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ASOCIACIONUNIVERSIDAD PRIVADASAN JUAN BAUTISTA

TEMA:

HEPATITIS CURSO:

PATOLOGIA ESPECIAL

DOCENTE:

Dr. ANTONIO TRAVEZAN

CICLO:

VII

TURNO:

Diurno

SEMESTRE:

2016 - I

FECHA:

15 de abril de 2016

SEDE:

Ica

ALUMNOS:

       

CARPIO HUAUYA, NANCY HUACHIN MANTARI, YELITZA HUAMAN SALINAS, MARIA FERNANDA LOPEZ RAMOS, ISABEL MAVILA CORDERO, RONY MONTOYA ESPINOZA, MARITZA SALINAS SALCEDO, CHRISTIAM VALENCIA VENTURA, RHAYSHA GABRIELA

RESUMEN

En sentido estricto, las hepatitis víricas constituyen un conjunto de patologías de origen infeccioso causadas por cinco virus humanos filogenéticamente alejados que han coincidido en desarrollar un acusado tropismo hacia los hepatocitos. En sentido más amplio, el término incluye también las hepatitis agudas por infección por otros virus que no son típicamente hepatotropos, pero que pueden originar esa enfermedad como una complicación de la infección primaria aguda, de la misma forma que originan otras. Los virus de la hepatitis B y C han desarrollado estrategias de persistencia que les permiten establecer infecciones crónicas en un cierto porcentaje de los individuos a los que infectan. La hepatitis vírica crónica, la cirrosis hepática y el carcinoma hepatocelular primario son las principales consecuencias clínicas de esos fenómenos de persistencia viral, que responden a dos mecanismos principales: la inducción de inmunotolerancia y la emergencia y selección de mutantes de escape a la respuesta inmunitaria.

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INTRODUCCIÓN

Las hepatitis afectan al hígado. Los seres humanos necesitan que su hígado esté sano. Este órgano desempeña muchas funciones para mantenerlos vivo. El hígado combate las infecciones y detiene las hemorragias. Elimina medicamentos, drogas y otras sustancias tóxicas del torrente sanguíneo. También almacena energía que puede usarse en caso necesario. La hepatitis es una enfermedad infecciosa del hígado causada por distintos virus y caracterizada por necrosis hepatocelular e inflamación, se caracteriza por ictericia y hepatomegalia y elevación de marcadores bioquímicos de daño hepático. Esta es producida por múltiples agentes etiológicos son actividad sobre el hígado y estas originan la malformación con necrosis de ese órgano. La hepatitis es una enfermedad viral que afecta primordialmente al tejido hepático. Está en todas sus formas, es la más común durante la adolescencia. Puede ocurrir en el transcurso de otras infecciones (SIDA, mononucleosis, citomegalovirus); como también transfución de sangre, por el uso de agujas contaminadas y por una inoculación de la membrana mucosa (relaciones sexuales y condiciones de hacimiento)



DEFINICIÓN: Es una enfermedad caracterizada por la lesión e inflamación difusa del hígado, bloquea el paso de la bilis que produce el híagdo al descomponer la grasa y altera la función del hígado de eliminar las toxinas de la sangre, de producir diversas sustancias importantes y de almacenar y distribuir la glucosa, vitaminas y minerales.

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ETIOLOGIA DE HEPATITIS VIRICA: En sentido estricto, las hepatitis víricas responden a infecciones producidas por cinco virus humanos diferentes y filogenéticamente alejados entre sí, que se conocen como virus de la hepatitis A, B, C, D y E (VHA, VHB, VHC, VHD y VHE). En todos los casos, los hepatocitos constituyen sus células hospedadoras principales y las dianas últimas de la infección, si bien son capaces de infectar otras células. En un sentido más amplio, incluyen también cuadros agudos de enfermedad hepática debidos a otros virus humanos no específicamente hepatotropos, pero que pueden producir dichos cuadros como una complicación de la infección. Los virus herpes, en especial el citomegalovirus humano y el virus de Epstein-Barr, son los más frecuentemente involucrados, pero se han descrito hepatitis agudas asociadas a infecciones por virus herpes simple , virus de la varicela-zóster , virus de la rubéola , parvovirus humano B19 y adenovirus , en ocasiones con presentación fulminante. Además, la afectación hepática es característica de dos infecciones de enorme trascendencia en las regiones tropicales, que pueden presentarse fuera de ellas como casos importados: la fiebre amarilla y la fiebre de dengue. Los agentes conocidos como GBV-C (virus de la hepatitis G, VHG) y virus TT (TTV), inicialmente relacionados con la producción de hepatitis, no han podido confirmarse aún como agentes etiológicos de hepatitis aguda o crónica en el hombre, aunque el primero se encuentra en asociación con casos esporádicos de hepatitis fulminante. Actualmente, se investiga una posible relación entre el circovirus humano conocido como virus SEN y las hepatitis agudas y crónicas.

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EPIDEMIOLOGÍA DE LA HEPATITIS EN EL PERÚ La Organización Mundial de la Salud (OMS) alerta sobre el incremento de casos de Hepatitis A, en 1,4 millones de víctimas por año. Esta enfermedad suele ser asintomática en niños, pero puede complicarse y generar hepatitis fulminante, con riesgo de encefalopatía. En nuestro país, el Ministerio de Salud ha detectado este año tres brotes de Hepatitis A en zonas de pobreza, siendo la causa principal la falta de servicio sanitario

y

reglas

de

higiene

básicas

como

el

lavado

de

manos.

"La Hepatitis A es una enfermedad hepática que se contrae al ingerir comidas o tomar bebidas contaminadas con materia fecal (Heces) de una persona infectada. El mecanismo de transmisión es de tipo oro-fecal, asociado a condiciones deficientes de salubridad y mala higiene personal. El lavado de manos es una de las medidas preventivas que puede interrumpir el ciclo de transmisión de la enfermedad". El riesgo de Hepatitis A conlleva no solo a complicarse con encefalopatía sino también con estado de coma y alteraciones de coagulación (sangrado), de resultados fatales como la mencionada "hepatitis fulminante". El último brote en Perú reportado por MINSA fue en Chontales – La Libertad (junio de este año) con menor incidencia de casos (47%) en relación al año pasado, pero igual implica riesgo en zonas con malas condiciones de higiene personal y salubridad. "La prevalencia de hepatitis A en el Perú se estima que es similar a la de otros países en desarrollo, hay estudios que reportan tasa de prevalencia que varían entre el 76 y 99% de los grupos.

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MARCO TEORICO La hepatitis es una infección viral que produce la inflamación del hígado, como consecuencia de ésta se bloquea el paso de la bilis que produce el hígado al descomponer la grasa, y se altera la función del hígado de eliminar las toxinas de la sangre, de producir diversas sustancias importantes y de almacenar y distribuir la glucosa, vitaminas y minerales. 

Causas

La infección está producida por varios tipos de virus y por ello se caracterizan la hepatitis A, B, C y D según el tipo de virus causante en cada caso. La Hepatitis A (infecciosa) y se contagia por vía oral y fecal a través de ciertos alimentos (crustáceos), agua o materiales contaminados. Entre el contagio y la aparición de síntomas (período de incubación) transcurren de 15 a 50 días. La Hepatitis B (sérica) se contagia por la sangre (sangre o agujas contaminadas), por el sudor, semen, saliva o lágrimas y secreciones vaginales a través de heridas o mucosas. También se trasmite a través de la placenta al feto, y a través de contactos sexuales. La C y D son de parecidas características a la B.

1. Hepatitis A La hepatitis A es una enfermedad del hígado. La hepatitis hace que el hígado se inflame y deje de funcionar correctamente. Usted

necesita

que

su

hígado

esté

sano.

Este

órgano

desempeña

muchas funciones para mantenerlo vivo. El hígado combate las infecciones y detiene las hemorragias. Elimina medicamentos, drogas y otras sustancias tóxicas del torrente sanguíneo. También almacena energía que puede usarse en caso necesario.

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Causa de la Hepatitis A

La hepatitis A es causada por un virus. Un virus es un germen que causa enfermedad. (Por ejemplo, la influenza es causada por un virus.) La gente puede transmitir los virus a otras personas. El que causa la hepatitis A se llama virus de la hepatitis A.

 ¿Cómo Puedo Contraer la Hepatitis A?

La hepatitis A se propaga por medio de tocar el excremento de una evacuación intestinal. Usted puede contraer la hepatitis A por medio de  Tocar el excremento de una persona infectada (por ejemplo, cuando se le cambia el pañal a un bebé infectado), y luego comer o beber con las manos sucias.  Comer alimentos preparados por alguien que tocó el excremento infectado.  Beber agua contaminada con excremento infectado (este problema existe en los países en desarrollo).

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 Tener relaciones sexuales anales con una persona infectada.  Es posible que contraiga la hepatitis A al besar a una persona infectada. ¿Quiénes Pueden Contraer la Hepatitis A? Cualquier persona puede contraer la hepatitis A. Pero algunas personas son más propensas que otras:  Las personas que viven con alguien que tiene hepatitis A.  Los niños que asisten a guarderías.  Las personas que trabajan en una guardería de niños.  Hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres.  Las personas que viajan a otros países.

 Síntomas Podría ser que  Se sienta cansado.  Tenga náuseas.  Le dé fiebre.  Pierda el apetito.  Tenga dolor de estómago.

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 Le dé diarrea. Algunas personas presentan  Oscurecimiento de la orina.  Excremento de color claro.  Color amarillento de los ojos y la piel. 

Algunas personas no presentan ningún síntoma.

2. Hepatitis B La hepatitis B es un problema grave de salud que afecta a personas de todas las edades en Estados Unidos y en el mundo entero. La mejor manera de protegerse en contra de la hepatitis B es poniéndose la vacuna contra esa enfermedad, la cual han probado que es segura y eficaz.



¿Quiénes corren el riesgo de contraer hepatitis B?

Tiene un trabajo en el que está expuesto a sangre humana  comparte su vivienda con alguien que padece de infección permanente de HBV  se inyecta drogas  tiene relaciones sexuales con alguien infectado con HBV  tiene relaciones sexuales con más de una persona durante un periodo de seis meses

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 recibió una transfusión de sangre antes de que hubiera disponible mejores análisis de sangre (1975)  nació en una de las regiones mencionadas arriba  es paciente o trabaja en una institución para personas con problemas de desarrollo  estará recluido en una institución correccional por un largo tiempo  sale del país hacia áreas en las que existe un alto índice de hepatitis B.  ¿Cómo se propaga el HBV? El HBV se encuentra en la sangre y en ciertos fluidos corporales de las personas infectadas con hepatitis B. Estos fluidos son: suero, semen, secreciones vaginales y saliva. El HBV no se encuentra en el sudor, las lágrimas, la orina, o las secreciones respiratorias. El contacto con aun cantidades pequeñas de sangre puede causar infección. La hepatitis B se propaga de las siguientes maneras:  sexo sin protección  uso de drogas por inyección  durante el parto, de la madre al hijo  contacto con sangre o llagas abiertas de una persona infectada  mordiscos humanos  contacto cercano entre personas que comparten la misma vivienda, o artículos de uso personal tales como navajas de rasurar, o cepillos de dientes

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 al masticar alimentos para darlos a un bebé o compartiendo goma de mascar  Al usar agujas sin esterilizar para: abrir agujeros en las orejas, inyectarse drogas, hacerse tatuajes o en acupuntura  al usar la misma aguja de vacuna en más de una persona  La hepatitis B NO se propaga de las siguientes maneras:  contacto casual, tal como darse la mano  comer alimentos preparados por una persona portadora  al besar en las mejillas o al besar en seco  al compartir utensilios de mesa, platos o tazas  al visitar en sus hogares a personas infectadas  jugar con un niño infectado  estornudos o tos  ¿Cuáles son los síntomas de la Hepatitis B?

La mayoría de las personas que contraen hepatitis B cuando son bebés o niños no lucen o se sienten enfermos para nada. De la misma manera, más de la mitad de los adultos que contraen hepatitis B nunca presentan ningún síntoma o señales de la enfermedad. Cuando reciben los resultados de los análisis de sangre indicando que tuvieron o tienen la enfermedad se sorprenden. Si las personas presentan señales o síntomas, esto es lo que probablemente puedan observar:  pérdida de apetito  piel y ojos amarillos (ictericia)

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 náusea, vómito  fiebre  debilidad, cansancio, falta de energía para trabajar por semanas o meses  dolor abdominal o de las coyunturas  orina oscura 3. Hepatitis C 

La hepatitis C es una enfermedad del hígado causada por el virus del mismo nombre; ese virus puede causar una infección, tanto aguda como crónica, cuya gravedad varía entre una dolencia leve que dura algunas semanas, y una enfermedad grave de por vida.



El virus de la hepatitis C se transmite a través de la sangre, y las causas de infección más comunes son las prácticas de inyección poco seguras, la esterilización inapropiada de equipo médico en algunos entornos de atención sanitaria y la transfusión de sangre y productos sanguíneos sin analizar.

 Vías De Contagio Drogas por vía intravenosa 40% Sin causa aparente 40% Contacto heterosexual 6% Contacto en le hogar 3% Contacto ocupacional 2%

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 Características Hepatitis viral de peor pronóstico por su mayor frecuencia de enfermedad fulminante o crónica. Se caracteriza por infección leve o asintomático con u inicio insidioso de ictericia y malestar general. Guarda relación en el adulto con el carcinoma hepatocelular pero no se ha demostrado en le niño.Tiende a la cronicidad hasta en un 50% pudiendo terminar en cirrosis. En la mujer gestante afectada que presente títulos altos puede transmitir la infección al hijo.

4. Hepatitis D Es un tipo de virus llamado hepatitis D. Solo causa síntomas en personas que también tienen una infección de hepatitis B.  Causas El virus de la hepatitis D (VHD) sólo se encuentra en personas portadoras del virus de la hepatitis B. El VHD puede empeorar una enfermedad hepática en personas que tengan una infección por hepatitis B reciente (aguda) o prolongada (crónica) actual. Este virus puede incluso causar síntomas en personas que portan el virus de la hepatitis B, pero que nunca tuvieron síntomas. La hepatitis D infecta a alrededor de 15 millones de personas en todo el mundo y se presenta en el 5% de los individuos portadores de hepatitis B. Los factores de riesgo abarcan:  Abusar de drogas intravenosas (IV) o inyectadas

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 Estar infectada durante el embarazo (la madre le puede pasar el virus al bebé)  Portar el virus de la hepatitis B  Hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres  Recibir muchas transfusiones de sangre  Síntomas La hepatitis D puede hacer que los síntomas de la hepatitis B sean más fuertes. Los síntomas pueden incluir:  Dolor abdominal  Orina de color oscuro  Fatiga  Ictericia  Dolor articular  Inapetencia  Náuseas  Vómitos 5. Hepatitis E La hepatitis E es una dolencia por lo general autolimitada, pero puede convertirse en una hepatitis fulminante (insuficiencia hepática aguda). El virus de la hepatitis E se transmite por vía fecal-oral, principalmente a través de agua contaminada. 

La hepatitis E es una enfermedad hepática causada por el virus de la hepatitis E, un virus ARN monocatenario positivo y sin cubierta.

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

El virus se transmite principalmente a través del agua de bebida contaminada. El resultado es por lo general una infección autolimitada que se resuelve en 4-6 semanas, pero a veces se transforma en una forma fulminante de hepatitis (insuficiencia hepática aguda) que puede conducir a la muerte.

 Transmisión El virus de la hepatitis E se transmite principalmente por vía fecal-oral, como consecuencia de la contaminación fecal del agua de bebida. Otras vías de transmisión que también se han observado son:  la transmisión alimentaria por ingestión de productos derivados de animales infectados;  la transfusión de productos sanguíneos infectados;  la transmisión vertical de una embarazada al feto. Aunque se considera que el huésped natural del virus de la hepatitis E es el hombre, se han detectado anticuerpos contra ese virus u otros estrechamente relacionados en primates y en varias otras especies animales. La hepatitis E es una enfermedad transmitida por el agua, de ahí que haya habido brotes importantes atribuidos a alimentos o agua contaminados. La ingestión de marisco crudo o poco cocido es otra vía de infección en algunos casos esporádicos registrados en zonas endémicas. Los factores de riesgo de la hepatitis E están relacionados con las deficiencias de los sistemas de saneamiento en amplias zonas del mundo y con la diseminación del virus causante a través de las heces.

 Clínica  Enfermedad aguda con ictericia  Anorexia  Fiebre  Decaimiento con malestar general

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 Dolor abdominal.  Hepatomegalia Artralgias. Mortalidad

HEPATITIS NO VIRALES 1.- HEPATITIS TÓXICA El hígado por su localización estratégica entre la circulación portal y la sistémica es un órgano clave en el destino de los fármacos en el organismo, al participar en la biotransformación de todas las sustancias liposolubles (fármacos y otros xenobióticos). Dicho escenario de la homeóstasis interna, sitúa al órgano como diana de fenómenos de toxicidad química. La toxicidad hepática causada por fármacos es actualmente un problema de salud de importancia creciente y un desafío de primer orden de la hepatología moderna. No en vano, la hepatotoxicidades capaz de remedar todas las variedades de enfermedad hepática aguda y crónica, y se carece aún de marcadores específicos de toxicidad hepática aplicables a la práctica clínica. Por otra parte, una proporción no despreciable de las reacciones hepáticas a fármacos son graves e incluso fatales. En Occidente los fármacos (incluyendo el paracetamol) son responsables de más del 50% de los casos.  Etiopatogenia Entre los fármacos comercializados, muy pocos son capaces de producir lesión hepática en forma dependiente de la dosis y por ello se les denomina hepatotoxinas intrínsecas. El paracetamol y el ácido acetilsalicílico son los ejemplos más representativos. La inmensa mayoría de los fármacos en uso originan

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reacciones hepatotóxicas de carácter impredecible y en sujetos que reciben dosis terapéuticas. Este tipo de reacciones son consideradas como idiosincrásicas, es decir dependen de la singularidad única e intransferible del huésped. Los mecanismos involucrados en la necrosis y disfunción hepatocelulares de naturaleza tóxica son escasamente conocidos.

El proceso de biotransformaciónde moléculas nativas comprende reacciones usualmente oxidativas catalizadas por el citocromo P-450 (CYP), seguidas de desactivación de los posibles metabolitos reactivos generados con el concurso de otros sistemas enzimáticos que incluyen la conjugación con ácido glucurónico o sulfato, epóxido hidrolasa o glutation y finalmente exportación del compuesto al torrente circulatorio para su¡ filtrado por el glomérulo renal o al canalículo para su transporte al sistema biliarDurante este proceso, el daño hepático se puede producir por diversas vías 7,8 que incluyen la formación de enlaces covalentes (aductos) entre el metabolito reactivo y proteínas celulares y la generación de estrés oxidativo por el consumo de glutation. De forma indirecta, los aductos formados pueden dañar también las células y organelas hepáticas alevocar una respuesta humoral mediada por anticuerpos o citotoxicidad directa (linfocitos T) previa exposición en la membrana hepatocitaria con el concurso de las moléculas del sistema mayor de histocompatibilidad (MHC). Es importante señalar que ambos mecanismos podrían operar de forma concurrente. Una teoría, ampliamente aceptada actualmente (thedangerhypothesis), sostiene que para la producción de lesión hepática franca sería necesario un proceso de respuesta a un estímulo de menor entidad. Dicho estímulo podría ser el daño leve subclínico (inducido por los metabolitos reactivos) que en la mayoría de los casos se resuelven (adaptan) espontáneamente, o el producido por otras condiciones

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como una infección viral o enfermedad sistémica. Es posible, asimismo, que algunos polimorfismos raros en citoquinas antiinflamatorias(IL-4) puedan explicar la incapacidad de algunos sujetos para resolver el proceso una vez iniciado (adaptación) y la consiguiente aparición de daño Hepático.

Finalmente, algunos fármacos o metabolitos generados durante su bioactivación pueden alterar las proteínas de transporte canalicular impidiendo el flujo biliar. Algunos defectos genéticos en los transportadores pueden facilitar el proceso, como sucede con la mutación MDR-3 que hace a las mujeres portadoras susceptibles a la colestasis gestacional, y posiblemente a la colestasis inducida por estrógenos. En esta última, también ha sido involucrada una mutación de ABCB que codifica la bomba exportadora de sales biliares (BSEP). Se han identificado otras variantes de genes implicados en el metabolismo hepático de los fármacos y la respuesta adaptativa a la lesión hepática que incrementan la susceptibilidad a padecer hepatotoxicidad, tanto en estudios de genes candidatos (con hipótesis previa) como en estudios amplios del genoma (sin hipótesis a priori). Estos últimos tienen la ventaja de que detectan variantes raras afectando a genes que no hubieran sido escogidos en un estudio de genes candidatos y permiten abrir nuevas hipótesis patogénicas.  Presentación clínicopatológica y clasificación de las lesiones La toxicidad hepática puede presentarse con manifestaciones clínicas y patológicas que virtualmente evocan cada variedad de enfermedad hepática conocida y cuya intensidad puede oscilar desde elevaciones asintomáticas de las enzimas hepáticas hasta insuficiencia hepática aguda grave (IHAG) de curso fulminante. La

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forma de presentación más común es un cuadro clínico que simula la hepatitis vírica aguda, con ictericia, náuseas, astenia y malestaro dolor abdominal, pero son posibles otras presentaciones, que incluyen la hepatitis o colestasiscrónica, cirrosis hepática, enfermedad venooclusivae incluso neoplasias. Aunque, en teoría la histología hepática sería la herramienta más apropiada para definir el patrón de lesión rara vez está disponible, y en el momento actual existe un consenso amplio respecto a que la mejor forma de definir la lesión hepática tóxica es utilizando los valores de aminotransferasas séricas y de la bilirrubina plasmática.

Así, podría decirse que hay hepatotoxicidad cuando en presencia de un fármaco sospechoso y sin otra explicación aparente se detectan alguna de las siguientes anomalías: a) aumento de la alaninoaminotransferasa (ALT) más de cinco veces el límite superior normal (LSN), b) aumento de la fosfatasa alcalina (FA) más de dos veces el LSN o c) aumento de la ALT más de tres veces el LSN conjuntamente con un aumento de la bilirrubina sérica total más de dos veces el LSN. El umbral de ALT para definir un caso de hepatotoxicidadse ha elevado a cinco veces el LSN (frente a dos veces el LSN del consenso previo) para: a) reducir el número de falsos (p. ej.: elevaciones moderadas de transaminasas asociadas a la enfermedad hepática grasa no alcohólica), y b) excluir los casos de “adaptación” (elevaciones moderadas de transaminasas que acaban resolviéndose a pesar de la continuación del tratamiento; isoniazida, aspirina, estatinas). El tipo de lesión resultante se clasificará en función de la relación (R) entre el incremento de ALT/fosfatasa alcalina,

en

hepatocelular,

colestásicao

mixta.

Los

valores

séricos

de

aspartatoaminotransferasa(AST), podrían reemplazar a los de ALT en los casos en los que esta última no esté disponible, pero la validez de esta propuesta no ha sido formalmente demostrada. En la práctica clínica, la toxicidad hepatocelular representa aproximadamente un 55%, la colestásica un 21% y la mixta un 25% de los casos. Estos patrones pueden no coincidir simétricamente con las lesiones estructurales en el hígado, determinadas por la biopsia hepática y aunque reflejan de forma imperfecta algunos patrones específicos (p. ej.: lesiones vasculares, crónicas, neoplasias, etc.), exhibe una buena correlación, en general, con la lesión

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hepática subyacente y es excelente a efectos pronósticos La lesión hepatocelular (citolítica, citotóxica) aguda se define, siguiendo estos criterios, como una ALT superior a 5 LSN o R superior o igual a 5. En ocasiones coexisten manifestaciones de hipersensibilidad tales como fiebre, exantema cutáneo o eosinofiliaperiférica que sugieren alergia farmacológica. La expresión hepatocelular de la hepatotoxicidad es más frecuente en mujeres jóvenes y este perfil (lesión hepatocelular en mujeres) comporta un mayor riesgo de evolución grave en presencia de ictericia.

Histológicamente pueden encontrarse grados variables de inflamación y necrosis pero el predominio centrolobulillar de las lesiones y la presencia de un infiltrado inflamatorio rico en eosinófilossugieren una etiología tóxica. La necrosis centrolobulillar es especialmente prominente en casos de intoxicación con algunas hepatotoxinas intrínsecas tales como el paracetamol, o cocaína. En estas circunstancias

los

niveles

séricos

de

transaminasas

suelen

estar

extraordinariamente elevados (100 veces o más el LSN), situándose en el rango de la hepatitis isquémica.  Diagnóstico La disponibilidad de marcadores moleculares de toxicidad hepática aplicables a la práctica

clínica

parece

aún

lejana.

Por

ello,

el

diagnóstico

de

hepatotoxicidadcontinúa siendo un desafío para el clínico. Solo en ocasiones muy concretas es posible efectuar un diagnóstico concluyente de hepatotoxicidad. Ello incluye la determinación de niveles plasmáticos de algunas hepatotoxinas intrínsecas como paracetamol o Aspirina. Recientemente

se

ha

comunicado

la

utilidad

de

la

detección

de

aductosparacetamol-cisteína por cromatografía líquida electroquímica de alta presión. Con este método se han proporcionado evidencias de la implicación del paracetamol como agente causal hasta en un 30% de los casos de insuficiencia

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hepática aguda grave de causa desconocida. En casos aislados y con fármacos que en su mayoría fueron retirados del mercado se han detectado títulos de anticuerpos circulantes, generalmente contra la fracción microsomalencargada del metabolismo del compuesto. De igual modo, se han utilizado en la búsqueda de evidencias de alergia farmacológica pruebas de transformación linfocitaria (consistentes en la exposición de suero del paciente al fármaco sospechoso). Aunque una respuesta positiva ha sido clásicamente considerada como una evidencia específica de que el fármaco es responsable del daño hepático, tal respuesta puede reflejar meramente una exposición previa al medicamento.

En última instancia las pruebas de transformación linfocitaria in vitro son difíciles de estandarizar, escasamente reproducibles, y no han alcanzado aceptación clínica  Tratamiento y prevención Medidas generales La principal medida terapéutica (que debe tomarse en cualquier enfermedad hepática en evaluación) es la inmediata supresión de cualquier tratamiento farmacológico no esencial ya que existen pruebas de que el factor primordial en una evolución des-favorable es la persistencia del agente causal una vez iniciada la ictericia. Para los pacientes con reacción hepática idiosincrásica del tipo hepatocelularclínicamente aparente (ictericia), la proyección de mortalidad (o su marcador subrogado, la necesidad de transplante) no es inferior al 10%. Parece prudente, por tanto, remitir al hospital a pacientes con sospecha de hepatotoxicidad que presenten estas características.  Tratamiento de la intoxicación con paracetamol La ingestión de dosis excesivas de paracetamol proporciona la única posibilidad de un tratamiento específico de la enfermedad hepática tóxica: la administración de Nacetilcisteína. La toxicidad hepática aguda por paracetamol se produce habitualmente en un escenario de ingestión masiva con fines accidentales o suicidas, aunque también y de manera creciente en un contexto de dosis

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terapéuticas elevadas por periodos prolongados de tiempo o circunstancias de inducción microsomal (alcohol) o depleción de glutation (desnutrición). Aunque la N-acetilcisteína está indicada en todo paciente con evidencia de sobreexposición al paracetamol, con independencia del tiempo transcurrido desde la misma, para que alcance la máxima eficacia, debe administrarse durante las primeras 24 horas (preferiblemente antes de que hayan transcurrido ocho) tras la ingestión, ya que la mortalidad se incrementa sustancialmente a partir de este momento.

2.- OTRAS HEPATITIS NO VIRALES HEPATITIS POR TOXINAS Entre los tóxicos se encuentran:  Amanita phalloides, que es muy hepatotóxica, pudiendo causar necrosis masiva y fallo hepático.  Tetracloruro de carbono,

cloroformo,

organoclorados producen esteatohepatitis.  Cilindrospermopsina, una toxina

tricloroetileno de

la

y

todos

los

cianobacteria

'Cylindrospermopsisraciborskii' y otras bacterias del mismo género.  Fosfatos blancos, toxina industrial también usada en la guerra química.

HEPATITIS DE CAUSA AUTOINMUNE Anormalidad en el HLA tipo II de la superficie de los hepátocitos o alteración en el sistema inmune post infecciones virales, pueden provocar una reacción autoinmune del tipo celular en contra del tejido hepático.  DESÓRDENES METABÓLICOS

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Algunas alteraciones metabólicas pueden provocar daño por acumulación de sustancias a nivel de los diversos tejidos del organismo, entre ellos, el hígado. La hemocromatosis y la enfermedad de Wilson se caracterizan por provocar hepatitis.  OBSTRUCTIVA La obstrucción prolongada por cálculos, cáncer o parásitos (fasciola hepática) puede provocar daño e inflamación a nivel del hígado. HEPATITIS ALCOHÓLICA Producido por la ingesta de alcohol. Resulta en el daño directo debido al estrés oxidativo a nivel de los hepatocitos.

Su pronóstico es variable, yendo desde casos autolimitados hasta situaciones más severas. HEPATITIS ISQUÉMICA La hepatitis isquémica es causada por la disminución en el flujo sanguíneo hacia los hepatocitos. usualmente es debido a la disminución en la presión sanguínea (shock) conocido también como shock hepático. Los pacientes con hepatitis isquémicas generalmente se encuentran en mal estado debido a la causa subyacente al shock (que pude ser de origen hepático, sangrado masivo o falla del corazón). Raramente, la hepatitis isquémica puede ser causada por problemas locales en los vasos sanguíneos (tales como trombosis o estenosis de la arteria hepática, la cual es la responsable de la llegada de los nutrientes al tejido hepático). En el perfil hepático se puede observar un aumento transitorio (hasta 10 días de duración) de las GOT y GPT, las cuales exceden los 1000 U/L. Es raro que exista insuficiencia hepática crónica secundaria a hepatitis isquémica.  DÉFICIT DE 1-ALFA-ANTITRIPSINA

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En algunos casos, la deficiencia de alfa-1 antitripsina provoca acumulación de proteínas en el retículo endoplasmático provocando daño inflamatorio a nivel de los hepatocitos.  ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA Hepatitis introducida en nuestro organismo, en la cual no interviene el consumo de alcohol.

TRATAMIENTO 1. Hepatitis A No existe tratamiento específico para la hepatitis A aguda típica; el reposo en cama obligado no es esencial para la recuperación clínica completa pero muchos pacientes se encuentran mejor si restringen su actividad física. Algunos autores recomiendan el reposo en cama hasta que se normalicen las pruebas de funcionamiento hepático, la dieta suele ser normal, no hay indicación para dietas altas en carbohidratos y bajas en proteínas, la disminución de grasas es aconsejable cuando hayaintolerancia a éstas; los casos de presentación bifásica y/o hepatitis colestásica deben recibir el mismo tratamiento en la segunda fase de síntomas y elevación de pruebas bioquímicas, es decir reposo en cama hasta que éstas se normalicen y dieta normal o baja en grasas si hay indicación para ello. Los esteroides están indicados solamente en algunos casos de hepatitis colestática prolongada 2. Hepatitis B  Interferón alfa

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Los interferones son una familia heterogénea de proteínas con propiedades antivirales e inmunomoduladoras. El IFN alfa actúa mediante interferencia con la adherencia del virus a la célula hepática, e induce la síntesis de proteínas intracelulares y ribonucleasas, reduciendo la síntesis de RNA y proteínas, además de amplificar la respuesta inmune mediada por linfocitos T citotóxicos y células natural killer (NK). El interferón alfa 2b fue aprobado por la FDA en 1992 para su uso en hepatitis crónica B. La dosis recomendada es de 5 millones de unidades (mU) subcutáneas diario o 10 mU tres veces por semana por 24 semanas.

 Lamivudina La lamivudina, un análogo nucleoside (3-TC) inhibe la síntesis del DNA interfiriendo con la actividad de transcriptasa reversa del virus de hepatitis B. En la polimerasa existe una secuencia de tirosina, metionina, aspartato, aspartato (YMDD) que es esencial para el ensamblaje de nucleótidos de la polimerasa y por lo tanto para su actividad. La dosis recomendada para adultos es de 100 mg diarios y debe ser modificada de acuerdo a función renal. Es bien tolerada en cirróticos descompensados. Sin embargo, en cirróticos que van a trasplante hepático el desarrollo de cepas mutantes luego de tratamiento prolongado puede ser un problema serio.  Adefovir dipivoxil El adefovir dipivoxil, un antiviral aprobado en el 2003 por la FDA para el tratamiento de la hepatitis crónica B es una prodroga del adefovir, un análogo de la adenosina monofosfato. El metabolito activo, el adefovir difosfato inhibe a la HBV DNA polimerasa intracelularmente. El adefovir dipivoxil administrado a dosis de 10 mg diarios ha demostrado ser superior a placebo en cuanto a seroconversión de

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HBeAg y negativización del HBV DNA tanto en pacientes HBeAg positivos como HBeAg negativos, incluso con mejoría de la histología hepática en biopsias de control. 3. Hepatitis C Existen dos formas de interferón pegilado disponibles actualmente para su uso subcutáneo semanal: la forma de 40 kD de interferón alfa 2a (Hoffmann- La Roche Corp) y la de 12 kD de interferón alfa 2b (Schering Plough Corp). La primera es comercializada como lista para utilización e independiente del peso corporal, mientras que la última requiere formulación por Kg. de peso (microgramos/ kg/ semana). El interferón pegilado en cualquiera de sus dos formas más el antiviral de uso oral ribavirina se ha convertido en el nuevo estándar de tratamiento para la hepatitis crónica C.

La tasa de respuesta viral sostenida para el tratamiento combinado por 48 semanas es de 56% para el interferón pegilado alfa 2a y 54% para interferón pegilado alfa 2b en pacientes con genotipo 1. Ambos han demostrado claramente su superioridad con respecto al interferón convencional, y actualmente hay estudios en curso comparando ambas formas de interferón pegilado entre sí. Los pacientes con genotipo 2 ó 3 pueden recibir sólo 24 semanas de interferón pegilado y 800 mg de ribavirina diarios, mientras que los pacientes con genotipo 1 (los más frecuentes) necesitan 48 semanas y las dosis de ribavirina recomendadas son entre 1 000 y 1 200 mg/d. 4. Hepatitis E No existe terapia efectiva para la hepatitis D aguda y el tratamiento está esencialmente orientado a pacientes con infección crónica por HDV. Las tasas de respuesta completa y sostenida al interferón administrado por 12 meses son menores que en los pacientes con infección con HBV solamente. No existen estudios publicados acerca del uso de lamivudina o adefovir dipivoxil en estos

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pacientes, aunque su utilización sería razonable en la práctica clínica al inhibir la replicación del HBV.

Diagnóstico Diferencial La búsqueda de la presencia de factores de riesgo para hepatitis viral es una parte esencial de la evaluación del paciente con ictericia y elevación aguda de aminotransferasas. El contacto con ictéricos en el pasado reciente, la ingesta de comida potencialmente contaminada y una historia de viaje a zonas endémicas para hepatitis viral debe ser investigado. Una historia de uso de drogas endovenosas reciente o remoto, hemodiálisis o trabajo en el campo de la salud es sugestivo de hepatitis aguda B, C o D. Es importante reconocer a la hepatitis autoinmune en el diagnóstico diferencial, ya que se puede presenter agudamente como ictericia y niveles de aminotransferasas muy altos, imitando una hepatitis viral aguda, aunque en realidad es una hepatopatía crónica que fue clínicamente no manifiesta. La hipergammaglobulinemia con predominio de IgG y la presencia de autoanticuerpos (antinucleares y antimúsculo liso) son esenciales para el diagnóstico. En pacientes menores de 45 años con enfermedad hepática o neurológica no explicada, especialmente si hay hemólisis, se debe obtener un nivel de ceruloplasmina para descartar enfermedad de Wilson. La ingesta de medicamentos como nitrofurantoína, isoniazida, alfa metil dopa o fluconazol (para citar algunos ejemplos) debe ser investigada ante la posibilidad de hepatitis medicamentosa que puede presentarse con el mismo cuadro clínico. En alcohólicos crónicos la AST es típicamente mayor que la ALT, aunque raramente por encima de 300 UI/L. Ciertas enfermedades virales, como la mononucleosis infecciosa o las debidas a citomegalovirus, herpes simples y virus coxsackie, asi como la toxoplasmosis, pueden compartir determinadas características clínicas con la hepatitis viral y originar un incremento de las aminotransferasas séricas y con menor frecuencia, de la concentración de bilirrubina sérica. Casi todas las infecciones virales generales pueden producir aumentos de las aminotransferasas: otras causas raras de lesión hepática que se confunden con

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hepatitis viral son las infecciones por Leptospira, Candida, Brucella, Mycobacteria y Pneumocytis. Es muy importante obtener con cuidado los antecedentes de los medicamentos administrados al paciente, puesto que muchos fármacos y algunos anestésicos pueden producir hepatitis aguda o colestasis. Otra situación clínica que puede simular una hepatitis aguda es la insuficiencia ventricular derecha por congestión hepática pasiva o los síndromes de hipoperfusión, como el que acompaña, hipotensión grave o insuficiencia ventricular izquierda. En esta amplia variedad de trastornos hay que incluir también todos aquellos que interfieren en el retorno venoso al corazón, como el mixoma auricular, la pericarditis constrictiva, la obstrucción de las venas supra hepáticas ( síndrome de Budd – Chiari) o la enfermedad ven oclusiva. Las manifestaciones clínicas suelen diferenciar estos trastornos vasculares de la hepatitis viral. ANEXOS ANEXO 01: Patogenia del virus de la hepatitis A

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ANEXO 02: SINTOMATOLOGIA DE HEPATITIS B

ANEXO 03: TRANSMISION DE HEPATITIS B Y C

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