N o existe u n t r a t a m i e n t o específico para esta g l o m e r u l o n e f r i t i s más q u e u t i l i z a r antibióticos c o m o si fuera u n a infección activa y t r a t a m i e n t o general del síndrome nefrítico. Se p r o d u c e curación c o n restitución c o m p l e t a en el 9 5 % d e los casos. El pronóstico tardío es peor en a d u l t o s q u e en niños.

Indicaciones de biopsia renal •

Sospecha i n i c i a l d e otra g l o m e r u l o n e f r i t i s hipocomplementémica q u e d e b u t a c o n síndrome nefrítico c o m o LES o c r i o g l o b u l i n e m i a .

•

C o m p l e m e n t o persistentemente b a j o (> 8 semanas).

•

M i c r o h e m a t u r i a q u e d u r a más d e 6 meses (MIR 02-03, 1 8 5 ) .

•

O l i g u r i a q u e d u r a más d e tres semanas.

8.10. Glomerulonefritis mesangial IgA Q

RECUERDA

Es la más frecuente en el área del Mediterráneo

También se c o n o c e c o m o enf e r m e d a d d e Berger. Es la glome

r u l o n e f r i t ¡ s más frecuente

en España, c o n clara bución

geográfica

distri-

(Medite-

rráneo y Japón). Existen casos familiares y asociación c o n H L A - B W 3 5 .

56

Figura 5 1 . I n m u n o f l u o r e s c e n c i a d e G N mesangial IgA

Clínica y diagnóstico Es más f r e c u e n t e en varones, entre la segunda y la tercera década de la v i d a . La clínica característica es h e m a t u r i a macroscópica r e c i d i v a n t e

Nefrología

(MIR 97-98, 2 0 4 ) . La h e m a t u r i a suele c o i n c i d i r c o n la infección en las p r i m e r a s 2 4 horas. Suelen desencadenar

los brotes las i n f e c c i o n e s d e

vías respiratorias y el e j e r c i c i o . También p u e d e manifestarse c o m o a l teraciones asintomáticas del s e d i m e n t o u r i n a r i o , c o m o p r o t e i n u r i a y/o h e m a t u r i a , o c o m o síndrome nefrítico o nefrótico.

8.11. Glomerulonefritis extracapilar (GNEC) o rápidamente progresiva (GNRP)

Sólo el 5 0 % presenta a u m e n t o d e IgA en plasma, a u n q u e t o d o s la t i e nen d e p o s i t a d a en el m e s a n g i o .

Se c a r a c t e r i z a n p o r proliferación d e la célula e p i t e l i a l en el espacio e x t r a c a p i l a r c o n formación d e s e m i l u n a s en el glomérulo (Figura 5 2 ) .

Los niveles d e c o m p l e m e n t o suelen mantenerse n o r m a l e s p o r q u e la activación es leve y el c o n s u m o n o e x c e d e a la síntesis hepática.

Tratamiento y pronóstico N o existe t r a t a m i e n t o q u e p u e d a i m p e d i r el depósito d e IgA en el m e s a n g i o . Se r e c o m i e n d a c o n t r o l e s t r i c t o d e T A c o n cifras < 125/75 m m H g en p a c i e n t e s c o n p r o t e i n u r i a . Para el c o n t r o l d e la p r o t e i n u ria se u t i l i z a n fármacos b l o q u e a n t e s d e l sistema r e n i n a - a n g i o t e n s i n a (BSRA) a la dosis máxima t o l e r a d a , ya sea en m o n o t e r a p i a o d o b l e bloqueo. Se sugiere q u e los esferoides p u e d e n ser beneficiosos, sin e m b a r g o , en

Figura 52.Glomerulonefritis rápidamente progresiva. Semiluna

la a c t u a l i d a d se l i m i t a n a pacientes en los q u e el BSRA n o r e d u c e la p r o t e i n u r i a y se m a n t i e n e p o r e n c i m a d e 1 g/día o existe d e t e r i o r o d e función r e n a l . N o están d e f i n i d a s dosis n i duración.

Etiopatogenia

La amigdalectomía p u e d e ser b e n e f i c i o s a en pacientes c o n faringitis de repetición.

Se p r o d u c e una agresión a la M B G q u e q u e d a g r a v e m e n t e afectada, p r o d u c i e n d o paso d e fibrinógeno al i n t e r i o r d e la cápsula d e B o w m a n . El fibrinógeno podría servir d e estímulo mitógeno a las células e p i t e l i a -

Factores d e mal pronóstico

les q u e p r o l i f e r a n d a n d o lugar a la formación d e s e m i l u n a s epiteliales q u e c o n el t i e m p o p u e d e n e v o l u c i o n a r h a c i a s e m i l u n a s fibrosas, d e

Proteinuria m a y o r d e 0,5 g/día.

peor pronóstico (Figura 53).

•

HTA.

•

A u s e n c i a d e brotes d e h e m a t u r i a macroscópica.

Las s e m i l u n a s p u e d e n ser epiteliales o fibrosas y p u e d e n afectar al g l o -

•

I n s u f i c i e n c i a renal en el m o m e n t o del diagnóstico.

mérulo d e f o r m a segmentaria o c i r c u n f e r e n c i a l . El c r e c i m i e n t o d e las

Diagnóstico a e d a d a d u l t a y varones.

mismas p u e d e c o m p r i m i r el o v i l l o c a p i l a r (Figura 5 4 ) .

•

Síndrome metabólico a s o c i a d o . P o l i m o r f i s m o del gen de e n z i m a c o n v e r s o r a d e a n g i o t e n s i n a (ECA I)

Existen tres t i p o s b i e n d e f i n i d o s d e G N E C , en d o n d e la lesión común es

(genotipo D D ) .

la presencia d e semilunas. Se d i f e r e n c i a n entre sí p o r el estímulo q u e

Figura 5 3 . Proliferación extracapilar s o b r e G N

mensagiocapilar

57

M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

m o t i v a la formación d e la s e m i l u n a y marcadores periféricos (presencia

Tipo II

de a u t o a n t i c u e r p o s , IC, descenso d e c o m p l e m e n t o , etc.). Puede o c u r r i r c o m o c o m p l i c a c i ó n d e u n a G N p r i m a r i a ( e n d o c a p i l a r , m e s a n g i o c a p i l a r ) o s e c u n d a r i a a u n a e n f e r m e d a d sistémica (LES, c r i o g l o b u l i n e m i a mixta esencial). Anatomía

patológica

D e p e n d e d e la e n f e r m e d a d a la q u e se a s o c i e . En el caso d e ser c o m p l i c a c i ó n d e G N e n d o c a p i l a r s u e l e asociar extensa proliferación endocapilar. IF: patrón g r a n u l a r c o n depósitos d e I g M y C3 en asas capilares y mesangio. •

M a r c a d o r e s periféricos: descenso d e c o m p l e m e n t o y presencia d e ¡nmunocomplejos c i r c u l a n t e s , en el caso de asociarse a e n f e r m e d a des sistémicas se encontrarán también los m a r c a d o r e s p r o p i o s d e estas e n f e r m e d a d e s .

Figura 54.Glomerulonefritis rápidamente progresiva.

Semiluna

Tipo III Tipo I Es secundaria a una vasculitis sistémica. Se c a r a c t e r i z a p o r la presencia d e a n t i c u e r p o s a n t i - M B G . La teoría más aceptada para la formación d e estos a n t i c u e r p o s r e l a c i o n a la aparición

Anatomía

de los m i s m o s c o n la exposición a tóxicos p u l m o n a r e s c o m o h i d r o -

IF: es u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s n e c r o t i z a n t e sin depósitos ¡nmunita-

c a r b u r o s (MIR 08-09, 92) o virus q u e m o d i f i c a n el colágeno t i p o IV d e

rios. N o hay depósito d e i n m u n o g l o b u l i n a s ni c o m p l e m e n t o . Sólo

la m e m b r a n a basal alveolar g e n e r a n d o a n t i c u e r p o s específicos c o n t r a

se d e t e c t a fibrinógeno.

éste ( A M B G ) . Por reacción c r u z a d a los A M B G se d i r i g e n c o n t r a el colág e n o t i p o IV de la M B G c o n lesión d e la m i s m a y salida d e fibrinógeno

•

al espacio s u b e p i t e l i a l i n d u c i e n d o la proliferación d e la célula e p i t e l i a l

M a r c a d o r e s periféricos: presencia d e a n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e neutrófilos. ( p - A N C A , c - A N C A ) . C o m p l e m e n t o e n sangre

c o n formación d e s e m i l u n a s . Puede presentarse aislada o asociada a

normal.

h e m o r r a g i a p u l m o n a r . C u a n d o se asocia a h e m o r r a g i a a l v e o l a r se d e n o m i n a enfermedad de G o o d p a s t u r e (MIR 07-08, 2 3 2 ) . Anatomía

patológica

Clínica

patológica

•

M O : semilunas.

•

IF: i n m u n o f l u o r e s c e n c i a lineal para IgG a nivel d e la M B G , a veces

s u f i c i e n c i a renal rápidamente p r o g r e s i v a (IRRP) y síndrome c o n s t i -

se acompaña C 3 .

t u c i o n a l . Es característica la p r e s e n c i a d e o l i g u r i a , h e m a t u r i a y p r o -

A f e c t a más a v a r o n e s c o n a m p l i a distribución d e e d a d e s . A s o c i a i n -

t e i n u r i a . C u a l q u i e r a d e los tres t i p o s p u e d e asociarse a h e m o r r a g i a •

M a r c a d o r e s periféricos: a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u -

p u l m o n a r a l v e o l a r d i f u s a c o n s t i t u y e n d o u n síndrome r e n o p u l m o n a r

lar. El c o m p l e m e n t o es n o r m a l .

(Tabla 2 3 ) .

GLOMERULONEFRITIS

EXTRACAPILARES

PRESENCIA DE SEMILUNAS EN ETIOLOGIA GNEC 1 G N E C II G N E C III

IF

Enfermedad de Goodpasture

IgG lineal e n

LES, crioglobulinemia

Vasculitis

MARCADORES

MBG

Depósitos d e IgG, I g M

GN endocapilar

(GNEC)

MO

Normal

AMBG yC3

Negativa ( n o hay depósitos)

COMPLEMENTO

PERIFÉRICOS

IC Descenso del c o m p l e m e n t o

Descenso Normal

ANCA

T a b l a 2 3 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r e s

DISMINUCIÓN

DE

SÍNDROME

COMPLEMENTO

' GN primarias

GN

secundarias

Endocapilar

•

E x t r a c a p i l a r t i p o II

•

Mesangiocapilar

SÍNDROME

NEFRÍTICO

• Cambios -

Endocapilar

• E x t r a c a p i l a r t i p o I, II y III

mínimos

• Esclerosante

SF

• Mesangial d e IgA •

•

Membranosa

•

•

Mesangiocapilar

•

Endocapilar E x t r a c a p i l a r t i p o I, II y III Mesangiocapilar

• Crioglobulinemia

• Crioglobulinemia

• Nefropatía diabética

•

•

•

•

• Hematuria familiar benigna

LES

LES

Amiloidosís

Tabla 2 4 . Diagnóstico diferencial e n t r e G N p r i m a r i a s y secundarias (MIR 0 2 - 0 3 , 1 8 4 ; MIR 9 8 - 9 9 , 1 2 7 )

58

HEMATURIA

NEFRÓTICO/PROTEINURIA

Alport

Nefrología

Pronóstico y tratamiento

feroides e i n m u n o s u p r e s o r e s . La plasmaféresis se u t i l i z a en los casos graves, p r i n c i p a l m e n t e los q u e asocian h e m o r r a g i a p u l m o n a r . El 5 0 % de los pacientes c o n esta e n f e r m e d a d han d e ser s o m e t i d o s a diálisis en

El pronóstico, e n g e n e r a l , es d e s f a v o r a b l e , p r i n c i p a l m e n t e si las

u n p l a z o d e seis meses desde el i n i c i o d e su e n f e r m e d a d .

s e m i l u n a s son fibrosas o existe una extensa afectación g l o m e r u l a r . A m o d o d e r e s u m e n d e t o d o l o e s t u d i a d o e n este Capítulo, se e x p o El t r a t a m i e n t o d e b e ser, desde u n p r i m e r m o m e n t o , agresivo, c o n es-

ENFERMEDADES

BACTERIANAS

• Infecciones agudas (escarlatina, impétigo, endocarditis a g u d a , faringitis)

- GN

• Infecciones s u b a g u d a s y crónicas ( e n d o c a r d i t i s s u b a g u d a , nefritis d e l

- GN mesangiocapilar tipo 1

•

E N F E R M E D A D E S VIRICAS

BIOLÓGICOS

membranosa

•

VHB

• GN

membranosa

•

VHC

• GN mesangiocapilar tipo 1

•

VIH

• GN esclerosante

• M a l a r i a (P.

TUMORES

FÁRMACOS Y TÓXICOS

y

ovale)

• GN

falciparum)

E s q u i s t o s o m i a s i s (S.

• SISTÉMICAS

haematobium)

Espondiloartropatías

• GN mesangial IgA

• Lipodistrofia parcial

• G N m e s a n g i o c a p i l a r t i p o II

• Crioglobulinemia

• G N m e s a n g i o c a p i l a r 1, e x t r a c a p i l a r II

•

LES

• T O D A S LAS

•

Vasculitis

• G N e x t r a c a p i l a r III • GN

• Hematológicos (leucemias,

• GN mesangiocapilar tipo 1

LNH)

• Linfoma de Hodgkin

• GN cambios

• GN mesangial IgA, mesangiocapilar 1

•

Heroína

• GN esclerosante

•

Captopril

• GN

•

Penicilamina

membranosa

• GN

membranosa

•

• GN cambios

AINE

RÁPIDAMENTE

POST-

CAMBIOS

PROGRESIVA

ESTREPTOCÓCICA

MÍNIMOS

MEMBRANO-

MEMBRANOSA

PROLIFERATIVA

endotelial

( e n g r o s a m i e n t o d e las

(Progresión rápida)

y mesangial difusa

asas capilares)

> 5 0 % semilunas

Infiltración p o r

• II: g r a n u l a r e s . I g M yC3

Subepiteliales

depósitos)

M B G ( i m a g e n e n "rail

Proliferación

d e tren")

Mesangio

densos

• IgG y C3 granulares

IgG y C3 granulares

l:lgGyC3

• II: C 3 ± I g G Granulares

Subepiteliales

"Fusión d e

(humps

podocitos"

o jorobas)

S u b e p i t e l i a l e s (spikes

o

espigas q u e e n g l o b a n los ¡ n m u n o c o m p l e j o s )

• 1: s u b e n d o t e l i a l e s • II: i n t r a m e m b a n o s o s SÍNDROME

SÍNDROME

RÁPIDAMENTE

PRO-

NEFRÍTICO

AGUDO

GRESIVA

Niño (80%) Excelente pronóstico

• 1: s í n d r o m e de

(DR2) Asociaciones

- II: d e s e m b o c a d u r a de muchos • III: G N

Adulto (35%) Se d e b e b i o p s i a r Complicación: trombosis d e la v e n a r e n a l

procesos

pauciinmune

(Wegener, PAN microscópica)

• Atopia

para

Dx)

y focales

Mesangiales

Igual a G N C M

Asociado a rasgos nefríticos v a r i a b l e s

Berger d a

A veces

(hematuria,...) T i p o II: G N d e p e o r pronóstico

exclusivamente

proteinuria

hematuria

q u e n o llega a

recidivante

r a n g o nefrótico

Berger:

• SIDA • ADVP

• LESyautoInminues

crónica

resolución

• Nefropatías

• Penicilina, sales d e o r o ,

1: H C A ,

estreptococo-A R a r a v e z : LES,

(necesario

lgMyC3 granulares

infección e n

• • Hodgkin

Si l g A = B e r g e r

Por a n t i g e n e m i a

Infección p o r ( l a t e n c i a 1-2 s e m )

IgG, I g M y C3

NEFRÓTICO

• DRW3

Goodpasture

yuxtamedulares

la M B G p o r d e p ó s i t o s

INSUFICIENCIA RENAL

hilianosis focal y segmentaria d e glomérulos

• II: e n g r o s a m i e n t o d e

III: n o d e p ó s i t o s

ME

FOCAL

Esclerosis o

d e s d o b l a m i e n t o d e la

MBG

(exudativa) • 1: l i n e a l e s . I g G y C 3

SEGMENTARIA Y

del mesangio y Engrosamiento de

(forma

ESCLEROSIS MESANGIAL

• 1 y II: proliferación

Proliferación

IF

mínimos

a s o c i a d a s a la g l o m e r u l o n e f r i t i s

II

II

SF

membranosa

• GN

neutrófilos

Clínica

mínimos

• Sales d e o r o

EXTRACAPILAR

(localización

membranosa

• Micosis f u n g o i d e

ENDOCAPILAR

•

GN

• Sólidos ( t u m o r e s epiteliales m a l i g n o s )

Proliferación

depósitos)

SF

• G N e s c l e r o s a n t e SF, m e s a n g i o c a p i l a r 1

Proliferación

y tipo

SF

membranosa

• GN esclerosante

Tabla 25. Enfermedades

MO

endocapilar

• GN

•

ENFERMEDADES

shunt)

Sífilis

• M a l a r i a (P. vivax OTROS AGENTES

n e n las T a b l a s 2 4 , 2 5 y 2 6 y la Figura 5 5 .

Carcinomas

captopril

crioglobulinemia,

• Infecciones: hepatitis B

Schónleln-Henoch

y C, e s q u i s t o s o m i a s i s ,

leucemias

(latencia d e

por reflujo,

u n o s días)

obstructiva,

h e m o l i s i s , recidiva e n el

GN

NTI crónica,

trasplante. C3 Nef (+)

frecuente en

r e c h a z o al

España

trasplante

II: l i p o d i s t r o f i a ,

paludismo, lepra

T a b l a 2 6 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l c l i n i c o p a t o l ó g i c o d e las G N

más

primaras

59

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

GLOMERULONEFRITIS

CON DEPÓSITOS,

C O N D E P Ó S I T O S CIRCULANTES

PERO N O CIRCULANTES

GN

cambios

GN extracapilar t i p o III (pauciinmune)

GEES

mínimos

(LO M Á S FRECUENTE)

GN aguda o

GN

endocapilar*

Esclerosis

Proliferación

glomerular

EXTRACAPILAR

lipoidea

(glomérulos

ME: Fusión

yuxtamedulares)

(> 5 0 % )

de podocitos

material hialino

Microangiopatía

PAS +

trombótica

o membranoproliferativa*

(si t a m b i é n afecta

M O : proliferación

a pulmón)

Semilunas

ENDOCAPILAR

HLA-DRW2

difusa exudativa

20%

subepiteliales IgG

membranosa

yC3

(>2/3)

proteína

3 0 % HTA

± hematuria

( i m a g e n e n "rail d e t r e n " ) IF: I g G , l g M , C 3 , C 1 q

(jorobas)

ME: d e p . SUBENDOTELIALES

IF: d e p ó s i t o s s u b e p i t e l i a l e s

/proteinuria

T i p o II

lgGyC3 M E : spikes

selectiva

(espigas)

MO: engrosamiento de MB

so>a&&>*.

(enf."por depósitos densos")

SN (la c a u s a + f r e c . e n a d u l t o )

Rechazo transplante

dep. densos intramembranosos

SNi

Trombosis vena renal

4

MO:prolif. mesangio

IRRP

SN

hematuria

Tipo I

IF: d e p ó s i t o s GN

M E : humps

SN

C3, C3NEF

T u m o r e s sólidos; H a s h i m o t o ;

M O : proliferación

M O : proliferación

h e p a t i t i s B; AR, LES; H L A D R W 3

mesangial difusa

extracapilar

penicilamina; captopril

masa renal Reflujo

SN

IF: d e p . M E S A N G I A L E S

Semilunas

(Si l g A = B e r g e r )

2 0 - 3 0 % IR p r o g r e s i v a

heroína

tipo I

mesangiocapilar

Goodpasture

M O : Nefrosis

GN extracapilar

mesangial

IF: d e p . g r a n u l a r e s I g M y C3

2 0 - 3 0 % remisión espontánea

VIH Atopia (HLA-B12)

Infección e s t r e p . g r u p o A

Hodgkin

I: h e p a t i t i s c r ó n i c a a c t i v a , LLC

cutánea o faríngea

II: l i p o d i s t r o f i a p a r c i a l

( l a t e n c i a 1-3 s e m . ) ,

hemolisis: anemia

virus,

Acantosis

protozoos)

intensa

nigricans

IRRP

DM

Vasculitis (PAN.Wegener, 30%

remisiones

Churg-Strauss, vasc. p o r

espontáneas

hipersensibllldad)

5 0 - 6 0 % recidivan

p-ANCA

Buena

c-ANCA

respuesta

Hematuria macroscópica recidivante

a corticoides

3 0 % HTA

Crioglobulinemia

SN/SNi

Infecciones Colagenosis

2 0 - 4 0 % remisión con glucocorticoides. Raras r e m i s i o n e s M 1 % ;peor en adultos

espontáneas

Tipo

Hipocomplementemia

p e o r pronóstico

t r a n s i t o r i a (8 s e m ) . T t o : diuréticos +

66%IRT;HTA

antihipertensivos

Recidiva e n

: > n° d e recaídas

2 0 % remisión e s p o n t a n e a Recidiva e n transplante

transplante

• Resp: f a r i n g i t i s / l a r i n g i t i s - I n t e s t : Ell, W h i p p l e ,

S N : síndrome nefrótico

espondiloartrop.,

S N i : s í n d r o m e nefrítico

celiaquía.

IRRP: insuficiencia renal rápidamente progresiva

• Dérmica:

G E F S : glomeruloesclerosis focal y segmentaria

micosis f u n g o i d e , piodermias

IRT: i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l

E s f u e r z o físico

*Cursan con h i p o c o m p l e m e n t e m i a

BW-35 Cirrosis

Anatomía patológica

Clínica

Asociaciones

Evolución

Figura 5 5 . Glomerulonefritis

60

Nefrología

r

Casos clínicos representativos

M u j e r de 2 4 años, diagnosticada, año y m e d i o antes, de hepatitis crónica por virus

n e m i a e h i p e r l i p i d e m i a , a c o m p a ñ a n d o a u n a c r e a t i n i n a p l a s m á t i c a d e 0,6 m g / d l , el

C , en tratamiento c o n interferón alfa. Actualmente presenta proteinuria e hipo-

d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e será:

c o m p l e m e n t e m i a , c o n edemas intensos en extremidades inferiores y púrpura sec u n d a r i a a v a s c u l i t i s l e u c o c i t o c l á s t i c a . ¿ C u á l es el d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e , e n t r e

1)

Hialinosis focal.

los siguientes?

2)

Nefropatía d e c a m b i o s mínimos.

1)

G l o m e r u l o p a t í a I g A a s o c i a d a a hepatopatía

2)

Glomerulonefritis mesangiocapilarpor crioglobulinemia mixta.

3)

A f e c t a c i ó n g l o m e r u l a r p o r la v a s c u l i t i s .

4)

G l o m e r u l o n e f r i t i s lúpica.

5)

N e f r o p a t í a i n t e r s t i c i a l p o r interferón a l f a .

crónica.

3)

G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a postestreptocócica.

4)

Nefropatía m e m b r a n o s a .

5)

Nefropatía d e c a m b i o s mínimos c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l e v o l u c i o n a d a .

MIR 98-99, 1 2 6 ; R C : 2 U n estudiante de 2 0 años a c u d e a la c o n s u l t a p o r q u e , c a d a v e z que tiene u n a

MIR 97-98, 2 4 4 ; R C : 2

infección de vías respiratorias altas o h a c e esfuerzos muy importantes, observa q u e , i n m e d i a t a m e n t e después, su o r i n a tiene a s p e c t o de " a g u a de lavar c a r n e " , En u n paciente c o n nefropatía s e c u n d a r i a a reflujo v e s i c o u r e t e r a l q u e presenta pro-

sin otros síntomas.

teinuria en rango nefrótico c o n niveles normales de albúmina

f u e r a de las crisis m u e s t r a h e m a t o l ó g i c o

s é r i c a , ¿ c u á l es el

patrón histológico glomerular habitual?

La exploración

física es n o r m a l . U n a analítica

practicada

normal, creatinina en plasma normal,

p r o t e i n o g r a m a n o r m a l , I g A p l a s m á t i c a d o s v e c e s p o r e n c i m a d e lo n o r m a l y o r i n a de c o l o r n o r m a l , sin c o m p o n e n t e s q u í m i c o s a n o r m a l e s y c o n 8-10 h e m a t í e s

1)

Glomerulonefritis membranosa.

p o r c a m p o , e n el s e d i m e n t o . L a c i s t o s c o p i a y l a p i e l o g r a f í a i.v. s o n n o r m a l e s .

2)

Glomerulonefritis membranoproliferativa.

¿ Q u é tipo de alteración anatomopatológica

3)

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

le p a r e c e m á s p r o b a b l e ?

4)

Glomerulonefritis proliferativa mesangial.

1)

Glomerulonefritis proliferativa mesangial difusa.

5)

Glomerulonefritis proliferativa extracapilar.

2)

Glomerulopatía de c a m b i o s mínimos.

MIR 98-99F, 1 3 6 ; R C : 3

En un niño de 5 años e n a n a s a r c a de 2 0 días de e v o l u c i ó n y c o n u n a analítica de

3)

Glomerulonefritis membranosa.

4)

Glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa.

5)

Riñon sin a l t e r a c i o n e s .

RC: 1

p r o t e i n u r i a m u y s e l e c t i v a d e 6 g/24 h o r a s , s e d i m e n t o u r i n a r i o n o r m a l , h i p o a l b u m i -

61

Nefrología

09. EL RIÑON Y LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS

r

Aspectos esenciales

Orientación

MIR

L.

Orientación MIR

Q~J

Es e l t e m a m á s p r e g u n t a d o

Púrpura d e S c h ó n l e i n - H e n o c h : niños c o n púrpura d e p r e d o m i n i o e n m i e m b r o s inferiores, artralgias y mesangial

d e la a s i g n a t u r a e n las

ÍJ]

últimas c o n v o c a t o r i a s , y e l

Granulomatosis

más c o n s t a n t e . M e r e c e la

d e W e g e n e r : vasculitis

7 0 % d e los casos.

p e n a e s t u d i a r l o b i e n . D e las

G N

de IgA. necrotizante q u e afecta

al área O R L

(granulomas)

y al riñon e n el

H e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a . Los c - A N C A s o n m u y específicos y sensibles ( 9 5 % ) y p e r m i t e n el

d i a g n ó s t i c o y s e g u i m i e n t o d e la e n f e r m e d a d .

múltiples e n f e r m e d a d e s q u e [~3~|

p u e d e n tener afectación renal,

Lupus: enfermedad

hay q u e centrarse e n :

scopado

-

G N

Nefropatía diabética: anatomía patológica

a u t o i n m u n i t a r i a , afecta

( t o d o t i p o d e c i l i n d r o s ) . Se p u e d e

focal y segmentaria

lúpica, G N

más a mujeres jóvenes. H i p o c o m p l e m e n t e m i a . encontrar G N

d e c a m b i o s mínimos lúpica, G N

proliferativa difusa lúpica, G N

Sedimento

mesangial

lúpica m e m b r a n o s a y G N

lúpica

tele-

lúpica, esclero-

s a n t e o t e r m i n a l . A p a r e c e IR t e r m i n a l e n e l 1 5 - 2 5 % d e l o s c a s o s .

(datos más frecuentes, característicos y

[~4~]

patognomónicos),

N e f r o p a t í a d i a b é t i c a : la a l t e r a c i ó n m á s p r e c o z es la m i c r o a l b u m i n u r i a . P u e d e h a b e r g l o m e r u l o e s c l e r o s i s d i f u s a o n o d u l a r ( l e s i ó n d e K i m m e l s t i e l - W i l s o n ) . El t r a t a m i e n t o m á s e f e c t i v o p a r a r e d u c i r l a p r o g r e s i ó n d e l a e n -

clínica (datos q u e

f e r m e d a d es el c o n t r o l d e la T A y p r o t e i n u r i a c o n I E C A o A R A I I , j u n t o c o n u n e s t r i c t o c o n t r o l d e la g l u c e m i a .

o r i e n t a n h a c i a nefropatía diabética), hallazgos

Qf)

bioquímicos (albuminuria

Síndrome d e A l p o r t : sordera + nefritis hereditaria (hematuria y proteinuria) q u e p u e d e e v o l u c i o n a r medad

y m i c r o a l b u m i n u r i a ) y,

nivel

sobre t o d o , prevención y t r a t a m i e n t o . Ésta es la

["p~]

patología más i m p o r t a n t e .

renal avanzada

a

enfer-

o t e r c e r a d é c a d a d e la v i d a . P u e d e h a b e r e s f e r o f a q u i a o l e n t i c o n o a

ocular.

R i ñ o n d e m i e l o m a : p r e c i p i t a c i ó n d e p r o t e í n a s d e B e n c e - J o n e s ( c a d e n a s l i g e r a s K O X) e n l o s t ú b u l o s d i s t a l e s , causando

- V a s c u l i t i s : l o más

e n la s e g u n d a

IRA.

p r e g u n t a d o es d e l t i p o c a s o clínico para diagnóstico diferencial entre ellas. -

N e f r o p a t í a l ú p i c a : se d e b e n c o n o c e r las d i f e r e n t e s f o r m a s d e afectación, así c o m o la a n a t o m í a patológica característica.

9.1. Vasculitis: introducción

- Amiloidosís renal: f o r m a d e presentación clínica y anatomía patológica. T a m b i é n se d e b e r í a r e p a s a r el s í n d r o m e d e G o o d p a s t u r e , la e n f e r m e d a d d e A l p o r t y e l riñon d e m i e l o m a .

Son u n c o n j u n t o d e procesos caracterizados p o r la existencia d e inflamación en las paredes de los vasos d e distintos órganos (piel, a r t i c u l a c i o n e s , riñon, m e s e n t e r i o , páncreas, hígado, sistema n e r v i o s o central o periférico, pulmón o corazón). Existen varias c l a s i f i c a c i o n e s d e las vasculitis, p e r o la más u t i l i z a d a es la d e C h a p e l - H i l l , q u e las d i v i d e en f u n ción d e l tamaño d e l vaso a f e c t a d o : •

• (JJ

Preguntas - M I R 09-10, 82, 95 - M I R 08-09, 92,1 0 0 - M I R 07-08, 96, 9 7 , 9 9 - M I R 06-07, 98, 99, 100, 2 5 8 - M I R 04-05, 100,101 - M I R 03-04, 8 1 , 8 6 , 2 5 5

•

V a s c u l i t i s d e gran vaso: -

Arteritis d e células gigantes (arteritis d e la t e m p o r a l ) .

-

Arteritis d e Takayasu.

Vasculitis d e vaso m e d i o : -

Panarteritis nodosa (clásica).

-

Enfermedad d e K a w a s a k i .

Vasculitis d e vaso pequeño: -

Granulomatosis de Wegener.

-

Síndrome d e Churg-Strauss.

-

Poliangeitis microscópica.

- M I R 02-03, 1 75

-

Púrpura d e Schónlein-Henoch.

- M I R 01-02, 96, 9 8

-

Vasculitis crioglobulinémica esencial.

-

Angeítis leucocitoclástica cutánea.

- MIR 00-01, 124, 128, 129 - M I R 0 0 - 0 1 F, 1 2 6 - M I R 99-00, 185, 251 - M I R 99-00F, 2 4 2 - M I R 98-99, 130, 133 - M I R 97-98, 136, 2 4 4

62

D e n t r o d e l a m p l i o g r u p o d e vasculitis, este capítulo se va a centrar en las últimas, ya q u e al afectar a los p e q u e ños vasos son las q u e p u e d e n p r o d u c i r e n f e r m e d a d g l o m e r u l a r .

Nefrología

Clínicamente, todas ellas c o m p a r t e n m u c h o s síntomas, p r i n c i p a l m e n t e el síndrome c o n s t i t u c i o n a l ; también fiebre, artralgias o neuropatía en

Políangeítís microscópica

distinta proporción según cada t i p o . Vasculitis d e pequeño vaso c o n afectación g l o m e r u l a r hasta e n el 9 0 % T o d o lo relativo a las vasculitis se e x p o n e más d e t a l l a d a m e n t e e n la

de los casos. Suele aparecer e n personas d e m a y o r e d a d (sexta o sépti-

Sección d e

ma décadas d e la v i d a ) .

Reumatología.

En la T a b l a 2 7 se muestran los antígenos i m p l i c a d o s e n las e n f e r m e d a -

En c u a n t o a la clínica, c o m p a r t e m a n i f e s t a c i o n e s c o n el resto d e vas-

des sistémicas c o n afectación renal.

culitis d e pequeño vaso, a u n q u e e n el c u a d r o clínico p r e d o m i n a n los síntomas c o n s t i t u c i o n a l e s .

ANTIGENOS

ANTICUERPOS Anti-MB

C o l á g e n o IV d e la M B

Antinuclear

ENFERMEDAD • GN extracapilar 1 • S. d e G o o d p a s t u r e

• A D N d e 1 hélice

•

Lupus

• A D N d e d o b l e hélice

•

Lupus

• Topoisomerasa 1

•

Esclerodermia

• (Sel 7 0 )

• E n f e r m e d a d mixta d e l TC

•

RNPnucleolar

• E n f e r m e d a d mixta d e l TC

•

ScIPM

• E n f e r m e d a d mixta del TC

• RNA pollmerasa •

SS/Ro

•

SS/La

P u e d e p r o d u c i r afectación p u l m o n a r , c o n h e m o r r a g i a a l v e o l a r ( F i gura 56).

• Lupus (riesgo d e m u e r t e súbita d e l l a c t a n t e ) •

Lupus

ANCA •

P r e s e n t e e n e l 6 0 - 9 0 % d e la E. W e g e n e r

c-ANCA

Proteinasa

3

• En m e n o r % , e n angeítis p o r hípersensibilldad y políangeítís microscópica

•

(90%) p-AANCA

•

F i g u r a 5 6 . Rx d e t ó r a x d e h e m o r r a g i a

Mieloperoxidasa Elastasa

P r e s e n t e e n la m a y o r í a d e las angeítis p o r hípersensibilidad,

•

Catepsina

políangeítís microscópicas y

•

Lactoferrina

G N e x t r a c a p i l a r e s t i p o III

•

Lisozima E. d e C r o h n , c o l i t i s u l c e r o s a , cirrosis biliar p r i m a r i a , artritis r e u m a t o i d e , vasculitis,

x-ANCA

alveolar

infecciones y

reacciones

a fármacos

Es típica la p o s i t i v i d a d d e p - A N C A (anti-MPO), a u n q u e n o son e x c l u s i vos de esta e n f e r m e d a d . En la b i o p s i a se a p r e c i a u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r t i p o III, c o n s e m i l u n a s y zonas d e necrosis. Se p u e d e n ver i n f i l t r a d o s l e u c o c i t a r i o s p e r i g l o m e r u l a r e s . N o h a y depósitos inmunológicos, a u n q u e se podría e n c o n t r a r depósitos d e alguna i n m u n o g l o b u l i n a o C3 e n áreas d e esclerosis p o r a t r a p a m i e n t o .

• S. a n t i f o s f o l í p i d o p r i m a r i o Ac-antifosfolípído

Cardiolipina

• S. a n t i f o s f o l í p i d o

secundario

( d r o g a s , S I D A , S. d e S n e d o n ) Tabla 2 7 . A n t í g e n o s i m p l i c a d o s e n las e n f e r m e d a d e s

sistémicas

c o n afectación renal

Panarteritis nodosa

El diagnóstico d e f i n i t i v o se r e a l i z a p o r b i o p s i a r e n a l , sin e m b a r g o , d a d a la alta e s p e c i f i c i d a d d e los p - A N C A , u n a clínica sugestiva y la p o s i t i v i d a d d e los m i s m o s p e r m i t e el diagnóstico d e políangeítís m i croscópica ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 0 ) . El t r a t a m i e n t o (MIR 03-04, 8 1 ) se basa e n c o r t i c o i d e s asociados a i n m u n o s u p r e s o r e s (por e j e m p l o , c i c l o f o s f a m i d a ) . En los casos c o n afectación p u l m o n a r o i m p o r t a n t e d e t e r i o r o d e función renal está i n d i c a d a la plasmaféresis.

La panarteritis nodosa es una vasculitis n e c r o t i z a n t e sistémica q u e afecta a las arterias d e m e d i a n o y pequeño c a l i b r e . Puede p r o d u c i r afectación d e la arteria r e n a l , sin afectación d e l glomérulo.

Angeítis alérgica de Churg-Strauss

El o r i g e n es idiopático a u n q u e hasta e n 1 0 - 3 0 % d e casos aparecen e n pacientes c o n V H B (+).

Puede aparecer e n c u a l q u i e r e d a d a u n q u e , g e n e r a l m e n t e , l o h a c e e n personas más jóvenes q u e la anterior e n f e r m e d a d (en t o r n o a los 4 0

Produce clínica sistémica (fiebre, neuropatía periférica, mialgias, d o l o r

años) y la afectación renal es más rara ( 4 5 % ) .

a b d o m i n a l , pérdida d e peso) y, e n la mayoría d e los casos, d e b u t a c o n síntomas c o n s t i t u c i o n a l e s . El riñon es el órgano más f r e c u e n t e m e n t e

En el c u a d r o c l í n i c o p r e d o m i n a n las m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a r r e n a l e s .

afectado y suele p r o d u c i r d o l o r e n f l a n c o y h e m a t u r i a . En más d e u n

A n i v e l r e s p i r a t o r i o es típica la p r e s e n c i a d e a s m a o r i n i t i s alérgica

t e r c i o d e los pacientes h a y hipertensión renovascular p o r afectación de

( c o n e l e v a c i ó n d e IgE y e o s i n o f i l i a ) y la formación d e g r a n u l o m a s

la arteria renal (MIR 06-07, 9 9 ) .

p u l m o n a r e s , q u e se verán c o m o n o d u l o s m i g r a t o r i o s e n la r a d i o g r a fía d e tórax. T a m b i é n es f r e c u e n t e la afectación cutánea (púrpura y

El tratamiento consiste en corticoides asociados a ¡nmunosupresores en c a -

n o d u l o s cutáneos y subcutáneos) y d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l o

sos moderados-graves o resistentes. Habitualmente tiene buena respuesta.

periférico.

63

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Se p u e d e e n c o n t r a r p o s i t i v i d a d , t a n t o d e p-ANCA c o m o d e c-ANCA.

El t r a t a m i e n t o es la combinación de c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s .

En la b i o p s i a renal p u e d e apreciarse u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r

A m o d o d e r e s u m e n , se i n c l u y e n la T a b l a 2 8 y la Figura 5 8 (véase pági-

t i p o III c o n i n f i l t r a d o s eosinófilos intersticiales.

na siguiente) para el diagnóstico d i f e r e n c i a l d e las vasculitis.

Presenta m u y b u e n a respuesta a los c o r t i c o i d e s , p u d i e n d o , ante ausen-

CLÍNICA

cia d e respuesta a los c o r t i c o i d e s o manifestaciones clínicas d e graved a d , asociar i n m u n o s u p r e s o r e s .

ORIENTATIVA

Granulomatosis de Wegener

clínica

p-ANCA

constitucional

PECULIARIDADES BIOPSIA Infiltrados leucocitarios

Afectación Granulomas

ORL Wegener

Radiografía

c-ANCA

Es u n a vasculitis n e c r o t i z a n t e g r a n u l o m a t o s a q u e afecta al riñon en

periglomerulares y e n el i n t e r s t i c i o

tórax: n o d u l o s fijos/cavitados

u n 7 0 % d e los casos. Es más f r e c u e n t e en varones, y la edad m e d i a d e

Clínicamente c o m p a r t e características c o n la poliangeítis microscópi-

ANALÍTICOS

Predomina

Poliangeítis microscópica

i n i c i o es a los 4 0 años.

DATOS

Asma, rinitis alérgica

ChurgStrauss

p/c-ANCA o n e g a t i v o

Radiografía d e

P u e d e h a b e r IgLV

tórax: n o d u l o s

eosinofilia

Infiltrados eosinófilos intersticiales

migratorios

ca. La afectación p u l m o n a r es más f r e c u e n t e q u e en el resto d e vas-

T a b l a 2 8 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e v a s c u l i t i s c o n G N e x t r a c a p i l a r III

c u l i t i s , c o n formación d e n o d u l o s , y es sugestivo d e esta patología la presencia d e afectación del t r a c t o respiratorio s u p e r i o r (otitis, mastoiditis, sinusitis). En la radiografía d e tórax se p u e d e e n c o n t r a r n o d u l o s fijos, a veces

Púrpura de Schónlein-Henoch

cavitados (Figura 5 7 ) . Se caracteriza p o r púrpura n o trombopénica (Figura 5 9 ) , artralgias, d o lor a b d o m i n a l y afectación r e n a l . Se p u e d e ver en la i n f a n c i a y en el a d u l t o , a u n q u e es más típica d e la p r i m e r a . La afectación renal es f r e c u e n t e y s u p e r p o n i b l e a la d e la G N mesangial IgA, de tal f o r m a q u e hay autores q u e m a n t i e n e n q u e la G N mesangial IgA sería u n a f o r m a monosintomática d e esta e n f e r m e d a d .

—


50 años

O" 4 0 «

40 años

F i g u r a 5 8 . M a n i f e s t a c i o n e s clínicas características d e las d i s t i n t a s vasculitis

Histológicamente p u e d e a p r e c i a r s e u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s m e s a n g i a l

RECUERDA En la p ú r p u r a d e S c h ó n l e i n - H e n o c h GN

mesangial

la a f e c t a c i ó n r e n a l es i g u a l q u e la

IgA.

o m e s a n g i o c a p i l a r . Si hay s e m i l u n a s , correspondería a u n a d e G N extracapilar t i p o II. El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s , y d u -

La m a y o r í a d e las v e c e s el pronóstico es b e n i g n o , y sólo l o e n -

rante los b r o t e s d e la e n f e r m e d a d está i n d i c a d a la plasmaféresis.

s o m b r e c e el i n i c i o c o m o u n síndrome nefrítico, el tratarse d e u n

Es i m p o r t a n t e , a d e m á s , el t r a t a m i e n t o d e l p r o c e s o d e base; l o más

síndrome nefrótico p r o l o n g a d o o la e x i s t e n c i a d e u n g r a n n ú m e r o

h a b i t u a l es el t r a t a m i e n t o d e la i n f e c c i ó n p o r V H C .

d e s e m i l u n a s e n la b i o p s i a .

Crioglobulinemia mixta esencial

9.2. Lupus

En la c r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a a p a r e c e u n a crioglobulína ( i n m u n o g -

Es una e n f e r m e d a d a u t o i n m u n i t a r i a q u e afecta p r e d o m i n a n t e m e n t e a

l o b u l i n a q u e p r e c i p i t a c o n el frío), h a b i t u a l m e n t e d e l t i p o I g M , c o n

la m u j e r , c o n u n a máxima i n c i d e n c i a entre los 2 5 y 3 0 años.

a c t i v i d a d a n t i - l g G . Esta a c t i v i d a d a n t i g l o b u l i n a d e t e r m i n a la e x i s t e n c i a d e f a c t o r r e u m a t o i d e ( p r e s e n c i a d e i n m u n o g l o b u l i n a s anti-lg)

A n i v e l analítico se o b j e t i v a h i p o c o m p l e m e n t e m i a (C3 y C 4 ) y p o s i t i -

y d e ¡ n m u n o c o m p l e j o s c i r c u l a n t e s q u e a c t i v a n c o m p l e m e n t o . Por

vidad d e distintos autoanticuerpos (anti-ADN principalmente).

tanto, cursa c o n h i p o c o m p l e m e n t e m i a . Las m a n i f e s t a c i o n e s clínicas son m u y variadas y se suelen c o r r e l a c i o Es u n a e n f e r m e d a d

q u e afecta

más a la m u j e r a l r e d e d o r d e la

q u i n t a d é c a d a d e la v i d a . A p a r e c e , g e n e r a l m e n t e , a s o c i a d a a i n f e c c i ó n p o r el v i r u s d e la h e p a t i t i s C o a

nar c o n los títulos d e a n t i c u e r p o s a n t i - A D N y c o n el descenso

marca-

d o d e las f r a c c i o n e s C3 y C 4 d e l c o m p l e m e n t o ( M I R 0 7 - 0 8 , 9 7 ) .

otras infecciones por

h o n g o s , b a c t e r i a s o v i r u s ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 0 0 ) . C u r s a c o n púrpura

La p r e v a l e n c i a d e la afectación renal clínica en el LES se o b j e t i v a e n

cutánea, fiebre, artralgias, h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a

y l e s i o n e s ne-

el 5 0 % y su p r e s e n c i a e n s o m b r e c e el pronóstico. El lupus s e c u n d a r i o

c r ó t i c a s e n áreas e x p u e s t a s

polineuropatía

a fármacos n o suele afectar al riñon.

al frío; a v e c e s h a y

(MIR 97-98, 2 4 4 ) . En el glomérulo p u e d e afectar a las células d e d i s t i n t a f o r m a según el El riñon se a f e c t a e n la m i t a d d e los casos. C u r s a c o n h e m a t u r i a

g r a d o d e a c t i v i d a d p o r l o q u e , t a n t o la clínica c o m o la histología, son

y/o p r o t e i n u r i a , a v e c e s e n r a n g o nefrótico. T a m b i é n p u e d e d e b u t a r

v a r i a b l e s . Lo más f r e c u e n t e es la p r o t e i n u r i a , q u e suele llegar a r a n g o

c o m o síndrome nefrítico e i n c l u s o c o n o l i g u r i a .

nefrótico asociada a c i e r t o g r a d o d e d e t e r i o r o d e la función r e n a l .

65

Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

C L A S E 1: M Í N I M A

IF + M E

C L A S E III: P R O L I F E R A T I V A Y

FOCAL

C L A S E IV:

SEGMENTARIA

PROLIFERATIVA

DIFUSA

Proliferación c e l u l a r m e s a n g i a l

Proliferación

Proliferación celular m e s a n g i a l

mesangial

y endotelial focal y segmentarla

Depósitos

Depósitos granulares

Depósitos subendotellales

Depósitos subendoteliales

m e s a n g i a l e s (escasos)

mesangiales

e n m e s a n g i o y asas c a p i l a e s

e n m e s a n g i o y asas c a p i l a r e s

Normal

MO

C L A S E II: M E S A N G I A L

y e n d o t e l i a l d i f u s a (a v e c e s t a m b i é n epitelial c o n semilunas)

C L A S E V: M E M B R A N O S A • Engrosamiento difuso d e la p a r e d c a p i l a r • Proliferación m e s a n g i a l Depósitos subepiteliales

(spikes)

• Necrosis focal • Necrosis f i b r o i d e Otros

• Semilunas

celulares

• Asas d e a l a m b r e • C u e r p o s hematoxilínicos Forma más frecuente

• Forma más f r e c u e n t e e n pacientes

en pacientes Clínica

Función renal n o r m a l

sintomáticos

asintomáticos

• La d e p e o r p r o n ó s t i c o

Función renal n o r m a l

Función renal n o r m a l ( 7 5 % )

Insuficiencia renal

Función renal n o r m a l inicial

P r o t e i n u r i a ( r a r o SN)

Proteinuria t

Proteinuria

P r o t e i n u r i a t T (SN 9 0 % )

(SN 3 0 % )

T t

(SN 9 0 % )

Tabla 2 9 . F o r m a s d e nefropatía lúpica

En el s e d i m e n t o d e o r i n a es típico el l l a m a d o " s e d i m e n t o t e l e s c o p a d o "

Clínicamente suele aparecer h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a m o d e r a d a

(todo t i p o d e c i l i n d r o s ) q u e aparecerá d u r a n t e los brotes agudos d e la

(rara vez p r o d u c e síndrome nefrótico). El f i l t r a d o g l o m e r u l a r g e -

enfermedad.

n e r a l m e n t e es n o r m a l .

Anatomía patológica

3. G N focal y segmentaria lúpica (MIR 01 -02, 96) (Tabla

29)

Se aprecia proliferación e n d o c a p i l a r en m e n o s del 5 0 % d e los glomérulos y depósitos mesangiales y s u b e n d o t e l i a l e s . •

G e n e r a l m e n t e hay p r o t e i n u r i a (síndrome nefrótico en u n t e r c i o

Puede haber afectación intersticial, p e r o l o característico es la afecta-

de ellos) y alteración del f i l t r a d o g l o m e r u l a r . Es f r e c u e n t e su e v o -

ción g l o m e r u l a r .

lución a G N p r o l i f e r a t i v a difusa.

Las f o r m a s histopatológicas d e la G N lúpica se c l a s i f i c a n en seis tipos según la O M S . Los distintos t i p o s n o se están o r d e n a d o s p o r su g r a d o

4. G N proliferativa difusa lúpica •

de g r a v e d a d , y es f r e c u e n t e la evolución d e una f o r m a a otra. En todas ellas, la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c t a muestra depósitos c o m p u e s t o s

Es la f o r m a más g r a v e y la más f r e c u e n t e e n p a c i e n t e s s i n t o máticos.

•

M á s d e l 5 0 % d e los glomérulos p r e s e n t a n proliferación (seg-

por u n a combinación v a r i a b l e d e i n m u n o g l o b u l i n a s (IgG, I g M e IgA) y

m e n t a r i a o g l o b a l ) . A d e m á s p u e d e h a b e r n e c r o s i s fíbrínoide,

c o m p l e m e n t o ( C 1 q , C3 y C4), c o n u n patrón granular.

c u e r p o s hematoxinófilos (Figura 6 0 ) , asas d e a l a m b r e (Figura 6 1 ) , ( c a p i l a r e s e n g r o s a d o s p o r el a u m e n t o d e la m e m b r a n a

Las lesiones renales q u e se presentan en el LES p u e d e n d i v i d i r s e en ac-

basal y la interposición d e m e s a n g i o ) y proliferación e x t r a c a -

tivas o i n f l a m a t o r i a s (lesiones q u e son p o t e n c i a l m e n t e reversibles c o n t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r ) e irreversibles (lesiones q u e n o r e s p o n d e n al m i s m o ) (Tabla 3 0 ) .

pilar con semilunas. •

Se o b s e r v a n depósitos s u b e n d o t e l i a l e s y mesangiales en casi t o das las asas capilares. Los pacientes presentan u n s e d i m e n t o u r i n a r i o a c t i v o , p r o t e i n u -

LESIONES

INFLAMATORIAS

LESIONES

IRREVERSIBLES

Proliferación e n d o c a p i l a r

Glomeruloesclerosis

Infiltrado leucocitario

Semilunas

D e p ó s i t o s e n asa d e a l a m b r e

Atrofia tubular

Semilunas

Flbrosis Intersticial

epiteliales

fibrosas

ria i m p o r t a n t e , hipertensión y alteración d e la función renal en el m o m e n t o del diagnóstico. Es d e pronóstico o m i n o s o , c o n e v o l u ción a i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l en u n 2 0 % d e los pacientes a pesar del t r a t a m i e n t o .

Inflamación del intersticio Tabla 3 0 . Tipos d e lesiones d e l u p u s e r i t e m a t o s o sistémico

1. G N de cambios mínimos lúpica H a y depósitos d e t o d o t i p o de i n m u n o g l o b u l i n a s y c o m p l e m e n t o en el m e s a n g i o , a u n q u e la microscopía óptica es n o r m a l . El f i l t r a d o g l o m e r u l a r es n o r m a l ; p u e d e haber h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a en rango v a r i a b l e . 2. G N mesangial lúpica •

La afectación se l i m i t a al m e s a n g i o , c o n proliferación mesangial difusa o esclerosis mesangial y depósitos mesangiales d e IgG, I g M , IgA y c o m p l e m e n t o .

66

Figura 6 0 . L u p u s e r i t e m a t o s o sistémico. C u e r p o s hematoxinófilos

(flecha)

Nefrología

Las sales d e o r o y la p e n i c i l a m i n a , a m b a s m u y e s c a s a m e n t e

utiliza-

das e n e l m o m e n t o a c t u a l , p u e d e n d a r l u g a r a u n a nefropatía m e m b r a n o s a . La v a s c u l i t i s q u e a p a r e c e e n la A R t a m b i é n p u e d e a f e c t a r al g l o m é r u l o y e l u s o d e analgésicos p u e d e d a r l u g a r a u n a n e c r o s i s d e p a p i l a o u n a nefropatía t u b u l o i n t e r s t i c i a l .

9.4. Síndrome de Sjógren Puede p r o d u c i r daño renal e n f o r m a d e g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o Figura 6 1 . L u p u s e r i t e m a t o s o sistémico. Proliferación e n d o c a p i l a r

p r o l i f e r a t i v a , G N m e m b r a n o s a o u n a nefritis t u b u l o i n t e r s t i c i a l . H a y infiltración d e l i n t e r s t i c i o p o r l i n f o c i t o s y células plasmáticas, q u e se t r a d u c e e n acidosis t u b u l a r renal y diabetes insípida nefrogénica. T a m -

5. G N lúpica

bién p u e d e verse u n c u a d r o d e n e f r o c a l c i n o s i s . En p o c o s casos se llega

membranosa

La mayoría presenta p r o t e i n u r i a e n rango nefrótico. A u n q u e , e n

a la i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l .

p r i n c i p i o , la función renal es n o r m a l , c o n el paso d e los años sufre u n d e t e r i o r o p r o g r e s i v o . •

Es típica la ausencia d e i n f i l t r a d o s . H a y e n g r o s a m i e n t o d e la p a r e d c a p i l a r g l o m e r u l a r p o r depósitos electrodensos s u b e p i teliales q u e c o n t i e n e n i n m u n o g l o b u l i n a s y c o m p l e m e n t o , y se

9.5. Enfermedad de Goodpasture

asocian c o n reacción d e la m e m b r a n a basal e n f o r m a d e espigas (igual q u e e n la G N m e m b r a n o s a idiopática).

El síndrome d e G o o d p a s t u r e se i d e n t i f i c a c o n el síndrome r e n o p u l m o nar, q u e consiste e n la asociación d e h e m o r r a g i a p u l m o n a r y nefritis p r o d u c i d a p o r numerosas causas:

6. G N lúpica esclerosante o terminal Es el estadio f i n a l .

Enfermedad d e G o o d p a s t u r e o e n f e r m e d a d p o r a n t i c u e r p o s a n t i -

Hay

m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r ( A n t i - M B G ) (la más frecuente).

g l o m e r u l o e s c l e r o s i s difusa, escasos depósitos y extensa

Enfermedad d e W e g e n e r .

afectación t u b u l o i n t e r s t i c i a l .

Poliangeítis microscópica.

Tratamiento y pronóstico

(MIR 09-10,82)

•

LES.

•

C r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a esencial.

La e n f e r m e d a d d e G o o d p a s t u r e , o e n f e r m e d a d a n t i m e m b r a n a

basal

La i m p o r t a n c i a d e la clasificación radica e n q u e la agresividad y p r o -

g l o m e r u l a r , hace referencia a la asociación d e h e m o r r a g i a a l v e o l a r

nóstico d e la e n f e r m e d a d varía según la afectación histológica y, p o r

difusa y g l o m e r u l o n e f r i t i s p o r a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal e n el

t a n t o , el t r a t a m i e n t o también será d i s t i n t o .

suero, d e causa d e s c o n o c i d a .

N o existe u n a correlación d i r e c t a entre la clínica y la histología, p o r l o q u e es i m p o r t a n t e d i s p o n e r d e u n a b i o p s i a renal e n t o d o p a c i e n t e c o n sospecha d e nefritis lúpica para v a l o r a r la agresividad del t r a t a m i e n t o

Q

RECUERDA La e n f e r m e d a d

de Goodpasture

es u n a d e las c a u s a s d e s í n d r o m e

de

G o o d p a s t u r e , e n la q u e h a y a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r .

según el t i p o histológico. Existen diferentes esquemas d e t r a t a m i e n t o q u e p u e d e n utilizarse, i n -

Es más f r e c u e n t e e n varones jóvenes (20-30 años). En pacientes m a y o -

c l u y e n d o c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s , según el g r a d o d e a g r e s i v i -

res n o h a y d i f e r e n c i a entre los d o s sexos y t i e n d e a limitarse al daño

d a d d e la b i o p s i a y los p r o t o c o l o s d e c a d a c e n t r o .

renal.

El pronóstico ha mejorado en los últimos años. Aparece insuficiencia renal

El 8 5 % d e los pacientes presentan H L A - D R 2 . Se asocia a c o n s u m o d e

terminal en el 15 al 2 5 % de los pacientes c o n nefritis proliferativa difusa

t a b a c o y cocaína, a procesos gripales y a la inhalación d e h i d r o c a r b u -

en los tres años siguientes del c o m i e n z o del tratamiento (MIR 99-00, 251).

ros y disolventes orgánicos.

H a b i t u a l m e n t e la a c t i v i d a d clínica d e la e n f e r m e d a d d i s m i n u y e según lo hace el f i l t r a d o g l o m e r u l a r y es raro e n c o n t r a r brotes lúpicos e n p a cientes en diálisis (véase Tabla 3 0 ) .

Clínica

(MIR 08-09,92)

C u a n d o existe afectación p u l m o n a r ( 6 0 - 7 0 % ) suele preceder a la r e -

9.3. Artritis reumatoide

n a l , a u n q u e p u e d e n aparecer a la v e z . La mayoría d e los pacientes se presentan c o n disnea progresiva, i n f i l t r a d o s alveolares g e n e r a l i z a d o s e h i p o x e m i a . Suele haber h e m o p t i s i s , y es f r e c u e n t e e n c o n t r a r siderófagos e n el esputo a u n q u e son signo d e i m p o r t a n t e h e m o r r a g i a p u l m o n a r

La artritis r e u m a t o i d e (AR) es la causa más f r e c u e n t e d e a m i l i o d o s i s

y, p o r t a n t o , n o son específicos. La afectación renal es g l o m e r u l a r c o n

s e c u n d a r i a (AA), a p a r e c i e n d o p r o t e i n u r i a , f r e c u e n t e m e n t e e n rango n e -

g r a d o v a r i a b l e d e afectación, desde f o r m a s m u y leves c o n glomérulos

frótico ( M I R 9 9 - 0 0 , 2 5 1 ) .

casi n o r m a l e s , hasta f o r m a s graves c o n G N e x t r a c a p i l a r .

67

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

Lo característico es la i n s u f i c i e n c i a rápidamente p r o g r e s i v a . Son casi

El trasplante d a b u e n o s resultados, s i e m p r e q u e se realice fuera del

constantes la h e m a t u r i a microscópica (menos f r e c u e n t e macroscópi-

p e r i o d o d e a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d (MIR 99-00F, 2 4 2 ) .

ca) c o n c i l i n d r o s hemáticos y la p r o t e i n u r i a subnefrótica.

Inmunología Existen a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r (Ac a n t i - M B G ) en

9.6. Enfermedad de células falciformes

el 9 0 % d e los casos, q u e v a n d i r i g i d o s c o n t r a el colágeno t i p o IV de la m e m b r a n a basal. Su determinación en plasma t i e n e una s e n s i b i l i d a d

Puede haber lesión g l o m e r u l a r en la f o r m a h o m o c i g o t a . Sobre t o d o , se

y e s p e c i f i c i d a d d e l 9 5 % y 9 7 % , r e s p e c t i v a m e n t e , para el diagnósti-

asocia a G N m e m b r a n o s a o G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a .

c o . El c o m p l e m e n t o sérico es n o r m a l y se ha e n c o n t r a d o asociación o c a s i o n a l c o n p-ANCA, e x i s t i e n d o e n estos casos m a n i f e s t a c i o n e s d e vasculitis.

En otras ocasiones, hay afectación m e d u l a r c o n la aparición d e alteraciones d e la c a p a c i d a d d e concentración y excreción d e ácido y, a veces, necrosis d e p a p i l a ; también p u e d e haber brotes d e h e m a t u r i a macroscópica.

Diagnóstico En la radiografía d e tórax se o b j e t i v a n infiltrados alveolares bilaterales, a m e n u d o c o n b r o n c o g r a m a aéreo. Si cesa el sangrado, se resuelven en

9.7. Nefropatía diabética

nabia3i)

24-36 horas, persistiendo en ocasiones alteraciones reticulonodulares. Es típico el a u m e n t o m a y o r del 3 0 % de la D L C O d u r a n t e el sangrado a c t i -

El término se refiere a todas las manifestaciones renales d e la diabetes

v o ; q u e p u e d e preceder a los síntomas e incluso a los c a m b i o s radiológi-

m e l l i t u s . Afecta a t o d o s los segmentos renales, t a n t o glomérulo c o m o

cos. Se p r o d u c e p o r a t r a p a m i e n t o del C O p o r la h e m o g l o b i n a alveolar,

intersticio y vasos.

c o n l o q u e d i s m i n u y e la concentración en el aire espirado. El diagnóstico se c o n f i r m a c o n la b i o p s i a renal percutánea, en la q u e se observa proliferación e x t r a c a p i l a r difusa c o n s e m i l u n a s . M e d i a n t e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a se d e m u e s t r a n depósitos lineales d e i n m u n o g l o b u l i n a s (IgG, r a r a m e n t e IgA) y C3 a l o largo d e la m e m b r a n a

basal

Q

RECUERDA En p r i n c i p i o , se c o n s i d e r a n e f r o p a t í a d i a b é t i c a a la e n f e r m e d a d r e n a l

de

t o d o paciente c o n diabetes mellitus d e larga evolución ( > 1 0 años) c o n p r o t e i n u r i a ( > 0 , 5 g/día) y o t r o s s i g n o s d e a f e c t a c i ó n d e p e q u e ñ o (retinopatía) y s i n e v i d e n c i a d e o t r a e n f e r m e d a d

vaso

renal.

g l o m e r u l a r (Figura 62).

A

EN CONTRA

FAVOR

E v o l u c i ó n d e la D M

> 8-10 a ñ o s

< 5 años

Microalbuminuria

Si

No

Progresiva

Brusca

Sí

No

Aparición d e la afectación renal Síndrome metadiabético Datos d e otra enfermedad renal

No

Hematuria, h i p o c o m p l e m e n t e m i a , etc.

Tabla 3 1 . Datos d e sospecha d e nefropatía diabética

Figura 6 2 . Depósitos lineales d e i n m u n o g l o b u l i n a s

Epidemiología

Si b i e n el h a l l a z g o d e A c anti-MBG n o es diagnóstico, la presencia de u n c u a d r o c o m p a t i b l e y la p o s i t i v i d a d d e los A c anti-MBG p u e d e ser sufi-

La aparición de nefropatía diabética se estima e n t r e u n 3 0 - 4 0 % . Clí-

ciente para el diagnóstico, p o r l o q u e n o se suele llegar a la biopsia renal.

n i c a m e n t e más f r e c u e n t e en diabéticos t i p o I a u n q u e p a r e c e más en relación c o n el c o n t r o l glucémico y el t i e m p o d e evolución q u e c o n el

Tratamiento El t r a t a m i e n t o d e elección es la plasmaféresis, c o m b i n a d o c o n c o r t i c o i -

t i p o d e diabetes (MIR 04-05, 1 0 1 ) .

Clínica

des e i n m u n o s u p r e s o r e s a dosis plenas. Si la función renal n o está d e t e r i o r a d a , se c o n s i g u e n respuestas positivas en el 8 0 % d e los casos. El

Las lesiones g l o m e r u l a r e s son m u y frecuentes en la nefropatía diabéti-

s e g u i m i e n t o del t r a t a m i e n t o se realiza según la respuesta d e la función

ca, en f o r m a de g l o m e r u l o e s c l e r o s i s , q u e se p u e d e manifestar c o n dos

renal y p u l m o n a r y la titulación d e los A c A M B G .

patrones histológicos q u e p u e d e n c o e x i s t i r o n o :

68

Nefrología

•

Glomeruloesclerosis

diabética difusa. Es la lesión más c o m ú n , y

consiste en u n a u m e n t o d i f u s o d e la m a t r i z mesangial y u n e n s a n -

arteriolas, e s p e c i a l m e n t e d e la eferente, q u e p u e d e p r o d u c i r daño renal p o r alteración hemodinámica.

c h a m i e n t o d e la m e m b r a n a basal. Es f r e c u e n t e q u e se asocie a la gota capsular (Figura 6 3 ) . •

Otras manifestaciones clínicas d e la diabetes m e l l i t u s son la m a y o r i n -

G l o m e r u l o e s c l e r o s i s n o d u l a r (lesión d e K i m m e l s t i e l - W i l s o n ) .

Apa-

c i d e n c i a d e i n f e c c i o n e s urinarias y la necrosis d e p a p i l a . En la p r i m e r a ,

rece en u n 1 5 % d e pacientes c o n nefropatía diabética, siempre

hay q u e tener en consideración q u e la o r i n a rica en glucosa es u n b u e n

asociado a la f o r m a difusa. Es u n d a t o m u y característico. Consiste

c a l d o d e c u l t i v o , y q u e la disminución d e las defensas y la v e j i g a neu-

en n o d u l o s PAS (+) situados g e n e r a l m e n t e d e f o r m a periférica en

rógena f a v o r e c e n la aparición d e i n f e c c i o n e s .

el glomérulo (esta lesión p u e d e verse también en la nefropatía p o r cadenas ligeras).

Tratamiento Control d e la proteinuria e hipertensión arterial La reducción de la p r o t e i n u r i a es el f a c t o r más e f e c t i v o para r e d u c i r la progresión d e la e n f e r m e d a d . Todos los a n t i h i p e r t e n s i v o s son útiles, p o r q u e al r e d u c i r la presión arterial v a n a d i s m i n u i r la hipertensión i n t r a g l o m e r u l a r y la p r o t e i n u r i a , y v a n a m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a r e nal. Sin e m b a r g o , los q u e actúan d i l a t a n d o la arteriola eferente ( i n h i b i dores d e la e n z i m a d e conversión, antagonistas d e los receptores d e la angiotensina II) son los más efectivos, ya q u e asocian al c o n t r o l d e la T A sistémica m a y o r disminución d e presión i n t r a g l o m e r u l a r y la p r o t e i nuria (MIR 0 7 - 0 8 , 9 9 ; M I R 0 6 - 0 7 , 2 5 8 ; M I R 0 3 - 0 4 , 8 6 ) . Se d e b e n usar IECA/ARA II en t o d o p a c i e n t e c o n p r o t e i n u r i a , a u n q u e n o tenga H T A para c o n t r o l d e la p r o t e i n u r i a , s i e m p r e q u e l o p e r m i t a n

Figura 63. Imagen d e glomeruloesclerosis

difusa

las cifras d e TA. Existen otros fármacos, además d e los a n t i h i p e r t e n s i v o s , q u e p u e d e n

En la e v o l u c i ó n d e la nefropatía diabética e x i s t e n los s i g u i e n t e s es-

ayudar en el c o n t r o l d e la p r o t e i n u r i a , c o m o la e s p i r o n o l a c t o n a .

tadios: Estadio i: fase p r e c o z , n o proteinúríca, q u e se caracteriza p o r u n a u m e n t o del f i l t r a d o g l o m e r u l a r . Los ríñones p u e d e n aparecer a u -

Control metabólico a d e c u a d o d e la diabetes

m e n t a d o s de tamaño. El a c l a r a m i e n t o d e c r e a t i n i n a y el transporte máximo d e glucosa están a u m e n t a d o s .

Es crítico llevar a c a b o u n b u e n c o n t r o l metabólico d e la diabetes para

Estadio II: a p a r e c e m i c r o a l b u m i n u r i a i n t e r m i t e n t e en o r i n a , f u n d a -

p r e v e n i r la progresión de la afectación r e n o r e t i n i a n a (MIR 0 1 - 0 2 , 9 8 ;

m e n t a l m e n t e en relación c o n el e j e r c i c i o .

M I R 00-01 F, 1 2 6 ) .

Estadio III o nefropatía incipiente: se caracteriza p o r m i c r o a l b u m i nuria persistente en reposo (MIR 9 7 - 9 8 , 1 3 6 ) . Se precisa u n a deter-

El a d e c u a d o c o n t r o l d e la tensión a r t e r i a l y d e las c i f r a s d e g l u c e m i a

minación de m i c r o a l b u m i n u r i a p o s i t i v a , es decir, más d e 3 0 mg/día

m e j o r a n la e v o l u c i ó n y, p o r c a m b i o s h e m o d i n á m i c o s , r e v i e r t e n la

en más d e dos d e tres muestras recogidas en u n p e r i o d o d e 3 a 6

m i c r o a l b u m i n u r i a / p r o t e i n u r i a ; a u n q u e n o c o r r i g e n lesiones h i s t o -

meses (MIR 9 9 - 0 0 , 1 8 5 ) . La m i c r o a l b u m i n u r i a es el m e j o r m a r c a d o r

lógicas.

p r e c o z d e nefropatía, además d e u n m a r c a d o r d e m o r t a l i d a d c a r d i o vascular en diabéticos (MIR 0 2 - 0 3 , 1 75). Estadio IV o nefropatía establecida: c a r a c t e r i z a d a por u n a p r o t e i -

Tratamiento del síndrome nefrótico

nuria superior a los 3 0 0 mg/24 horas. A partir d e este m o m e n t o , se

•

p r o d u c e u n descenso p r o g r e s i v o d e la tasa de filtración g l o m e r u l a r .

A pesar d e la p r o t e i n u r i a q u e suelen tener los pacientes, n o es f r e c u e n t e

La aparición d e hipertensión suele ir paralela a la p r o t e i n u r i a y a c e -

e n c o n t r a r clínica d e síndrome nefrótico. C u a n d o a p a r e c e se d e b e tratar

lera la evolución d e la e n f e r m e d a d r e n a l .

(estatinas, etc.).

Estadio V: se caracteriza p o r i n s u f i c i e n c i a renal grave.

La nefropatía diabética p u e d e p e r m a n e c e r silente desde el p u n t o de

Vigilancia d e la h i p e r p o t a s e m i a

vista f u n c i o n a l d u r a n t e m u c h o t i e m p o (10-15 años). C u a n d o se establec e la nefropatía, se p u e d e llegar a la i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l en u n

Los pacientes diabéticos t i e n e n alto riesgo d e h i p e r p o t a s e m i a p o r el

p l a z o d e c i n c o a siete años.

h i p o a l d o s t e r o n i s m o hiporreninémico (acidosis t u b u l a r IV) y el uso h a b i t u a l d e IECA c o m o a n t i h i p e r t e n s i v o s . El riesgo a u m e n t a c u a n d o es

A n i v e l del túbulo renal, se i d e n t i f i c a n las células d e Armani-Ebstein

necesario restringir la sal (edemas, H T A ) , ya q u e se r e d u c e aún más el

(patognomónicas d e nefropatía diabética). C o r r e s p o n d e n a células PAS

i n t e r c a m b i o distal d e N a

(+) cargadas d e glucógeno situadas en el túbulo c o n t o r n e a d o distal y en

la dieta (frutas, frutos secos), evitar A I N E , B-bloqueantes y diuréticos

la porción recta del túbulo c o n t o r n e a d o p r o x i m a l . Por lesión del túbulo

ahorradores d e K ( a m i l o r i d a , t r i a m t e r e n o , e s p i r o n o l a c t o n a ) . Puede ser

distal suele asociar h i p o a l d o s t e r o n i s m o hiporreninémico (MIR 06-07,

necesario el uso crónico d e resinas d e i n t e r c a m b i o iónico para c o n t r o -

9 8 ) . También es bastante f r e c u e n t e la presencia d e hialinización d e las

+

p o r K . Es r e c o m e n d a b l e d i s m i n u i r el K +

+

de

+

lar la h i p e r p o t a s e m i a .

69

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

Inicio precoz de la diálisis

afectación renal, n o se p u e d e o l v i d a r el m a n e j o d e factores d e p r o g r e sión ( H T A , p r o t e i n u r i a , d i s l i p e m i a , etc.).

El i n i c i o d e la diálisis se suele plantear antes q u e en el resto d e p a c i e n tes para a c l a r a m i e n t o s d e c r e a t i n i n a < 15 m l / m i n , ya q u e se trata d e pacientes c o n pluripatología y a l t o riesgo c a r d i o v a s c u l a r .

9.8. Síndrome de Alport La p a t o g e n i a estriba en u n d e f e c t o del gen q u e c o d i f i c a el colágeno IV, c o m p o n e n t e de las m e m b r a n a s básales del glomérulo, túbulo, aparato c o c l e a r y e p i t e l i o del c r i s t a l i n o . Esta e n f e r m e d a d t i e n e dos t i p o s d e h e r e n c i a , autosómica d o m i n a n t e o

Figura 6 4 . Amiloidosís. Bírrefringencla v e r d e

manzana

ligada al c r o m o s o m a X. El colágeno t i p o IV se f o r m a a partir d e varias

1

s u b u n i d a d e s ct3, a 4 y a 5 , q u e se l o c a l i z a n en distintos c r o m o s o m a s , d e ahí la h e r e n c i a autosómica o ligada al X. Clínicamente hay sordera neurosensorial asociada a nefritis hereditaria. A f e c t a más a los varones y d e b u t a en la a d o l e s c e n c i a . Lo característico es la h e m a t u r i a (casi constante) asociada a p r o t e i n u r i a , q u e p u e d e l l e gar a rango nefrótico y la evolución hacia la i n s u f i c i e n c i a renal a v a n zada en la segunda o tercera décadas d e la v i d a . A n i v e l o c u l a r , p u e d e existir esferofaquia o l e n t i c o n o (MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 8 ) . A l m i c r o s c o p i o electrónico, la m e m b r a n a basal está d e s l a m i n a d a en "capas d e h o j a l d r e " y se v e n células espumosas en el i n t e r s t i c i o . N o t i e n e t r a t a m i e n t o específico, i n t e n t a n d o el c o n t r o l d e los distintos f a c tores d e progresión c o m o t o d a i n s u f i c i e n c i a renal (TA, lípidos, etc.). N o r e c i d i v a en el trasplante.

Figura 65. Amiloidosís: depósitos amíloides

9.9. Amiloidosís Hasta u n 7 0 % d e los pacientes c o n amiloidosís t i e n e afectación renal. El depósito p u e d e afectar t a n t o a los glomérulos c o m o al i n t e r s t i c i o (Figuras 6 4 y 65).

(flechas)

9.10. Glomerulonefritis ¡nmunotactoide

En la amiloidosís p r i m a r i a , q u e i n c l u y e la idiopática y asociada a m i e -

Enfermedad por depósito d e material f i b r i l a r n o a m i l o i d e . Es u n p r o c e -

l o m a , se deposita a m i l o i d e A L y, en la amiloidosís secundaría-fiebre

so d e etiología idiopática, q u e se caracteriza p o r fracaso renal crónico

mediterránea f a m i l i a r , a m i l o i d e A A . A n i v e l g l o m e r u l a r , el material

p r o g r e s i v o y aparición de p r o t e i n u r i a rica en albúmina. En la hístopa-

a m o r f o e h i a l i n o ( a m i l o i d e ) se deposita en el mesangio y pared capilar,

tología se e n c u e n t r a depósito d e material p r o t e i c o n o a m i l o i d e o r o j o

sin proliferación c e l u l a r asociada.

C o n g o (-). N o existe t r a t a m i e n t o eficaz.

La p r o t e i n u r i a es la manifestación más común (MIR 0 8 - 0 9 , 1 0 0 ) . El sínd r o m e nefrótico es más f r e c u e n t e en la amiloidosís secundaria.

Otras

manifestaciones son la acidosis t u b u l a r r e n a l , el síndrome d e F a n c o n i y la diabetes insípida nefrogénica. La H T A es p o c o f r e c u e n t e y la i n s u f i c i e n c i a renal o c u r r e tardíamente.

9.11. Mieloma y gammapatías monoclonales

El diagnóstico se c o n f i r m a c o n la b i o p s i a renal, a u n q u e la b i o p s i a rectal es m u y r e n t a b l e ( 7 0 % ) . También es m u y r e n t a b l e la b i o p s i a d e la

En las p r o l i f e r a c i o n e s m o n o c l o n a l e s d e células plasmáticas ( m i e l o m a

grasa subcutánea a b d o m i n a l . Los ríñones suelen estar a u m e n t a d o s d e

múltiple, gammapatía m o n o c l o n a l d e s i g n i f i c a d o incierto) existe u n a

tamaño.

a m p l i a v a r i e d a d d e afectaciones potenciales del riñon.

El t r a t a m i e n t o va a d e p e n d e r del t i p o d e a m i l o i d e . En las amiloidosís

Lesión por inmunoglobulinas:

AL el t r a t a m i e n t o es s i m i l a r al del m i e l o m a (melfalán, p r e d n i s o n a , tali-

-

Lesión g l o m e r u l a r : se p r o d u c e p o r depósitos g l o m e r u l a r e s de las

domída, etc.). En la amiloidosís A A el t r a t a m i e n t o del proceso i n f l a m a -

distintas cadenas posibles:

t o r i o d e base, sí es c o n o c i d o . En c u a l q u i e r caso, y c o m o en c u a l q u i e r

>

70

Amiloidosís: depósito f i b r i l a r d e cadenas ligeras en el me-

Nefrología

sangio. Suelen ser cadenas X. La amiloidosís es d e t i p o A L

la infiltración renal del m i e l o m a o c u r r e p r e d o m i n a n t e m e n t e en el

(primaria) y cursa c o n síndrome nefrótico. Se v e e n el 7 - 1 0 %

seno del h i l i o .

de los míelomas. >

•

O t r a s causas de afectación renal en el m i e l o m a i n c l u y e n :

E n f e r m e d a d p o r depósito de cadenas ligeras: depósito g r a n u -

-

Fracaso renal p o r hipercalcemía, s e c u n d a r i a a reabsorción ósea

lar d e cadenas ligeras en el área m e s a n g i a l , f o r m a n d o n o d u -

i n d u c i d a p o r i n t e r l e u c i n a II.

los. H a y e n g r o s a m i e n t o de la m e m b r a n a basal. Suelen ser

> -

-

Síndrome de h i p e r v i s c o s i d a d : más h a b i t u a l en los m i e l o m a s

cadenas K , p e r o p u e d e n ser X. Recuerda a la g l o m e r u l o e s c l e -

p r o d u c t o r e s d e I g M ( 0 , 3 % d e los m i e l o m a s ) y e n la m a c r o g l o -

rosis difusa diabética (MIR 09-10, 9 5 ; M I R 08-09, 1 0 0 ) .

b u l i n e m i a d e Waldenstróm. G e n e r a l m e n t e p r o d u c e clínica d e

Enfermedad por depósito de cadenas pesadas: similar a la ante-

h i p e r v i s c o s i d a d (cefalea, b r a d i p s i q u i a , etc.) sin alteración d e la

rior a u n q u e el depósito es de cadenas pesadas. Es bastante rara.

función renal.

Lesión t u b u l a r : se llama p r o t e i n u r i a d e Bence-Jones a la a p a r i -

-

M a y o r s e n s i b i l i d a d a contrastes y o d a d o s (MIR 98-99, 1 3 0 ) .

ción d e cadenas ligeras (K O X) en o r i n a . Para q u e se lesione el

-

M a y o r predisposición para las i n f e c c i o n e s , p u d i e n d o aparecer

túbulo es n e c e s a r i o q u e las cadenas se f i l t r e n , p o r l o q u e sólo u n

mícroabscesos intrarrenales.

m i e l o m a c o n p r o t e i n u r i a d e Bence-Jones podrá p r o d u c i r l o . >

Riñon d e m i e l o m a : precipitación d e proteínas de Bence-Jo-

A m o d o d e r e s u m e n , e n la T a b l a 32 se r e c o g e t o d a la i n f o r m a c i ó n

nes (cadenas ligeras K O X) en los túbulos distales y c o l e c -

r e l a t i v a a los t i p o s d e l e s i o n e s r e n a l e s e n las e n f e r m e d a d e s sisté-

tores, obstruyéndolos y c a u s a n d o fracaso renal a g u d o (MIR

micas.

03-04, 2 5 5 ) (Figura 6 6 ) . >

Síndrome d e F a n c o n i : intoxicación de las células d e túbulo

ENFERMEDAD

p r o x i m a l p o r proteínas d e Bence-Jones, sin precipitación d e las mismas. Fallan los transportes d e g l u c o s a , aminoácidos y fosfato. Puede haber también acidosis t u b u l a r p r o x i m a l .

SISTÉMICA

LESIÓN

PAN

HTA renovascular

Poliangeítis microscópica

G N e x t r a c a p i l a r III

RENAL

G N e x t r a c a p i l a r III, g r a n u l o m a s

Wegener

periglomerulares G N e x t r a c a p i l a r III ( r a r a la a f e c t a c i ó n

Churg-Strauss

renal) • GN mesangiocapilar, a veces

Crioglobulinemia mixta esencial

con p s e u d o t r o m b o s capilares • P u e d e d a r G N e x t r a c a p i l a r II •

Artritis r e u m a t o i d e

Amiloidosís

• GN membranosa por tratamiento c o n sales d e oro/penícilamina • Nefritis tubulointersticial

Síndrome de Sjogren

• GN

membranosa

o m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a (raro) Enfermedad mixta

G N M o G M M P

Dermatopolimiositis

GN mesangial IgG o G N M

Drepanocitosis

GNMoGNMP E n g r o s a m i e n t o d e m e m b r a n a basal

Síndrome de Alport

Invasión renal por células plasmáticas: se ve en el 2 % d e los m i e l o -

T a b l a 3 2 . T i p o s d e l e s i o n e s r e n a l e s e n las e n f e r m e d a d e s s i s t é m i c a s

mas. A d i f e r e n c i a d e la infiltración linfocítaria, q u e suele ser difusa,

Casos clínicos representativos

r

U n p a c i e n t e d e 6 2 a ñ o s , c o n artritis r e u m a t o i d e s e r o p o s i t i v a d e 2 3 a ñ o s d e e v o l u c i ó n ,

U n a m u j e r de 2 4 años a c u d e a U r g e n c i a s remitida por su médico de atención p r i m a -

e n t r a t a m i e n t o e x c l u s i v a m e n t e c o n p r e d n i s o n a y p i r o x i c a m , c o n s u l t a por a p a r i c i ó n d e

ria p o r q u e al r e a l i z a r l e u n a analítica por a s t e n i a , artralgias, febrícula y a p a r i c i ó n de

e d e m a s e n m i e m b r o s inferiores. L a analítica m u e s t r a V S G de 1 1 0 m m , h i p o a l b u m i n e -

edemas maleolares, objetiva a n e m i a normocítica normocrómica (hemoglobina de 9

m i a d e 2,4 g/l, c r e a t i n i n a e n s a n g r e d e 2,1 mg/dl y p r o t e i n u r i a d e 6 g e n 2 4 h o r a s , sin

g/dl), c r e a t i n i n a s é r i c a d e 2 m g / d l , s e d i m e n t o c o n m i c r o h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a e n

o t r o s h a l l a z g o s p a t o l ó g i c o s e n el s e d i m e n t o u r i n a r i o . ¿ C u á l d e las s i g u i e n t e s e n t i d a d e s

tira r e a c t i v a de 5 0 0 mg/dl. ¿ C u á l o cuáles serían las e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s

c l í n i c a s es la c a u s a m á s p r o b a b l e d e l c u a d r o q u e p r e s e n t a el p a c i e n t e ?

que usted solicitaría e n p r i m e r lugar d a d o el diagnóstico de presunción?

1)

Nefropatía p o r antünflamatorios n o e s t e r o i d e o s .

1)

Cuantificación de proteinuria en o r i n a d e 2 4 horas y a c l a r a m i e n t o de creatinina.

2)

Vasculitis reumatoide.

2)

Tomografía a x i a l c o m p u t a r i z a d a renal.

3)

Glomerulonefritis membranosa.

3)

Test d e C o o m b s , h a p t o g l o b i n a , f e r r o c i n é t i c a .

4)

Necrosis tubular aguda.

4)

C3, C4, A N A , Anti-ADN.

5)

Amiloidosís secundaria.

5)

Biopsia renal.

M I R 9 9 - 0 0 , 2 5 1 ; RC: 5

V

en "capa d e hojaldre"

M I R 0 7 - 0 8 , 9 7 ; RC: 4

J

71

M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

r

Casos clínicos representativos

V a r ó n de 4 5 años, c o n historia de rinorrea purulenta, fiebre, artralgias, infiltrados

disminución

p u l m o n a r e s n o d u l a r e s y g l o m e r u l o n e f r i t i s r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a . ¿ C u á l d e los s i -

r e s p i r a t o r i a . Es h i p e r t e n s a . En la a n a l í t i c a d e s t a c a u n a c r e a t i n i n a p l a s m á t i c a

progresiva del volumen de diuresis, edemas maleolares y

dificultad

guientes hallazgos es más probable encontrar?

5 mg/dl, urea 1 8 0 mg/dl, N a 1 3 8 mEq/l, K 4,9 mEq/l. Las cifras de c o m p l e m e n -

de

to s o n n o r m a l e s . Los a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a b a s a l s o n n e g a t i v o s . En la o r i n a 1)

Anticuerpos antinucleares.

p r e s e n t a c i l i n d r o s h e m á t i c o s , p r o t e i n u r i a d e 1 g/l y m i c r o h e m a t u r i a . A p o r t a

2)

A n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e neutrófilo.

a n a l í t i c a d e u n m e s a n t e s , s i n a l t e r a c i o n e s . ¿ C u á l d e los s i g u i e n t e s es más probable?

3)

Niveles descendidos de C3.

4)

A n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r .

5)

Crioinmunoglobulinas.

M I R 9 8 - 9 9 , 1 3 3 ; RC: 2

1)

PAN

2)

Brote lúpico.

3)

Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.

una

diagnósticos

microscópica.

4)

Crioglobulinemia.

5)

Enfermedad de Goodpasture.

U n a m u j e r de 6 8 años a c u d e al servicio de U r g e n c i a s por malestar general que ha ido p r o g r e s a n d o e n los últimos 15 días, a partir d e u n e p i s o d i o g r i p a l . H a

notado

M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 0 ; RC: 1

J

72

r Orientación

MIR

(~¡~|

L o m á s i m p o r t a n t e es c o n o c e r

Aspectos esenciales

La nefropatía i n t e r s t i c i a l i n m u n o a l é r g i c a c u r s a c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a a s o c i a d a a síntomas d e a l e r g i a ( f i e b r e , e x a n t e m a y e o s i n o f i l i a ) . S u e l e s e r s e c u n d a r i a a l a i n g e s t a d e f á r m a c o s . Es d o s i s - i n d e p e n d i e n t e .

la n e f r i t i s p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d ( c o n c e p t o , etiología y

[~2~|

c l í n i c a ) y la n e f r i t i s a g u d a

La n e f r o p a t í a p o r a n a l g é s i c o s es m á s f r e c u e n t e e n la m u j e r , e l d a ñ o es d o s i s - d e p e n d i e n t e , la f u n c i ó n disminuye gradualmente c o n necrosis crónica

p o r fármacos (fármacos

d e las p a p i l a s ( p a t o g n o m ó n i c o

renal

el " s i g n o d e l a n i l l o " e n

la

p i e l o g r a f í a I V ) . P i u r i a c o n c u l t i v o s n e g a t i v o s . A n e m i a d e s p r o p o r c i o n a d a a l g r a d o d e I R . Es m á s f r e c u e n t e l a

implicados). Hay q u e estudiar

i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a d e c é l u l a s t r a n s i c i o n a l e s e n p e l v i s o uréter.

los e f e c t o s d e l o s A I N E s o b r e el t r a c t o u r i n a r i o .

(~3~]

Los h a l l a z g o s p r o p i o s d e las e n f e r m e d a d e s

glomerulares son: hematuria, proteinuria, síndrome

nefrítico,

síndrome nefrótico y c i l i n d r o s hemáticos. Qfj

Los h a l l a z g o s d e las e n f e r m e d a d e s

intersticiales son: poliuria, polidipsia, nicturia, acidosis, hipotasemia

o

hiperpotasemia.

Son e n f e r m e d a d e s renales e n las q u e existen anomalías f u n c i o n a l e s e histológicas q u e a f e c t a n a túbulos e i n t e r s t i c i o . T a n t o clínicamente c o m o histológicamente, hay q u e d i s t i n g u i r dos f o r m a s : a g u d a y crónica.

10.1. Etiología Las causas más frecuentes se deben a lesiones infecciosas y a toxinas. La etiología de este grupo se expone en la Tabla 33.

LESIONES

AGENTES

INFECCIOSAS

TÓXICOS

•

Pielonefritis

•

aguda •

Pielonefritis crónica

Exógenos

NEOPLASIAS

•

Linfoma

- Analgésicos

•

Leucemia

-

•

Plomo

- Nefrotoxinas

•

Mieloma

ENFERMEDADES

TRASTORNOS

INMUNITARIAS

VASCULARES

• Nefropatía p o r

•

hipersensibilidad •

múltiple

Nefroesclerosis

Síndrome

•

Arterieesclerosis

de Sjógren

•

Nefropatía

(contrastes yodados,

•

Amiloidosís

d e células

•

Rechazo

falciformes

de trasplante

- Hlpercalcemia

RENALES HEREDITARIAS •

arteriolar

antibióticos...) Endógenos

ENFERMEDADES

• Necrosis t u b u l a r aguda

- Hipopotasemia

Síndrome de Alport

•

Enfermedad quística m e d u l a r

• Riñon e s p o n j o s o medular •

Enfermedad poliquística del adulto

- Ácido úrico (depósito a g u d o o crónico) Tabla 3 3 . Etiología d e los t r a s t o r n o s t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s d e l riñon

TJ

Preguntas

• MIR 08-09, 101 • MIR 07-08, 2 5 4 • MIR 05-06, 9 8 - MIR 03-04, 89 • M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 8 - MIR 99-00F, 139 •MIR 97-98, 211

10.2. Anatomía patológica H a y q u e destacar: •

Formas agudas -

Edema intersticial. Leucocitos p o l i m o r f o n u c l e a r e s en c o r t i c a l y m e d u l a r . Necrosis d e células t u b u l a r e s .

73

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

Formas crónicas -

•

Fibrosis i n t e r s t i c i a l .

Nefritis tubulointersticial inmunoalérgica: es la f o r m a más f r e c u e n te y la más i m p o r t a n t e .

-

Infiltrados d e m o n o n u c l e a r e s .

-

A t r o f i a y dilatación t u b u l a r .

•

Vasculitis inmunoalérgica: es una vasculitis leucocitoclástica, c o n púrpura p a l p a b l e q u e p u e d e o n o afectar al riñon.

•

Tubulitis inmunoalérgica c o n necrosis t u b u l a r y f a l l o renal a g u d o , m u c h a s veces i n d i s t i n g u i b l e d e la N T A tóxica.

10.3. Clínica

Nefritis tubulointersticial aguda

El síntoma más frecuente es la p o l i u r i a c o n n i c t u r i a y p o l i d i p s i a d e b i d o

inmunoalérgica

al trastorno de concentración d e la o r i n a (isostenuria). A m e n u d o aparece u n a acidosis metabólica hiperclorémica

asociada

Se trata d e una inflamación aguda del túbulo e i n t e r s t i c i o . Su causa

a lo a n t e r i o r . La o r i n a e l a b o r a d a es m u y a c i d a ( p H d e 5,3 o m e n o r ) .

más f r e c u e n t e es el uso d e d e t e r m i n a d o s fármacos, a u n q u e también

Esto es d e b i d o a la reducción d e la masa renal c o n i n c a p a c i d a d para

se p u e d e ver en el c o n t e x t o d e e n f e r m e d a d e s metabólicas, inmunoló-

generar y secretar amoníaco. H a y pérdida de sal p o r d i f i c u l t a d d e r e -

gicas, neoplasias o i n f e c c i o n e s , al igual q u e el resto de los trastornos

absorción d e s o d i o a nivel t u b u l a r , s i e n d o p o r e l l o e x c e p c i o n a l la h i -

intersticiales.

pertensión arterial.

Los fármacos más f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d o s en su desarrollo s o n : La disfunción del túbulo p r o x i m a l se manifiesta c o m o defecto selectivo

•

de la reabsorción, d a n d o lugar a a m i n o a c i d u r i a , glucosuria, fosfaturia,

Antibióticos: q u i n o l o n a s , ampicilína, m e t i c i l i n a , cefalosporinas, r i fampicina.

uricosuria y b i c a r b o n a t u r i a (acidosis t u b u l a r t i p o II o p r o x i m a l ) . En c o n -

•

A I N E (MIR 0 8 - 0 9 , 1 0 1 ; M I R 05-06, 9 8 ; MIR 0 3 - 0 4 , 8 9 ) .

j u n t o , estos defectos pueden dar lugar a u n síndrome d e Fanconi.

•

Diuréticos.

La p r o t e i n u r i a r a r a m e n t e e x c e d e los 2 g/día. Son proteínas d e b a j o peso m o l e c u l a r , i n c l u y e n d o m i c r o g l o b u l i n a (82, l i s o z i m a y cadenas ligeras

Patogenia

de i n m u n o g l o b u l i n a s [ p r o t e i n u r i a t u b u l a r ] ) . Se p r o d u c e u n a reacción ¡nmunológica tras la exposición del fármaco. A s o c i a d o a esto, existe reducción progresiva del f i l t r a d o g l o m e r u l a r p o r

El c u a d r o es dosis-independiente del m i s m o .

afectación del glomérulo y la microcirculación renal en casi t o d o s los casos. C u a n d o la afectación es crónica, la evolución es m u y lenta. Es i m p o r t a n t e recordar q u e el daño t u b u l o i n t e r s t i c i a l p u e d e dañar el g l o -

Anatomía patológica

mérulo, p r o v o c a n d o u n a hialinosis f o c a l y segmentaria c o n p r o t e i n u r i a en rango nefrótico.

Suele apreciarse: •

En el s e d i m e n t o d e o r i n a es característica la piuría (no s i e m p r e i n d i c a

•

causa infecciosa).

Ríñones a u m e n t a d o s d e tamaño. Infiltración intersticial p o r p o l i m o r f o n u d e a r e s , l e u c o c i t o s , células plasmáticas y, m u c h a s veces, p o r eosinófilos.

•

Edema i n t e r s t i c i a l .

En las f o r m a s crónicas es f r e c u e n t e detectar p o r ecografía u n a silueta renal d e u n tamaño m u y d i s m i n u i d o y c o n el c o n t o r n o d e la corteza m u y irregular. Las características q u e o r i e n t a n h a c i a u n diagnóstico

Clínica (MIR 05-06,98; MIR 0 3 - 0 4 , 8 9 ; MIR 00-01F, 138)

d i f e r e n c i a l entre u n a lesión g l o m e r u l a r y t u b u l a r se representan en la Tabla 3 4 .

Se p r o d u c e u n fracaso renal a g u d o . La h e m a t u r i a es f r e c u e n t e y suele acompañarse d e p r o t e i n u r i a y piuría. Puede ir asociada a la tríada

LESIONES

GLOMERULARES

- Oliguria

LESIONES •

TUBULOINTERSTICIALES

Poliuria

• Hematuria y cilindros hemáticos

• Piuría y c i l i n d r o s piúrícos

• Proteinuria

• P r o t e i n u r i a (p2

•

(albúmina)

HTA

• Acidosis metabólica c o n anión gap

microglobulina)

• TA n o r m a l (síndrome alto

pierde-sal)

• Acidosis metabólica c o n anión

clásica: fiebre, e x a n t e m a cutáneo y e o s i n o f i l i a , a u n q u e su ausencia n o e x c l u y e el diagnóstico. El p a c i e n t e p u e d e referir d o l o r l u m b a r .

Diagnóstico

gap

normal

T a b l a 3 4 . S e m i o l o g í a s e g ú n la localización d e la lesión: g l o m e r u l a r - t u b u l a r

Es necesario revisar el t r a t a m i e n t o del paciente para i d e n t i f i c a r el p o sible fármaco q u e ha a c t u a d o c o m o agente causal. La e o s i n o f i l i a plasmática y la eosinofiluría en el s e d i m e n t o aparecen hasta en u n 8 0 % d e los casos. Puede aparecer elevación d e IgE sérica.

10.4. Nefropatía por hipersensibilidad

Tratamiento La p r i m e r a m e d i d a a t o m a r es la r e t i r a d a d e l f á r m a c o p u e s t o q u e favorece

la mejoría d e l c u a d r o . El u s o d e c o r t i c o i d e s (0,5-1 m g /

La nefropatía p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d p u e d e adoptar distintas formas en

kg/día) i n s t a u r a d o p r e c o z m e n t e h a d e m o s t r a d o e f i c a c i a e n el t r a -

función d e la estructura renal p r i n c i p a l m e n t e afectada:

tamiento.

74

Nefrología

10.5. Nefropatía por analgésicos

b r e t o d o c u a n d o son tratados c o n citotóxicos y se d e b e al a u m e n t o d e ácido úrico d e p o s i t a d o en los túbulos. Es u n a f o r m a d e necrosis t u b u l a r aguda. Clínicamente cursa c o n o l i g u r i a y es f r e c u e n t e la h e m a t u r i a .

Los efectos de los antünflamatoríos sobre el t r a c t o u r i n a r i o i n c l u y e n seis síndromes q u e se representan en la T a b l a 35 (MIR 9 7 - 9 8 , 2 1 1 ) . D e

Su prevención se realiza c o n a p o r t e a b u n d a n t e d e líquidos, a l o p u r i n o l

ellos, la nefritis intersticial crónica es la más i m p o r t a n t e .

y alcalinízación d e la o r i n a para evitar q u e p r e c i p i t e a nivel intratubular. Si a pesar d e estas m e d i d a s se desarrolla u n fracaso renal a g u d o

• S í n d r o m e nefrótico s e c u n d a r i o a e n f e r m e d a d p o r c a m b i o s

mínimos

oligúríco, se realizará u n t r a t a m i e n t o sintomático c o m o el d e c u a l q u i e r

• Necrosis t u b u l a r a g u d a tóxica (MIR 0 7 - 0 8 , 2 5 4 )

o t r o t i p o d e necrosis t u b u l a r a g u d a . Si n o se resuelve c o n estas m e d i -

• Nefritis intersticial a g u d a

das, p u e d e ser necesario el t r a t a m i e n t o c o n hemodiálisis.

inmunoalérgica

• Fracaso renal a g u d o prerrenal p o r alteración d e autorregulación por prostaglandinas • Nefritis intersticial crónica. Necrosis d e papila •

Uroteliomas

Crónica (nefropatía intersticial crónica gotosa)

Tabla 3 5 . F o r m a s d e afectación r e n a l s e c u n d a r i a s al c o n s u m o d e a n t i i n f l a m a t o r i o s

Nefritis intersticial crónica

En este t i p o d e nefropatía hay depósito d e cristales d e ácido úrico y sales d e u r a t o monosódico en el parénquima r e n a l . Clínicamente p r o d u c e i n s u f i c i e n c i a renal d e curso l e n t o y, a d i f e r e n c i a

Es más f r e c u e n t e e n la m u j e r . Se asocia a pacientes c o n historia d e

del resto d e trastornos intersticiales, es m u y f r e c u e n t e la H T A .

dolores musculares, óseos o cefalea de larga evolución c o n abuso en la t o m a d e A I N E . El daño renal es dosis-dependiente.

Histológicamente existe gran fibrosis intersticial e i n f i l t r a d o s d e l i n f o c i tos y células gigantes d e c u e r p o extraño. Suele haber c a m b i o s d e g e n e -

Clínicamente existe u n a i n s u f i c i e n c i a renal crónica d e lenta evolución

rativos d e las arteriolas renales secundarias a la H T A .

de etiología i n t e r s t i c i a l . Es f r e c u e n t e la aparición d e necrosis crónica d e las papilas. El " s i g n o del a n i l l o " es patognomónico d e necrosis p a p i l a r en la pielografía i n travenosa. Representa a la p a p i l a radiolúcida a n u l a d a , rodeada p o r el

10.7. Nefropatía hipercalcémica

material d e contraste r a d i o d e n s o en el cáliz. La p r i m e r a lesión p r o d u c i d a p o r la h i p e r c a l c e m i a es u n c a m b i o d e g e Característicamente existe piuría c o n c u l t i v o s negativos.

n e r a t i v o f o c a l d e los e p i t e l i o s renales, f u n d a m e n t a l m e n t e en los túbulos colectores, túbulos c o n t o r n e a d o s distales y asa d e H e n l e . La necrosis

Puede asociarse a gastritis o úlcera ( p r o d u c i d a p o r los analgésicos) y

de las células tubulares da lugar a obstrucción d e la n e f r o n a , f a v o r e -

pérdidas flemáticas secundarias. Es f r e c u e n t e la presencia d e u n a ane-

c i e n d o la precipitación d e sales d e c a l c i o y la infección. H a y nefrocal-

m i a d e s p r o p o r c i o n a d a al grado d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l .

cinosís y gran fibrosis i n t e r s t i c i a l .

Es i m p o r t a n t e recordar la m a y o r i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a d e células

Clínicamente, el p r i m e r síntoma renal d e h i p e r c a l c e m i a es la diabetes

transicionales en pelvis o uréter en esta patología. Por e l l o , es preciso

insípida nefrogénica. Si la h i p e r c a l c e m i a persiste, i n d u c e v a s o c o n s t r i c -

realizar citología (x3) d e o r i n a en las revisiones. Se d e b e insistir en la

ción ¡ntrarrenal y fracaso renal hemodinámico i n t r a g l o m e r u l a r .

retirada del fármaco.

10.6. Nefropatía por ácido úrico

10.8. Nefropatía de los Balcanes Este p a d e c i m i e n t o consiste en u n a nefritis intersticial crónica c o n f i -

Existen dos formas diferentes: a g u d a y crónica.

brosis, q u e se atribuía a u n c o r o n a v i r u s d e transmisión l o c a l . Pero act u a l m e n t e p a r e c e p r o b a d o q u e se d e b e a la ingesta en infusión d e u n té local q u e c o n t i e n e Aristolochia,

Aguda

u n a hierba d e a l t o c o n t e n i d o en

ácido aristolóquico. La p a d e c e n los i n d i v i d u o s q u e llevan v i v i e n d o en la z o n a más d e 1 0 años.

Se d e b e a la superproducción aguda d e ácido úrico. Suele p r o d u c i r s e

Es i m p o r t a n t e recordar la m a y o r i n c i d e n c i a d e neoplasia del t r a c t o u r i -

en e n f e r m o s c o n procesos linfoprolíferativos o míeloproliferativos, so-

n a r i o (uroteliomas) q u e p a d e c e n estos pacientes.

75

M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

r

Casos clínicos representativos

U n a p a c i e n t e d e 6 5 a ñ o s d e e d a d , e n t r a t a m i e n t o c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s n o este-

d o a m p i c i l i n a o r a l e n la d o s i s d e 2g/día, c o n lo q u e h a b í a d e s c e n d i d o a l g o , s i n

roideos durante tres s e m a n a s por u n a artropatía degenerativa, presenta un c u a d r o

d e s a p a r e c e r , la fiebre. U n o s días a n t e s del i n g r e s o , v u e l v e a e l e v a r s e la fiebre,

de fiebre y e x a n t e m a c u t á n e o . En la analítica d e sangre p r e s e n t a eosinofilia y u n a

a p a r e c e eritema, oliguria de 5 0 0 a 7 0 0 ml/día, creatinina plasmática

creatinina de 2 mg/dl, y en el sedimento urinario hematuria, piuria y proteinuria de

m g / d l y h e m a t u r i a m a c r o s c ó p i c a c o n p r o t e i n u r i a d e 2 g / 2 4 h. E n el s e d i m e n t o ,

1 g/día. ¿ C u á l es l a a c t i t u d q u e s e d e b e s e g u i r e n e s t e c a s o ?

el 8 0 % d e los h e m a t í e s están d e f o r m a d o s y hay a l g u n o s eosinófilos. Los n i v e l e s de C 3 y C 4

una más

2)

Añadir glucocorticoides.

3)

Administrar sueroterapia.

4)

A d m i n i s t r a r diuréticos d e l asa.

1)

Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad.

5)

Realizar u n a b i o p s i a renal diagnóstica.

2)

Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.

U n a mujer de 5 8 años presenta un c u a d r o de fiebre de cuatro s e m a n a s , llegán-

76

e n p l a s m a s o n n o r m a l e s . El c u a d r o revirtió al f i n a l , d e j a n d o

S u s p e n d e r el t r a t a m i e n t o c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s .

d o s e al diagnóstico de t o x o p l a s m o s i s . En las tres s e m a n a s previas había r e c i b i -

4,3

filtración g l o m e r u l a r del 7 5 % . ¿ Q u é diagnóstico, de los siguientes, es el

1)

M I R 0 3 - 0 4 , 8 9 ; RC: 1

de

probable?

3)

Necrosis tubular aguda.

4)

G l o m e r u l o n e f r i t i s m e s a n g i o c a p i l a r t i p o II (depósitos d e n s o s ) .

5)

Glomerulonefritis membranosa.

M I R 9 9 - 0 0 F , 1 3 9 ; RC: 1

11. TRASTORNOS TUBULARES Y QUÍSTICOS

Aspectos esenciales

MIR H a y q u e r e t e n e r los d a t o s

CD

que permitan realizar el diagnóstico d i f e r e n c i a l , y a

La p o l i q u i s t o s i s r e n a l d e l a d u l t o : a u t o s ó m i c a d o m i n a n t e . P o l i u r i a , h e m a t u r i a , H T A , m a s a e n f l a n c o y p o l i g l o b u l i a . S e a s o c i a c o n a n e u r i s m a s c e r e b r a l e s , q u i s t e s h e p á t i c o s , d i v e r t i c u l o s i s c o l ó n i c a . S e d i a g n o s t i c a p o r e c o g r a f í a . El t r a t a m i e n t o es el c o n t r o l d e la H T A , i n f e c c i o n e s y cálculos renales.

que suelen preguntar en f o r m a d e c a s o c l í n i c o . Se

QTJ

La p o l i q u i s t o s i s r e n a l i n f a n t i l es a u t o s ó m i c a r e c e s i v a y a s o c i a f i b r o s i s h e p á t i c a .

j~J~J

S í n d r o m e d e Bartter: las a l t e r a c i o n e s

d e b e saber d i s t i n g u i r entre el B a r t t e r , e l G i t e l m a n y e l L i d d l e . H a y q u e e s t u d i a r las

iónicas s o n equivalentes al t r a t a m i e n t o c o n f u r o s e m i d a (alcalosis h i -

p o p o t a s é m i c a ) , h i p o t e n s i ó n g r a v e c o n i m p o r t a n t e a c t i v a c i ó n S R A A . El c a l c i o e n o r i n a e s t á e l e v a d o

acidosis tubulares renales

y hay

hipomagnesemia.

( s o b r e t o d o l a I y la II). H a y q u e c o n o c e r las características

(~4~)

generales del tratamiento en

S í n d r o m e d e G i t e l m a n : las a l t e r a c i o n e s i ó n i c a s s o n e q u i v a l e n t e s a l t r a t a m i e n t o c o n t i a c i d a s ( a l c a l o s i s

hipo-

p o t a s é m i c a ) , h i p o t e n s i ó n c o n a c t i v a c i ó n S R A A . El c a l c i o e n o r i n a e s t á b a j o .

c a d a c a s o . P o r ú l t i m o , se d e b e r e c o n o c e r las e n f e r m e d a d e s

Qf)

quísticas, su h e r e n c i a y c l í n i c a

Síndrome d e Liddle: mutación hiperactiva del canal d e sodio del túbulo colector cortical, q u e c o n d i c i o n a alcalosis hipopotasémica e H T A .

a c o m p a ñ a n t e . Es d e c a p i t a l fJTJ

i m p o r t a n c i a d o m i n a r la poliquistosis renal d e l a d u l t o .

D i a b e t e s insípida neurogénica: p o l i u r i a , o s m o l a r i d a d u r i n a r i a m u y b a j a , q u e e n p e r s o n a s q u e n o t i e n e n a c c e s o libre al a g u a (lactantes, a n c i a n o s , i n c a p a c i t a d o s ) o r i g i n a deshidratación

["7"]

hipernatrémica.

A c i d o s i s t u b u l a r d i s t a l I: n i ñ o s c o n r e t r a s o e n e l c r e c i m i e n t o , a c i d o s i s

hipopotasémica,

nefrocalcinosis y

orinas persistentemente alcalinas. [~g~|

A c i d o s i s t u b u l a r p r o x i m a l II: suele ser a d q u i r i d a , p r o d u c e acidosis hipopotasémica, s i n n e f r o c a l c i n o s i s . Puede asociarse al síndrome d e Fanconi.

[~9~]

A c i d o s i s t u b u l a r distal IV: h i p o a l d o s t e r o n i s m o hiporreninémico. A c i d o s i s hiperpotasémica. Típico d e la n e fropatía diabética y d e las nefropatías intersticiales c r ó n i c a s .

11.1. Enfermedad poliquística del adulto (EPQA) Se trata d e u n t r a s t o r n o multisistémico e n el q u e se desarrollan quistes en el t e j i d o renal, q u e p r o g r e s i v a m e n t e o c u p a n el parénquima n o r m a l . • •

Epidemiología. 1/400-1.000 d e c a d a recién n a c i d o s v i v o s . Etiología. La h e r e n c i a es autosómica d o m i n a n t e (CR 16 y CR 4) e n genes q u e c o d i f i c a n la p o l i q u i s t i n a (MIR 97-98, 208).

•

Clínica. Se p u e d e estudiar e n la T a b l a 3 6 .

RENAL • E v o l u c i ó n l e n t a a E R C . El 5 0 % p r e s e n t a E R C T a l o s 6 0 a ñ o s . El d e b u t clínico se p r o d u c e e n t r e los 4 0 - 5 0 a ñ o s • N i c t u r i a ( p o r a l t e r a c i o n e s e n la c a p a c i d a d d e c o n c e n t r a c i ó n d e la o r i n a )

UJ

Preguntas

- M I R 03-04, 1 73 -MIR 02-03, 138, 1 8 2 , 194 - MIR 00-01, 125

p á n c r e a s . . . ) ( M I R 99-O0F, 1 3 5 ) • Dilataciones aneurismáticas intracraneales • Hernias inguinales

• H e m a t u r i a macroscópica o microscópica

• Divertículos e n c o l o n

• HTA

• Prolapso d e válvula mitral e insuficiencia tricuspídea

• P o l i g l o b u l i a (característicamente el g r a d o d e a n e m i a

y aórtica

n o s e c o r r e s p o n d e c o n e l g r a d o d e ERC) • Ríñones m u ygrandes y c o n m u c h o s quistes • Litiasis renales, i n f e c c i o n e s d e los q u i s t e s

- M I R 99-00, 181 -MIR99-00F,

SISTÉMICA • Quistes e n otras localizaciones (hepáticos, bazo,

Tabla 3 6 . Características clínicas d e la e n f e r m e d a d poliquística r e n a l d e l a d u l t o

135, 193, 194,

258 - MIR 98-99, 138 - M I R 98-99F, 82 - MIR 97-98, 2 0 8

Diagnóstico. Para el m i s m o se u t i l i z a n las siguientes técnicas: -

E c o g r a f í a : e n la q u e se o b s e r v a la p r e s e n c i a d e ríñones g r a n d e s a s i m é t r i c o s , c o n g r a n d e s q u i s t e s e n

77

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

t o d o el parénquima (MIR 99-00F, 2 5 8 ) (Figura 6 7 ) . Es f r e c u e n t e

•

Etiología. Autosómica recesiva. La lesión se l o c a l i z a e n el c r o m o -

q u e se e v i d e n c i e n quistes e n otros órganos, e s p e c i a l m e n t e hígad o y páncreas.

s o m a 6. •

Clínica. En la mayoría d e los casos se e v i d e n c i a e n el m o m e n t o d e l nacimiento. -

Renal: es más grave c u a n t o m e n o r es la e d a d d e presentación, y e v o l u c i o n a a ERC t e r m i n a l e n p o c o t i e m p o . Si la presentación es p e r i n a t a l , el escaso d e s a r r o l l o d e los ríñones, d e b i d o a los m i c r o q u i s t e s , c o n d i c i o n a o l i g o a m n i o s q u e p u e d e desencadenar la secuencia d e Potter.

-

Hepática: es más grave c u a n t o más tardía es la e d a d d e p r e s e n tación. P r o d u c e clínica s e c u n d a r i a a fibrosis hepática.

•

Diagnóstico -

Prenatal: se p u e d e realizar m e d i a n t e e s t u d i o ecográfico (entre las 24-30 semanas) y e s t u d i o genético (de elección).

-

Postnatal: se realiza m e d i a n t e e s t u d i o ecográfico, clínico y genético.

•

Tratamiento. El d e soporte d e ERC t e r m i n a l y fibrosis hepática. El a n t i h i p e r t e n s i v o d e elección son los IECA. En el caso d e q u e sea necesario, se ha d e v a l o r a r trasplante h e p a t o r r e n a l .

•

Pronóstico -

D e p e n d e d e la g r a v e d a d d e presentación e n el p e r i o d o n e o n a t a l , y d e las c o m p l i c a c i o n e s sistémicas q u e asocie. El 5 0 % d e estos niños s o b r e v i v e hasta los 15 años.

El pronóstico renal de los niños q u e superan el p r i m e r mes d e v i d a es b u e n o , c o n m a n t e n i m i e n t o d e la función renal en el 7 5 % d e los casos a los 15 años (Tabla 3 7 ) .

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Presentación

ENFERMEDAD

POLIQUISTOSIS

POLIQUÍSTICA

AUTOSÓMICA

DEL 60 años

Progresión

Estudio genético: a c t u a l m e n t e la mayoría d e los pacientes c o n EPQA se d i a g n o s t i c a n e n la e d a d pediátrica p o r el c r i b a d o q u e

Clínica

0 4 , 87).

Lenta

Rápida

No

Antecedentes familiares de poliquistosis

Afectación

• Quistes extrarrenales

•

extrarrenal

•

• Hipertensión portal

• En niños, riñon

Los factores r e l a c i o n a d o s c o n u n peor pronóstico ( e v o l u c i o n a n más

normal •

rápido a ERCT) s o n : -

Aparición d e más d e d i e z quistes antes d e los 12 años.

-

P r o t e i n u r i a elevada.

Aneurismas cerebrales

adulta.

Macroquistes

• Ríñones asimétricos Ecografía

antecedentes

Historia familiar

Pronóstico. Es m a l o , d e s a r r o l l a n d o ERC t e r m i n a l (ERCT) e n la e d a d

N e f r o m e g a l i a (ríñones m u y grandes p o r los quistes) p r e c o z .

Neonatal

a ERCT

se d e b e realizar a t o d o s los f a m i l i a r e s d e los pacientes (MIR 03-

•

•

• Progresión rápida

Figura 6 7 . Ecografía renal d e u n p a c i e n t e c o n p o l i q u i s t o s i s

-

RECESIVA

ADULTO

Hepatoesplenomegalia

y varices esofágicas • Nefromegalia bilateral •

Microquistes

• Ríñones simétricos • S u p e r f i c i e lisa d e l

riñon

• Superficie rugosa del riñon • Dilatación vías biliares y fibrosis

•

Tratamiento. Es el p r o p i o d e la ERC y para evitar las c o m p l i c a c i o n e s de los quistes (infecciones, sangrados).

p e ri p o r t a l T a b l a 3 7 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e la e n f e r m e d a d poliquística d e l a d u l t o y la e n f e r m e d a d poliquística a u t o s ó m i c a

11.2. Poliquistosis renal autosómica recesiva

recesiva

11.3. Nefronoptosis. Enfermedad quística medular

Se trata d e u n a combinación v a r i a b l e d e quistes múltiples en a m b o s ríñones y fibrosis hepática congénita.

Se trata d e dos e n f e r m e d a d e s distintas, p e r o clínicamente, fisiopatoló-

•

g i c a m e n t e e histológicamente similares. A m b a s son nefropatías inters-

78

Epidemiología. 1/20.000 d e los recién nacidos v i v o s .

Nefrología

ticiales crónicas hereditarias q u e e v o l u c i o n a n a ERC t e r m i n a l (ERCT) (Tabla 3 8 ) .

ENFERMEDAD

QUÍSTICA

La h e r e n c i a d e esta e n f e r m e d a d es autosómica recesiva. Es más grave

NEFRONOPTISIS

MEDULAR

1/50.000 Recién n a c i d o s AD

AR

E v o l u c i o n a a ERC e n a d u l t o s

E v o l u c i o n a a ERC e n

11.4. Síndrome de Bartter q u e los síndromes d e G i t e l m a n y de L i d d l e . Esta alteración genética

vivos

infancia

Tabla 3 8 . Características d i f e r e n c i a l e s e n t r e la n e f r o n o p t i s i s y la e n f e r m e d a d

c o n d i c i o n a u n defecto congénito de t r a n s p o r t a d o r sodio-2cloros-potasio d e la porción ascendente gruesa d e l asa d e H e n l e , q u e l o hace inactivo (véase el Capítulo

I), lo q u e c o n d i c i o n a u n a pérdida excesiva

de s o d i o , q u e p r o d u c e : Pérdida salina u r i n a r i a , q u e o c a s i o n a depleción de v o l u m e n (MIR

quística m e d u l a r

00-01, 125). En túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l :

Enfermedad quística medular

-

•

-

Hipopotasemia grave, q u e p u e d e o r i g i n a r defectos e n la agregación p l a q u e t a r i a , p o r e s t i m u l a r a las prostaglandinas (PG). La h i p o p o t a s e m i a grave p r o d u c e diabetes insípida.

E p i d e m i o l o g í a . D e b u t característico e n t o r n o a los 2 8 a ñ o s d e

Alcalosis metabólica.

edad. •

Evolución. E v o l u c i o n a n a ERCT entre los 30-60 años d e e d a d .

En el túbulo distal: hipercalciuria, q u e p u e d e llegar i n c l u s o a p r o d u -

•

Clínica. Esta e n f e r m e d a d presenta fenómeno d e anticipación (en

cir n e f r o c a l c i n o s i s .

consecutivas generaciones la e d a d d e aparición es cada v e z más

Hipomagnesemia, p o r q u e el magnesio únicamente se reabsorbe en

precoz) y gran v a r i a b i l i d a d i n t e r f a m i l i a r e i n t r a f a m i l a r .

el asa d e H e n l e .

-

La presentación característica es la d e nefropatía progresiva i n -

•

El f r e c u e n t e observar h i p e r p l a s i a d e l aparato y u x t a g l o m e r u l a r p o r

tersticial.

h i p e r a l d o s t e r o n i s m o hiperrenínémico ( c o n tensión arterial n o r m a l

Es f r e c u e n t e q u e asocien h i p e r u r i c e m i a o gota.

o baja) s e c u n d a r i o a la situación d e pérdida excesiva d e s o d i o e n túbulo (MIR 98-99F, 8 2 ) .

•

Tratamiento. Es el p r o p i o d e la ERC. Es i m p o r t a n t e f o m e n t a r u n alto La expresión clínica d e estas alteraciones iónicas q u e d a p l a s m a d a más

aporte d e agua.

adelante, en la T a b l a 3 9 .

Nefronoptisis

En el t r a t a m i e n t o se usa indometacína p o r q u e i n h i b e las PG, revierte h i p e r c a l c i u r i a , (por t a n t o la nefrocalcinosis) y p r e v i e n e el d e t e r i o r o d e función r e n a l . El uso d e diuréticos ahorradores d e potasio es útil para

Es causa d e u n 1 0 - 2 0 % d e ERCT en la población infantil e n Europa,

frenar la pérdida d e este i o n y c o r r e g i r la alcalosis metabólica. El resto

siendo la etiología genética más f r e c u e n t e .

del t r a t a m i e n t o se estudia más adelante, e n la T a b l a 3 9 .

Evolución. La mayoría d e los pacientes progresan a ERCT, característicamente en la a d o l e s c e n c i a . •

Clínica Previamente

a la progresión a ERCT, estos pacientes suelen p r e -

sentar escasos síntomas, entre los q u e se p u e d e n observar u n

11.5. Síndrome de Gitelman

retraso en el c r e c i m i e n t o , a n e m i a , p o l i u r i a . Puede asociar:

Enfermedad causada p o r u n d e f e c t o congénito autosómico recesivo,

>

q u e o r i g i n a u n a mutación en el c o t r a n s p o r t a d o r d e s o d i o - c l o r o d e l t ú -

A n e m i a d e s p r o p o r c i o n a d a a función renal y c o n m e t a b o l i s m o del h i e r r o n o r m a l .

b u l o distal q u e lo h a c e inactivo. Lo q u e p r o d u c e :

>

Anomalías en los ojos (retinitis p i g m e n t a r i a ) .

•

Hipopotasemia.

>

A l t e r a c i o n e s en el sistema n e r v i o s o central (retraso m e n t a l ,

•

Alcalosis metabólica.

ataxia cerebelosa).

•

> >

H i p o c a l c i u r i a , p o r q u e al n o reabsorberse s o d i o el c a l c i o n o t i e n e

A l t e r a c i o n e s e n el e s q u e l e t o (epífisis e n c o n o s e n las f a -

c o n quién i n t e r c a m b i a r s e . Este d a t o es el q u e p e r m i t e d i f e r e n c i a r

langes).

este síndrome d e l d e Bartter, q u e cursa c o n h i p e r c a l c i u r i a .

A l t e r a c i o n e s en el hígado (fibrosis hepática congénita).

Hiperplasia del aparato yuxtaglomerular, q u e a u n q u e es m e n o r q u e en el síndrome de Bartter, se p r o d u c e p o r la m i s m a causa.

•

Diagnóstico -

Ecografía: tamaño n o r m a l o pequeño d e a m b o s ríñones (lo q u e

Clínicamente, los pacientes están asintomátícos c o n frecuencia, c o n la e x -

hace s i m p l e el diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n EPQA c u y o s ríñones

cepción de episodios recurrentes de d e b i l i d a d muscular y tetania, q u e se

son grandes). Quistes renales pequeños irregulares, a u n q u e estos

pueden acompañar de dolor a b d o m i n a l , vómitos y fiebre. Véase la Tabla

quistes p u e d e n n o estar presentes hasta estadios avanzados de la

39 para completar el c o n o c i m i e n t o de la expresión clínica y el tratamiento.

enfermedad. -

Estudio genético: a c t u a l m e n t e es el más u t i l i z a d o , c o m o en todas estas enfermedades c o n sustrato genético.

-

Biopsia renal: a c t u a l m e n t e en desuso, d a d o q u e el e s t u d i o genét i c o aporta la m i s m a información y es m e n o s i n v a s i v o .

•

11.6. Síndrome de Liddle

Tratamiento. Es el p r o p i o d e la ERC. Es i m p o r t a n t e f o m e n t a r u n alto

Enfermedad hereditaria (autosómica d o m i n a n t e ) q u e p r o d u c e u n a m u -

a p o r t e d e agua.

tación e n el canal d e s o d i o e n el túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l q u e l o hiperac-

79

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

LIDDLE

tiva, q u e d a n d o p e r m a n e n t e m e n t e a b i e r t o (atención, p o r q u e este es el único d e los síndromes tubulares

Presentación

en q u e el canal q u e d a a b i e r t o , en los síndromes d e G i t e l m a n y Bartter el canal q u e d a cerrado).

•

Adulto

Adulto

Neonatos o infancia

HTA

•

•

Pseudohiperaldosteronismo

• Episodios

(MIR 0 2 - 0 3 , 1 8 3 )

Clínica

El canal h i p e r a c t i v o d e s o d i o c o n d i c i o n a :

BARTTER

GITELMAN

Aslntomáticos recurrentes

de debilidad muscular

•

y tetania

• Litiasis renal • Retraso en c r e c i m i e n t o

vómitos y fiebre

t o , a u m e n t o d e la reabsorción de agua, q u e c o n -

Pronóstico

d i c i o n a hipertensión (por a u m e n t o del v o l u m e n plasmático) y los edemas ( a u m e n t o del v o l u m e n

Bueno

Bueno

Incierto

•

•

•

Triamtereno

• D i e t a sin sal

intersticial).

Suplementos de potasio

Hipopotasemia.

•

Alcalosis metabólica.

de potasio • Suplementos

de potasio • Hidratación

magnesio

• Eventualmente

La presentación clínica sucede en el a d u l t o , y es la

Indometaclna

• Diuréticos a h o r r a d o r e s

• Diuréticos a h o r r a d o r e s

•

Cansancio y nefrocalcinosis

• Dolor abdominal,

A u m e n t o d e la reabsorción d e s o d i o y, p o r t a n -

Deshidratación

• Irritabilidad

abundante

• Suplementos d e potasio,

calcio

cloro y magnesio

Tabla 3 9 . Tubulopatías alcalóticas h i p o p o t a s é m i c a s

m i s m a q u e la del h i p e r a l d o s t e r o n i s m o , lo q u e le valió el n o m b r e d e p s e u d o h i p e r a l d o s t e r o n i s m o , a u n q u e en realidad los niveles d e aldosterona y d e renina están bajos ( h i p o a l d o s terismo hiporreninémico) para intentar frenar la reabsorción d e sodio

11.7. Síndrome de Fanconi

Es la única tubulopatía q u e cursa c o n H T A , hecho q u e en las p r e g u n -

Se trata d e u n t r a s t o r n o c a r a c t e r i z a d o p o r las alteraciones múltiples y

tas MIR permite diferenciarlo del síndrome d e G i t e l m a n y el síndrome d e

simultáneas del t r a n s p o r t e en el túbulo p r o x i m a l , q u e cursa c o n pérdi-

Bartter.

da urinaria de todo tipo de sustancias: aminoácidos, g l u c o s a , fosfatos, ácido úrico, y t o d o s los iones (excepto el magnesio). Todas estas sus-

Se d e b e revisar la T a b l a 3 9 para c o m p l e t a r el c o n o c i m i e n t o d e la e x -

tancias son a b u n d a n t e s en o r i n a y escasas en sangre, e x c e p t o la g l u c o -

presión clínica y del t r a t a m i e n t o (Figura 6 8 ) .

sa (que n o d i s m i n u y e en sangre) (MIR 03-04, 1 73). Se p r o d u c e acidosis: secundaria al d e f e c t o en la reabsorción d e b i c a r -

Síndrome d e Bartter

bonato. • Aparato

Etiología. -

P o r c i ó n a s c e n d e n t e g r u e s a d e l asa d e H e n l e

Primaria: q u e suele deberse a u n trastorno h e r e d i t a r i o (en la m a yoría d e las ocasiones es autosómico recesivo).

Mácula densa

-

Secundaria.

En niños está causada p o r tirosinosis, g l u c o g e n o s i s , g a l a c t o s e m i a . En a d u l t o s está p r o d u c i d a p o r m i e l o m a s , amiloidosís, e n f e r m e d a d de W í l s o n , intoxicación p o r metales pesados y síndrome d e Sjógren. •

Clínica. Se manifiesta p o r f a l l o de m e d r o , deshidratación, p o l i u r i a , d e b i l i d a d m u s c u l a r , r a q u i t i s m o resistente a la v i t a m i n a D y síntomas de la patología d e base.

•

Tratamiento. Este i n c l u y e el c o n t r o l d e la e n f e r m e d a d subyacente, acceso libre al agua y s u p l e m e n t o s d e fosfato, v i t a m i n a D, b i c a r b o nato (o c i t r a t o ) , potasio y tiacidas.

Síndrome de Liddle Túbulo colector cortical

RECUERDA

Hiperaldosteronismo primario

El s í n d r o m e d e L i d d l e , d e G i t e l m a n , y d e B a r t t e r s o n a l c a l o s i s , p e r o e l síndrome de Fanconi

Túbulo colector cortical

es u n a a c i d o s i s .

Na-

i

11.8. Diabetes insípida nefrogénica

Renina

t

i Angiotensina I

t

4- A l d o s t e r o n a

Hipertensión arterial

{

O

,

X

Renina

t

4-Angiotensina I

*

Alcalosis hipopotasémica

T Aldosterona. I Hipertensión arterial

Figura 6 8 . Trastornos tubulares hereditarios

80

Se p r o d u c e p o r la i n c a p a c i d a d del túbulo renal para responder a la A D H ; la c o n s e c u e n c i a es q u e n o se genera la reabsorción d e agua y se c o n s i g u e diuresis a b u n d a n t e d e o r i n a d i l u i d a ( p o c o c o n c e n t r a d a , es decir, c o n una o s m o l a r i d a d m u y baja).

Alcalosis

hipopotasémica

•

Etiología. Las posibles causas s o n : -

Congénita.

-

Secundaria: h i p e r c a l c e m i a , h i p o p o t a s e m i a , t r a t a m i e n t o c o n litio o d e m e c l o c i c l i n a , entre otros.

Nefrología

•

C l í n i c a . Se c a r a c t e r i z a p o r p o l i u r i a c o n o r i n a s hipotónicas y níc-

bién se p r o d u c e e n f e r m e d a d ósea generada p o r la pérdida d e c a l c i o

t u r i a . La a b u n d a n t e d i u r e s i s p r o d u c e p o l i d i s p s i a en respuesta al

óseo s e c u n d a r i o a la acidosis. La h i p e r c a l c i u r i a es capaz d e p r o d u -

a u m e n t o d e la o s m o l a r i d a d plasmática, q u e e s t i m u l a n el c e n t r o d e la sed; en g e n e r a l , c o m o b e b e n m u c h o , n o p r e s e n t a n h i p e r n a -

•

c i r litiasis c a l c i c a renal e i n c l u s o n e f r o c a l c i n o s i s . •

D i a g n ó s t i c o . Se p u e d e r e a l i z a r p o r e s t u d i o genético e n las d e

tremia.

c a u s a h e r e d i t a r i a , y e n las otras será m e d i a n t e s o s p e c h a ( a c i d o -

Existiría clínica p o r deshidratación hipernatrémica en los pacientes

sis m e t a b ó l i c a h i p e r c l o r é m i c a g r a v e y o r i n a a l c a l i n a ) . La p r u e b a

q u e n o t i e n e n acceso l i b r e al agua (niños, a n c i a n o s , i n c a p a c i t a d o s ,

q u e se r e a l i z a b a h a c e años c o n la s o b r e c a r g a o r a l d e á c i d o , se

en pacientes c o n d e p e n d e n c i a para a c t i v i d a d e s d e la v i d a , trastor-

ha d e j a d o d e u t i l i z a r p o r el r i e s g o v i t a l q u e p r o d u c í a a estos p a -

nos en el SNC, etc.) (MIR 99-00F, 1 9 4 ) .

cientes.

Diagnóstico. Se realiza f u n d a m e n t a l m e n t e p o r las características

•

Tratamiento. Lo f u n d a m e n t a l es la corrección d e la acidosis c o n

clínicas, c o n el test d e la deprivación d e agua se c o n s i g u e el d i a g -

c i t r a t o sódico y b i c a r b o n a t o sódico. Además, serán necesarios los

nóstico d i f e r e n c i a l d e la potomanía, y c o n la administración d e des-

s u p l e m e n t o s vitamínicos.

m o p r e s i n a ( A D H sintética) d e la diabetes insípida c e n t r a l . •

T r a t a m i e n t o . A c c e s o l i b r e al agua, d i e t a baja en s o d i o , h i d r o c l o rotíazida (para e v i t a r la reabsorción d e N a C I y, p o r t a n t o , d e agua) e i n d o m e t a c i n a ( p o r q u e los A I N E b l o q u e a n la síntesis d e p r o s t a -

Acidosis tubular distal tipo IV

g l a n d i n a s al n i v e l renal). Es f r e c u e n t e q u e la p o l i u r i a c o n d i c i o n e h i p o p o t a s e m i a , p o r lo q u e a m e n u d o necesitan s u p l e m e n t o s d e potasio.

Se p r o d u c e p o r disfunción del túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l . Puede ser p r i m a r i a o deberse a u n c u a l q u i e r t i p o d e patología q u e o r i g i n e u n h i p o a l d o s t e r o n i s m o (más frecuente) o resistencia a la h o r m o n a , c o m o sucede típicamente en la nefropatía diabética y en las nefropatías intersticiales crónicas. Se p r o d u c e u n d e f e c t o en la acidificación, s e c u n d a r i o a u n

11.9. Acidosis tubulares

d e f e c t o en la amoniogénesis (creación d e a m o n i o , q u e p e r m i t e atrapar protones en la l u z t u b u l a r sin q u e se m o d i f i q u e el p H u r i n a r i o ) . Es m e nos grave q u e la t i p o I.

Los d o s segmentos t u b u l a r e s q u e i n t e r v i e n e n e n el e q u i l i b r i o ácidobase son el túbulo p r o x i m a l y el túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l . La patología

Existe alteración t a n t o en la célula i n t e r c a l a d a c o m o en la p r i n c i p a l , l o

e n estos dos segmentos genera acidosis metabólica hiperclorémica p o r

que origina:

el a u m e n t o d e la reabsorción d e l c l o r o p o r el riñon (Tabla 4 0 ) .

•

U n a pérdida de sodio en o r i n a , al n o ser r e a b s o r b i d o en túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l (TCC).

•

Acidosis tubular distal tipo I

Hiperpotasemia, al n o f u n c i o n a r el canal d e potasio en T C C ; se trata pues, d e u n a acidosis usual (hiperpotasémica), pero d e la única tubulopatía hiperpotasémica.

(MIR 02-03,194; MIR 99-00F, 193)

•

A c i d o s i s m e t a b ó l i c a p r o d u c i d a al n o p o d e r e l i m i n a r los h i d r o g e niones.

Es la acidosis t u b u l a r más grave. En la mayoría d e los casos, es una e n f e r m e d a d autosómica d o m i n a n t e , a u n q u e se han descrito casos autosómícos recesivos esporádicos o secundarios a t r a t a m i e n t o s f a r m a c o -

Q

RECUERDA Todas

lógicos u otras patologías.

las t u b u l o p a t í a s s o n h i p o p o t a s é m i c a s a e x c e p c i ó n d e la

tubular distal

acidosis

IV.

La e n f e r m e d a d se o r i g i n a p o r lesión d e la célula i n t e r c a l a d a del túbulo colector cortical, lo que produce:

En referencia al tratamiento, este deberá realizarse c o n u n a dieta baja

•

Acidosis metabólica d e b i d o a la i n c a p a c i d a d d e e l i m i n a r hidroge-

en potasio y asociar u n diurético del asa (MIR 9 8 - 9 9 , 1 3 8 ) . Si la acido-

niones en o r i n a , p o r l o q u e el p H en o r i n a es a l c a l i n o . El p H d e

sis es grave, se deberá añadir b i c a r b o n a t o .

o r i n a persistirá a l c a l i n o i n c l u s o tras la sobrecarga oral d e ácido c o n c l o r u r o amónico. •

La reabsorción d e s o d i o es n o r m a l , luego el g r a d i e n t e n e g a t i v o i n t r a t u b u l a r (por el exceso d e c l o r o libre) q u e se genera sólo es n e u t r a l i z a d o m e d i a n t e la secreción d e p o t a s i o ; l o q u e p r o d u c e hi-

excreción H •

+

Clínica

•

Poliuria

•

Cálculos

•

Hipercalciuria

la aparición d e litiasis r e n a l .

RECUERDA La a c i d o s i s t u b u l a r d i s t a l t i p o I y la p r o x i m a l t i p o II, s o n a c i d o s i s

inusua-

les p o r q u e s o n h i p o p o t a s é m i c a s (al i g u a l q u e la g a s t r o e n t e r i t i s ) .

+

sérico

p H urinario tras sobrecarga

acida

N e c e s i d a d diaria de bicarbonato

•

HC0 -

Disfunción nefrona distal

• Cálculos raros •

Hipercalciuria moderada

Hipoaldosteronismo hiporreninémico

Acidosis sin hiato aniónlco K

Q

reabsorción

Raquitismo/ osteomalacia

C o m o en todas las acidosis crónicas, se p r o d u c e hipercalciuria, d e la acidosis. La h i p e r c a l c i u r i a y los niveles bajos d e c i t r a t o f a v o r e c e n

Alteración

ATR IV

3

inusual p o r q u e es hipopotasémica). b i d a a la salida d e c a r b o n a t o c a l c i c o del hueso para intentar quelar

A T R II (PROXIMAL)

Alteración

Defecto

popotasemia grave (hay q u e recordar q u e se trata d e u n a acidosis •

ATRI (DISTAD

Clínica. En los niños, el d e s a r r o l l o está e n l e n t e c i d o c o n p r o b l e m a s de c r e c i m i e n t o y r a q u i t i s m o resistente a v i t a m i n a D. En a d u l t o s t a m -

Bajo

Bajo

Alto

>5,5

9 5 %

SRAA (IECA o A R A II). Además, p o r el a u m e n t o d e v o l e m i a suele ser

Fibrosis p e r i a d v e n t i c i a l : 1 - 2 %

necesario u n diurético para el c o n t r o l d e la TA.

Las variedades menos frecuentes son también las más agresivas (progresión, disección, t r o m b o s i s habituales). En la más f r e c u e n -

Q

te h a y progresión a i n s u f i c i e n c i a renal en el 3 3 % d e los casos. La

RECUERDA El m e c a n i s m o

p r i n c i p a l d e H T A e n la e n f e r m e d a d

renal es el

t r o m b o s i s o disección son e x c e p c i o n a l e s .

aumento

d e la v o l e m i a .

•

Arteriosclerosis

y estenosis ateromatosa de la arteria renal. Suele

aparecer en mayores d e 5 0 años y más en varones ( 6 6 % ) q u e e n mujeres ( 3 3 % ) . Es f r e c u e n t e su asociación c o n lesión a rter i ose I erótica a otros niveles: carótidas, c o r o n a r i a s , t e r r i t o r i o aortoilíaco y fe-

13.3. Hipertensión arterial asociada a enfermedad vascular renal (HTA renovascular)

moropoplíteo. A l r e d e d o r d e l 5 0 % d e las estenosis arterioscleróticas e v o l u c i o n a a la oclusión e n 3-4 años. Neurofibromatosis (por hiperplasia intimal). La asociación es rara. P r e d o m i n a e n niños menores d e 16 años. Se p u e d e acompañar d e coartación aórtica o a n e u r i s m a de la arteria r e n a l . •

Arteritis de Takayasu. Afecta tres veces más a mujeres q u e a h o m bres. Es m u y p o c o h a b i t u a l e n nuestro m e d i o , p e r o es u n a causa

La hipoperfusión renal p r o d u c e r e n i n a , q u e a u m e n t a la producción d e angiotensina y aldosterona. •

m u y f r e c u e n t e d e hipertensión renovascular e n Asia y África. •

La elevación d e angiotensina p r o d u c e :

Disección aórtica. El 2 0 % d e los casos d e disección aórtica q u e s o b r e v i v e n d e s a r r o l l a n H T A renovascular. Por o t r o lado, la existencia

-

Vasoconstricción arteriolar d i r e c t a .

-

Facilitación d e l efecto d e c a t e c o l a m i n a s a n i v e l vascular.

primaría de H T A renovascular p u e d e p r e d i s p o n e r a la disección.

-

A u m e n t o d e la reabsorción p r o x i m a l de N a en el riñon contra-

•

lateral.

Aneurisma de arteria renal. H a b i t u a l m e n t e a s o c i a d o a f i b r o d i s p l a sía d e la m e d i a . Únicamente requiere ablación si es > 2 c m .

+

•

Panarteritis nodosa. V a s c u l i t i s q u e afecta a la arteria renal.

-

Estímulo suprarrenal para p r o d u c i r a l d o s t e r o n a .

O t r a s formas de H T A renovascular:

-

Inhibición d e la producción de renina p o r el riñon c o n t r a l a t e r a l .

-

Arteritis p o r radiación.

-

Disección d e la arteria renal.

La elevación d e a l d o s t e r o n a p r o d u c e :

-

T r a u m a t i s m o , litotrícia.

-

-

A u m e n t o d e reabsorción d e N a p o r el túbulo distal. +

Compresión extrínseca: >

Tumoral.

El a u m e n t o d e la reabsorción d e N a p r o x i m a l y distal contrarresta

>

Ptosis r e n a l .

la natriuresis d e presión q u e la p r o p i a hipertensión arterial t i e n d e a

>

Angioma.

p r o d u c i r , e i m p i d e la normalización d e la tensión a r t e r i a l .

>

Banda fibrosa.

>

Hematoma perirrenal.

>

Fibrosis r e t r o p e r i t o n e a l .

+

Epidemiología El p r i n c i p a l p r o b l e m a d e la H T A s e c u n d a r i a es q u e , para d i a g n o s -

Manifestaciones clínicas

t i c a r l a , es necesario la sospecha clínica para i n i c i a r el e s t u d i o . En poblaciones no seleccionadas,

la hipertensión r e n o v a s c u l a r e x p l i c a

Entre los datos q u e d e b e n hacer sospechar u n a hipertensión r e n o v a s c u -

m e n o s d e l 1 % d e los casos d e hipertensión a r t e r i a l . Entre los p a c i e n -

lar, se e n c u e n t r a n los siguientes (MIR 00-01 F, 1 3 2 ) :

tes h i p e r t e n s o s s o m e t i d o s a e s t u d i o , se e n c u e n t r a hasta e n el 1 0 % .

•

Criterios clínicos:

Entre los p a c i e n t e s h i p e r t e n s o s c o n síntomas sugestivos, t i e n e H T A

-

H T A d e c o m i e n z o b r u s c o , sin historia f a m i l i a r d e H T A .

r e n o v a s c u l a r el 1 5 - 1 8 % .

-

Edad d e i n i c i o i n f e r i o r a 3 5 años e n mujeres, o s u p e r i o r a 5 0 años en varones c o n clínica d e arteriosclerosis a distintos niveles (claudicación, A C V A , cardiopatía isquémica).

Etiología

-

Entre las distintas causas q u e p u e d e n p r o d u c i r alteraciones e n la p e r f u -

-

Datos de a g r e s i v i d a d : repercusión visceral (retinopatía, h i p e r t r o fia v e n t r i c u l a r ) i m p o r t a n t e o m a l a respuesta al t r a t a m i e n t o hipotensor h a b i t u a l .

sión renal y desencadenar el m e c a n i s m o d e H T A renovascular destacan: •

D e t e r i o r o d e la función renal o caída d e más d e 5 0 m m H g d e la T A sistólica c o n IECA (MIR 98-99, 2 5 1 ) .

Displasia fibromuscular. Es u n a e n f e r m e d a d característica d e m u jeres menores d e 3 0 años ( 7 5 % ) , a u n q u e también p u e d e verse e n

•

Datos complementarios:

h o m b r e s . Es más f r e c u e n t e en población caucásica. Puede asociarse

-

a la n e u r o f i b r o m a t o s i s d e v o n R e c k l i n g h a u s e n , a u n q u e es m u c h o

-

más f r e c u e n t e q u e aparezca fuera d e ella. En la m i t a d d e los casos

Soplos abdominales (u otros soplos: oculares, carotídeos, femorales). H i p e r a l d o s t e r o n i s m o hiperreninémico: h i p o p o t a s e m i a asociada a alcalosis. 87

Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

-

Asimetría e n el tamaño o f u n c i o n a m i e n t o r e n a l .

-

Edema p u l m o n a r d e repetición.

Tratamiento

La i n s u f i c i e n c i a renal q u e p u e d e acompañar a este proceso p o r hipo-

El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o es t r i p l e :

perfusión renal m a n t e n i d a se d e n o m i n a nefropatía isquémica (MIR 98-

•

Protección d e la función r e n a l .

99F, 1 3 7 ) .

•

E n l e n t e c i m i e n t o d e la progresión d e l daño r e n a l .

•

C o n t r o l d e la tensión arterial (MIR 9 8 - 9 9 , 2 5 2 ) .

Q

RECUERDA

Hay que sospechar HTA renovascular ante HTA en paciente joven, de difícil control, y cuando existe deterioro de la función renal o caída de más de 50 m m H g de la TA sistólica tras iniciar tratamiento con IECA.

Existen dos o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o : la revascularización y el t r a t a m i e n t o farmacológico. •

Revascularización. Es la única f o r m a d e s o l u c i o n a r la estenosis. La decisión d e revascularización o t r a t a m i e n t o médico dependerá d e la repercusión clínica d e la estenosis. Las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s

Diagnóstico

de revascularización son las siguientes: -

H T A grave o resistente a t r a t a m i e n t o . Presencia d e i n s u f i c i e n c i a renal.

D a d a su baja i n c i d e n c i a , d e b e n ser estudiados únicamente a q u e l l o s

-

Episodios d e i n s u f i c i e n c i a cardíaca.

cular (descritos e n el a p a r t a d o a n t e r i o r ) .

-

Estenosis m a y o r d e l 7 5 % b i l a t e r a l o en p a c i e n t e m o n o r r e n o .

Existen d e t e r m i n a d a s alternativas diagnósticas:

Las técnicas d e revascularización s o n :

•

-

pacientes hipertensos c o n sospecha clínica o analítica d e H T A renovas-

Arteriografía. Es el patrón d e referencia y, además, p e r m i t e el tra-

Angioplastia intraluminal percutánea: t i e n e u n 3 5 % d e reeste-

t a m i e n t o . Sin e m b a r g o , n o d e b e realizarse c o m o c r i b a d o d e b i d o a

nosis en las lesiones arterioscleróticas y a l g o m e n o s e n la fibro-

q u e es u n a p r u e b a invasiva y a los riesgos q u e presentan los p a c i e n -

displasia. La respuesta es s i e m p r e peor si está afectado el

tes c o n d e t e r i o r o d e función renal o a t e r o e m b o l i a . Únicamente se

en la aorta. En tal caso, la cirugía es e l e c t i v a . La colocación d e

solicitará c o n m u y alta sospecha y o r i e n t a d a a u n a r e v a s c u l a r i z a -

endoprótesis d i s m i n u y e las reestenosis, p o r l o q u e es el método

ción ( c o n angioplastia/sfent) (Figura 6 9 ) .

más usado (Figuras 70 y 7 1 ) .

Figura 70. A n g i o p l a s t i a : dilatación c o n balón F i g u r a 6 9 . A r t e r i o g r a f í a c o n e s t e n o s i s d e la a r t e r i a r e n a l d e r e c h a

(flecha)

Renograma isotópico c o n captopril. Presenta b u e n a s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d . En el riñon h i p o p e r f u n d i d o se m a n t i e n e la presión d e f i l t r a d o a expensas d e la vasoconstricción eferente p o r a n g i o t e n s i n a . Tras el c a p t o p r i l , se p r o d u c e u n a alteración d e la función d e l riñon afectado. Eco-Doppler. A p o r t a datos morfológicos y hemodinámicos d e la o n d a d e p u l s o (la presencia d e altas v e l o c i d a d e s e n la arteria renal son sugestivas d e estenosis a ese n i v e l ) . Permite ver también repercusión e n la perfusión renal. Sin e m b a r g o , es una técnica m u y d e p e n d i e n t e d e l o b s e r v a d o r y d e las características anatómicas del paciente. Angiografía-TC Presenta b u e n a s e n s i b i l i d a d p e r o requiere u t i l i z a ción d e contrastes y o d a d o s y radiación. Angiorresonancia magnética. P r o p o r c i o n a s i m i l a r resolución q u e la anterior, a u n q u e también r e q u i e r e la utilización d e contraste (gadolinio) c o n t r a i n d i c a d o en la i n s u f i c i e n c i a r e n a l . 88

Figura 7 1 .Angiografía: colocación d e srenf

(flechas)

ostium

Nefrología

-

Cirugía: e x i s t e n d i v e r s a s técnicas d i s p o n i b l e s . Los resultados

ai 6 0 % , n o h a y e v i d e n c i a d e progresión d e la IR, la T A se c o n -

s o n e x c e l e n t e s , c o n c u r a c i ó n e n el 9 0 - 9 6 % d e los casos. N o

t r o l a b i e n o la r e v a s c u l a r i z a c i ó n es i m p o s i b l e o d e m u y a l t o

hay g r a n d e s e s t u d i o s c o m p a r a t i v o s , a u n q u e

riesgo.

habitualmente

sólo se usa si la revascularización percutánea ha f a l l a d o o se

En l o r e l a t i v o a los f á r m a c o s , los IECA/ARA II están c o n t r a i n -

va a r e a l i z a r cirugía aórtica.

d i c a d o s si h a y e s t e n o s i s b i l a t e r a l , u n i l a t e r a l s o b r e riñon ú n i c o f u n c i o n a n t e , o si e x i s t e i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a d e repetición

•

T r a t a m i e n t o h i p o t e n s o r . El t r a t a m i e n t o m é d i c o a i s l a d o , s i n r e -

c o n su u s o .

v a s c u l a r i z a c i ó n , sólo d e b e u t i l i z a r s e si la e s t e n o s i s es i n f e r i o r

r

Casos clínicos representativos

U n paciente asintomático, hipertenso de 65 años, en tratamiento farmacológico,

d e s t a c a u n a d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o II. S u T A e s d e 1 8 0 / 1 0 5 m m H g e n el b r a z o d e r e -

a c u d e a s u m é d i c o , q u e le e n c u e n t r a e n l a a n a l í t i c a l o s s i g u i e n t e s p a r á m e t r o s : H b

c h o y 1 5 0 / 9 0 m m H g e n el i z q u i e r d o . S e p a l p a n m a l l o s p u l s o s p e d i o s y el r e s t o d e l a

14,1 g/dl, V C M 8 8 f l . U r e a 7 5 m g / d l . C r e a t i n i n a 1,4 m g / d l . S o d i o s é r i c o 1 2 8 m E q / l .

e x p l o r a c i ó n e s a n o d i n a . El h e m o g r a m a e s n o r m a l , y e n l a b i o q u í m i c a s é r i c a d e s t a c a :

P o t a s i o s é r i c o 2 , 8 m E q / l . C l o r o 8 9 m E q / l . L o m á s p r o b a b l e sería:

G l u b a s a l 1 8 8 m g / d l , u r e a 6 8 m g / d l y c r e a t i n i n a 1,5 m g / d l . El E C G y la Rx d e t ó r a x son n o r m a l e s . Se le i n d i c ó i n i c i a l m e n t e t r a t a m i e n t o c o n 1 0 m g de e n a l a p r i l / d . U n a

1)

Q u e t e n g a u n a a n o m a l í a e n la a b s o r c i ó n d e c l o r o , t i p o B a r t t e r .

s e m a n a d e s p u é s , el p a c i e n t e p r e s e n t a u n a T A d e 1 2 0 / 7 0 m m H g , y l a a n a l í t i c a m u e s -

2)

Q u e la h i p e r t e n s i ó n sea s e c u n d a r i a a u n a t u b u l o p a t í a p e r d e d o r a d e p o t a s i o .

tra u n a c r e a t i n i n a de 2,8 mg/dl. L a c a u s a más p r o b a b l e de esta situación e s :

3)

Q u e e n el t r a t a m i e n t o q u e r e c i b a e x i s t a u n d i u r é t i c o d e asa.

4) 5)

Q u e e n e l t r a t a m i e n t o se i n c l u y a u n i n h i b i d o r d e la e n z i m a c o n v e r t i d o r a d e la

1)

angiotensina.

2)

U n a disminución excesiva d e la T A . U n a nefropatía i n t e r s t i c i a l m e d i c a m e n t o s a .

Q u e n o t o m e f r u t a e n la d i e t a .

3)

El o r i g e n r e n o v a s c u l a r d e la h i p e r t e n s i ó n .

4)

La e v o l u c i ó n r á p i d a d e u n a nefropatía d i a b é t i c a c o n d i c i o n a d a p o r e l t r a t a m i e n t o hipotensor.

M I R 03-04, 79; RC: 3 5)

U n h i p e r a l d o s t e r o n i s m o hiperrenlnémico d e l diabético c o n respuesta e x c e s i v a al enalapril.

U n paciente de 65 años con claudicación intermitente consulta porque, en una revisión c a u s a l , se le h a n o b j e t i v a d o cifras tensionales e l e v a d a s . En sus a n t e c e d e n t e s

M I R 98-99, 2 5 1 ; RC: 3

89

14. ENFERMEDADES VASCULARES RENALES

Aspectos esenciales

Orientación

MIR Tema poco preguntado en

¡~j~]

las últimas c o n v o c a t o r i a s . diferenciar u n caso clínico d e

f~2~|

e n f e r m e d a d ateroembólica, t r o m b o e m b o l i s m o renal y nefroangioesclerosis

Embolia

e n la a r t e r i a r e n a l : p a c i e n t e c o n factores d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r

(FA, A C V A ) c o n d o l o r e n la fosa

renal, hipertensión e insuficiencia renal. H a y elevación d e la L D H .

L o m á s i m p o r t a n t e es s a b e r

FJ]

(sobre

A t e r o e m b o l i a : tras c a t e t e r i s m o a p a r e c e púrpura, i n s u f i c i e n c i a r e n a l , e o s i n o f i l i a y e o s i n o f i l u r i a . Nefroangioesclerosis

maligna: sobre

las a r t e r i o l a s d e c e r e b r o ,

retina, corazón y ríñones aparecen

lesiones

de necrosis f i b r i n o i d e y proliferación celular e n "capas d e c e b o l l a " . Cursa c o m o H T A m a l i g n a o acelerada

t o d o , la m a l i g n a ) .

requiere u n tratamiento farmacológico

y

urgente.

14.1. Tromboembolismo arterial renal Es el c u a d r o clínico p r o d u c i d o p o r la obstrucción aguda d e u n a o más d e las arterias renales p r i n c i p a l e s .

Etiología •

Trombosis de la arteria renal. Suele ser el e p i s o d i o f i n a l d e u n a estenosis progresiva d e la arteria renal p o r arterieesclerosis. El p r o c e s o q u e desencadena

la t r o m b o s i s p r o p i a m e n t e d i c h a p u e d e ser u n a hipotensión

p r o l o n g a d a , u n e p i s o d i o d e bajo gasto. Puede verse también en sujetos sanos c o m o c o n s e c u e n c i a

de un

t r a u m a t i s m o d e l cinturón d e seguridad o manipulación vascular sobre la arteria renal (trasplante renal, a n gioplastia para el t r a t a m i e n t o d e la H T A v a s c u l o r r e n a l , etc.). •

Embolia en la arteria renal. Procedente, en prácticamente el 1 0 0 % d e los casos, d e las c a v i d a d e s cardíacas i z q u i e r d a s . La presencia d e FA (especialmente e n pacientes c o n hipertensión, diabetes m e l l i t u s o c o n d i s f u n d ó n d e ventrículo i z q u i e r d o moderada-grave), la valvulopatía reumática, la presencia d e prótesis valvulares, e n d o c a r d i t i s , la dilatación d e la aurícula i z q u i e r d a y la e d a d superior a 6 5 años son factores d e riesgo para la e m b o l i a cardiogénica.

Clínica

(MIR04-05,102)

Se p r o d u c e d o l o r l u m b a r intenso, q u e p u e d e semejar u n cólico renal, elevación d e L D H (lo más frecuente) y G O T . Puede haber hipertensión brusca p o r liberación d e r e n i n a desde el t e r r i t o r i o isquémico, y fiebre p o r la extensión del daño tisular. En el s e d i m e n t o p u e d e haber h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a . El f i l t r a d o g l o m e r u l a r p u e d e reducirse p a r c i a l m e n t e , pero Preguntas - MIR 05-06, 96 • MIR 04-05, 102 • MIR 03-04, 90 • MIR 00-01 F, 132 • MIR 99-00, 179 • MIR 98-99F, 137, 143

90

la función renal y la diuresis se m a n t i e n e n p o r el riñon contralateral (excepto q u e sea bilateral o en el p a c i e n t e monorreno). La lesión bilateral e x c e p c i o n a l m e n t e se debe a t r o m b o s i s , y su existencia debe hacer sospechar u n a e m b o l i a (en un 1 5 - 3 0 % de los casos la e m b o l i a p u e d e ser bilateral) o u n a catástrofe a nivel d e aorta a b d o m i n a l (disección aórtica). C o n f r e c u e n c i a , en la e m b o l i a se p r o d u c e u n a fragmentación s e c u n d a r i a del émbolo, c o n i s q u e m i a parcheada más distal.

Nefrología

Diagnóstico

terol (microgotas d e grasa dispersas en la sangre) q u e se d i s t r i b u y e en una o más regiones del c u e r p o .

El t r o m b o e m b o l i s m o arterial se sospecha ante u n c u a d r o d e d o l o r l u m bar o en f l a n c o , q u e p u e d e s i m u l a r u n cólico nefrítico, y q u e se a c o m paña d e elevación d e L D H (MIR 98-99F, 143) (Tabla 4 3 ) .

CÓLICO LDH

NEFRÍTICO

Ecografía renal

Con frecuencia, imágenes radioopacas

dilatación

Normal

G e n e r a l m e n t e se p r o d u c e tras m a n i p u l a c i o n e s vasculares (cirugía cardíaca, aórtica o cateterismos) o en relación c o n el uso d e a n t i c o a g u l a n -

Ocasionalmente

edema

Anodino

F r e c u e n t e FA p a r o x í s t i c a

Ecocardiografía

Normal

Valvulopatía

e m b o l i s m o renal

tes orales crónicos o trombolíticos.

renal

Electrocardiograma

Antecedentes de

Es más f r e c u e n t e en los varones mayores d e 6 0 años, c o n hipertensión, o b e s i d a d y e n f e r m e d a d arteriosclerótica grave (historia d e A C V A , l A M , claudicación i n t e r m i t e n t e ) .

Normal

Litiasis Ocasionalmente

RENAL

Elevada

Normal

Rx a b d o m e n

EMBOLISMO

Etiología y epidemiología

mitroaórtíca

Patología

Hasta e n el 3 0 %

No

d e los casos

Las gotas microscópicas d e colesterol v i a j a n desde la p l a c a d e a t e r o m a

Tabla 4 3 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e cólico nefrítico y e m b o l i s m o r e n a l

rota hasta q u e d a r enclavadas ( a t e r o e m b o l i a ) a nivel d e pequeñas arteriolas o capilares distales. A n i v e l renal, se l o c a l i z a n típicamente en las arterias arcuatas, i n t e r l o b u l a r e s y en los vasos d e diámetro d e 5 0 - 2 0 0

La ecografía-Doppler p u e d e aportar información sobre la perfusión re-

m m , en los q u e son visibles los cristales d e c o l e s t e r o l . Estos cristales

nal, a u n q u e la confirmación diagnóstica requiere la realización d e una

p r o v o c a n g r a n u l o m a s por reacción a c u e r p o extraño c o n células g i g a n -

arteriografía selectiva renal o u n a angiografía-TC.

tes, p o l i m o r f o n u c l e a r e s y eosinófilos.

Tratamiento

Clínica

El t r a t a m i e n t o es la eliminación del t r o m b o o del coágulo m e d i a n t e

Las m a n i f e s t a c i o n e s clínicas d e la a t e r o e m b o l i a d e p e n d e n d e los órga-

cirugía o fibrinólisis l o c a l , a u n q u e en general se elige este segundo

nos y t e j i d o s afectados.

método p o r ser m e n o s agresivo.

•

Manifestaciones extrarrenales.

Los émbolos d e colesterol p u e d e n

localizarse, además d e en el riñon, en el SNC, retina, b a z o , pánTranscurridas las seis primeras horas, el resultado f u n c i o n a l es cada

creas, hígado, estómago, i n t e s t i n o , glándulas suprarrenales, t i r o i d e s ,

vez peor, a u n q u e se han descrito recuperaciones c o n desoclusiones

vesícula, vejiga, m i o c a r d i o , testículos y p i e l .

tras varios días.

-

La afectación extrarrenal más f r e c u e n t e es la cutánea ( 3 0 - 3 5 % de los casos) y t i e n d e a afectar a los dedos d e manos y pies, d o n d e p u e d e verse:

14.2. Estenosis de la arteria renal La descripción d e t a l l a d a d e la estenosis d e la arteria renal se p u e d e estudiar en el Capítulo

13. Hipertensión

>

Livedo

>

Gangrena: 3 5 %

>

Cianosis acra: 2 8 %

>

Necrosis cutánea y ulceración: 1 7 %

>

y riñon, r e l a t i v o a H T A s e c u n -

reticularis:

49%

N o d u l o s cutáneos ( g r a n u l o m a s d e células gigantes a l r e d e d o r de los émbolos d e colesterol): 1 0 %

daria a enfermedades vasculorrenales (MIR 00-01 F, 1 3 2 ) .

>

14.3. Enfermedad ateroembólica o embolia de colesterol

distales conservados.

Púrpura distal y hemorragias cutáneas en astilla: 9 %

Es f r e c u e n t e q u e dichas lesiones o c u r r a n en presencia d e pulsos -

En el f o n d o d e o j o , son típicos los émbolos d e colesterol ( a m a r i llos) e n c l a v a d o s en la bifurcación d e arteriolas (placas d e H o l l enhorst).

-

A n i v e l g a s t r o i n t e s t i n a l , la e n f e r m e d a d a t e r o e m b ó l i c a c a u s a a n o r e x i a , náusea, v ó m i t o , d o l o r a b d o m i n a l v a g o , p a n c r e a t i t i s c o n e l e v a c i ó n d e a m i l a s a , i n f a r t o s esplénicos d o l o r o s o s , i s -

A u n q u e el término " e m b o l i a d e c o l e s t e r o l " evoca el c u a d r o d e e m b o l i s m o renal d e o r i g e n cardiogénico, la a t e r o e m b o l i a n o se parece en

q u e m i a e infartos intestinales. Pueden llegar a presentar san-

nada a d i c h a e n t i d a d y clínicamente está más próxima a las vasculitis

grado digestivo.

q u e al t r o m b o e m b o l i s m o r e n a l . •

M a n i f e s t a c i o n e s renales. La afectación varía d e s d e u n a i n s u f i -

La a t e r o e m b o l i a es u n a e n f e r m e d a d sistémica p r o d u c i d a p o r la rotura

c i e n c i a r e n a l l e v e a u n a i n s u f i c i e n c i a r e n a l rápidamente p r o g r e -

d e u n a placa d e a t e r o m a h a b i t u a l m e n t e a n i v e l d e la aorta ascendente,

siva. La pérdida d e f u n c i ó n r e n a l es p r o g r e s i v a y asintomática.

el c a y a d o o la aorta descendente, c o n formación d e u n spray

El d o l o r l o c a l y la h e m a t u r i a s o n r a r o s . Suele h a b e r p r o t e i n u r i a .

d e coles-

91

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

El p a c i e n t e c o n a t e r o e m b o l i a s u e l e t e n e r h i p e r c o l e s t e r o l e m i a e hipertensión ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 9 ) .

Diagnóstico

14.4. Trombosis venosa renal Etiología

Las claves para el diagnóstico de a t e r o e m b o l i a s o n :

La t r o m b o s i s de la v e n a renal es p o c o h a b i t u a l en el a d u l t o y a l g o más

•

Sospecha clínica:

f r e c u e n t e en el niño.

-

Arteriosclerosis grave (antecedentes de I A M , A C V A , claudicación).

•

-

Cateterismo p r e v i o reciente.

-

-

Uso de a n t i c o a g u l a n t e s o fibrinólisis.

-

I l e o c o l i t i s (frecuente en niños).

-

Edad superior a 5 0 años.

-

A n t i c o n c e p t i v o s orales.

C u a n d o tras u n c a t e t e r i s m o c o n uso de contraste se p r o d u c e un f a l l o

Síndromes de h i p e r c o a g u l a b i l i d a d : Síndrome nefrótico (pérdida renal de a n t i t r o m b i n a ) .

-

Síndrome antifosfolípido.

-

C o m p l i c a c i o n e s obstétricas.

renal, hay q u e d i f e r e n c i a r entre e n f e r m e d a d ateroembólica renal y n e f r o t o x i c i d a d por contraste (Tabla 4 4 ) .

•

T r o m b o s i s venosa renal asociada a t r o m b o s i s p r i m a r i a d e c a v a : Neoplasias retroperitoneales.

NEFROTOXICIDAD POR

RENAL

Inicio

A los 3 o 4 días

A las 1 2 o 1 4 h o r a s

Recuperación

E n t r e 7-10 días

Fallo p r o g r e s i v o

Eosinofilia

Ausente

•

Presente

Complemento

Normal

Bajo

LDH, CPK,

Normales

Suelen

elevarse

Livedo,

púrpura,

amilasa

Esclerosis r e t r o p e r i t o n e a l .

ATEROEMBOLIA

CONTRASTE

Piel

Normal

Retina

Normal

Émbolos de colesterol

Estado general

Normal

Malestar

T r o m b o s i s venosa renal p o r afectación directa de la vena r e n a l : -

A d e n o c a r c i n o m a renal.

-

T u m o r e s de c o l a de páncreas, pseudoquistes pancreáticos.

-

T u m o r e s gástricos.

-

T r a u m a t i s m o d i r e c t o (cinturón de seguridad).

Clínica

necrosis distal

general

Tabla 44. Diagnóstico diferencial entre n e f r o t o x i c i d a d p o r contraste

La t r o m b o s i s de la vena renal p r o v o c a u n a u m e n t o retrógrado de la presión venosa q u e p r o v o c a u n a t r o m b o s i s renal y, f i n a l m e n t e , u n descenso en el f l u j o y f i l t r a d o r e n a l .

y a t e r o e m b o l i a renal

La clínica d e p e n d e de la v e l o c i d a d de instauración del c u a d r o , siendo •

Datos de exploración: -

t a n t o más l l a m a t i v a c u a n t o más aguda sea la t r o m b o s i s .

M a n i f e s t a c i o n e s cutáneas y oculares: es diagnóstica la e v i d e n c i a de émbolos d e colesterol en el f o n d o de o j o .

En los niños pequeños hay descenso b r u s c o de la función r e n a l , fiebre, escalofríos, d o l o r l u m b a r , a u m e n t o del tamaño r e n a l , leucocitosis y h e -

•

Datos d e l a b o r a t o r i o :

m a t u r i a . Puede haber t r o m b o c i t o p e n i a .

Elevación d e la v e l o c i d a d de sedimentación. -

Leucocitosis y t r o m b o c i t o p e n i a . Eosinofilia y e o s i n o f i l u r i a .

-

Hipocomplementemia.

-

Proteinuria.

Q

RECUERDA La

trombosis venosa

r e n a l se o c a s i o n a

en

pacientes

con

hipercoagu-

labilidad, y p r o d u c e u n síndrome nefrótico en aquellos pacientes o t r a s c a u s a s d e t r o m b o s i s d e la v e n a

renal, a diferencia del

con

embolismo

a r t e r i a l , e n q u e n o es h a b i t u a l e n c o n t r a r l o .

•

B i o p s i a d e las lesiones cutáneas o del músculo: se p u e d e o b s e r v a r cristales de c o l e s t e r o l r o d e a d o s d e g r a n u l o m a s d e c u e r p o extraño. C o n la fijación histológica, el cristal d e c o l e s t e r o l p u e d e d e s a p a r e -

En j ó v e n e s y a d u l t o s a p a r e c e d e t e r i o r o s u b a g u d o d e la f u n c i ó n r e -

cer, s i e n d o v i s i b l e únicamente el m o l d e d e j a d o p o r el m i s m o en el

n a l c o n p r o t e i n u r i a , a m e n u d o e n r a n g o nefrótico y h e m a t u r i a m a -

tejido.

c r o s c ó p i c a . En a n c i a n o s p u e d e ser más g r a d u a l y manifestarse sólo por las c o m p l i c a c i o n e s embolígenas de la t r o m b o s i s .

Tratamiento

La p r i n c i p a l complicación es la progresión d e la t r o m b o s i s venosa h a cia la cava, c o n t r o m b o s i s d e la m i s m a o c o n suelta de émbolos en la circulación venosa q u e a c a b a n c o n d i c i o n a n d o t r o m b o e m b o l i s m o s

El t r a t a m i e n t o más e f e c t i v o es su p r e v e n c i ó n c o n m o d i f i c a c i ó n d e

p u l m o n a r e s de repetición.

los f a c t o r e s d e r i e s g o e h i p o l i p e m i a n t e s . U n a v e z e s t a b l e c i d a la a t e r o e m b o l i a , el t r a t a m i e n t o es ú n i c a m e n t e d e s o p o r t e . D e b e e v i t a r s e

U n signo interesante se p r o d u c e durante la trombosis venosa renal izquier-

el t a b a c o y c o r r e g i r s e la d i s l i p e m i a y la hipertensión a r t e r i a l . Si es

da. D i c h a vena recoge el drenaje venoso de los plexos gonadales periu-

p o s i b l e , es c o n v e n i e n t e c o n t i n u a r el t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e o r a l

retrales y puede p r o d u c i r varicosidades de los mismos, visibles en una

o s u s t i t u i r l o p o r u n a p a u t a d e h e p a r i n a d e b a j o peso m o l e c u l a r i n -

urografía intravenosa por muescas en el uréter y varicocele del testículo i z -

termitente.

quierdo, c o m o resultado del establecimiento de circulaciones colaterales.

92

Nefrología

Diagnóstico

d e la m a t r i z mesangial sin proliferación c e l u l a r , esclerosis s e g m e n taria d e las asas capilares más próximas al p o l o vascular d e l glomér u l o y evolución d e la lesión hacia la esclerosis g l o b a l .

Para el diagnóstico es útil la ecografía-Doppler y la angiografía-TC/

Nefroangioesclerosis maligna. Forma parte de u n c u a d r o d e agresión

angiografía-RM, estas últimas c o n m e j o r resolución. La R M t i e n e la

grave sobre arteriolas de cerebro, retina, corazón y riñon. Puede apa-

ventaja d e n o necesitar contrastes y o d a d o s , c o n el riesgo d e n e f r o t o x i -

recer d e novo

c i d a d q u e presentan. Los ríñones están a u m e n t a d o s d e tamaño, c o n

todas las características descritas en la nefroangioesclerosis b e n i g n a ,

a d e l g a z a m i e n t o d e los c u e l l o s p o r el e d e m a .

existen dos lesiones anatomopatólogicas típicas: -

o sobre u n a nefroangioesclerosis b e n i g n a . Además d e

Necrosis f i b r i n o i d e d e las arteriolas, c o n obliteración d e la l u z p o r endarteritis (infiltración leucocitaria) (MIR 05-06, 9 6 ) .

Tratamiento

-

Engrosamiento i n t i m a l a expensas d e la proliferación d e células m i o i n t i m a l e s , q u e a d o p t a n la disposición d e "capas d e c e b o l l a " (Figura 72).

El t r a t a m i e n t o d e elección es la anticoagulación. En caso d e t r o m b o e m b o l i s m o s d e repetición, p u e d e ser necesario c o l o car u n f i l t r o en la cava inferior por vía percutánea desde la vena yugular.

Q

RECUERDA La t r o m b o s i s d e la v e n a

r e n a l se a n t i c o a g u l a , m i e n t r a s q u e e n e l t r o m -

b o e m b o l i s m o a r t e r i a l se p u e d e e l i m i n a r e l t r o m b o o c o á g u l o .

14.5. Nefroangioesclerosis En el Capítulo d e Hipertensión

y riñon, se veía q u e éste es t a n t o c u l p a -

b l e c o m o víctima d e la H T A ; c u l p a b l e p o r q u e varias enfermedades d e

Figura 72. Arteriolas e n "capas d e cebolla"

las arterias renales ( H T A renovascular) o del p r o p i o riñon ( H T A renal p a r e n q u i m a t o s a ) p u e d e n causar hipertensión. Clínicamente se p r o d u c e en el c o n t e x t o d e una H T A m a l i g n a o acelePero, a su v e z , la H T A causa lesión en varios órganos d i a n a .

rada. Puede asociar clínica d e insuficiencia cardíaca. En el f o n d o d e

•

o j o se p u e d e encontrar hemorragias y exudados o e d e m a d e p a p i l a .

•

•

A nivel d e la retina: causa retinopatía h i p e r t e n s i v a . En el corazón: causa cardiomíopatía hipertensiva, así c o m o a u m e n -

La nefroangioesclerosis m a l i g n a afecta al 1-5%

to d e la i n c i d e n c i a de cardiopatía isquémica en c u a l q u i e r a d e sus

c o n H T A esencial, sobre t o d o a a q u e l l o s c o n u n m a l c u m p l i m i e n -

f o r m a s de presentación,

to terapéutico. Suele acompañarse d e p r o t e i n u r i a , m i c r o h e m a t u r i a ,

d e los pacientes

En el riñon: causa nefroangioesclerosis.

h i p e r a l d o s t e r o n i s m o hiperreninémico y alcalosis metabólica h i p o -

Así pues, la nefroangioesclerosis es el c u a d r o histológico y clínico

potasémica.

c o n d i c i o n a d o p o r la H T A a n i v e l r e n a l .

Ocasionalmente anemia

Afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a la m i c r o v a s c u l a t u r a p r e g l o m e r u l a r (arterias

se o b s e r v a

microangiopatía

hemolítica microangiopática

trombótica,

con

(esquistocitos) y t r o m b o -

citopenia.

y arteriolas previas al glomérulo), d o n d e p u e d e p r o d u c i r dos c u a d r o s

Además d e estos c u a d r o s , d u r a n t e el e p i s o d i o a g u d o d e crisis h i p e r -

anatomoclínicos diferentes:

tensiva, se p u e d e p r o d u c i r d e t e r i o r o d e la función renal p o r m e c a -

•

nismos hemodinámicos q u e son reversibles al c o n t r o l a r la TA.

Nefroangioesclerosis benigna. En la a r t e r i o l a aferente en la capa m u s c u l a r , aparece u n m a t e r i a l homogéneo PAS(+) (hialinosis de la arteriola aferente). En las arteriolas i n t e r l o b u l i l l a r e s y arcuatas, además de la h i a l i n o s i s , hay fibrosis d e la íntima, duplicación d e la lámina elástica interna e

Tratamiento

h i p e r t r o f i a d e las células musculares lisas. Las lesiones g l o m e r u l a r e s son secundarias a i s q u e m i a : o v i l l o s a r r u -

El t r a t a m i e n t o es el c o n t r o l d e la T A y los factores d e progresión d e

gados c o n m e m b r a n a s básales " f r u n c i d a s " y engrosadas, a u m e n t o

e n f e r m e d a d renal.

93

M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

r

Casos clínicos representativos

U n paciente de 65 años, c o n antecedentes personales de anulación funcional del

U n p a c i e n t e d e 5 8 a ñ o s a c u d e al h o s p i t a l p o r d o l o r a b d o m i n a l y m a l e s t a r g e n e r a l . E n

r i ñ o n d e r e c h o p o r litiasis c o r a l i f o r m e , p r e s e n t a u n c u a d r o d e f r a c a s o r e n a l a g u d o

s u s a n t e c e d e n t e s d e s t a c a q u e se le r e a l i z ó u n a a n g i o p l a s t i a c o r o n a r i a h a c e u n m e s .

oligoanúrico que cursa con dolor lumbar izquierdo, fiebre, leucocitosis, hematuria

E x p l o r a c i ó n física: T A 1 9 0 / 1 0 0 m m H g , livedo

y n i v e l e s s é r i c o s e l e v a d o s d e a s p a r t a t o - t r a n s a m i n a s a y l á c t i c o d e s h i d r o g e n a s a (ASI y

azules e n a m b o s pies; pulsos pedios c o n s e r v a d o s . Analítica: c r e a t i n i n a 6,6 mg/dl

L D H ) . El d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e e s :

reticularis

en muslos y varios dedos

l e u c o c i t o s i s c o n e o s i n o f i l i a y m i c r o h e m a t u r i a e n s e d i m e n t o u r i n a r i o . El d i a g n ó s t i c o d e s o s p e c h a m á s p r o b a b l e , e n t r e los s i g u i e n t e s , e s :

1)

Pielonefritis aguda izquierda.

2)

Uropatía obstructiva a g u d a .

3)

Nefropatía t u b u l o i n t e r s t i c i a l a g u d a alérgica.

4)

T r o m b o s i s aguda d e arteria renal izquierda.

5)

Infiltración p a r e n q u i m a t o s a r e n a l p o r l i n f o m a .

M I R 9 8 - 9 9 F , 1 4 3 ; RC: 4

1)

G l o m e r u l o n e f r i t i s p r o l i f e r a t i v a e n relación a e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a tras i n t e r v e n -

2)

T r o m b o s i s de arteria renal p r i n c i p a l .

3)

Necrosis tubular aguda, secundaria a contrastes y o d a d o s .

ción

¡ntravascular.

4)

Fracaso renal a g u d o , s e c u n d a r i o a a t e r o e m b o l i s m o d e colesterol.

5)

Hipertensión arterial m a l i g n a .

M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 9 ; RC: 4 Paciente de 70 años que, h a c e dos semanas, fue sometido a u n a coronariografía, a c u d e al h o s p i t a l p o r a p a r i c i ó n d e l e s i o n e s p u r p ú r i c a s p a l p a b l e s e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s , e l e v a c i ó n d e l a c r e a t i n i n a s é r i c a d e 3 m g / d l , p r o t e i n u r i a d e 1 g/24 h, h i p o c o m p l e -

U n paciente de 65 años, c o n claudicación intermitente en extremidades inferiores,

m e n t e m i a y m i c r o h e m a t u r i a , y l e u c o c i t u r i a e n e l s e d i m e n t o u r i n a r i o . ¿ C u á l es el

presenta insuficiencia renal progresiva, hipertensión, sedimento urinario p o c o alte-

diagnóstico más probable?

r a d o y p r o t e i n u r i a e s c a s a . S e d e b e c o n s i d e r a r el d i a g n ó s t i c o d e :

1)

G l o m e r u l o n e f r i t i s aguda rápidamente progresiva.

1)

2)

G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a postestreptocócica.

2)

Nefropatía intersticial p o r analgésicos.

3)

Síndrome

3)

Nefropatía isquémica

4)

E n f e r m e d a d ateroembólica.

4)

Vasculitis d e arterias medias.

5)

Glomerulonefritis membranoproliferativa

5)

Ateroembolismo renal.

hemolítico-urémico.

M I R 0 3 - 0 4 , 9 0 ; RC: 4

G l o m e r u l o n e f r i t i s rápidamente progresiva.

M I R 9 8 - 9 9 F , 1 3 7 ; RC: 3

aterosclerótica.