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• José Gabriel Quiroga Villagra

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HEPATITIS Es la inflamación y lesión del hígado que puede ser causada por virus y con menor frecuencia por bacterias (Leptospira), fármacos, tóxicos y/o venenos. Se conocen 5 virus diferentes capaces de producir hepatitis : VHA – VHB – VHC – VHD – VHE (ver cuadro) y en general no es posible distinguir entre ellos por la clínica. Las Hepatitis Víricas, en general, se caracterizan por producir necrosis hepatocelular e inflamación. Si bien la regeneración de las células hepáticas es rápida, las lesiones causadas por una infección persistente inducen un fenómeno de reparación fibrosa que puede dar lugar a una cirrosis. En raras ocasiones, este cuadro puede causar una insuficiencia hepática aguda con riesgo de muerte. Para ello es necesario que las lesiones hepáticas producidas, directa o indirectamente, por el virus destruyan más de la mitad del tej. hepático. Según el paciente presente o no ictericia, en la evolución clínica, la hepatitis se designará como Hepatitis Ictérica o Hepatitis Anictérica Las Hepatitis Ictéricas tienen dos periodos, un período preictérico donde los signos y síntomas inespecíficos varían desde un simple malestar e incluso astenia, epigastralgia, anorexia, náuseas, etc y un período ictérico, donde el signo principal es la ictericia (color amarillo de piel y mucosas, debido al aumento de la bilirrubina en sangre), coluria (coloración oscura de la orina, como té cargado), acolia (heces de color blancuzco, por supresión total de la secreción de bilis), Hepatomegalia (agrandamiento del hígado) e hígado hipersensible a la palpación. Generalmente cuando aparece la ictericia, los otros síntomas empiezan a disminuir. En las Hepatitis Anictéricas (sin ictericia) los síntomas inespecíficos suelen ser menos notorios y por ende pueden inducir confusión a la hora del diagnóstico. Como vimos tanto el cuadro clínico como las lesiones histopatológicas causadas por los diferentes agentes etiológicos son prácticamente idénticos, aunque existen diferencias en el mecanismo de transmisión, el período de incubación y la evolución, sobre todo, de lo que respecta a los marcadores serológicos, quienes permiten reconocer el agente responsable. El aumento de las aminotransferasas o transaminasas en sangre (GOT y GPT) es característico de la hepatitis viral aguda, ,pero también tendremos alteración en otras pruebas bioquímicas como Fosfatasa Alcalina = moderadamente elevada; Gamma – glutamiltranspeptidasa = Moderadamente elevada; Lacticodehidrogenasa = elevada; mientras que el Hemograma, las Pruebas de Coagulación y el Proteinograma se mostraran normales.

HEPATITIS VIRAL VIRUS

Grupo o Flía. de Virus

-Virus sin Cubierta -ARN monocatenario -Simetría Icosaédrica -Se replica en el citoplasma de las células hepáticas -Virus con una doble cubierta -ADN parcialmente bicatenario Hepadnaviridae -Simetría Icosaédrica -Se replica el núcleo de las células hepáticas - Virus con cubierta -ARN monocatenario Togavirus - Simetría Icosaédrica - Se replica en el citoplasma de las células hepáticas - Es un Agente sub–viral (agente delta) que infecta a los portadores de hepatitis B y que No pertenece a recibe la envoltura del VHB ninguna familia -ARN monocatenario -Simetría Icosaédrica - Se replica en el citoplasma de las células hepáticas - Virus sin cubierta -ARN monocatenario Calicivirus -Simetría Icosaédrica - Se replica en el citoplasma de las células hepáticas

Hepatitis “A” Enterovirus 72 (VHA)

Hepatitis “B” (VHB)

Hepatitis “C” (VHC)

Hepatitis “D” (VHD)

Hepatitis “E” (VHE)

Morfología

Estructura Antigénica

Transmisión

Período de Estado de Incubación Portador

Tiene 4 proteínas estructurales en su capside

Fecal – Oral

2 -4 semanas

_

-Ag HBs -Ag HBc -Ag HBe

- Por Sangre y - Por contacto sexual

1-3 meses

+

Ag VHC

-Por sangre - También sexual?

2 meses

+ -

2 – 12 Sem.

+

6 – 8 Sem.

_

- Ag HBs (del VHB) - Por Sangre - Ag HD

¿?

Fecal – Oral

Los restantes tipos de hepatitis virales en la actualidad están mal definidas y por ello se las engloba bajo el término Hepatitis No “A” – No “B”.

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Morfología del VHA

Ultraestructura del VHA

Esquema del VHB

Estructura del VHC

Estructura del Agente subirla Delta o VHD

Estructura del VHE

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HEPATITIS “A” (HEPATITIS INFECCIOSA O EPIDEMICA) EPIDEMIOLOGÍA: La transmisión del VHA se produce por vía fecal-oral, ya sea por contacto persona a persona o por contaminación de agua o alimentos con materias fecales que contienen virus. El primer mecanismo ocurre en niños y personas con hábitos higiénicos insuficientes en relación con el lavado deficiente de las manos. El segundo es responsable de brotes epidémicos. El período de infectividad se inicia entre 3 y 12 días antes de la aparición de los síntomas y suele persistir hasta la elevación de las transaminasas (pocos días después de iniciados los síntomas). No se han identificado portadores crónicos del VHA, por lo que la infección se transmite sólo a partir de personas con infección aguda, sintomática o asintomática. Los factores de riesgo más comunes para contraer una hepatitis A en los adultos son el consumo de verduras que crecen al ras del suelo, moluscos crudos o al vapor, los viajes a regiones poco desarrolladas y tener hijos en guarderías. En los países más desarrollados la infección es menos prevalente, de modo que existe una gran proporción de adultos predispuestos (anti-VHAnegativos).

FISIOPATOGENIA: Dijimos que la transmisión ocurría por vía fecal – oral. El virus se excreta en grandes cantidades con las heces y se contagia de persona a persona por contacto directo (Ej. a través de manos contaminadas con heces infectadas) o por contaminación de alimentos y/o agua con materia fecal infectante. Así ingresa al tracto gastrointestinal, desde donde pasa a la sangre y por ella llega a diferentes órganos del SRE (Sistema Retículo Endotelial), principalmente el Hígado. Se replica en las células hepáticas y en menor medida en las células de Kupffer. Luego pasa a las células epiteliales de los conductos biliares y vesícula biliar, de esta manera la progenie viral se excreta en la bilis hacia el intestino provocando una intensa eliminación de VHA en la materia fecal del infectado. Cabe destacar que 1 o 2 semanas antes de la aparición de los síntomas y durante las 3 primeras semanas de enfermedad el VHA se encuentra presente en las heces del sujeto infectado. Una vez que el virus ingresa al organismo se inicia el período de incubación (que dura entre 2 y 4 semanas); en dicho período las células hepáticas son lesionadas por acción directa del virus. Se produce un daño tisular que se caracteriza por :  Tumefacción difusa de los hepatocitos (llamada degeneración hidrópica o esférica) : donde el citoplasma de las células hepáticas parece estar vacío, el RE (retículo endoplasmático) está hinchado y hay desprendimiento de ribosomas y polirribosomas; también puede observarse tumefacción mitocondrial y cuerpos autofágicos que contienen lipofucsina  Hay Necrosis aislada o irregular de hepatocitos o de nidos de células hepáticas. En los pacientes con hepatitis grave o fulminante la necrosis se extiende por la gran mayoría (multilobular) o la totalidad del parénquima hepático (masiva).  La reacción inflamatoria se localiza en los espacios porta, en los sinusoides y en las áreas con necrosis.  Hay hipertrofia y quizás hiperplasia (cambios reactivos) de las células de Kupffer. En forma concomitante, aparece un infiltrado inflamatorio, compuesto principalmente por linfocitos, macrófagos y en ocasiones eosinófilos y neutrófilos.  Durante la fase de recuperación hay regeneración de los hepatocitos, que se hace evidente con la aparición de figuras mitóticas en las células sobrevivientes y presencia ocasional de células binucleadas. Las lesiones hepáticas se manifiestan por la elevación sérica de enzimas como las aminotranferasas o transaminasas (GOT Y GPT) y la lácticodehidrogenasa (LDH). Cuando la transaminasas comienzan a declinar (generalmente al cabo de 15 días) se instala la ictericia, la cual se mantiene evidente durante un promedio de 10 – 15 días, pero puede persistir inclusive hasta 30 días. La ictericia suele deberse a las concentraciones elevadas en sangre de bilirrubina tanto conjugada como no conjugada y se acompaña de coluria debido a la presencia de bilirrubina conjugada en orina. Las heces suelen adquirir un color claro cuando los hepatocitos tumefactos (hinchados) obstruyen el flujo de bilis a través de los canalículos biliares (colestasis). En estos pacientes la retención de sales biliares produce un prurito molesto en la piel. Los cambios anatómicos que se producen en el hígado son : Hepatomegalia (el está hígado un poco agrandado), enrojecido, y , dependiendo de la cantidad de éxtasis biliar, el órgano puede toma un tinte verdoso.

CUADRO CLINICO: Las manifestaciones clínicas tienen un comienzo súbito siendo más leve en los niños pequeños que en los niños mayores y adultos. La enfermedad puede evolucionar en 2 rumbos : I. Evolución Subclínica: Ocurre en el 95% de los niños menores de 5 años de edad.

II.

Evolución Clínica (Hepatitis Viral Aguda) : Ocurre en el 50 – 75% de los niños mayores de 5 años y adultos. manifestaciones clínicas más comunes suelen ser :

•

Las

Hepatitis Ictérica :

1. 2.

En la fase preictérica : (Síntomas inespecíficos) : Fiebre, Malestar General, con o sin Cefaleas, Anorexia, Náuseas, Vómitos, Hepatomegalia hipersensible (dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen). Cabe señalar que hay diversas manifestaciones extrahepáticas que pueden tornar confuso el cuadro clínico en esta etapa. En la fase ictérica : Hay un aumento de la bilirrubina en sangre que lleva a una ictericia, la cual luego es acompañada por prurito en la piel, coluria y acolia o hipocolia.

•

Hepatitis Anictérica : no hay ictericia , puesto que nunca se elevan las concentraciones de bilirrubina en sangre, el paciente se recupera después de algunas semanas. En estos pacientes los síntomas inespecíficos suelen ser menos notorios.

•

La Hepatitis “A” nunca sigue un curso crónico. No existe el estado portador y la infección por VHA confiere inmunidad permanente. La recuperación es total en el 99% de los pacientes (en un lapso de 4 a 6 semanas), en ellos no se produce encefalopatía hepática y la hepatitis fulminante constituye una rara complicación. La mortalidad de los casos ictéricos es del 0,1 %.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO :



PRUEBAS BIOQUIMICAS: GOT – GPT – LDH – FA – GGT; dichas enzimas aparecen elevadas en caso de hepatitis, Bilirrubinemia : aumentada (en ambas fracciones)



M. INDIRECTOS : El método más utilizado es el de ELISA que se basa en la detección de anticuerpos Ig M específicos para el VHA en suero. El hallazgo de anticuerpos Ig M anti–VHA en la sangre de un paciente con hepatitis aguda confirma que el VHA es la causa de la enfermedad. Las Ig G anti–VHA aparecen durante la recuperación del paciente y persisten durante toda la vida.

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SOLICITUD DEL MEDICO Datos Filiatorios : Tratamiento Medicamentoso : Diagnóstico Presuntivo : R/p - Investigación de Anti – VHA Ig M

TRATAMIENTO : No hay un tratamiento Específico PROFILAXIS INESPECÍFICA (prevención) 1. 2. 3. 4.

Correcta Eliminación de excretas (en baño o letrinas). Realizar una meticulosa higiene personal (principalmente lavarse las manos antes de preparar o consumir alimentos y después de defecar). Lavar bien los alimentos (principalmente verduras que crecen al ras del suelo). Control del agua para beber y/o de preparación de alimentos (el agua que sea dudosa debe ser hervida previamente antes de consumir).

PROFILAXIS ESPECIFICA

A.

B.

Inmunización Activa para el VHA : (Vacuna anti–VHA); se dispone de 2 vacunas, una llamada HAVRIX (con virus inactivados con formaldehído) y otra denominada VIRO HEPA (Virosómica, lleva el virus ensamblado en la estructura lipoprotéica del V. Influenza). Ambas están indicadas para individuos mayores de 1 año de edad. Para que el esquema quede completo se requiere de la inoculación con 3 dosis. Una vez colocada la 1ra dosis deben esperarse 30 días para colocar la 2da dosis y a partir de allí deben transcurrir 6 meses para la colocación de la 3ra dosis. Inmunización Pasiva para VHA : (Inmunoglobulina Estándar). Su indicación está restringida después de la exposición y antes de la exposición al VHA en caso viajes a zonas endémicas. Proporciona una protección frente al VHA durante 1 o 2 meses.

HEPATITIS “B” (HEPATITIS SERICA O POR INOCULCION) EPIDEMIOLOGÍA : El virus se transmite por vía parenteral (transfusión de sangre infectada con VHB, adictos a drogas endovenosas que comparten agujas, también se relaciona con los tatuajes con agujas, acupuntura, perforación de los lóbulos de la oreja y con el empleo del torno utilizado por odontólogos) o por contacto sexual (homosexual y heterosexual; a través de pequeñas ulceraciones genitales), o por vía intrauterina perinatal o postnatal (transmisión madre – hijo); por cualquiera de estas vías el virus ingresa al organismo. El virus no está

presente en las heces, por lo que no existe transmisión fecal-oral. En todo el mundo hay unos 300 millones de potadores asintomáticos de VHB, que desempeñan un papel importante en la transmisión de la hepatitis B. Las personas más expuestas a contraer una hepatitis B son las que presentan mayores oportunidades de inoculación percutánea con material contaminado, como los drogadictos que utilizan la vía intravenosa, el personal sanitario y los pacientes hemodializados, así como las personas con vida sexual promiscua, prostitutas y homosexuales masculinos, y los que conviven con personas con infección crónica por el VHB. La hepatitis B postransfusional es excepcional debido a la exclusión de los donantes HBsAg-positivos. Puede aparecer sólo cuando los niveles de HBsAg son tan bajos que no han podido ser detectados con los métodos de examen habituales. La infección puede transmitirse a partir de individuos con infección aguda, sintomática o asintomática, o de portadores crónicos del virus. El reconocimiento de estos últimos se efectúa en la práctica por la positividad del HBsAg. Los pacientes con infección aguda son contagiosos durante los últimos días del período de incubación y los primeros días de enfermedad, aunque en algunos casos el período de infectividad se alarga durante algunas semanas.

FISIOPATOGENIA : Una vez que el virus ingresa al organismo, por las citadas vías, se replica en células del tejido linfoide y luego llega a la sangre e hígado. Recordemos que el período de incubación es muy largo (1 – 3 meses). El VHB se une a receptores del hepatocito y de otras células extrahepáticas (del páncreas, riñón, piel, leucocitos, etc), luego entra en ellas perdiendo sus cubiertas y su capside (desnudamiento), de esta forma su genoma (ADN parcialmente bicatenario) es transferido al núcleo celular donde puede : a) Persistir como forma infectante. b) Replicarse y ser transcripto. c) Integrarse al genoma de la propia célula huésped. El virus no ejerce una acción citopática directa sobre el hepatocito, por lo que gran parte de la patología (inflamación y necrosis de hepatocitos) sería mediada por mecanismos inmunitarios; por ejemplo, cuando el virus se replica, sus proteínas se expresan en la membrana del hepatocito infectado, hecho que produce el reconocimiento y posterior ataque de células del sistema defensa del organismo (principalmente Linfocitos “T” citotóxicos específicos para el VHB). Esto produce una lesión tisular con liberación de la progenie viral, estos virus hijos infectaran nuevos hepatocitos con lo cual los acontecimientos descriptos previamente se repiten. Cuando comienzan a formarse los anticuerpos específicos contra el VHB puede producirse una breve enfermedad prodrómica que se caracteriza por urticaria, exantemas cutáneos y artralgias. Esto se observa en el 10 – 20 % de los pacientes con ictericia y se debe a la formación de inmunocomplejos circulantes (reacción Antigenos-HBs – Anticuerpo Anti-HBs, ante un exceso de antígenos). Dichos inmunocomplejos se depositan en la piel y las articulaciones. Cabe destacar que en etapas más avanzadas de la enfermedad, es posible

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CUADRO CLINICO : Los síntomas de la hepatitis B se asemejan mucho a los de la hepatitis A, aunque la hepatitis B tiende a ser más severa. En la hepatitis B los síntomas no aparecen antes de los 2 - 3 meses de producida la infección de VHB. Evolución clínica de la enfermedad, esta puede ser puede ser : a) Subclínica : Esto se observa en el 98 % de los neonatos.

b)

Clínica (Hepatitis Viral Aguda o Sintomática) : Se observa en el 60 – 70 % de los adultos • Hepatitis Ictérica : 1. Fase preictérica : Malestar General, Fiebre, Anorexia, Náuseas, Vómitos, Hepatomegalia hipersensible (dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen). Urticaria, Exantemas Cutáneos y artralgias. Cabe señalar que hay diversas manifestaciones extrahepáticas que pueden tornar confuso el cuadro clínico en esta etapa.

2. • •

Fase Ictérica : Hay un aumento de la bilirrubina en sangre que lleva a una ictericia, la cual luego es acompañada por prurito en la piel, coluria y acolia o hipocolia.

Hepatitis Anictérica : no hay ictericia , puesto que nunca se elevan las concentraciones de bilirrubina en sangre, el paciente se recupera después de algunas semanas. En estos pacientes los síntomas inespecíficos suelen ser menos notorios. Complicaciones :

1) 2) 3)

Hepatitis Crónica : La evolución hacia la cronicidad ocurre en el 2 – 10% de los infectados Cirrosis : Se da como consecuencia de una hepatitis crónica activa. Hepatocarcinoma o carcinoma hepatocelular : Este cáncer no se desarrolla sino hasta 20 – 30 años posteriores a la infección por VHB. Las células cancerosas contienen múltiples copias integradas del ADN viral, y ese puede ser el factor carcinogénico

En este tipo de hepatitis la recuperación total la alcanza un 90 % de los casos; mientras que la mortalidad ligada a ella ronda entre el 0,5 – 1,5 % de los casos.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO : A.- PRUEBAS BIOQUÍMICAS : Transaminasas (GOT y GPT) , LDH, CK, FA y GGT aparecen elevadas, Bilirrubina (BT -BI- BD) aparecen elevadas.

B.-M. DIRECTOS (rápidos) e INDIRECTOS : Utilizan ELISA : para detección de : 1. HBS- Ag : Es el primer marcador serológico que aparece en pacientes con Hepatitis B Aguda. Este Antígeno aparece durante el

2.

3.

período de incubación tras el cual empieza a disminuir hasta desaparecer durante el período de recuperación y convalecencia (en aquellos pacientes que se recuperan); cabe destacar que persiste en los portadores de VHB. Cuando desaparece este antígeno se detectan los anticuerpos Anti- HBs; la aparición de los mismos anuncia la recuperación completa y confiere inmunidad de por vida. HBe-Ag : Es el 2do Antígeno circulante que aparece en una Hepatitis B, su detección indica la existencia de grandes cantidades de virus en sangre (replicación viral activa, es decir hay un máximo índice de infectividad en el paciente). Este Antígeno es detectado antes de la instalación del cuadro clínico y después de la aparición del HBs- Ag. El antígeno Hbe desaparece en un lapso de 2 semanas (mientras aun persiste el antígeno HBs). Cuando desaparece el Hbe- Ag se detectan los anticuerpos AntiHBe que seguirán siendo detectables durante un periodo de 2 años o más, después de la resolución de la hepatitis. Anti- HBc Ig M : Su detección en el suero del paciente es un indicador de infección por VHB y sirve para diferenciar una Hepatitis Aguda causada por VHB de uN causada por VHD. Los anticuerpos Anti- HBc Ig M se detectan durante el período agudo de la enfermedad y persisten elevados durante toda la vida en los portadores.

SOLICITUD DEL MEDICO : Datos Filiatorios : Tratamiento Medicamentoso: Diagnóstico Presuntivo : R/P

http://www.md-tuc.blogspot.com/   

Investigación de HBs- Ag Investigación de HBe- Ag Investigación de Anti HBc Ig M

TRATAMIENTO : Se emplea : • Interferon α • Interferon α 2b • Interferon α 1n PROFILAXIS (prevención) :

para inducir la detención de la replicación viral



Profilaxis Inespecífica : - Control rutinario de los donantes de sangre. - Empleo de Preservativos en casos de Promiscuidad. Mantener una pareja Estable - Uso de material descartable (por parte de toda persona expuesta a productos hematológicos o sangre)



Profilaxis Específica :



Inmunización Activa para VHB : Vacuna Anti- Hepatitis B :  Pro- Vac HB  ENGENERIX B  Ag HBs de VHB Llevan el Ag HBs purificado por métodos físico-químicos o bien obtenido por ingeniería genética. Está Indicada para : niños menores de un año, recién nacidos de madres HBs- Ag +, HIV +, adolescentes, adictos a las drogas endovenosas, heterosexuales y bisexuales con múltiples parejas o con antecedentes de ETS, trabajadores de la salud, personal y pacientes de instituciones para discapacitados mentales, menores y drogadictos, pacientes que deben recibir transfusiones de sangre frecuentes, etc. El esquema de vacunación recomendado consiste en la aplicación de 3 dósis (1ra dósis = día 0 – 2da dosis 1 mes después de la primera y la 3ra dosis a los 6 meses después de la primera). El otro esquema que se emplea en los menores de un año de vida es el siguiente : 1ra dosis a los 2 meses de vida – 2da dosis a los 4 meses de vida y la 3ra dosis a los 6 meses de vida. En este caso se contempla un refuerzo a los 18 meses de vida (junto con la administración de DPT, Hib y Sabin



Inmunización Pasiva para VHB : Ig G Anti- Hepatitis B (HB-Ig ). Esta inmunoglobulina proporciona protección pasiva inmediata tras una exposición accidental al VHB

HEPATITIS C EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOGENIA : La infección por VHC está extendida por todo el mundo occidental. Se transmite fundamentalmente por vía parenteral, a partir de transfusiones de sangre o hemoderivados (antes de 1990) y uso de jeringas contaminadas, aunque también ocurre en personas sin estos antecedentes. Muchos de éstos tienen antecedentes de hospitalización, tanto médica como quirúrgica, por lo que se sospecha la importancia de la transmisión nosocomial. La transmisión sexual es posible pero excepcional. La transmisión vertical del VHC es muy poco frecuente (inferior al 5%), aunque es más probable si la madre está coinfectada por el HIV (20%). En muchos casos no se descubre ninguno de los mecanismos de transmisión mencionados. El período de incubación de la hepatitis C es de 2 – 4 meses. El VHC al ingresar al organismo rápidamente llega al torrente sanguíneo infectando Hepatocitos(principalmente) pero también a Monocitos y Linfocitos. En la patogenia del daño hepático crónico como en como en las alteraciones histopatológicas producidas existen evidencias que sugieren tanto la participación de mecanismos directos (acción citopática viral directa) como mecanismos indirectos (mediados por la citotoxicidad linfocitaria de la respuesta inmune). La infección por VHC induce la formación de anticuerpos contra las diferentes proteínas del virus. Estos anticuerpos aparecen después del inicio de la hepatitis aguda y persisten tanto en los pacientes que evolucionan a la cronicidad (más del 70%) como en los pacientes que curan. Su detección suele interpretarse como evidencia de infección activa cuando se asocia a elevación de las transaminasas. Cuando éstas son normales no permite distinguir entre infección activa o pasada. Para ello puede recurrirse a la determinación del ARN del VHC en el suero, cuya positividad es sinónimo de infección activa. La larga duración de la infección se cree debida a la extraordinaria capacidad del VHC para eludir continuamente la acción del sistema inmunitario gracias a la sucesiva aparición de mutaciones en regiones genéticas del virus expuestas al ataque inmunitario.

CUADRO CLÍNICO : Las manifestaciones clínicas prácticamente son indistinguibles de las ya descriptas en las hepatitis virales. Sin embargo creemos importante remarcar los siguiente : La Evolución Subclínica en el VHC = Se presenta hasta en el 60% de los casos La Evolución Clínica = Hepatitis Aguda Sintomática (se presenta en 15 – 40% de los casos) La Evolución hacia la Cronicidad = Hepatitis crónica por VHC (75%) La Evolución hacia Hepatocarcinoma ocurre entre el 10 – 70 % de los casos La Mortalidad oscila enttre el 0,5% y el 1%

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DIAGNÓSTICO de LABORATORIO :  PRUEBAS BIOQUÍMICAS : Bilirrubinemia (BT;BI;BD) = elevada. Transaminasas (GOT y GPT) = elevadas (20 – 40 veces más que su VN) Fosfatasa Alcalina = moderadamente elevada Gamma – glutamiltranspeptidasa = Moderadamente elevada Lacticodehidrogenasa = elevada Hemograma, Pruebas de Coagulación, Proteinograma = normales

 M. INDIRECTO: 1. ELISA : para detección de anticuerpos Anti – VHC (de tipo IgG). Las pruebas de ELISA son confirmadas por test suplementarios de RIBA, LIA, etc.

2. PCR (reacción de polimerasa en cadena) = detección de genoma del VHC. SOLICITUD DE DIAGNÓSTICO : Datos Filiatorios Tto. Medicamentoso Diagnóstico Presuntivo R/p Investigación de Anti – VHC IgG

TRATAMIENTO y PROFILAXIS : No hay un tratamiento específico. No hay vacuna disponible. Medidas de Profilaxis inespecíficas iguales que las empleadas para la Hepatitis B.

HEPATITIS D FISIOPATOGENIA : El VHD (Agente Sub-viral Delta) sólo infecta a huéspedes previamente infectados por VHB, ya que no puede multiplicarse sin la ayuda del virus "cooperador" VHB; es decir que el VHD está íntimamente ligado al VHB, por lo que su transmisión se efectúa por los mismos mecanismos que utiliza el virus cooperador (vía parenteral, permucosa y por transmisión sexual). La infección predomina en adictos a drogas por vía parenteral (ADVP). La transmisión vertical es posible, pero ocurre con muy poca frecuencia. El reservorio fundamental de la infección por VHD lo constituyen los pacientes que han desarrollado una infección delta crónica. El período de Incubación del VHD es de 2 a 12 semanas. Su patogenia es poco conocida, si bien se sugirió que el VHD puede ejercer lesiones de manera directa (acción citopática), no se descarta el hecho de que intervengan también en la lesión hepática mecanismos inmunitarios. La patogenia dependerá de las circunstancias en las que se produzca la infección. La infección delta puede ocurrir en dos circunstancias distintas: A. Coinfección y/o Infección Simultánea por VHB y VHD en un individuo que no había tenido previamente contacto alguno con el VHB . La coinfección por el VHB y el VHD induce una hepatitis aguda autolimitada, cuya evolución no difiere de la producida por la infección única por VHB; habitualmente tiene resolución hacia la curación, aunque puede causar una lesión hepática extensa que se manifieste como una hepatitis fulminante. La replicación del VHD en los hepatocitos ocasiona una inhibición de la síntesis de VHB, con lo cual la duración del período agudo de enfermedad suele ser breve. B. Sobreinfección y/o Infección Delta en un portador de HBsAg. En estos casos se agravan las manifestaciones clínicas pudiendo progresar hacia la cronicidad (con mucho mayor frecuencia que la infección por si sola con VHB) ya sea como hepatitis crónica activa o persistente. En caso de sobreinfección delta de un paciente con hepatopatía crónica por VHB se identifican en la sangre los marcadores de infección activa por este virus junto con Anticuerpos Anti – VHD. En ambos casos se deben sumar los cambios serológicos propios de la hepatitis B con los propios de la infección delta (hepatitis D), que consisten en la aparición en la sangre durante un breve período de tiempo (días) del antígeno delta (HD Ag), seguido de la aparición de una respuesta antidelta en forma de anticuerpos Ig M e Ig G. La eliminación del VHB impide la persistencia de la infección delta y determina la curación de ambas infecciones. Las lesiones histopatológicas son similares a las que producen otros virus hepatotrópicos, es decir, degeneración hidrópica (hepatocitos esféricos) y necrosis, acompañada de signos inflamatorios y regeneración hepatocelular. Todo esto se acompaña de elevación de las transaminasas (GPT y GOT), aumento de otras enzimas como fosfatasa alacalina y de la Bilirrubinemia.

CUADRO CLINICO : Las manifestaciones Clínicas no difieren de las relatadas en las hepatitis virales agudas.

DIAGNÓSTICO de LABORATORIO : M. DIRECTO (Rápido) : • ELISA = para detección de Antígeno VHD M. INDIRECTO • ELISA = Para detección de Anticuerpo Anti- VHD tipo Ig M SOLICITUD DE DIAGNÓSTICO

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TRATAMIENTO : No hay tratamiento específico PROFILAXIS : La vacunación contra el VHB previene la infección con VHD

HEPATITIS E EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOGENIA : El VHE es de transmisión entérica que se disemina por vía fecal–oral. Se ha observado epidemias transmitidas por agua contaminadas en el subcontinente índico, sudeste asiático, África y en México. Si bien en los países desarrollados se han comunicado casos esporádicos en individuos procedentes de áreas endémicas, es poco común la infección por VHE. Tiene un período de incubación es de unas 6 – 8 semanas. Las lesiones histopatológicas producidas por el VHE no difieren de las producidas por otros virus responsables de hepatitis viral aguda; tales lesiones hepáticas se caracterizan por la coexistencia alteraciones hepatocelulares de carácter degenerativo, signos inflamatorios y fenómenos de regeneración celular. Los Cambios Degenerativos Hepatocelulares = Los cambios degenerativos de los hepatocitos y las necrosis celulares se hallan dispersos en los lobulillos. Se observan hepatocitos tumefactos por degeneración hidrópica (hepatocitos esféricos). Las necrosis celulares pueden ser, según su extensión, unicelulares, focales o confluentes, multilobular (abarca la casi totalidad del parénquima hepático, observándose esto en pacientes con hepatitis fulminante). Los Signos Inflamatorios = La reacción inflamatoria se localiza en los espacios porta, en los sinusoides y en las áreas con necrosis. Los espacios porta están expandidos por un infiltrado celular compuesto por linfocitos y algunos eosinófilos. En los sinusoides se aprecia un aumento de la celularidad constituida por linfocitos y macrófagos y una hipertrofia de las células de Kupffer. En las áreas de necrosis, los hepatocitos lisados están sustituidos por agregados de linfocitos y macrófagos. Los Fenómenos de Regeneración Celular = Los signos de regeneración hepatocelular se expresan por un aumento de la actividad mitótica y la aparición de hepatocitos binucleados. Todo esto se acompaña de elevación de las transaminasas (GPT y GOT), aumento de otras enzimas como fosfatasa alacalina y de la Bilirrubinemia. La forma ictérica suele ocurrir en jóvenes y adultos, de entre 15 y 40 años, y determina una alta mortalidad (20%) en las mujeres embarazadas.

CUADRO CLÍNICO Las manifestaciones clínicas son muy similares a las que se presentan en la Hepatitis A

DIAGNÓSTICO de LABORATORIO :  PRUEBAS BIOQUÍMICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 

Bilirrubinemia (BT;BI;BD) = elevada. Transaminasas (GOT y GPT) = elevadas (20 – 40 veces más que su VN) Fosfatasa Alcalina = moderadamente elevada Gamma – glutamiltranspeptidasa = Moderadamente elevada Lacticodehidrogenasa = elevada Hemograma, Pruebas de Coagulación, Proteinograma = normales

MÉTODOS INDIRECTOS : Se han preparado reactivos para la determinación de anticuerpos de clase IgG y IgM contra este virus, que aún se encuentran en fase de evaluación. Su utilidad en la práctica clínica no se ha establecido con certeza absoluta.  ELISA = Para detección de Anti – VHE de tipo IgG

 Western Blot SOLICITUD DE DIAGNÓSTICO Datos Filiatorios Tto. Medicamentoso Diagnóstico Presuntivo R/p

Detección de Anti – VHE IgG TRATAMIENTO Y PROFILAXIS : No hay Tto. Específico y No hay Vacuna disponible para la profilaxis específica. Por lo que sólo se pueden poner en practica las medidas de Profilaxis Inespecíficas de la Hepatitis A (pues tanto VHA como VHE se diseminan por vía fecal – oral)