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• Clin Cunya Berrocal

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“Año del buen servicio al ciudadano”

ENFERMERIA TECNICA DOCENTE

: Lic. Enf. José Luis Castañeda P.

TEMA

: ASISTENCIA TECNICA

CURSO

: DOCUMENTACION EN SALUD

ALUMNA

: Rimarachin Savaleta,Elizabeth

CICLO

: III

Tingo María 2017

2017

Página 1

INDICE AGRADECIMIENTO DEDICATORIA INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 5 HISTORIA CLINICA ........................................................................................... 6 1.DEFINICIÓN:................................................................................................... 6 2.ORIGEN: ......................................................................................................... 6 3.FUNCIONES ................................................................................................... 7 4.PROPIEDAD: .................................................................................................. 9 5.PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD ........................................................... 9 6.CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA HISTORIA CLÍNICA .................. 10 7.ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA.................................................. 16 7.1ESTRUCTURA BÁSICA: ......................................................................... 16 7.1.FORMATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA. .............................................. 16 1.FORMATOS EN CONSULTA EXTERNA: .............................................. 17 2.FORMATOS EN EMERGENCIA. ........................................................... 19 3.FORMATOS EN HOSPITALIZACIÓN .................................................... 20 4.FICHA FAMILIAR.................................................................................... 23 8.TIPOS DE HISTORIA CLINICA..................................................................... 23 9.IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA ................................................. 24 10.DIRECTRICES PARA LA REALIZACIÓN DE UNA BUENA HISTORIA CLÍNICA. .......................................................................................................... 25 11.MOTIVO DE CONSULTA E INTERNACION. .............................................. 25 12.ANEXO ........................................................................................................ 26 CONCLUSIONES............................................................................................. 27

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AGRADECIMIENTO

Este trabajo es el resultado del esfuerzo y la valentía de mi parte como alumna (o). Por esto agradezco a mi maestro, mis compañeros(as), quienes a lo largo de este tiempo han puesto a prueba sus capacidades y conocimientos en el desarrollo de este TRABAJO SOBRE HISTORIA CLINICA. A mis

padres

quienes a lo largo de mi vida me han apoyado y motivado a mi formación académica, creyendo

en mí

en

todo momento y no dudaron de mis

habilidades. A mis profesores a quienes les debo gran parte de mis conocimientos, gracias a su paciencia y enseñanza y finalmente un eterno agradecimiento a este prestigioso INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PUBLICO NARANJILLO la cual abre sus puertas a jóvenes como nosotros, preparándonos para un futuro competitivo y formándonos como personas de bien.

Página 3

DEDICATORIA

Dedico este trabajo a Dios y a mis padres. A Dios porque ha estado conmigo a cada paso que doy, cuidándome y dándome fortaleza para continuar, a mis padres, quienes a lo largo de nuestra vida han velado por mi bienestar y educación siendo nuestro apoyo en todo momento. Depositando su entera confianza en cada reto que se nos presentaba y presentan sin dudar ni un solo momento en nuestra inteligencia y capacidad.

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INTRODUCCIÓN La historia clínica, definida como el conjunto de documentos derivados de la relación médico/ paciente, que a partir de la segunda mitad del siglo XX se convirtió en el vínculo directo entre los usuarios y el hospital, en la atención primaria se le denomina historia de salud.1 Además de los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, ese expediente no se limita a contener una simple narración o exposición

de

hechos,

sino

que

incluye

juicios,

documentaciones,

procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona enferma, basados en el principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de salud o enfermedad que presenta y en su participación en las tomas de decisiones. Para que dicha relación médico/paciente sea plenamente exitosa, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y auténtico, entre otros aspectos caracterizados por: profesionalidad, ayuda a pacientes y licitud, puesto que en la norma jurídica se establece que la historia clínica deviene un documento indispensable. 1 En algunos espacios se soporta en páginas escritas, vídeos, fotografías, exámenes radiográficos u otras modalidades; en las nuevas instituciones

hospitalarias

y

centros

de

salud,

en

bases

de

datos

informatizadas, que permiten acceder a su contenido con rapidez y certeza.

1

Entre las funciones de la historia clínica figuran: docencia e investigación, epidemiología, mejora continua de la calidad de vida, gestión y administración, así como elementos medico legales, de donde se infiere que existen diferentes modelos para ser llenados. Precisamente el deterioro observado en la confección de muchos de estos expedientes, presumiblemente atribuible al desconocimiento de sus funciones, tipos, beneficios o perjuicios derivados de un contenido incompleto del documento, motivó la preparación del presente artículo para socializarlo con la comunidad científica de este y otros territorios, tanto cubanos como extranjeros.

Página 5

HISTORIA CLINICA 1. DEFINICIÓN: Es el documento médico legal que contiene

todos

los

datos

psicobiopatológicos de un paciente. “Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos

relativos

a

un

enfermo

(anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual” “Es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”.

2. ORIGEN: La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo de la semiología clínica. El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de

información

sanitario,

imprescindible

en

su

vertiente

asistencial,

administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:  La anamnesis es

la

información

surgida

de

la entrevista

clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad, alteraciones de la conciencia del propio paciente, o del responsable del animal en el caso de los veterinarios)

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 exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.  exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente;  diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad;  juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad;  tratamiento instaurado. Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:  datos subjetivos proporcionados por el paciente  datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias  diagnóstico  pronóstico  tratamiento Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.

3. FUNCIONES La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos:

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

Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo en la relación médico-paciente.



Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas.



Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables.



Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional.



Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia médica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente, así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.



Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.



Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente.

Página 8

4. PROPIEDAD: La Ley 41/2002 de 14 de noviembre de la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (España), no especifica a quién pertenece la historia clínica, por el contrario sí que indica cuales son las instituciones asistenciales las encargadas de custodiar, vigilar, regular y facilitar el acceso a ellas. No es, tampoco, propiedad del equipo facultativo, pese a ser artífices materiales de ella. Sin embargo, al igual que el paciente, tendrán el derecho a ser conservada su intimidad en caso de revisión de la misma por parte del paciente. Tampoco, se indica en la ley, que la historia clínica sea propiedad del paciente, pese a ser el agente causal de ella. Aun así, la ley 41/2002 deja los límites que tiene éste para tener acceso a su propia historia, que según el párrafo 3º del artículo 18: El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. Es un tema muy discutido el qué se considera anotación subjetiva y qué no. Respecto a la propiedad de la historia clínica, de lo único que podemos estar seguros es que en caso de denuncia, y una vez que la historia es reclamada por el juzgado, la discusión carece de sentido, ya que pasa a ser propiedad judicial con todas sus consecuencias.

5. PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD De esta forma, todo el personal que trata con los datos de carácter personal de los pacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relación laboral con ellos, y por tanto tiene acceso a información confidencial está obligado a mantener el secreto de la información conocida. Página 9

No sólo está obligado por el Código Deontológico de su profesión (en el caso de los médicos y enfermeras), sino también por la legislación en materia de protección de datos y por la legislación penal. El secreto profesional alcanza a los facultativos, psicólogos, enfermería, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, podólogos, celadores y personal administrativo, así como al personal auxiliar del hospital. El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica primeramente a la historia clínica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado. Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos los campos de la vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la realización de la anamnesis y de la exploración física, la privacidad en el momento de la información a los familiares, las conversaciones entre sanitarios en los pasillos, el mantenimiento de la reserva adecuada de los datos de los pacientes en los controles de enfermería de las plantas de hospitalización (tablones, pizarras), las conversaciones telefónicas, los interfonos abiertos

6. CARACTERÍSTICAS

GENERALES

DE

LA

HISTORIA

CLÍNICA En la historia clínica es donde la destreza, los conocimientos y la experiencia del personal médico suelen ser puestas a prueba y con más rigor. La información contenida puede obtenerse por diferentes vías a través del método clínico y trabajo semiológico, a saber: 

Anamnesis: Información surgida de la entrevista clínica, proporcionada por el propio paciente. Es fundamental, puesto que permite indagar acerca de todos los antecedentes del paciente y familiares, factores de riesgo, inicio de los síntomas, circunstancias en las cuales aparecieron y automedicación para aliviar las manifestaciones clínicas; sin embargo, el interrogatorio no concluye cuando se comienza a examinar al paciente, sino cuando se logra diagnosticar qué padece.



Exploración física o clínica. Página 10



Pruebas o exámenes complementarios realizados o indicados por el personal médico.



Juicios de valor: Formulados por el personal médico o extraídos de documentos elaborados por este para fundamentar su diagnóstico y tratamiento, así como también para dejar constancia de la evolución de la enfermedad.



Tratamiento prescrito.

Confidencial: Es la reserva que debe mantener el grupo o equipo de salud respecto del estado de salud y a la condición misma de una persona para así garantizar el derecho a la intimidad. El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico, que desde su origen aun mantiene su vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto noes absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del médico, fuerte protección legal del derecho a la intimidad. La confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son temas que se relacionan. La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento más privado que existe una persona. El problema médico-legal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a suceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos Segura: Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos

y

personal

sanitario

que

intervienen

a

lo

largo

del proceso asistencial. Disponible: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose

en

los

casos

legalmente

contemplados,

su

acceso

y

disponibilidad. Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia que ocasiona mediante el ente y la labor asistencial, la gestión y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad. Página 11

Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica. La historia psicosocial es parte de los antecedentes que se revelan a través de una entrevista abierta, no estructurada, con la mayor privacidad y relación afectiva posibles, cuyas adecuadas condiciones posibilitan precisar, de la persona enferma: datos sobre su infancia, aspectos socioeconómicos; interrelaciones con amigos, familiares o sexuales, punto de vista acerca de cómo enfrentar su padecimiento, apoyo familiar u otros elementos de interés para los facultativos. A. Peculiaridades ineludibles 1. Obligatoria: Ningún acto médico hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su correspondiente registro en la historia clínica (salvo en algunos casos de extrema urgencia y corto tiempo disponible), puesto que su ausencia es inexcusable. 2. Irreemplazable: La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la memoria del médico, por cuanto es lógico que no pueda recordar o conocer todos los detalles de cada paciente. 3. Privada: Debe caracterizarse por la confidencialidad de su contenido. Sobre la base de los consejos que dicta la prudencia, la revelación del secreto profesional podrá hacerse:  Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga.  A los familiares del enfermo, si la develación ayuda al tratamiento.  A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o personas mentalmente incapaces.  A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la ley.  A los interesados, cuando por defectos físicos irremediables o enfermedades graves infectocontagiosas o hereditarias, peligre la vida del cónyuge o de su descendencia. Página 12

4. Objetiva y veraz: Se basa en hechos reales y describe las situaciones de salud como son y no como el médico quisiera que fueran, libre de especulaciones. Se aceptan únicamente las disquisiciones diagnósticas y los criterios de las juntas médicas. B. Requisitos  Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental.  Exacta  Rigor técnico de los registros: Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otro profesional o bien hacia la institución.  Coeternidad de registros: La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente.  Completa: Debe contener datos suficientes sobre la patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médico-legales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos, informe de asistencia, etc.  Identificación del profesional: Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado. C. Debilidades y amenazas  Obviar en muchos casos especificar las razones por las cuales los pacientes solicitaron orientaciones médicas, por considerarlas comunes.  Escribir tan enrevesadamente, que no solo se dificulta leer su contenido, sino poder utilizarlo como fuente de datos para investigaciones futuras.  No reflejar con nitidez el pensamiento o juicio clínico sobre la evolución y pronóstico de la persona atendida o examinada.

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 Omitir resultados de exámenes complementarios u otras pruebas, realizados en la atención secundaria de salud, que dificultarían en el nivel primario continuar el seguimiento clínico, si así fuera preciso, o emitir determinada dieta, entre otros inadmisibles inconvenientes.  Prescindir de los aspectos relacionados con el medio laboral o familiar del paciente, que pudieran influir positiva o negativamente sobre su recuperación. En consecuencia, el médico debe considerar y estudiar al enfermo en su entorno, a fin de diagnosticar el proceso morboso y sus características individuales y ambientales, así como de adoptar las medidas curativas y de rehabilitación correspondientes.

D. Importancia atribuida  Es el registro de los hechos de la vida del ser humano. Recoge datos vitales y en ocasiones referentes a sus familiares.  Intenta resolver los problemas de salud del paciente. La queja de la persona afectada se ubica dentro de un marco teórico capaz de contemplar sus síntomas, signos y documentos paraclínicos, con vista a identificar la causa de la dolencia y las formas de combatirla en su génesis.  Orienta hacia una terapéutica adecuada, tanto dirigida al individuo, como a la familia y comunidad. Puede ser educativa, dietética o farmacológica, pero en cualquier caso debe dejarse constancia de los pasos seguidos para justificar esa opinión científica como válida.  Posee un contenido científico-investigativo. Cada paciente es sujeto de su propia investigación, la cual comienza con el diagnóstico de su enfermedad. En el campo terapéutico, el médico debe atenerse a lo dispuesto en las leyes y códigos de ética, de modo que ha de encauzar el tratamiento, la prescripción de fármacos y la planeación de procederes no invasivos de acuerdo con las normas de excelencia aceptadas en ese momento por la sociedad y las ciencias médicas.  Adquiere carácter docente. Se impone al profesorado la responsabilidad de velar por el correcto desempeño de los practicantes (internos y

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residentes), así como de asumir sus errores culposos, aquellos que "pese a su cuidado y autoridad no hubieren podido evitarlos".  La estructura de un hospital o policlínico universitario se basa en los mismos principios: jerarquía académica de sus docentes y especialistas, así como posibilidad de efectuar investigaciones clínicas específicas según los tipos de lesiones que allí se observan, entre otros aspectos.  Constituye un elemento administrativo. Por razones económicas y gerenciales, la historia clínica es el documento más importante para respaldar, por escrito, procedimientos practicados, complicaciones aparecidas y costos monetarios de quienes responden por cada paciente. Según la Ley General de Sanidad, esos expedientes son propiedad de las instituciones asistenciales, las cuales tienen el derecho y la obligación de custodiarlos.  Tiene implicaciones medicolegales. 8 Según el Real Decreto 63 del 20 de enero de 1995, sobre Ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, el paciente puede solicitar la comunicación escrita o entrega de un ejemplar de su historia clínica o de determinados datos especificados en sus páginas, sin perjuicio de la obligación de conservarla en el centro sanitario. El acceso al expediente clínico sin autorización, en detrimento de un tercero, está catalogado como delito grave y es castigado con pena de prisión, como igualmente ocurrirá a todo aquel profesional que revele o divulgue información plasmada en sus cuartillas.  De hecho, la historia clínica debe ser un reflejo fidedigno de la evolución de la enfermedad; por ende, los datos incluidos no pueden ser alterados, falseados o simulados, toda vez que ese acto devendría una violación de la veracidad documental, penada por la legislación vigente.

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7. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA 7.1

ESTRUCTURA BÁSICA:

 Identificación del paciente  Registro de la Atención de Salud.  Información complementaria. 1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Es la sección o parte de la Historia Clínica que contiene los datos de identificación del paciente, incluyendo el número de su Historia Clínica y datos sobre el Establecimiento de Salud. 2.

REGISTRO DE LA ATENCIÓN DE SALUD En esta sección se encuentra el registro de la atención de salud que se brinda al paciente, para lo cual el prestador de salud utiliza los formatos para consignar la información de la atención según naturaleza del servicio que presta.

3. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA Corresponde a la sección de información complementaria los resultados de exámenes auxiliares, así como todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en el proceso de atención, tales como el consentimiento informado, documentos de referencia y contrarreferencia, documentación de seguros, y otros que se considere pertinente. 7.1. FORMATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA El contenido mínimo de variables que deben estar incluidas en cada formato se especifica a continuación, adicionalmente las Direcciones Regionales de Salud pueden incluir otras variables, dependiendo de la realidad local y de sus necesidades. Cada Región de Salud estandarizará los formatos a ser utilizados en los establecimientos del ámbito de su jurisdicción, ajustando a sus requerimientos la diagramación y diseño de los mismos. Formatos Básicos:  Formatos en Consulta Externa  Formatos en Emergencia  Formatos en Hospitalización  Ficha Familiar Página 16

1. FORMATOS EN CONSULTA EXTERNA: La elaboración de la Historia Clínica de la consulta externa será diferenciada según el nivel de atención. Deberá reunir todos los datos relacionados a la atención médica del paciente, los hechos que justifican el tratamiento anotado en orden cronológico así como los resultados finales. Las variaciones específicas del contenido de la Historia Clínica están relacionadas con el tipo de atención, según el profesional que realiza la atención, sea de medicina general o de atención especializada. En los casos de atención obstétrica se usará la Historia Clínica-Perinatal. Básica FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA EN EL I NIVEL DE ATENCIÓN En la consulta externa, en el I Nivel de atención, se utilizarán los formatos por etapas de vida para los establecimientos de salud que tengan población asignada. En los establecimientos de salud que únicamente cuenten con técnicos o auxiliares de enfermería, solo recogerán la información en relación a datos generales, antecedentes, seguimiento de riesgos, lista de problemas identificados y el plan de atención integral correspondiente según normatividad vigente, debiendo registrarse en los formatos por etapas de vida. Debe asimismo detallarse el nombre del personal que presta la atención. FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO El Formato de la primera atención, contendrá como mínimo:  Fecha  N° de Historia Clínica  Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia, grado de instrucción, centro educativo, grupo sanguíneo y factor Rh, nombre, edad, DNI de la madre, padre, acompañante o cuidador.  Antecedentes personales: antecedentes perinatales, patológicos, alimentación.  Antecedentes familiares  Esquema de vacunación  Vigilancia del crecimiento y desarrollo.  Datos en el triaje: signos vitales, descarte de signos de alarma. Página 17

 Anamnesis: motivo de consulta, forma de inicio, tiempo de enfermedad.  Preguntas sobre problemas frecuentes en la infancia.  Evaluación sobre la alimentación actual.  Examen físico

 Diagnóstico, incluyendo diagnóstico nutricional  Tratamiento  Exámenes auxiliares  Referencia si fuera el caso  Fecha de próxima cita  Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención

FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE El Formato de la primera atención, contendrá como mínimo:  Fecha  N° de Historia Clínica  Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia, grado de instrucción, centro educativo, estado civil, ocupación, grupo sanguíneo y factor Rh, nombre, edad, DNI de la madre, padre o acompañante o cuidador.  Antecedentes personales: perinatales, crecimiento, desarrollo, vacunas, patológicos  Antecedentes familiares  Antecedentes psicosociales  Salud sexual y reproductiva  Motivo de consulta  Tiempo de enfermedad  Funciones biológicas  Examen físico  Diagnóstico  Tratamiento  Exámenes auxiliares  Referencia si fuera el caso Página 18

 Fecha de próxima cita  Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención

FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO El Formato de la primera atención, contendrá como mínimo:  Fecha  N° de Historia Clínica  Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, DNI, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia, grado de instrucción, estado civil, ocupación u oficio, grupo sanguíneo y factor Rh, nombre, DNI del acompañante.  Antecedentes personales  Antecedentes familiares  Alergia a medicamentos  Sexualidad  Motivo de consulta  Tiempo de enfermedad  Funciones biológicas  Examen físico  Diagnóstico  Tratamiento  Exámenes auxiliares  Referencia si fuera el caso  Fecha de próxima cita  Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención

2. FORMATOS EN EMERGENCIA Toda atención de emergencia debe ser registrada en la Historia Clínica, siendo responsabilidad del médico tratante, según lo establecido en el Decreto Supremo N° 016- 2002/SA. El Contenido mínimo del formato de atención es:  Fecha y hora de atención.  Filiación  Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la consulta Página 19

 Antecedentes  Examen físico  Exámenes auxiliares  Diagnóstico presuntivo  Plan de Trabajo  Terapéutica y seguimiento  Firma, sello del médico tratante Debe incluirse también:  Hoja de consentimiento informado de ser el caso  Hoja de autorización de procedimiento quirúrgico, de ser el caso  Epicrisis y/o resumen de Historia Clínica. 3. FORMATOS EN HOSPITALIZACIÓN En los establecimientos de salud del primer nivel de atención que cuentan con servicios de internamiento, se utilizará la estructura del formato de hospitalización. ANAMNESIS En la anamnesis se consignan los siguientes datos:  Fecha y hora de la atención.  Enfermedad actual: síntomas y signos principales, forma de inicio, curso y relato de la enfermedad, funciones biológicas  Antecedentes personales: generales, fisiológicos y patológicos  Antecedentes familiares EXAMEN CLÍNICO: Los datos deben anotarse de acuerdo con la siguiente secuencia:  Controles vitales  Examen general: aspecto general, examen de piel y faneras, tejido celular subcutáneo, sistema linfático, aparato locomotor.  Examen regional: cabeza, cuello, tórax y pulmones, mamas, aparato cardiovascular, abdomen, aparato genito urinario, sistema nervioso. Si por alguna razón se omite una parte del examen físico, deberá anotarse el motivo por el cual no se realiza. DIAGNÓSTICO  Diagnóstico(s) presuntivo(s) o de ingreso que deberá reflejar la condición del paciente en el momento de la admisión  Diagnóstico(s) definitivo(s).  Nombres y apellidos, sello, firma del médico y colegiatura. Página 20

TRATAMIENTO  Fecha y hora  Indicaciones terapéuticas prescritas: dieta, cuidados de enfermería que sean

considerados

necesarios,

medicamentos

consignando

presentación, dosis, frecuencia y vía de administración.  Nombres y apellidos, sello, firma del médico y colegiatura. PLAN DE TRABAJO  Exámenes auxiliares: laboratorio e imagenología  Pruebas especiales  Interconsultas  Procedimientos médicos  Procedimientos quirúrgicos Debe registrarse la fecha y hora de solicitud y recepción del examen auxiliar, procedimiento o interconsulta. EVOLUCIÓN La frecuencia con que se escriben las notas de evolución es de al menos una vez al día, pudiendo ser mayor dependiendo del estado del paciente. Deberá contener como mínimo:  Fecha y hora.  Apreciación subjetiva  Apreciación objetiva  Verificación del tratamiento y dieta  Interpretación y comentario  Decisiones  Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y firma del médico. HOJA DE AUTORIZACIÓN DE INGRESO  Nombre del establecimiento  Datos de identificación del paciente: nombres y apellidos, número de Historia Clínica, Servicio, Nº cama

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 Datos de identificación de la persona legalmente responsable que solicita el ingreso, en caso que no fuera el paciente: nombres y apellidos, DNI  El texto deberá expresar que el paciente o su representante legal autoriza la hospitalización o internamiento y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas que se consideren oportunas y que no precisen de un consentimiento informado por escrito.  Firma del paciente o su representante legal, huella digital si fuera analfabeto y DNI.  Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y firma del médico que indica el internamiento u hospitalización EPICRISIS: Debe ser preparado por el médico al egreso del paciente. Debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la atención recibida. Contiene la siguiente información:  Fecha y hora de ingreso.  Servicio.  Número de cama.  Diagnóstico de ingreso.  Resumen de la enfermedad actual, del examen físico, de los análisis, estudios e interconsultas realizadas y del tratamiento prescrito.  Procedimientos terapéuticos y procedimientos diagnósticos realizados, con sus respectivos códigos  Complicaciones  Fecha del egreso, hora del egreso, estadía total.  Tipo de alta, condición de egreso, pronóstico al alta.  Diagnóstico de egreso: diagnóstico principal y secundarios con sus respectivos códigos  Información sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si se realizó necropsia y causas de muerte.  Nombres y Apellidos, firma, sello del médico consignando el número de su colegiatura.

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EPICRISIS MATERNO PERINATAL Contiene además de los datos descritos en la epicrisis general anterior:  Información sobre el nacimiento y muerte fetal/perinatal si fuera el caso. 4. FICHA FAMILIAR La primera hoja de la ficha familiar corresponde a la carátula de la carpeta familiar, esta contiene datos de identificación del establecimiento, el N° de ficha familiar y la dirección de la familia. El contenido mínimo de la ficha es el siguiente:  Dirección Regional de Salud  Red/Microrred de Salud  Establecimiento de salud  N° de Ficha Familiar  Dirección de la vivienda  Calificación para el Seguro Integral de Salud (MINSA)  Tiempo que demora en llegar al establecimiento de salud  Idioma predominante  Datos de las visitas domiciliarias: fecha, responsable resultado  Datos de los integrantes del hogar: nombre y apellido, edad, sexo, grado de instrucción, ocupación, seguro médico, movimientos migratorios,  Familiograma  Riesgos familiares  Datos para la definición de riesgo como grupo familiar  Datos de vivienda y entorno  Seguimiento de problemas identificados

8. TIPOS DE HISTORIA CLINICA.  Según la circunstancia o De Emergencia o De Consultorio externo o De Hospitalización

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o Otros:

visita

domiciliaria,

en

ambulancia,

procedimiento

intervencionista, etc.  Según tipo de paciente: o Pacientes geriátricos, pediátricos, paliativo, etc

9. IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos, y todo aquello vinculado con su salud.  Nos ayuda a entablar una relación más personal con el paciente porque nos permite conocerlo en diferentes aspectos .  Nos ayuda a establecer el diagnostico ya que gracias a esta conocemos el estado general de salud de nuestro paciente.  Sirve también para realizar importantes estadísticas sobre patologías, tratamientos  También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación del paciente.

(documentos,

radiografías,

procedimientos, hoja de evolución.)

Página 24

exámenes

de

laboratorio,

10.

DIRECTRICES PARA LA REALIZACIÓN DE UNA

BUENA HISTORIA CLÍNICA. •

Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias.

•

Intervención del médico para ser más explícito.

•

Escuchar con atención e impasibilidad benévola.

•

Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detención.

•

El médico se sentará frente al enfermo y escuchará su relato mirándole la cara, sin mostrar impaciencia.

•

Hacer las preguntas con orden lógico y llaneza de lenguaje.

•

Siempre que sea posible, las anamnesis deben ir animadas de un orientación o intención diagnóstica, omitiendo detalles sin sustancia.

•

Decir al paciente la verdad, o se le dice una verdad a medias.

•

El médico debe dar siempre sensación de seguridad.

11. •

MOTIVO DE CONSULTA E INTERNACION.

El motivo de consulta o internación es la carátula medica de la historia clínica y debe tener como finalidad dar, en pocas palabras, una orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento.

•

Para esta se deben consignar los síntomas o signos y su cronología.

•

Así, por ejemplo:  "Tos, fiebre y expectoración.  "Dolores y deformidad de las articulaciones de la mano, de 3 años de evolución", orienta hacia una enfermedad articular crónica.

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12.ANEXO

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CONCLUSIONES La historia clínica «ideal» es aquella que abarca toda la vida del paciente a través de sus sucesivos encuentros con el sistema de salud y se origina en su primer contacto con el mecanismo sanitario, por lo que debería seguirle con carácter vitalicio. Partiendo de lo anterior, se impone entonces no olvidar que para conseguir la información indispensable sobre los pacientes, es preciso conocer: estilos de comunicación personal, creencias y fortalezas; modelo familiar, relaciones conflictivas o de alianzas; triunfos, fracasos y prioridades; sensaciones de equilibrio y toma de decisiones, congruencia de sentimientos, conducta social y razones espirituales. Finalmente, la informatización de la historia clínica en la atención primaria en Cuba es una de las asignaturas pendientes de la informática médica como disciplina.

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