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HISTORIA CLINICA PANCREATITIS BASE DE DATOS: Nombre: Carlos Gutierrez Pérez. Edad: 40 años Fecha de nacimiento: 08/04/1972 Ocupación: comerciante Estado civil: casado Género: masculino MOTIVO DE CONSULTA: • Dolor abdominal • Nauseas y vómitos ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente relata que aproximadamente hace 2 dias comenzó con una molestia en el hipocondrio izquierdo que fue acrecentando hasta gran parte del abdomen llegando hacerse dolorosa, irradiado hacia el epigastrio, de gran, intensidad, de tipo cólico que duro horas para luego hacerse de tipo punzante. Por lo cual fue atenuado con butilhioscina, pero sin desaparecer por completo; por tal motivo acude al servicio de urgencias del hospital. A: 2 dias. L: hipocondrio izquierdo I: gran intensidad (8-9) C: punzante I: epigastrio A: muy poco con medicamento D: no especifico S: náuseas, vómitos

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Cardiovasculares: negados Pulmonares. Negados Digestivo: negados Genitourinario. Negados Diabetes: diabetes mellitus tipo 2, no controlada Renales. Negados Quirúrgico: ninguno Alérgico: Penicilina Transfusiones. Ninguna Neurológico. Negados Medicamentos: ranitidina, 1 tableta por semana, butilhioscina. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: • Alcohol: positivo, interdiario y gran cantidad. • Tabaquismo: negado. • Drogas. Negada • Inmunizaciones. Cartilla nacional de vacunación completa. ANTECEDENTES FAMILIARES: • Padre: fallecido.

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Madre: viva, de 70 años, con DM 2 controlada con hipoglucemiantes orales desde hace 10 años.

ESTADO FISICO INTEGRAL: Paciente con edad aparente igual a la cronológica de aspecto pícnico, cooperador, tranquilo, orientado, en las tres esferas, consciente de su estado de salud sin aparentes signos de depresión, ansiedad o alguna alteración del estado de la conciencia. Peso: 84 kg Talla: 1.60 m SIGNO VITALES: T.A: 130/70 F.C:91 por min. F.R: 24 por min. Tº: 36.2

PESO: 84KG TALLA: 1.60 IMC: 32.81

EXPLORACIÓN FÍSICA: Piel y anexos: piel a nivel del tronco, cara y miembros superiores de aspecto y coloración normal. Tórax: Tórax de aspecto normal, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos pulmonares sin matidez ni hiperresonancia a la percusión, a la auscultación ruidos peristálticos. Abdomen: Globoso, con dolor a la palpación, se auscultan ruidos peristálticos y se encuentra canalizando gases. Neurológico y estado mental: alerta, consciente, con pares craneales íntegros. Sin datos aparentes de depresión o ansiedad, cooperador y atento. DATOS DE LABORATORIO. PACIENTE:

RANGO NORMAL

Glucosa 298mg/dl

60-100 mg/dl

Creatinina: 0.67 mg/dl

0.5-1.4 mg/dl

Serie roja. 4.8 millones/microlito

4.5-5.2 millones/micro litro

Células blancas: 7.44 microlitro

3.8-10.6 por micro litro

Hemoglobina:12.2 g/dl

12.9-16.9 g/dl

Plaquetas: 210.000 por micro litro

156-369 X 10g/L

DIAGNOSTICO: •

Diabetes mellitus 2

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Pancreatitis aguda