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• NiicoleMolina

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SERVICIO: Medicina Interna

HISTORIA CLINICA

I.

FILIACION:

NOMBRES Y APELLIDOS: Serena Luque Rios del Bravo EDAD: 72 años. GENERO: Femenino. RAZA: Mestiza. ESTADO CIVIL: Casada. RELIGION: Católica. D0MINACION: Derecha. GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria Completa. OCUPACION ACTUAL: Ama de casa. NATURAL DE: Lima. PROCEDENCIA Y AÑOS DE ESTANCIA: San Juan de Lurigancho – 72 años. DIRECCIÓN: Santa Rosa Mz B Lt 14 – San Juan de Lurigancho. RESPONSABLE: José Luis Bravo Luque. PARENTESCO: Hijo. DIRECCIÓN: Santa Rosa Mz B Lt 14 – San Juan de Lurigancho.

EXAMEN ECTOSCOPIO: Paciente de genero mujer, de aproximadamente 75 años, aparente estado regular, no grave, con dolor abdominal, disnea y con presencia de catéter venoso central.

II.

ANAMNESIS:

ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de Enfermedad: 10 días. Forma de Inicio: Insidioso. Curso: Progresivo.

SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: - Disnea. - Dolor Abdominal.

RELATO: Paciente refiere, que hace aproximadamente 10 días antes del ingreso, (febrero), presentó disnea al reposo acompañada de mareos y dolor abdominal bajo, por lo que es lleva a Emergencias del Hospital Nacional Dos de Mayo, donde se le realiza exámenes de sangre, donde se observa valores anormales en la creatinina y úrea, pero el familiar refiere que le administraron algunos fármacos y le dieron de alta. La paciente persiste presentando disnea y mareos por lo que 6 días antes del ingreso, el familiar la lleva a un consultorio privado donde le comunica que necesita ir al Hospital Nacional Dos de Mayo de emergencia por los valores de creatinina y úrea, además que sus riñones no estaban funcionando adecuadamente. La paciente acude a Emergencias del Hospital Nacional Dos de Mayo 4 días antes del ingreso, donde es dializada de emergencia y posteriormente hospitalizada.

2.-FUNCIONES BIOLOGICAS: Sed: Normal.

Sueño: Normal.

Sudor: Normal.

Apetito: Normal.

Peso: No refiere.

Deposiciones: Aumentado.

Laxantes: No Orina: Normal.

Sedantes: No.

ANTECEDENTES A) PERSONALES: 1.- GENERALES Residencia anteriores: San Juan de Lurigancho. Ocupaciones anteriores: Ama de casa. Vivienda: - Materiales: Noble. - Luz: Si. – Agua: Si. – Desagüe: Si. - # Habitaciones: 05. - # de personas: 07. – Ventilación: Adecuada - Teléfono: No. Vestimenta: Adecuada al clima. Alimentación: Rica en carbohidratos, baja en proteínas, baja en grasas. Crianza de animales y/o mascotas: No.

2.- FISIOLOGICO: Prenateles: -Nacimiento: Nacida de parto eutócico, a las 40 semanas atendida en un Hospital. Desarrollo Post: Camino a los 14 meses, habla a los 18 meses.

3.-PATOLÓGICO: Eruptivas: Varicela a los 3 años de edad. H.T.A. (+) DM ( ) F. Malta ( ) F.Tifoidea ( ) Hepatitis ( ) E.T.S. ( ) T.B.C. ( ) Contacto T.B.C. ( ) Parásitos (X) Asma ( ) I.T.S. ( ) I.T.U. ( ) Cáncer de: Cardiopatía: ( ) Hemorragias de ( ). OTROS: Accidentes y Secuelas: Niega. Hospitalización Previa: Niega. Operaciones Quirúrgicas Previas: Niega. Transfusiones: Niega

Vacunas: Calendario Completo

Alergias: Niega

Última Rx. Torax: No

RAM: ( )

Mov. Int. Evac: No

R.S. (Si) semanal

R.S. Contra – Natura ( )

RSCP. ( )

N° de parejas sexuales: 01 HABITOS NOCIVOS – OH. (X): Café: 3 veces por semana Tabaco: Niega Drogas: Niega

B) HEREDO FAMILIAR: (Factor de riesgo, HTA, DM, Enf. Coronaria, ACV, Neoplasias, Enf. Mental, TBC, otros) Padre: Falleció aparentemente sano. Madre: Falleció por una cardiopatía. Hermanos: 1 hermano. Falleció de bronconeumonía. Hijos: 8 hijos. 1 hija falleció de SIDA. Esposo (a): Aparentemente sano.

C) GINECOLOGICOS: M: 13 años.

RC: 5/28 días. UR: No refiere. Irregular: Niega.

G: 0 P0000

Último Papanicolaou: Niega

-Edad/inicio de R.S.: 16 años. - Año Frecuencia R.S.: No refiere. - Anticonceptivos: Niega. - Modalidad: - Leucorrea: No - Hemor. Uter. Anor: Niega. - Tumor/ Quiste: Niega. - Dolor Pélvico: Niega. - Mamas: Asimétricas, no cicatrices, no dolor a la palpación profunda ni superficial, no nódulos, no líquido a la excreción. - Mamografía: Niega. II. EXAMEN FISICO 1- GENERAL: Func. Vitales: FC: 96 x min. FR: 18 x min. Peso: 57 Kgr Talla: 1.45 cm. Temp: 37°C Biotipo: Endomorfo.

PA: 140/80 mmHg IMC: 27.7%

Aspecto General: Regular Estado General, Regular Estado de Hidratación, Regular Estado de Nutrición. Piel y Faneras: Piel turgente, elástica, tibia,hidratada, uñas convexas, llenado capilar