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• Ester Espitia

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Dr. Eliana Espitia. Psicóloga clínica. 

Cra 14 # 18 -04 Sincelejo, Sucre.

Formato de historia clínica

Nombre Apellidos CC. / T.I

B. T.H 10426152

fecha Edad Estado Civil

Lugar y fecha de nacimiento

Sincelejo - Sucre

Teléfono / Celular Dirección

3206785663 Calle 19 #05-32

I.

6 Soltera

Sexo A 2014

F M 02

D 25

Motivo de consulta:

Paciente ingresa a terapia por decisión de sus padres, puesto que muestra constantes conductas desadactativas debido a acontecimiento traumático a la edad de 1 año. Presenta agresión hacia hermano y animales, sentimientos de ira y frustración, Conductas sexuales inapropiadas. No muestra ningún tipo de afecto, demuestra no tener conciencia sobre lo bueno y lo malo, afirma que quiere hacer daño a las personas.

II.

Identificación y descripción del problema:

P1. Emocionales: Ausencia de afecto, Insensibilidad. P2. Conductuales: Agresividad física y sexual hacia hermano, tendencias homicidas, conductas sexuales inapropiadas. P3. Interpersonales: Dificultad para crear lazos afectivos P4. Intrafamiliares: Apego desorganizado con el padre biológico.

Dr. Eliana Espitia. Psicóloga clínica. 

III.

Cra 14 # 18 -04 Sincelejo, Sucre.

Análisis Molar: P1: Problemas emocionales P2: Problemas conductuales P3: problemas interpersonales P4: Problemas intrafamiliares P4

P3

P1

P2

B. presenta una relación mixta entre los problemas puesto que partiendo del apego desorganizado con relación a su padre biológico debido a los cuidados inadecuados y la violencia sexual que sufrió por parte de este. Según Bowlby, en el apego desorganizado el niño presenta comportamientos inadecuados, pérdida de confianza a su cuidador o figura vincular o sentir miedo hacia esta. Tienden a ser niños con conductas explosivas, destructivas o impulsivas, evitan la intimidad y la falta de comprender emociones pueden generar desbordamiento emocional de carácter negativo. Por lo tanto, es claro que el problema intrafamiliar genera el problema emocional y a su vez este genera problemas interpersonales al no poder crear lazos afectivos. Lo que lleva a generar los problemas conductuales, ya que al no establecer lazos emocionales, no genera afectos de cuidado hacia los demás.

IV.

Análisis funcional:

Situación

Respuesta

Consecuencia

Ausencia de afecto hacia los que la rodean

Cognitiva: “ no quiero estar con personas” Emocional: apatía Fisiológica: no presenta

Los padres adoptivos le muestran afecto. Reforzamiento positivo

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Agresión física y sexual hacia su hermano

Dificultad para crear lazos afectivos

Cognitiva: “no me gusta J.” “me hicieron mucho daño y no quiero estar con personas” Emocional: Rabia. Fisiológica: no presenta

Regaños por parte de los padres, le enseñan que eso no se debe hacer.

Cognitiva: Emocional: apatía Fisiológica: No presenta

Tiene una red de apoyo emocional, sus padres.

Reforzamiento negativo

Reforzamiento positivo Apego desorganizado relacionado al padre biológico

V.

Cognitiva: “me hace daño” Emocional: miedo, tristeza, Fisiológica: no presenta

Aislamiento obligatorio para que no lastime a su hermano. Reforzamiento negativo.

Historia del paciente

Historia personal:

B. Es una niña de 8 años de edad, tiene una contextura y estatura acorde a su edad. Fue adoptada por el señor T.M Y la señora J.L, a los 19 meses de edad, junto a su hermano J. de 7 meses. Pocos meses después de ser adoptaba comienza a mostrar signos de abuso sexual y comportamientos inadecuados.

Historia Familiar:

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La madre biológica de B. falleció cuando tenía un año de edad, por lo que ella y su hermano quedaron viviendo con su padre biológico, sin embargo estuvieron expuestos a situaciones desagradables como falta de alimentación, falta de cuidado y abuso sexual a B, por parte del padre biológico. Debido a estos acontecimientos B y su hermano son dados en adopción a una pareja de ministros cristianos, quienes se percatan del problema de B. y deciden llevarla a terapia.

Historia académica: B. fue a la escuela hasta la edad de 5 años, pero debido a los problemas conductuales que presentaba, decidieron sacarla y aislarla, al terminar su tratamiento y responder positivamente a estos, estudio en una escuela pública, donde curso todos sus años escolares y posteriormente fue a la universidad donde obtuvo el título de enfermera. Historia laboral: Actualmente B. es una excelente enfermera, con reconocimientos y grandes logros, entre los cuales, en 2015 publicó un audiolibro junto a Nancy, titulado More Than A Thread Of Hope, en el cual relata su lucha.

VI.

Del problema

Distal: B. nace en una familia disfuncional donde los padres abusan de drogas y alcohol. La madre fallece cuando B. tiene un año, por lo que ella y su hermano menor quedan a cargo del padre biológico quien no los cuida, los priva de la alimentación y abusa sexualmente de B. por la condiciones en las que este hombre mantenía a sus hijos, fueron dados en adopción y son adoptados por una pareja que les da todo el amor que lo dieron sus padres biológicos, sin embargo poco después de estar con ellos presencian conductas desagradables en B. y es ahí donde investigan su pasado y se relacionan estos hechos con el comportamiento de la niña.

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Proximal: la paciente presenta problemas de conducta, agrede física y sexualmente a su hermano, los padres aseguran que en una ocasión lo intentó matar y que deben recurrir a darle seguro a su puerta cuando va a dormir por miedo a que se despierte y agreda a J. También ha mostrado crueldad con los animales, les clava alfileres. Tiende a tener conductas sexuales inapropiadas, se masturba en público.

VII.

Factores de desarrollo 

Psicológicos Predisponente s



Abuso y abandono por parte de padres biologicos

Biológicos

Sociales







Consumo de drogas y alcohol en su padre biológico.



Mala situación económica Primeros meses de vida expuesta a ambiente disfuncional

Adquisitivos: B. nunca desarrolló consciencia, amor o confianza por nadie Desencadenantes: Ausencia de cuidados durante los primeros meses de vida Maltrato físico Abuso sexual Muerte de la figura materna

De mantenimiento: VIII. Evaluación y diagnostico  Pruebas y análisis de resultados Se realiza una entrevista no estructurada con la intención recolectar suficiente información general sobre la paciente, además poder identificar elementos de dimensión cognitiva, emocional y conductual. Durante la evaluación B. se muestra calmada al responder, a pesar de estar en constante movimiento corporal, responde sin problema las preguntas, es muy directa y un poco fría.

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Como resultado de la entrevista, se pudo inferir sobre el estado emocional y conductual de la paciente. B. presenta un desequilibrio emocional y falta de apego la cual la llevan a no sentir amor y expresar su frustración de forma negativa hacia las personas que la rodean, sobre todo a su hermano.

IX.

Impresión Diagnostica

Diagnóstico: 313,89 (F94,1) Trastorno de apego reactivo. -Alteración social y emocional persistente, caracterizado por dos o más de los siguientes síntomas: 1. Reacción social y emocional mínima a los demás. 2. Afecto positivo limitado. 3. Episodios de irritabilidad, tristeza o miedo inexplicado, que son evidentes incluso durante las interacciones no amenazadoras con los cuidadores adultos. -El niño ha experimentado un patrón extremo de cuidado insuficiente como se pone de manifiesto por una o más de las características siguientes: 1. Negligencia o carencia social que se manifiesta por la falta persistente de tener cubiertas las necesidades emocionales básicas para disponer de bienestar, estímulo y afecto por parte de los cuidadores adultos. 2. Cambios repetidos de los cuidadores primarios que reducen la oportunidad de elaborar un apego estable (p. ej., cambios frecuentes de la custodia). 3. Educación en contextos no habituales que reduce en gran manera la oportunidad de establecer un apego selectivo.

X.

Plan de tratamiento

Disminuir conducta agresiva Objetivos específicos

Afectivo

Plan de intervención Técnicas de autocontrol. -semaforo -ejercicios de respiración

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Reducir sentimientos de ira y frustración.

Cognitivo

Combatir pensamientos automáticos: “me hicieron mucho daño y no quiero estar con personas”

profunda -arte terapia -Relajación muscular progresiva Técnicas de reestructuración cognitiva. -¿Qué pasaría si? -metáfora de la televisión -títeres mentales: angelitos y diablos.

Mejorar habilidades sociales en función de la inteligencia emocional

Conductual

Padres

Técnicas de relajación y autoconciencia. Mindful kids – juego inspirado Hacer consciente sus emociones y la de en la teoría de inteligencias los demás para disminuir las conductas múltiples de Garder. Podrá violentas hacia hermano y animales. desarrollar inteligencia activa, corporal, inteligencia emocional e inteligencia del lenguaje. Asesoramiento y pautas a la familia Objetivo Mejorar el clima familiar

Plan de intervención -Teoría de marcos relacionales -tecnica de trackings

Curso del tratamiento Sesión 1. Entrevista no estructurada al paciente y padres. Sesión 2. Registro de pensamientos automáticos y técnicas de reestructuración cognitiva. Sesión 3 y 4. Registro de conductas aplicando técnicas de relajación. Sesión 5,6 Aplicación de técnicas de autocontrol (semáforo, relajación muscular progresiva, arte terapia) Sesión 7, 8 Técnicas de autoconciencia (mindful kids) Sesión 9. Control de evolución y alcance de las sesiones. Sesión 10. Entrenamiento asertivo en afecto, cognitivo y conductual (compañía de padres) Sesión 11 y 12. Prevención de recaídas.

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