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• FaraTati

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HISTORIA Y EXAMEN FISICO HISTORIA CLINICA° DATOS ESTADISTICOS Nombres: MJPC Edad: 28años Raza: Mestiza

Estado Civil: Casada Ocupación: Comerciante Procedencia: Guayaquil

MOTIVO DE INGRESO: Disnea de minimo esfuerzo y de reposo, Dolor Toracico, Mareos ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD: Paciente femenino de 28 años de edad presenta cuadro clínico de disnea de mediano esfuerzo de tres semanas de evolución, viéndose agravada a disnea de minimo esfuerzo y de reposo en la ultima semana acompañada de dolor torácico de intensidad 9/10, cansancio, tos seca, cefalea y mareos. ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: DM: HTA: Asma: Neoplasias: Infecciones:

SI...X... SI...X... SI...X... SI......... SI.........

NO...... NO...... NO...... NO..X... NO..X...

Abuela materna Padre Tios y Tias Paternos y maternos

ANTECENDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: DM: SI......... NO..X.. HTA: SI......... NO.X... Asma SI...X.... NO...... EPOC: SI......... NO.X.. Cáncer SI......... NO..X... Tuberculosis: SI......... NO..X.. Enf. De Transmisión Sexual: SI......... Intervenciones Quirúrgicas: SI......... Alergias: SI...X.... NO...... Internaciones previas SI………

MEDICACIONES Loratadina 1comp./24h

COMENTARIOS

COMENTARIOS

NO.X.. NO.X.. Ciertos Alimentos(veteraba)-Polen-CaspaAnimales-Insectos NO…X.

HISTORIA SOCIAL

COMENTARIO

Tabaco: Si......... Alcohol: Si......... Drogas: Si......... Nivel De Educación: SI...X... Vacunas: SI...X....

No..X. No..X. No.X.. NO...... NO......

Cuarto Nivel (Magister) Esquema de vacunación completo

REVISION DE SISTEMAS – FUNCIONAL POR SISTEMAS GENERAL Peso Ganado o Perdido Fiebre Escalofrio Sudoración Nocturna

COMENTARIO

No observado Ausente No presenta Presente ocasionalmente

PIEL

COMENTARIO

Rash: Si......... No..X.. Equimosis: Si......... No..X.. Manchas: Si......... No.X... Despigmentación: Si......... No..X..

CABEZA Cefalea: Masa: Convulsiones Trauma:

COMENTARIO Si..X... Si......... Si......... Si.........

No...... No..X. No.X.. No..X..

Region frontal y temporal

OJOS

COMENTARIO

Cambios Visuales Potencia Visual Campos Visuales

Si.........

No.X... Conservada Conservados

OIDOS Acufenos: Vértigo: Dolor: Sordera:

COMENTARIO Si......... Si......... Si......... Si.........

No.X.. No.X.. No.X... No.X...

Si......... Si..X.... Si.........

No.X.. No.... No..X..

NARIZ Epitaxis: Rinorrea: Sinusitis:

COMENTARIO Transparente

BOCA Y GARGANTA Enfermedad dental: Si......... Ronquera: Si......... Odinofagia Si..X....

COMENTARIO No..X.. No..X.. No......

TORAX RESPIRATORIA

COMENTARIO

Dolor (Punta de Costado) Si...X.... Disnea: Si...X... Tos: Si...X... Expectoración: Si..X.... Hemoptisis: Si......... Cianosis: Si.........

No.... No...... No...... No...... No..X.. No..X.

CARDIOVASCULAR Dolor precordial: Disnea: Esfuerzo Ortopnea Paroxistica Nocturna Edema: Palpitaciones

COMENTARIO Si......... Si...X... Si......... Si..X... Si......... Si...X...

No..X.. No...... No..X.. No...... No..X.. No......

GATROINTESTINAL – HÍGADO Disfagia: Pirosis: Dolor Abdominal: Nauseas: Vómitos: Hematemesis: Diarrea: Constipación: Melena: Hematoquezia: Cambios del Apetito: Ictericia: Coluria: Acolia: Prurito: Esteatorrea:

Dolor opresivo Minimo esfuerzo y en reposo Tos Asmatica Transparente

Si......... Si......... Si......... Si..X.... Si......... Si......... Si......... Si......... Si......... Si......... Si..X.... Si......... Si......... Si......... Si......... Si.........

Presente en crisis

COMENTARIO No..X.. No..X.. No.X... No...... No..X.. No.X... No..X.. No..X.. No.X... No..X.. No...... No.X.. No..X.. No.X... No.X.. No.x...

GENITOURINARIO Disuria: Cambios de color de orina Urgencia: Poliuria: Nicturia: Hematuria: Incontinencia: Disfuncion Sexual: Masa testicular:

minimo esfuerzo y en reposo

Disminucion del apetito

COMENTARIO Si......... Si......... Si......... Si......... Si......... Si......... Si......... Si......... Si.........

No..X.. No.X.. No..X.. No..X.. No..X.. No..X.. No..x.. No.X... No.X...

GINECOLOGICOS Embarazos: Partos: Abortos: FUM: Menarquia: Menopausia: Dismenorrea: Secreción Vaginal: Pezones: Galactorrea: Alteracion Mamaria:

COMENTARIO Si......... Si......... Si......... Si..X..... Si...X... Si......... Si......... Si......... Si......... Si......... Si.........

No..X.. No.X... No.X... No...... No...... No.X... No.X.. No..X.. No..... No.X... No..X..

Si......... Si......... Si......... Si.........

No.X.. No.X... No..X.. No..X..

ENDOCRINO Poliuria: Polidipsia Polifagia: Cambios en pelo

COMENTARIO

Dolor Articular(Describir patrón) Edema Articular: Cambios de Inflamatorios Limitacion de la Motilidad: Mialgias:

Si...... No..X.. Si......... No.X... Si......... No.X.. Si......... No..X.. Si..X..... No.......

PIEL Y LINFATICOS Tendencia de Sangrado: Equimosis Facil Adenopatias

Region lumbar y escapular

COMENTARIOS Si......... No..X.. Si......... No..X. Si......... No..X.

NEUROPSIQUIATRICOS

COMENTARIO Si....X... Si......... Si......... Si......... Si.........

No...... No.X.. No.X... No.X... No.X...

EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES: Temperatura: Pulso: Presion Arterial: Frecuencia Respiratoria: Oximetro

Normales

COMENTARIO

MUSCULO ESQUELETICO

Debilidad Convulsiones Parestesias Cambios en la memoria Depresion

21/oct/17 13 años

COMENTARIO 36.7º 100/lpm 118/71 36resp/min

PIEL

COMENTARIO

Rash: Cicatrices: Llenado Capilar:

Si......... No.X.. Si......... No.X.. Si......... No.X...

GANGLIOS

COMENTARIO

Cervical: Supraclavcular: Epitroclear: Axilar: Inguinales: Popliteos: Tamano: Movilidad: Sensibilidad: Dolor: Consistencia:

Si......... Si......... Si......... Si......... Si......... Si......... Si......... Si......... Si......... Si......... Si.........

No..X.. No..X.. No..X.. No..X.. No..X.. No..X.. No..X.. No..X.. No..X.. No..X.. No..X..

Normal

Ausente

CABEZA

COMENTARIO

Equimosis: Sensibilidad: Tumoraciones:

Si......... No..X.. Si......... No..X.. Si......... No..X..

OJOS

COMENTARIO

Ptosis: Si......... No..X.. Ictericia: Si......... No.X... Pupilas: Si......... No...... Isocoricas normoreactivas Reflejo Fotomotor y Acomodacion Si......... No...... Normales Movimientos Oculares. Si......... No...... Normales Fondo de Ojo: Si......... No...... No valorable

OIDOS Timpanos OD....................................................................... OI............................................................................

NARIZ Rinorrea: Si................... No...............

BOCA Y GARGANTA Labios: Mucosa Bucal Encias: Dientes: Lengua: Paladar Oseo:

normales, simetricos, rosáceos palidos hidratada normal normal normal normal rosaceo

Paladar Blando Faringe: Amigdalas: Suelo de Boca

Normal rosaceo No valorable No valorable Normal

CUELLO Latido Carotideo Ingurgitacion Yugular Adenopatias Tiroides Soplo cardiaco: Reflujo Hepatoyugular

Ausente Ausente Ausente Ausente bocio No presenta No presenta

TORAX INSPECCIÓN: Tipo de torax Simetrico Circulacion Colateral Si...... No..X.. Tumoraciones Si...... No..X...

PALPACIÓN Partes Blandas Puntos Dolorosos Amplexacion

Normales Normal

PERCUSIÓN ASCULTACIÓN: Roncus Si...X.. No...... Sibilancias Si..X.. No........ Subcrepitante Si....... No..X.... Crepitantes Si....... No..X.... Soplos Si....... No..X.... Voz Si....... No........

presencia en base pulmonar presencia en ambos vértices pulmonares

AREA CARDIACA INSPECCIÓN: Valor movimientos Precordiales: Normales

PALPACIÓN: Choque de punta Presente Localizacion Quinto espacio intercostal Tamano Calidad De Impulso Extension Desplazamiento en Planchon Thrill Si....... No...X..

AUSCULTACION 1° RUIDO

2° RUIDO

3° RUIDO

4° RUIDO

SOPLOS

OTROS

AO PU TRI MI

MAMAS Inspección: No valorable Palpación No valorable

ABDOMEN: INSPECCIÓN: Forma: Hernias: Si....... No...X.. Cicatrizacion Si....... No.X....

PALPACION Sensibilidad: Blanda depresible Tumoraciones:: no presenta Hígado normal Bazo normal Punto Dolorosos: Mc Burney: Positivo.............. Negativo.....X.... Cistico Positivo.............. Negativo.....X..... Maniobra de Praun: Signo De Murphy Positivo.............. Negativo.....X....

PERCUSIÓN: Maniobras en caso de ascitis: ...................................................................................................................... AUSCULTACIÓN: Ruidos Hidroaereos: Presente....X...... Ausente............. Normales Soplos: Si.......... No....X....

EXAMEN RECTAL: Tono del Esfinter: Masas: Hemorroides Fisuras: Palpacion de Prostata

No valorables No valorables No valorables No valorables No valorables

EXTREMIDADES Inspección: Simetricas, delgadas Musculos: Conservacion de tono Dolor: Si........ No...X... Debilidad: NO Proximal................................................. Distal............................................................... Articulaciones Normales Signos Inflamatorios Ausentes Edema No presenta Arcos de Movimientos en ambas extremidades sup e inf buena motilidad Edema Extremedades: Superiores: No presenta Inferiores: NO presenta Cianosis: No presenta Dedos en palillo de tambor No presenta

Pulsos RADIAL Si

CUBITO No

Si

FEMORAL

No

Si

No

POPLITEO Si

D I Realizar palpacion simultanea de pulso radiales y femorales: Signo de Homans:

Positivo.................

Negativo....X......

SISTEMA NERVIOSO ESTADO MENTAL Glasgow: 14 Ocular..4. Test de Folstein

Verbal..5..

Motor...6...

PARES CRANEALES: I Olores: Normal II Fondo de Ojo: No valorable Potencia Visual: Conservada Campos Visuales: Conservados III, IV, VI Reflejo Fotomotor: Normales Acomodacion: Normal Movimientos Oculares: Coordinados Ptosis Ausente V Sensasion Normal Sensibilidad Facial: Normal sin alteracion Habilidad para abrir la mandibula contra resistencia: Normal sin alteracion Reflejo Corneal Normal sin alteracion VII: Cerrar los ojos: Normal sin alteracion Sonreir Normal sin alteracion Mostar los dientes Normal sin alteracion

No

PEDIO Si

No

VIII: Oir el tic del reloj Presente Test de Weber: No valorable Test de Rinne: No valorable IX, X: Movimientos del paladar en la linea media: Normal sin alteracion Cuando el paciente dice “ah”, hablar: Normal sin alteracion. XI: Alzar los hombros y rotar la cabeza contra resistencia: Normal sin alteracion XII: Sacar la lengua: Normal sin alteracion

MOTILIDAD Pasiva: Electivo normal Activa: isotonico Fuerza Muscular Segmentaria: Normal Tono: Normal Trastornos Troficos: no preseta Movimientos Anormales: no presenta Marcha: Normal

REFLEJOS: Osteontendinosos: NASOPA SUPRORB

MASET

BICIPIT

TRICIP

RADIAL

CUBIT

MEDPUBIA

ROTULI

AQUI

D I Cutaneomucosos: ABD.SUPERIOR

ABD.MEDIO

ABD. INFERIOR

D I

SENSIBILIDAD: Superficiales: Tactil: Normal térmica: Normal Dolorosa: Normal Profunda: Paliestesia: Normal Batiestesia: normal Taxia: Estatica(romberg): Si:……………. Dinamica: Normal sin alteracion PRAXIA: Normal sin alteracion LENGUAJE: Normal sin alteracion

No:……X….

CREMASTER

CUTANEO PLANTAR

IMPRESION DIAGNOSTICA Crisis asmática crónica DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Epoc Crisis asmática leve PLAN: Monitoreo constante de signos vitales Evitar alimentos – disminuir exposición a alergenos Salbutamol 2 puff cada 20 min. Por una hora Bromuro de ipratropio cada 8 horas

FECHA...................................................................................................................................................