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• Josué Israel Quintero

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Guía para el llenado de Historia Clínica MCyH Rosaura López Castillo

UNIVERSIDAD ESTATAL DEL VALLE DE ECATEPEC LICENCIATURA EN ACUPUNTURA HUMANA REHABILITATORIA

GENERALIDADES DEL LLENADO           

NOMBRE EN TODO EL EXPEDIENTE INICIANDO POR APELLIDOS, INCLUYENDO EN EL FOLDER. FIRMA EN CONSENTIMIENTO INFORMADO/ SI EL PACIENTE NO TIENE FIRMA SE RECABAN HUELLAS DIGITALES. EN CASO DE PACIENTES CON DISCAPACIDADES COGNITIVAS, EL INTERROGATORIO SERÁ INDIRECTO Y SE REFERIRÁ EN LA HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO LA CUAL DEBERÁ SER FIRMADA POR EL ACOMPAÑANTE, PADRE O TUTOR. LETRA LEGIBLE Y SIN FALTAS DE ORTOGRAFÍA NO SE DEBEN DEJAR ESPACIOS EN BLANCO PARA EVITAR LLENADO POR TERCERAS PERSONAS Y NO SALIRSE DE LOS MARGENES DEL FORMATO. EL APARTADO DE AGO EN PACIENTES MASCULINOS DEBE SER CANCELADO CON UNA DIAGONAL NO SE UTILIZAN ABREVIATURAS LA HISTORIA DEBE ESTAR REDACTADA CON TECNICISMOS MÉDICOS EL ORDEN DE REDACCIÓN DE INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA DEBE SER TANTO EN APARATOS COMO EN SIGNOS Y SÍNTOMAS DE MANERA CÉFALO-CAUDAL DEBE SER LLENADO A PLUMA DE TINTA NEGRA SIN TACHADURAS NI CORRECTOR. FORMATO DE ACUERDO A LA NOM-004-SSA3-2012.

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NOMBRE ANOTACIONES:

COLUMNA SI/NO

REDACCIÓN

FICHA DE IDENTIFICACIÓN Iniciando siempre por Apellidos

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Se utiliza para indicar Si o No el familiar cursa o cursó con alguna patología Vivo/Finado + Edad + Patología + Evolución | Vivo/Finado + Edad + Niega datos patológicos Interrogado y desconoce datos patológicos TIOS Solo aquellos con datos patológicos. (Materno/Paterno + Vivo/Finado + Edad + Patología + Tiempo de Evolución) HERMANOS No. de hermanos (Incluyendo al Paciente). Hermanos con datos patológicos (vive/finado+edad+patología+evolución)

ANOTACIONES

DIETA HIGIENE PERSONAL TABAQUISMO VIVIENDA ZOONOSIS

VACUNACIÓN

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS OBSERVACIONES Describir la dieta: Tiempo entre comidas. Frutas, Verduras, Carnes Rojas, Pollo, Lácteos, Grasas, Agua. ¿Cambio de ropa? ¿Cepillado de dientes? NO: Preguntar por otras toxicomanías. Refiere_____ o Niega toxicomanías SI: ¿Desdé cuándo? ¿Cuántos? ¿Con qué servicios cuenta?, ¿Material? ¿Es fría, cálida, húmeda, con corrientes de aire? SI: Tipo de mascota (Raza, tamaño), ¿En qué parte de la casa pasa mayor parte del tiempo la mascota? Vacunación de la mascota. NO: Interrogado y niega tener mascotas COMPLETO: A decir del paciente completo o faltante. ¿Existieron reacciones secundarias con la aplicación de alguna Vacuna? INCOMPLETO: ¿Cuál fue la última vacuna que se aplicó?

MÉDICOS QUIRÚRGICOS FRACTURAS TABAQUISMO ALCOHOLISMO EXANTEMÁTICAS ACCIDENTES OTROS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Patologías con las que cursa el paciente + Tiempo de evolución + Tratamiento Todos aquellos procesos quirúrgicos por los cuales haya cursado el Paciente + Causa + Complicaciones/ Evolución Favorable. Localización de la fractura + tipo de fractura + tiempo de evolución + causa + tratamiento y evolución de la fractura SI: ¿Desdé cuándo? ¿Cuántos cigarrillos? NO: Preguntar por otras toxicomanías. Refiere_____ o Niega toxicomanías SI: ¿Desdé cuándo? + Frecuencia + Cantidad de copas ¿Cúal? + Edad + Evolución favorable/Complicaciones ¿Qué accidente? + Descripción + Secuelas + Evolución También se puede utilizar este espacio para redactar alguna de las descripciones anteriores a falta de espacio añadiendo un (*) para indicar continuación.

ANOTACIONES

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Interrogado y negado

ANOTACIONES

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SI MENARCA RITMO

CARACTERÍSTICAS FUM IVS GESTAS PARTOS ABORTOS CESAREAS FECHA DE ÚLTIMO PARTO MÉTODO PAPANICOLAO/COLPOS.

NO

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS FECHA/EDAD FRECUENCIA Características Características del sangrado en la menarca Cada Describir ritmo: Proiomenorrea, cuánto/cuánto dura opsomenorrea, oligomenorrea, polimenorrea, hipermenorrea, hipomenorrea, menorragia, metrorragia. (**) Color + olor + coágulos + cantidad + dismenorrea + Síntomas Acompañantes Características No. de parejas Sexuales No. de Gestas Describir gestas (Duración y posibles complicaciones) Complicaciones Causa y edad gestacional Causa Descripción y posibles complicaciones

¿Cuál? Resultados obtenidos PADECIMIENTO ACTUAL Presentación del paciente (Paciente + sexo + edad) que acude a consulta de primera vez/ al área de acupuntura, por presentar […] Se debe describir la semiología de cada signo, síntoma o patología con la cual curse el paciente. A: Aparición L: Localización I: Intensidad C: Característica del dolor I: Irradiación A: Alivio / Agrava. FRE: Frecuencia DU: Duración SA: Síntomas Acompañantes H: Hora en se presenta el signo o síntoma/ horario.

INTERRGATORIO ¿Qué es el interrogatorio? El interrogatorio se compone de aquellos datos que se recaban al preguntar directamente al paciente o al familiar, datos obtenidos únicamente de manera verbal, todo aquello que el paciente pueda referir o explicarnos sin que nosotros exploremos ya que son datos que no son perceptibles por el terapeuta. Por ejemplo, las características del sueño, el vértigo o el dolor. ¿Cómo se redacta? El interrogatorio debe acomodarse en orden céfalo-caudal, tanto aparatos como los datos recabados. Se redactan primero todos los datos positivos (con semiología) y al final los que el paciente ha negado en cada sistema, de esta manera cuando otro terapeuta lea el expediente del paciente podrá saber que fue aquello que el paciente refirió y negó específicamente. EN ESTE APARTADO NO SE REDACTA INTERROGADO Y NEGADO. SISTEMA NERVIOSO Alteraciones de; sueño, memoria, ánimo y juicio, visión, audición, olfación, gusto o verbales y sensibilidad, astenia, adinamia, paresia, parestesia. Cefalea, vértigo, mareo, convulsiones.

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SISTEMA CARDIO RESPIRATORIO SISTEMA DIGESTIVO

SISTEMA GENITOURINARIO SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR SISTEMA TEGUMENTARIO

Disnea, tos, rinorrea, epistaxis, expectoración y hemoptisis, odinofagia, afonía y disfonía, sibilancias, ortopnea, síncope, opresión torácica, dolor precordial, palpitaciones, cianosis, edema. Descripción del apetito, halitosis, caries, glosodinea, odinofagia, disfagia, aerofagia (Eructos), hipo, pirosis, regurgitación, nauseas, vómito, dolor epigástrico, dispepsia, dolor abdominal, distención abdominal, meteorismo, pujo, tenesmo, flatulencias, descripción de las evacuaciones (Escala de Bristol), rectorragia, melena, ictericia, acolia. Número de micciones, disuria, polaquiuria, poliuria, oliguria o anuria, nicturia, incontinencia, secreciones uretrales, hematuria, edema. Alteraciones en la esfera sexual, dispareunia. Hombres: Alteraciones de lívido, alteraciones en la eyaculación, IVS, N° parejas, MA. Artralgias, Mialgias, disminución o debilidad muscular, rigidez muscular, inflamación. Coloración, lesiones, sensibilidad, sudoración, uñas, cabello.

RESULTADOS DE ESTUDIOS PREVIOS En este apartado se redacta el nombre del estudio (si es relevante para el padecimiento actual o referente a una patología crónica en el paciente) y los resultados que se muestras alterados o con datos patológicos. Si es posible se anexan en copia al final del expediente. RESULTADOS DE TRATAMIENTOS PREVIOS Nombre del tratamiento o terapéutica previa + Tiempo que lleva con el tratamiento o hace cuanto fue + Dosis ( en caso de medicamentos)/ frecuencia (en terapéuticas) + Resultado Obtenidos. EXPLORACION FÍSICA ¿Qué es la exploración física? La exploración a diferencia del interrogatorio son todos los datos que se obtienen a partir de realizar las partes de la exploración física (Inspección, Palpación, Percusión y Auscultación) dependiendo el sistema a explorar. Son todos aquellos datos que pueden ser percibidos por el terapeuta con la ayuda de sus sentidos e instrumentos auxiliares. ¿Cómo se redacta? Una vez más se debe redactar en orden céfalo-caudal tanto los sistemas como los datos en cada uno de estos. Se redacta de acuerdo al orden que debe llevar la exploración en cada sistema. SCR: Inspección, palpación, percusión y Auscultación SD: Inspección, Auscultación, Percusión y Palpación SGU: Palpación y Percusión Peso /kg SISTEMA NERVIOSO

SISTEMA CARDIORESPIRATORIO

Tensión arterial Temperatura / C° Frecuencia respiratoria X’ /mmHg Inspección general (Estado de conciencia, ubicación, edad aparente, facie, postura, marcha). Pares craneales (incluye observación, palpación y percusión), Dermatomas (Inspección y Palpación) y Reflejos (Percusión) Inspección (Tegumentos, nariz, vías aéreas superiores, tórax y FR) Palpación (Ganglios, tráquea, movimientos de amplexión y amplexación, frémito vocal y pulso) Percusión (Sonidos específicos de cada zona anatómica) Auscultación (Campos pulmonares y focos cardiacos)

Talla / cm

Frecuencia cardiaca X’

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SISTEMA DIGESTIVO

Inspección (Boca, tegumentos, tipo y características de abdomen) Auscultación (Ruidos fisiológicos de la zona abdominal) Percusión (Sonidos de cada región o cuadrantes abdominales) Palpación (Superficial, Media y Profunda. Puntos específicos a palpar). Inspección (Coloración de tegumentos, edema) Palpación (Signo de Godet, puntos ureterales) Percusión (Prueba de puño-percusión o prueba de Giordano). Vistas: Anterior, lateral y posterior (descripción en orden céfalo-caudal) Descripción de extremidades (integridad de extremidades, “genu recurvatum”, genovaro, genovalgo, inversión o eversión) Se puede agregar la exploración de sistema tegumentario y endócrino. También se puede utilizar para continuar la redacción de exploración de uno de los sistemas anteriores por falta de espacio utilizando algún símbolo, como puede ser un asterisco, para indicar continuidad. Se realiza goniometría en patologías que involucren alteraciones a nivel de huesos, articulaciones o musculatura. Los rangos de movilidad se apuntan a un lado de la imagen que representa el movimiento. En observaciones se anota escala de Lovett y resultados de la goniometría, si se realizó de forma activa o pasiva, etc..

SISTEMA GENITOURINARIO SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR Otros

RANGOS DE MOVIMIENTO

Shen

Estado Emocional

Personalidad

Armónico Ausente

Depresivo Estresado

Triste Desorientado

Obsesivo Temeroso

Falso

Ansioso

Eufórico

Irascible

Diátesis Psíquica

PO: Vital y Optimista YI: Reflexivo y consecuente ZHI: Voluntarioso y Serio Hun: Imaginativo, audaz y social Than: Brilante, inteligente.

Gusto Dulce Picante ✓ Percepción Deseo Aversión

Miedoso, celoso, inseguro Irascible, materialista Lábil, logorreico

Temperatura Ácido Amargo Salado Sensación Localizacion Clima Alimentos

Frio Manos Pies Deseo Deseo

Cara

Calor Tronco Aversión Aversión

Generalizado

Lengua CUERPO Color Rosada Roja Pálida Violácea Hidratación

✓

Triste y pesimista Obsesivo o depresivo

✓

Movimiento Localización

Toda

Saburra Presencia Localización Color Grosor Hidratación

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Ausencia

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Seca Húmeda Lubricada Características Agrietada

Uniformidad Raíz Finos Largos

Vasos Sublinguales Tortuosos Cortos

Papilas Marcas dentales Otros

PULSO Velocidad Rítmico Profundidad Duración Fuerza

Características Rápido Moderado Lento Si No Tipo: Superficial Medio Profundo Corto Largo Tensión

(**) Alteraciones en el ritmo menstrual

Derecha

Anchura

CUN GUAN CHI Ancho Contorno

Izquierda

Fino

Alteraciones en la periodicidad. Proiomenorrea: Se presenta en un periodo 30 días Alteraciones en la duración. Oligomenorrea: Se presenta un sangrado < 3 días Polimenorrea: Se presenta un sangrado > 7 días Alteraciones en la cantidad. Hipermenorrea: Cantidad abundantemente excesiva de sangrado (>80ml). Hipomenorrea: Cantidad disminuida de sangrado. Menorragia: Alteración tanto en un aumento de la cantidad de sangrado y un acortamiento del intervalo menstrual. Metrorragia: Hemorragia vaginal no relacionada con la menstruación, aparece en periodos no relacionados con el sangrado menstrual. Amenorrea Fisiológica: Presente en mujeres embarazadas, en periodo de lactancia o antes de la pubertad. Amenorrea Primaria: Presente en mujeres que no ha tenido su menarca antes de los 18 años Amenorrea Secundaría: Ausencia de la menstruación mayor a 90 días en aquellas mujeres que ya han tenido su menarca.

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