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UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

CÁTEDRA DE ENDOCRINOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA DE PACIENTE CON PIE DIABÉTICO

INRTEGRANTE GARCÍA LUIS MARIO LÓPEZ GABRIELA PATRICIA SOASTY REBEKA MILDREDD VARGAS JIMMY ANDRES TOAPANTA RICHARD ISACK

DOCENTE: DRA. SORAYA CEDEÑO

NIVEL: SEXTO “B”

PORTOVIEJO-MANABÍ-ECUADOR SEPTIEMBRE 2018 – FEBRERO 2019

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA ENDOCRINOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS DE FILIACIÓN: Nombre y Apellido: Angel Rafael Vaca Chávez Edad: 60 años Género: Masculino Fecha de Nacimiento: 18/10/1958 H.C. Nº: 515072 Nacionalidad: Ecuatoriano Estado Civil: Casado Doc. Identidad (tipo y Nº): 1302563216 Escolaridad: Secundaria Raza: Mestizo Ocupación: Faenador de res Domicilio: La sequita/ Canoa Teléfono : 0986361299

II. MOTIVO DE CONSULTA / INGRESO: Fiebre, malestar general y escalofrío. III. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de género masculino de 60 años de edad con Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticado hace 21 años, cuadro clínico caracterizado por úlceras en región plantar de pie izquierdo de dos años de evolución que se acompaña de dolor en la zona, refiere que dicha lesión estaba cicatrizando hace 1 mes, esta empezó nuevamente el proceso ulcerativo que se desempeño de alza térmica y cefalea de predominio occipital, al momento . IV. ANTECEDENTES PERSONALES: HÁBITOS FISIOLÓGICOS: Dipsia: 2,5 litros/día aprox. Diuresis: 1800 ml

Sueño: 8 horas diarias

Vida Sexual: Activa

Catarsis: 2/día

Dieta: 6 veces al día, alimentos preparados en casa, variado en pequeñas porciones. Ejercicio: No realiza HÁBITOS TÓXICOS: Página 2 Dra. Soraya Cedeño

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Tabaco: No refiere Alcohol: 15 durante su juventud, actualmente no consume. Drogas: No refiere Otros: No refiere PATOLÓGICOS: ENF. INFANCIA Y ADOLESCENCIA: varicela en infancia. A. QUIRÚRGICOS: No refiere A. TRAUMÁTICOS: No refiere A. ALÉRGICOS: No refiere A. SOCIOECONÓMICOS: Casa de construcción mixta (zinc, madera y cemento) ubicada en zona rural, cuenta con todos los servicios básicos (luz, agua potable por tuberías, alcantarillado y recolección de basura). Reside con su esposa e hijos. A. EPIDEMIOLÓGICOS: No refiere NMUNIZACIONES: Todas las de la infancia.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PREVIOS: Hemoglobina Glucosilada, Urea, Biométrica sanguínea. MEDICACIÓN RECIENTE Y ACTUAL: Insulina 30 UI/ Día y 15 UI/Noche.

V. ANTEC. HEREDOFAMILIARES: Padre: No refiere

Madre: Diabetes Mellitus T2

Hijos: No refiere

Cónyuge: No refiere

Hermanos: 4 de los cuales 3 tienen DM2

VI. EXAMEN FÍSICO:

Estado General: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica; con lenguaje coherente y fluido, de contextura endomorfo. Al momento de la valoración el paciente refiere ulceraciones en la región plantar y en la zona metatarsiana, con emisión de olores desagradables, y dolor en la zona. Colabora con el interrogatorio. Signos Vitales: FC: 70 lpm Peso: 73 Kg.

TA: 130/80 Talla: 1,70 m

FR: 20 rpm Tº : 37,6º

TIPO DE PIE: Pie Neuropático Página 3 Dra. Soraya Cedeño

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PIEL Y FANERAS: Piel de color blanca, sin signos de deshidratación, temperatura baja principalmente en zonas perifericas, de textura normal, uñas onicogrifosis. Cabello lacio con buena implantación. CABEZA: Normocefálica, simétrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo. No se palpan abombamientos ni hundimientos craneanos. Orejas bien implantadas, simétricas con coloración normal. Ojos simétricos, con buena reaccion pupilar, corneal, y reflejo fotomotor, conjuntiva rosada y esclerótica blanca. Nariz con mucosa rosada y tabique medial normal, sin deformación, ni obstrucción de las vías aéreas superiores. CUELLO: simetría, forma cilíndrica, sin lesiones de la piel, ni abombamientos, hundimientos o nodulaciones. No se evidencia cadenas ganglionares, sin presencia de tiroidismo. Pulso carotideo presente, normal, acorde al central TÓRAX: Simétrico, sin abombamientos ni depresiones, visualización de puntos de referencia como clavículas, costillas, esternón, sin lesiones aparentes. Respiración normal, con buena expansibilidad ABDOMEN: abdomen blando depresible, color acorde al resto del cuerpo, sin presencia de cicatrices.. A la palpación se encuentra depresible sin presencia de puntos dolorosos. EXTREMIDADES: En extremidad superior simétrico con coloración acorde al resto del cuerpo, pulso radial presente y normal. Extremidades inferiores simétricas con coloración acorde al resto del cuerpo y presencia de pie diabético con herida abierta pero en proceso de cicatrización. (Pie izquierdo) GENITO - URINARIO: Sin presencia de puntos dolorosos. No hay presencia de secreciones uretrales ni lesiones. Micción sin dificultad ni dolor. No se evidencia dolor al puño percusión. NEUROLÓGICO: Paciente orientado en tiempo y espacio, con movimientos coordinados de extensión y flexión, marcha normal. Glasgow de 15. No se reporta presencia de movimientos anormales.

Revisión por aparatos y sistemas General: paciente con buen estado de ánimo, y sociable. Presenta pie diabético con herida abierta pero en proceso de cicatrización. (Pie izquierdo) Cardiopulmonar: focos de auscultación sin ruidos extracardiacos, murmullo vesicular normal sin presencia de estertores ni silibancias.  Gastrointestinal: niega anorexia, disfagia, rumiación, melenas, sin presencia de vómito ni pirosis.  Hematopoyético y Linfático: niega adenopatías o masas o petequias ni presencia de arañas vasculares.  Genito - urinario: Sin presencia de puntos dolorosos. No hay presencia de secreciones ureterales ni lesiones. Micción con presencia de poliuria sin dolor. No se evidencia dolor al puño percusión.  Endocrino: niega alteraciones de sueño con sudoración, no perdida de vello facial, presencia de frialdad en extremidades.  Músculo-esquelético: niega artralgias, crujido articular, lumbago  Neurológico: niega parestesias, irritabilidad, insomnio, convulsiones, tics nervioso, alteraciones en el estado de animo Página 4 Dra. Soraya Cedeño

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VII . RESUMEN CLINICO Paciente masculino de 60 años de edad con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 hace 25 años, presenta lesiones compatibles con Pie Diabetico, con posible origen de Mal Perforante Plantar, con fiebre y posible infección, mal olor, se observa herida en la planta del pie izquierdo, herida en forma de U tomando como centro el 3er dedo del pie, se aprecia tejido y tendones necrosados y expuestos, secreción purulenta, y despellejamiento en los bordes.

VIII .DIAGNOSTICO DE INGRESO Ulcera por pie diabético IX .TRATAMIENTO DE INGRESO    

Paracetamol 1gr IV prn. Clopidrogrel 75mg VO qd. Insulina nph: 25 Ui sc Am y 20 Ui sc Pm. Enoxaparina 40 mg sc qd.

X .LABORATORIO DE INGRESO 

16/octubre: En la emergencia le realizaron los primeros análisis de laboratorio, en donde se encontró elevado principalmente la Glucosa Basal en 437mg/dl (valor de referencia: 74mg/dl - 106mg/dl). Así mismo:

Página 5 Dra. Soraya Cedeño

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Página 6 Dra. Soraya Cedeño

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XI . PRIMERA SEMANA DE EVOLUCION El paciente ingresó el martes 16 de octubre a EMERGENCIAS donde se le realizó una limpieza básica general del pie diabético, luego se procedió a internarlo para tenerlo en observación de acuerdo a su evolución. A lo largo de la primera semana, la Dra. Soraya Cedeño se encargó de la debida curación ya que el pie se encontraba en muy mal estado. Incluso la herida no respondía a los distintos antibióticos que se le administró, por lo cual se le envío un cultivo. XII. PRUEBAS PEDIDAS A LO LARGO DEL INGRESO

10/octubre El paciente ya se había realizado una radiografía del pie izquierdo. Cuyo informe fue el siguiente:

Página 7 Dra. Soraya Cedeño

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16/octubre En la emergencia le realizaron los primeros análisis de laboratorio, en donde se encontró elevado principalmente la Glucosa Basal en 437mg/dl (valor de referencia: 74mg/dl 106mg/dl). Así mismo:

Página 8 Dra. Soraya Cedeño

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Página 9 Dra. Soraya Cedeño

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20/octubre Fueron entregados os resultados del cultivo. Dando positivo la infección debido al Proteus Mirabilis

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23/octubre Es el segundo examen de laboratorio que se realiza, donde se encontró elevado principalmente la Glucosa Basal en 255mg/dl (valor de referencia: 74mg/dl - 106mg/dl). Así mismo:

Página 11 Dra. Soraya Cedeño

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Página 12 Dra. Soraya Cedeño

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26/octubre Siendo éste el tercer examen de laboratorio se encontró elevado principalmente la Glucosa Basal en 194mg/dl (valor de referencia: 74mg/dl - 106mg/dl). Así mismo:

HOSPITAL PROVINCIAL DE PORTOVIEJO Dr. Verdi Cevallos Balda

1 /1

Fecha Paciente Análisis

viernes, 26 de octubre de 2018 (08:36)

Médico

CEDEÑO MACIAS JENNY SORAYA

VACA CHAVEZ ANGEL RAFAEL 209228

Sexo MASCULINO

Edad 60 AÑOS Unidad

Resultado

Referencia Hospitalizació

Clinica Varones

Valores de referencia**

HEMATO-INMUNOHEMATOLOGIA Leucocitos

11.37

K/ul

4.40 - 11.50

Hematíes

3.66

10^6/uL

4.50 - 6.00

Hemoglobina

8.3

g/dl

14.0 - 17.5

Hematócrito

26.4

%

40.0 - 52.0

VCM

72.3

fl.

80.0 - 96.0

HCM

22.6

pg.

28.0 - 32.0

CHCM

31.4

g/dL

32.0 - 36.0

IDE

13.5

%

11.5 - 16.0

Plaquetas

574

K/ul

150 - 450

VPM

7.3

fl.

7.2 - 11.1

Plaquetocrito

0.419

%

IDP (PDW)

7.5

fL

N. Segmentados

79.5 %

9.04 K/ul

55.0 - 65.0 %

Linfocitos

15.4 %

1.75 K/ul

20.0 - 60.0 %

Basófilos

0.0 %

0.00 K/ul

0.0 - 1.5 %

Eosinófilos

0.5 %

0.06 K/ul

1.0 - 5.0 %

Monocitos

4.6 %

0.52 K/ul

3.0 - 12.0 % LCDA. TANYA HADDATY ESPINOZA CEDEñO

BIOQUIMICA SANGUINEA Urea

28

mg/dl

NEONATOS < A 10 DIAS: ADULTOS: 15 - 40

Glucosa Basal

194

mg/dl

74 - 106

Creatinina

0.94

mg/dl

0.70 - 1.20

Acido Urico

2.30

mg/dl

HOMBRES: MUJERES:

6.4 - 53.5

3.5 - 7.2 2.6 - 6.0

LCDA. LORENA JACQUELINE POGGI SANTANA Impresión: Fri Dec 21 18:36:33 COT 2018

Lcda. Rossana Quijano COORDINADOR LABORATORIO (**) Los valores de referencia de este informe en la mayoría de los casos se muestran de acuerdo a edad y sexo del paciente Se considera el punto (.) como separador decimal y la coma (,) como separador de miles para todos los resultados. Calle Rocafuerte y 12 de Marzo http://hpvc.gob.ec

Página 13 Dra. Soraya Cedeño

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30/octubre En estos resultados de laboratorio se encontró elevado pero no exageradamente la Glucosa Basal en 114mg/dl (valor de referencia: 74mg/dl - 106mg/dl). Así mismo:

HOSPITAL PROVINCIAL DE PORTOVIEJO Dr. Verdi Cevallos Balda

1 /1

Fecha Paciente Análisis

martes, 30 de octubre de 2018 (08:45)

Médico

CEDEÑO MACIAS JENNY SORAYA

VACA CHAVEZ ANGEL RAFAEL 210040

Sexo MASCULINO

Edad 60 AÑOS Unidad

Resultado

Referencia Hospitalizació

Clinica Varones

Valores de referencia**

HEMATO-INMUNOHEMATOLOGIA Leucocitos

11.06

K/ul

4.40 - 11.50

Hematíes

3.84

10^6/uL

4.50 - 6.00

Hemoglobina

9.0

g/dl

14.0 - 17.5

Hematócrito

28.1

%

40.0 - 52.0

VCM

73.3

fl.

80.0 - 96.0

HCM

23.4

pg.

28.0 - 32.0

CHCM

32.0

g/dL

32.0 - 36.0

IDE

13.3

%

11.5 - 16.0

Plaquetas

534

K/ul

150 - 450

VPM

6.8

fl.

7.2 - 11.1

Plaquetocrito

0.363

%

IDP (PDW)

7.5

fL

N. Segmentados

61.3 %

6.78 K/ul

55.0 - 65.0 %

Linfocitos

26.8 %

2.96 K/ul

20.0 - 60.0 %

Basófilos

0.0 %

0.00 K/ul

0.0 - 1.5 %

Eosinófilos

2.7 %

0.30 K/ul

1.0 - 5.0 %

Monocitos

9.2 %

1.02 K/ul

3.0 - 12.0 % LCDA. TANYA HADDATY ESPINOZA CEDEñO

BIOQUIMICA SANGUINEA Urea

31

mg/dl

NEONATOS < A 10 DIAS: ADULTOS: 15 - 40

Glucosa Basal

114

mg/dl

74 - 106

Creatinina

1.07

mg/dl

0.70 - 1.20

Acido Urico

2.50

mg/dl

HOMBRES: MUJERES:

6.4 - 53.5

3.5 - 7.2 2.6 - 6.0

LCDA. LORENA JACQUELINE POGGI SANTANA Impresión: Fri Dec 21 18:37:03 COT 2018

Lcda. Rossana Quijano COORDINADOR LABORATORIO (**) Los valores de referencia de este informe en la mayoría de los casos se muestran de acuerdo a edad y sexo del paciente Se considera el punto (.) como separador decimal y la coma (,) como separador de miles para todos los resultados. Calle Rocafuerte y 12 de Marzo http://hpvc.gob.ec

Página 14 Dra. Soraya Cedeño

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09/noviembre Por último. Los resultados de laboratorio muestran que la Glucosa Basal se encuentra normalmente controlada bajo los valores de referencia en 103mg/dl (valor de referencia: 74mg/dl - 106mg/dl). Así mismo: HOSPITAL PROVINCIAL DE PORTOVIEJO Dr. Verdi Cevallos Balda

1 /1

Fecha Paciente Análisis

viernes, 9 de noviembre de 2018 (08:57)

Médico

CEDEÑO MACIAS JENNY SORAYA

VACA CHAVEZ ANGEL RAFAEL 212218

Edad 60 AÑOS Unidad

Sexo MASCULINO

Referencia Hospitalizació

Clinica Varones

Valores de referencia**

Resultado

HEMATO-INMUNOHEMATOLOGIA Leucocitos

8.01

K/ul

4.40 - 11.50

Hematíes

4.13

10^6/uL

4.50 - 6.00

Hemoglobina

9.5

g/dl

14.0 - 17.5

Hematócrito

28.0

%

40.0 - 52.0

VCM

73.4

fl.

80.0 - 96.0

HCM

23.0

pg.

28.0 - 32.0

CHCM

31.3

g/dL

32.0 - 36.0

IDE

14.0

%

11.5 - 16.0

Plaquetas

397

K/ul

150 - 450

VPM

7.0

fl.

7.2 - 11.1

Plaquetocrito

0.278

%

IDP (PDW)

7.5

fL

N. Segmentados

49.3 %

3.95 K/ul

55.0 - 65.0 %

Linfocitos

40.4 %

3.24 K/ul

20.0 - 60.0 %

Basófilos

0.1 %

0.01 K/ul

0.0 - 1.5 %

Eosinófilos

1.7 %

0.14 K/ul

1.0 - 5.0 %

Monocitos

8.5 %

0.68 K/ul

3.0 - 12.0 % LCDA. TANYA HADDATY ESPINOZA CEDEñO

BIOQUIMICA SANGUINEA Urea

34

mg/dl

NEONATOS < A 10 DIAS: ADULTOS: 15 - 40

Glucosa Basal

103

mg/dl

74 - 106

Creatinina

0.89

mg/dl

0.70 - 1.20

Acido Urico

3.40

mg/dl

HOMBRES: MUJERES:

6.4 - 53.5

3.5 - 7.2 2.6 - 6.0

LCDA. LORENA JACQUELINE POGGI SANTANA Impresión: Fri Dec 21 18:37:27 COT 2018

Lcda. Rossana Quijano COORDINADOR LABORATORIO (**) Los valores de referencia de este informe en la mayoría de los casos se muestran de acuerdo a edad y sexo del paciente Se considera el punto (.) como separador decimal y la coma (,) como separador de miles para todos los resultados. Calle Rocafuerte y 12 de Marzo http://hpvc.gob.ec

Página 15 Dra. Soraya Cedeño

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XIII. ESQUEMA TRATAMIENTO DURANTE EL INGRESO 1. 2. 3. 4. 5.

Clindamicina  600mg IV c/6h Paracetamol  1gr IV prn Clopidrogel  75mg vo QD Insulina nph  (25UI sc am - 20U sc pm) Enoxaparina 40mg sc QD

XIV. DATOS DE AMPUTACION/MOTIVO Al momento del ingreso el paciente presento una ulcera grado 3 con un estadio D, situada en el pie izquierdo por lo que inicialmente se optó por un tratamiento con clindamicina 600 mg iv c c/6h para proteus mirabilis luego de su confirmación con exámenes de laboratorio y debridación, en el transcurso de la primer semana se decidió ir por un método quirúrgico ya que la ulcera estaba afectando al metatarso y las falanges proximales y distales del quinto dedo con zonas ya isquémicas e infectadas y de olor característico generando la amputación de esta zona más afectada y posteriormente se decidió realizar un desbridamiento cada dos días Pese al que se le realizaban las curaciones la evolución de la ulcera comprometido al cuarto y tercer metatarso con sus falanges proximales y distales teniendo como resultado una amputación quirúrgica pasando un poco más de las 2 semanas de su ingreso XV. ESTADO PACIENTE ALTA Al pasar un mes del ingreso el paciente fue dado de alta luego de una serie de rigurosas curaciones que terminaron con el removimiento inicial del quinto metatarso y posteriormente con el del cuarto y tercer metatarso del pie izquierdo con sus respectivas falanges El paciente se encontraba con una glucosa basal controlada, con una disminución en la serie roja y en neutrófilos segmentados. Luego de una serie de asesoramiento tanto nutricional como preventivo para evitar futuras complicación el paciente fue dado de alta el 16 de noviembre XVI. SEGUIMIENTO EN CASA Y TRATAMIENTO DE ALTA El paciente deberá tener un mayo control y cuidado de sus pies al tener un alto grado de posibilidad de sufrir una nueva ulcera o amputación. Como todo paciente diabético debe realizarse un control metabólico, en casa con tomas de glucosa en ayunas y a lo largo del día, además de realizarse examen para evaluar su hemoglobina glicosilada para asegurarse que sigue un tratamiento correcto y que no hay hiperglicemias a lo largo del día El paciente se mantendrá con insulina NPH (25 UI sc am- 20UI sc pm) El paciente también deberá asistir a curaciones en un consultorio privado, entre las cuales podemos destacar: El 30 de noviembre el paciente acudió al consultorio privado para realizar una curación privada El jueves 6 de diciembre se realizó otra curación, pero el paciente presento miasis; un día después del 7 de diciembre se le realizo otra curación para evaluar si el paciente requería nuevamente un ingreso, afortunadamente luego de una correcta debridación se pudo evitar el reingreso del paciente al centro hospitalario El día 10 se le realizo otra curación en el consultorio de la Doctora Soraya Página 16 Dra. Soraya Cedeño

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XVI. DISCUSIÓN Se trata de un paciente diabético tipo 2, de larga evolución, aproximadamente 25 años que aparentemente llevaba un buen control glucémico y que sin embargo presento complicaciones crónicas, sobre todo pie diabético. Tiene varios factores de riesgo para diabetes mellitus tipo 2: antecedentes familiares muy marcados, inactividad física, enfermedad neuropatía distal. No se pudo documentar nefropatía o cardiopatía isquémica concomitantes. El pie diabético comprende lesiones neuropatías que ocurren como resultado de la diabetes y es una de las principales causas de amputación no traumática en los adultos. Para su estudio, y con propósito preventivo, es preciso identificar pie diabético de riesgo: tiempo de evolución de la diabetes mellitus tipo 2, grado de control metabólico, hipertensión sistólica, arteriopatía, neuropatía y dislipidemia. Cuando ya existe el problema, aunque clínicamente se sobreponen, es necesario distinguir entre pie neuropático y angiopático. Es indispensable valorar el estado circulatorio de la extremidad. XVII. ANÁLISIS Los pacientes con pie diabético están expuestos a una serie de riesgos, la misma inmunosupresión generada por su diabetes los vuelve proclives a sufrir de infecciones. En este caso tuvimos un paciente con una Mal Perforante Plantar de larga evolución, que no respondió al tratamiento empírico con antibióticos y un segundo cambio. Por lo que se realizó un cultivo el cual mostro una infección de una cepa farmacoresistente de Proteus Mirabilis. En el transcurso del tiempo que se necesitó para determinar el antibiótico necesario para combatir la infección, el paciente paso por desbridamientos continuos, con complicaciones como osteolisis que lo llevaron a una amputación del 5to dedo, limpieza quirúrgica, amputación del 4to dedo, hasta este punto se encontró el antibiótico correcto pero a pesar de esto sufrió la amputaciones posteriores de 3ro, 2do dedos. En este caso queda sentada la necesidad de la determinación correcta del tratamiento e identificación del microorganismo que causo la infección junto con un antibiograma.

Página 17 Dra. Soraya Cedeño

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EVIDENCIA DEL SEGUIMIENTO

EVOLUCIÓN 16 de Octubre de 2018

18 de Octubre de 2018

Página 18 Dra. Soraya Cedeño

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22 de Octubre de 2018

26 de Octubre de 2018

Página 19 Dra. Soraya Cedeño

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA ENDOCRINOLOGÍA

29 de Octubre de 2018

30 de Octubre de 2018

Página 20 Dra. Soraya Cedeño

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA ENDOCRINOLOGÍA

30 de Octubre de 2018

4 de Noviembre de 2018

Página 21 Dra. Soraya Cedeño

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5 de Noviembre de 2018

12 de Noviembre de 2018

Página 22 Dra. Soraya Cedeño

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6 de diciembre del 2018

7 de diciembre del 2018

Página 23 Dra. Soraya Cedeño