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HOSPITAL UNIVERSITARIO “Dr. José Eleuterio González” Francisco I. Madero pte. y Av. Gonzalitos s/n Col. Mitras Centro, C.P. 64460, Monterrey, N.L. Tel: (81) 83-46-78-00

NOMBRE: REGISTRO:

EDAD:

SEXO:

ÁREA: SERVICIO: CUARTO:

CAMA:

HISTORIA CLÍNICA INTERROGATORIO Identificación: Fecha:

Hora:

Religión:

Origen:

Estado Civil:

Ocupación: Escolaridad:

Informante:

Antecedentes: Familiares

Personales Patológicos

Personales No Patológicos

Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus

Tabaquismo_____por día

Hipertensión

Hipertensión

Alcoholismo_____por semana

Cardiopatías

Cardiopatías

Adicción a Drogas

Tuberculosis

Tuberculosis

Inmunizaciones

Cáncer

Cáncer

Transfusiones

Enfermedad Mental

Enfermedad Mental

Obesidad

Obesidad

Menarquía

Urolitiasis

Urolitiasis

Ritmo

Enfermedad cerebro vascular

Enfermedad cerebro vascular

Duración

Otras Respiratorias

Artritis

Dismenorrea

Otros

Anemia

FUM

Alergias

IVSA

Fracturas

Anticonceptivos

Cirugías

Menopausia

Otros Antecedentes

G_____ P_____ A_____

Gineco-Obstétricos

FUP_____ FUC_____ Otros

Padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) Motivo de Consulta: P.E.E.A.

1 de 6

000-036-R-11/05

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Síntomas Generales: Apetito

Fiebre

Pérdida de Peso

Observaciones:

Calosfríos

Diaforesis

Debilidad

Equimosis

Sangrado

Otros

Fatiga

Hematológicos: Anemia

Adenopatía

Observaciones:

Neurológicos: Cefalea

Síncope

Convulsiones

Vértigo

Ataxia

Diplopía

Parálisis

Temblores

Debilidad muscular

Disestesias

Amaurosis

Observaciones:

Órganos de los Sentidos: Ojos

Agudeza Visual

Escotomas

Dolor

Lagrimeo

Otra

Oídos

Tinitus

Hipoacusia

Vértigo

Otros

Otra

Naríz, Senos, Faringe y Laringe

Epistaxis

Rinorrea

Sinusitis

Ronquera

Disfonía Otros

Observaciones:

Cardio Pulmonar: Respiratorio

Tos Productiva

Tos no/productiva

Cambio patrón tos

Esputo

Hemoptisis

Cardiovascular

Dolor Torácico

Angina de pecho

Disnea de esfuerzo

Ortopnea

Varices

Claudicación

Palpitaciones

Disnea paroxística Nocturna

Edema Periférico

Fenómeno de Raynaud

Tromboflebitis

Síncope

Lipotimias

Otros

Otros

Observaciones:

Gastro Intestinal: Nauseas

Vómito

Hematemesis

Constipación

Diarrea

Melena

Sangrado Rectal

Hemorroides

Disfagia

Meteorismo

Ictericia

Uso de Laxantes

Cambio en el Hábito intestinal Uso de Antiácidos

Dolor Abdominal Otros

Otros

Observaciones:

Genito-Urinario: Ambos

Hombres

Mujeres

Disuria

Hematuria

Nicturia

Poliuria

Polaquiuria

Dolor

Litiasis

Infecciones

Otros

Otros

Flujo Uretral

Enf. Venéreas

Dolor Testicular

Infertilidad

Impotencia

Líbido

Otros

Leucorrea

Dispareunia

Sangrado Posmenopáusico

Prurito Vulvar

Enf.

Líbido

Frigidez

Sangrado Postcoito

Papanicolau

Observaciones:

2 de 6

HOSPITAL UNIVERSITARIO “Dr. José Eleuterio González”

NOMBRE: asdasd REGISTRO:

EDAD:

SEXO:

ÁREA:

Francisco I. Madero pte. y Av. Gonzalitos s/n Col. Mitras Centro, C.P. 64460, Monterrey, N.L. Tel: (81) 83-46-78-00

SERVICIO: CUARTO:

CAMA:

Músculo Esquelético: Dolor

Calor

Rubor

Edema

Mialgias

Atrofia Muscular

Deformaciones

Otros

Rigidez

Observaciones:

Endocrino: Bocio

Poliuria

Cambios de Voz

Galactorrea

Polifagia

Intolerancia al Calor

Polidipsia

Observaciones:

Psiquiatría: Nerviosismo

Depresión

Amnesia

Insomnio

Intolerancia al Calor

Polidipsia

Otros

Observaciones:

Exploraciòn Fìsica: Habitus exterior (Conciencia y Orientaciòn):

Signos Vitales: Tensiòn Arterial

Frec. Resp.

Frec. Cardiaca

Temp.

Pulso

Peso

Talla

Tegumentos: Turgencia y Textura de la Piel

Cianosis

Telangiectasias

Petequias

Uñas y Cabello

Equimosis

Infecciones

Mucosas

Supraclaviculares

Inguinales

Púrpura

Observaciones:

Ganglios Linfáticos: Carotídeos

Axilares

Cubitales

Otros

Observaciones:

Cabeza: En general

Heridas

Cicatrices

Soplos

Ojos

G. Lagrimales

Córnea

Párpados

Escleróticas

Conjuntivas

Exoftalmos

Opacidad del Cristalino

Fondo del Ojo

Normal

Hemorragias

Micro Aneurismas

Exudados

Papiledema

Oído

Tofos

Membrana Timpánica

Conducción Ósea

Conducción Aérea

Otros

Encías

Lengua

Amígdalas

Faringe

Masas

Desviación Traqueal

Tiroides

Salivales

Boca, Orofaringe Dentadura y Naríz Cuello Movilidad Observaciones:

3 de 6

Otros

Mamas: Tumoraciones

Flujo

Ginecomastia

Pezones

Asimetría

Otros

Observaciones:

Tòrax: Amplitud

Superficial

Profunda

Normal

Ritmo

Regular

Irregular

Periódico

Pared Torácica

Deformaciones

Movilidad

Percusión

Auscultación

Normales

Aumentados

Disminuidos

Estertores

Si

No

Observación

Otros

Observaciones:

Cardiovascular:

Ruidos Cardiacos: Observaciones:

Abdomen: Globoso

Normal

Dolor a la Presión Hiperestesia Hernias

Depresible

Prominencias

Movimientos

R. Peristálticos

Rest.

S. Rebote

Sitio

Tamaño

Otros

Reductible

Observaciones:

Ascitis: Magnitud

Libre

Enquistada

Hígado: Tamaño

Superficie

Borde

Consistencia

Dolor

Otros

Superficie

Borde

Consistencia

Dolor

Otros

Tamaño

Sensibilidad

Movilidad

Forma

Hemorroide

Masas

Heces

Observación

Otros

Labios

Clítoris

Introito

Uretra

Perineo

Vagina

Cérvix

Fondo de Saco

Masas

Anexos

Flujo

Sangrado

Pene

Escroto

Testículos

Epidídimo

Cordones

Observaciones:

Bazo: Tamaño Observaciones:

Masas: Sitio

Consistencia

Observaciones:

Anorrectal: Tono del esfínter Observaciones:

Órganos Genitales: Mujer:

Hombre:

Masas Observaciones:

4 de 6

HOSPITAL UNIVERSITARIO “Dr. José Eleuterio González”

NOMBRE: asdasd REGISTRO:

EDAD:

SEXO:

ÁREA:

Francisco I. Madero pte. y Av. Gonzalitos s/n Col. Mitras Centro, C.P. 64460, Monterrey, N.L. Tel: (81) 83-46-78-00

SERVICIO: CUARTO:

CAMA:

Columna Vertebral: Dolor

Lordosis

Xifosis

Movilidad

Observaciones:

Reflejos: Bíceps

0=Ausente

Tríceps

Pronador

1=Disminuido

Cuadríceps

2=Normal

T. Sural

Plantar

3=Hiperreflexia

Palmomentoniano

4=Clonus

Resultados previos y actuales de estudio de laboratorio, gabinete y otros:

Terapéutica empleada y resultados obtenidos:

Diagnósticos o problemas clínicos:

Nombre completo del Residente:

Firma:

Nombre del Profesor Responsable:

5 de 6

Hoffman

Abdomen

HOSPITAL UNIVERSITARIO “Dr. José Eleuterio González” Francisco I. Madero pte. y Av. Gonzalitos s/n Col. Mitras Centro, C.P. 64460, Monterrey, N.L. Tel: (81) 83-46-78-00

NOMBRE: asdasd REGISTRO:

EDAD:

ÁREA: SERVICIO: CUARTO:

CAMA:

SÍNTESIS DE HISTORIA CLÍNICA

Nombre completo del Residente:

Firma:

Nombre del Profesor Responsable:

6 de 6

SEXO: