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• Nilo Barriga

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HISTORIA CLINICA

Datos Universales Física: se llena ama mano con letra imprenta y legible Electrónica: en computadora por el gran problema de mala letra o falta de comprensión, más fácil información. La Historia Clínica es un documento legal que nos permite con el primer contacto con el paciente. Nos permite identificar patologías, problemas sistémicos y alérgicos que puede tener cada paciente y que nos puede complicar el tratamiento en el momento del manejo También nos permite tener u enfoque terapéutico de porque viene el paciente, si es un motivo de atención emergente en el cual debemos actuar rápido, o un motivo de atención de control en el cual tenemos mas tiempo para poderlo manejar. PARTES DE QUE COSNTA LA HISTORIA CLINICA  ANAMNESIS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Datos de Filiación Motivo de Consulta Enfermedad Actual Revisión de Aparatos y sistemas Antecedentes patológicos familiares Antecedentes patológicos personales Historia social ( hábitos)

 EXAMEN FISICO  EXA,ENES COMPLEMENTARIOS

ANAMNESIS: En la anamnesis hay varios datos que deben ser recolectados de manera correcta y si se suprime algún dato puede haber complicaciones Por ejemplo si tenemos un paciente Diabético o fumador crónico, en el cual se suprime este tipo de problemas, en el momento de cicatrización de algún procedimiento que se haga tendrá complicaciones. Es parámetros no se pueden hacer de una manera rápida , sin dar importancia a cada uno de estos puntos ya que al suprim ir esta puede llegar a la muerte del paciente.

Datos de Filiación.       

Nombres y Apellidos , Cedula de Identidad, Genero, Ocupación, Edad Lugar de Nacimiento, Residencia actual

También datos como  Lateralidad: con que mano escribe es útil para saber si sabe leer o escribir  Religión: transfusiones no permitidas, todo paciente con insuficiencia renal tiene anemia ( anticoagulante 24-48 días antes)

Antecedentes Patológicos Familiares Dos líneas ascendentes: padres y abuelos, Todo lo que son enfermedades por movilidad, cardiovasculares, metabólicas, inmunológicas Sobre todo cuando se maneja pacientes pediátricos si el papa y mama presentan cuadros alérgicos o asmáticos el niño tiene un alto porcentaje de presentar estas enfermedades.

Por lo que se debe preguntar:  Alergias de los padres  Problemas patológicos: como por ejemplo neoplasias  Causa de muerte: como por ejemplo infarto de miocardio, eventos cerebrovasculares que los llevo a los padres o abuelos a la muerte De esta manera conocemos los antecedentes que tiene el paciente.

Antecedentes Patológicos Personales Es un punto importante que se debe preguntar de una manera adecuada Aquí se va a recolectar información de enfermedades por las cuales el paciente utiliza medicación. Por ejemplo: “Paciente que dice que tiene presión alta y toma una pastilla blanca pequeña todos los días”

No se puede asumir que tipo de pastillas es el que toma el paciente por lo que debemos poner en la historia clínica: “Paciente refiere que tiene Hipertensión arterial por 10 años y toma medicación que no específica una vez al día”

Alergias: En los casos de cuadros de antecedentes de alergia se debe poner la alergia desde cuando tiene y a que sustancia tiene.  Alergia a fármacos: se pregunta ¿Cuando usted ha tomado medicamentos le ha salido ronchas en el cuerpo?, ¡ Le han inyectado penicilina para problemas de la garganta?  Alergia a sustancias estacionales  Alergia a sustancias Químicas  Alergias a los detergentes  Alergia a los insectos HABITOS: Puntos que se deben tomar en cuenta:  Alcohol: problemas a nivel hepático y a nivel de cavidad bucal solo cuando hay largo tiempo de consumir alcohol el paciente presenta alteración  Tabaco: causa problemas en la cicatrización y no hay buena higiene oral  Drogas: Paciente que utiliza cualquier tipo de sustancia que produzca alucinaciones como las drogas por lo que el paciente necesita mayor dosis de anestésico  Medidas de higiene MOTIVO DE CONSULTA Causa principal por la que el paciente acude a la atención  Control: No repercute en la vida del paciente como por ejemplo: profilaxis, o por estética  Urgente: Dolor y sangrado, fiebre por lo que se debe controlar el sangrado y dolor

ENFERMEDAD ACTUAL Resume de una manera cronológica de porque vino el paciente Es muy importante ya que aquí se da cuenta si en paciente se estuvo auto medicando. Paciente con cuadro de dolor hace 2 días en el cual se debe indagar y decirle: ¿Usted tubo antes este dolor? ¿ Cómo controlaba el dolor?

Paciente que se auto medica AINES hay riesgo de sangrado digestivo Hay que definir bien el tiempo de dolor actual y tiempo de dolor real ya que si no se define bien pueden presentarse problemas.

EXAMEN FISICO Exploración del paciente, aquí verifico los signos vitales:

 Examen extraoral  Examen Intraoral

Examen extraoral Signos vitales: aquí verifico:     

Tensión arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura Escala de Glasgow

Tensión Arterial: Antes de tomar la presión se debe preguntar la paciente si fumo, tomo energizantes, alcohol porque puede alterar los valores. En un paciente adulto se debe esperar por lo menos 10 min antes de tomar la presión. Para tomar la presión se debe colocar las mangueras abiertas en la arteria y palpar el pulso para saber dónde van y colocar el tensiómetro y fonendoscopio y insuflar, y en paciente que no ha tenido antecedentes de hipertensión hasta 150 a 160 y en pacientes con antecedentes sube hasta 200 y despacio suelto la perrilla. Presión arterial óptima o normal: 120-80 Pacientes mujeres jóvenes con presiones bajas de 90-60 son presiones basales no hay complicaciones ni alteraciones con esa presión. Cuando empieza a creer que la presión arterial esta elevada? Cuando esta pasa de 13090 en pacientes presenta problemas de hipertensión SISTOLICA. Mide la resistencia vascular periférica de la arteria, es la que se eleva cuando hay dolor ansiedad y fiebre DIASTOLICA: como está el bombeó o la eyección de la sangre del ventrículo izquierdo por lo que es más grave que se eleve la diastólica que la sistólica. Siempre hay que verificar la diastólica que es la más importante

Hipertensión: presión excesivamente alta de la sangre sobre la pared de la arteria. Hipotensión: presión excesivamente baja de la sangre sobre las paredes de las arterias.

Frecuencia cardiaca: Normal  Adulto joven: 70 a 100 latidos por minuto  Adulto mayor: 60 a 60 latidos por minuto  Niños: puede llegar hasta 110 latidos por minuto

Como tomo la frecuencia cardiaca recordemosos que tenemos pulsos centrales y periféricos. Centrales:  Carotideo  Femoral Periféricos:  Radial  Braquial  Pedio Taquicardia: frecuencia cardiaca acelerada mayor a 100 lpm Bradicardia: Destenso de la frecuencia cardiaca menor a 60 lpm

Frecuencia respiratoria: Para saber cómo está la respiración del paciente Normal. Adulto joven: 16 a 20 rpm Adulto mayor: 13 a 14 rpm Niños: hasta los 24 a- 30 en los más pequeños más elevada la FR

Bradipnea: frecuencia respiratoria menor a 16 rpm Taquipnea: frecuencia respiratoria elevada mayor a 20 rpm.

Temperatura: Normal: 37.5

 Febrícula. 37.5 A 37.9 se puede bajar la temperatura por medios físicos  Fiebre : 38 º ya necesita a parte de medios físicos, necesita fármacos que bajen la temperatura como parcetamol, ibuprofeno, metmasol  Fiebre que causa problemas en pacientes cardiacos es mayor a 40º

El pico máximo de convulsiones febriles es de 2 a 5 años a medida que crece hasta los 10 años va disminuyendo el porcentaje de tener crisis o convulsiones febriles. Como se distingue una convulsión febril de una epiléptica ¿  El paciente después de acabar una convulsión febril, este recobra la conciencia inmediatamente, habla y reconoce personas  El paciente después de una convulsión epiléptica no recobra la conciencia Escala de Glasgow Valora el procedimiento quirúrgico que necesite anestesia Utiliza tres parámetros la respuesta ocular, respuesta verbal y respuesta motora

El puntaje más bajo el 3 y el más alto 15  Trauma leve 13 a 15  Trauma moderado 9 a 12  Trauma grave 3 a 8

EXAMEN EXTRAORAL Primero valoramos la simetría facial:  Normocefalo  Braquicéfalo diámetro transversal igual al longitudinal  Dolicocéfalo: cráneo más largo que ancho

Color y aspecto de la piel: aquí vemos la vitalidad de la piel Ojos globos oculares, escleróticas se encuentran con hemorragia el paciente puede tener hipertensión Parpados: parpados caídos Tosis palpebral Cuando un paciente tiene una pupila que mira a un lado y la otra pupila al lado opuesto tiene estrabismo convergente o divergente.

Fosas nasales: patologías que llamen la atención si no hay patologías es normal ATM: con el estetoscopio escuchar chasquidos. Ganglios linfáticos: hay que valorar     

Ganglios periauricular Ganglios occipitales Ganglios parotídeos Ganglios submental Ganglios submandibular.

Puntos dolorosos de Valleix Valora el trigémino rama orbicular, rama maxilar y rama mandibular Paciente con neuralgia del trigémino que analgésico? Opioides como el tramal Se debe valorar la mímica facial para saber si tiene parálisis de Bell.

Examen intraoral  Valora tejidos blandos incluidos amígdalas, orofaringe, paladar duro, blando, úvula.  Higiene Bucal y estado periodontal del paciente  Numero de dientes superior e inferior escala de angle

La historia clínica el paciente siempre debe firmar el consentimiento informado.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS Los exámenes complementarios se deben pedir en pacientes con sospecha de diagnóstico diferencial de enfermedades preexistentes. Como por ejemplo la Diabetes en la que se debe solicitar exámenes de laboratorio, estos se solicitan cuando hay chequeo pre quirúrgico, que son momentos más frecuentes donde se debe pedir exámenes complementarios y de esta manera saber el estado general del paciente para la intervención. Exámenes complementarios    

Exámenes de sangre Examen Elemental Microscópico de Orina Examen de Heces Examen de Imagen

En odontología se utiliza examen se Sangre e Imagen Examen de Sangre Cuando hablamos de examen de sangre hablamos de manera global. En los exámenes de sangre hay uva variedad enorme de exámenes, pero los exámenes generales nos indican el estado del paciente y estos exámenes son:  Biometría Hemática  Química Sanguínea  Tiempos de Coagulación Estos tres exámenes me permiten ver:   

Como están las células sanguíneas del cuerpo del paciente Como está el estado metabólico de mi paciente Como están los tiempos de coagulación del paciente

De esta manera tengo un aporte significativo para saber cómo tratar al paciente. El examen más básico y fundamental es la Biometría Hemática el cual mide los componentes celulares de la sangre   

Eritrocitos Leucocitos Plaquetas

Y el elemento líquido es: 

Plasma

Cuando se habla de elementos celulares; glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas, cada una de estas células tiene una función en nuestro organismo, por ejemplo 

Los glóbulos rojos cuya función es el transporte de oxigeno por medio de la hemoglobina.

 

Los glóbulos blancos es la línea de defensa de nuestro organismo Las plaquetas tiene función de coagulación para formar el tapón hemostático secundario porque el primario se forma por las fibras de colágeno y fibrinógeno de la fibrina una vez que se forma el tapón, vienen las plaquetas junto con eritrocitos y leucocitos y de esta manera se forma el tapón plaquetario hemostático secundario.

BIOMETRIA HEMATICA En Biometría Hemática junto a cada resultado de laboratorio habrá el testigo que es el reactivo con el que se analiza la muestra de sangre y este testigo (reactivo) tendrá un parámetro de valores normales que a nivel global no van a tanto diferir el uno a otro solo puede haber pequeñas diferencias. La Biometría Hemática mide los componentes celulares de la sangre como los glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. En algunos exámenes tienen recuentos de eritrocitos. Glóbulos Rojos aproximadamente va a ser de 4.5 a 5.5 millones (valor normal) en estos exámenes hay variaciones pequeñas prácticamente 4.2, 4.5 a 5.5 millones si está en los rangos del laboratorio o testigo le ponen quiere decir que el paciente esta normal. Cuando hay valores alterados de glóbulos rojos: Policitemia o Poliglobulia cuando esta elevado el contaje de glóbulos rojos, la cual puede ser por causa fisiológica o patológica. Fisiológica Con el paciente primero debemos ir por el lado normal fisiológico por lo que pregunto al paciente donde vive, lugar de ciudad, región del país (Carchi, Cayambe) ya que depende de donde vive filológicamente tendrá más producción de glóbulos rojos porque están en mayor altura no captan moléculas de oxigeno de la misma forma, entonces la medula producirá más glóbulos rojos que los pacientes de la costa, y estos a su vez tendrán disminución en la producción de glóbulos rojos. Patológico Se debe preguntar al paciente si fuma o si está expuesto a Carburantes como son el humo de carbón, combustible, pacientes que manejan vehículos, pacientes que van en moto, smog. Estos pacientes suelen tener poliglobulia La sangre espesa es el término como el hígado graso que se da al paciente que tiene poliglobulia o que tiene triglicéridos o colesterol elevado. Lo que disminuye la luz del vaso sanguíneo haciendo que haya mayor esfuerzo de la sangre extra basal y produzca turbulencia Cuando hay demasiados glóbulos rojos en la sangre, esta se vuelve más espesa. La poliglobulia se da en valores de 6 a 6.5 millones en adelante según los valores del testigo de laboratorio, dependiendo de la química del paciente, si el paciente se ahoga, si el paciente siente que marea, tiene alteraciones visuales, ahí se les pide que donen sangre,

que se hagan una sangría, pero este no es tratamiento definitivo, sino un tratamiento conservador porque tiene que hacerlo cada 6 meses Vamos al otro extremo de los glóbulos rojos en el cual hay un valor reducido se llama ANEMIA la cual es fisiológica y patológica. La anemia fisiológica tiene que ver con la región donde vive el paciente. ( ya hablado en la policitemia) pacientes de la costa tienen un valor reducido de eritrocitos x la altura Anemia patológica: En mujeres:  La principal causa de disminución de eritrocitos es la menstruación abundante  La segunda causa es accidentes o traumatismos donde hay pérdida de sangre fracturas, abortos  La tercera causa es un sangrado digestivo por el consumo de fármacos AINES que causan sangrado digestivo y se lo observa cuando la Heces son de color negro. En hombres:  La principal causa Sangrado digestivo por el consumo de alcohol, tabaco, y exceso de analgésicos ya que tiene mayor resistencia en hombres a acudir el medico  Hay que preguntar al paciente si tubo sangrado por algún accidente, traumatismo Si no se encuentra ninguno de estos datos positivos, como ultima sospecha pienso en leucemia en adultos. En niños será la primera opción ya que en niños no hay fracturas que puedan causar hemorragia severa. Cuando yo veo el conteo de eritrocitos también considero valores importantes:  Hematocrito  Hemoglobina Hematocrito: mide la proporción de células sanguíneas en el plasma, parte sólida y la parte liquida. Este siempre será el porcentaje (%). Hemoglobina: es el valor del hematocrito divido para dos si el uno está bajo en otro también y si esta elevado el otro también. Si hay una elevación parcial del hematocrito la hemoglobina también se eleva de manera parcial. Segunda línea de células sanguíneas: Leucocitos cuando hablo de estos hablo de glóbulos blancos, que es la línea de defensa de nuestro cuerpo. Leucocitosis es la elevación de leucocitos por cualquier factor infeccioso, Leucopenia es el valor reducido de los leucocitos, que se da en ataques virales fuertes como en pacientes inmunodeprimidos, pacientes con neoplasias, pacientes que han recibido quimioterapia, radioterapia, en estados de sepsis e infección generalizadas.

Leucocitosis se habla de infección, no podemos establecer lo que es hasta no ver la formula leucocitaria la cual es la subdivisión de los glóbulos blancos     

Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinofilos Basófilos

Los neutrófilos, linfocitos y eosinofilos son los que más se revisan, los monocitos pocas veces se elevan, y los basófilos no tienen mayor contexto. Neutrófilo: primera línea de defensa que se elevan de manera notable en enfermedades bacterianas generalmente el testigo de laboratorio nos va a decir que es de 70 a 75% y en una infección bacteriana se va a elevar a 90-95%. En algunos exámenes encontraremos granulocitos que se observa en % y se debe verificar este Linfocitos se elevan en enfermedades virales estos están valores normales 30%, 40%, 50%. En esas gripes virales el contaje de linfocitos suele estar elevado, en un contaje aproximado que no pasa de 40% - 49% - 50%. Eosinofilos se elevan frecuentemente en las alergias. El examen de eosinofilos elevados y el contaje de leucocitos esta normal es una alergia estacionaria o tópica. En cambio se los leucocitos están elevados y los eosinifilos elevados puede ser enfermedades parasitarias. Plaquetas son componentes esenciales para el tapón hemostático.  

Trombocitosis elevación de las plaquetas se puede presentar en cuadros de infecciones severas Trombocitopenia es la disminución del conteo de plaquetas y este puede verse afectada por una falta de vitamina B o complejo B, pacientes inmunodeprimidos, pacientes que fueron sometidos a quimioterapia y radioterapia. En estado séptico pasa de estado de trombositosis a trombocitopenia pacientes que ha tenido trauma facial fractura Lefort 3 y tiene sangrado abundante ha perdido 2000 de sangre este tiene trombocitopenia ya que ha perdido componentes celulares.

Otro de los exámenes es la Química sanguínea en el cual se ve el estado metabólico del paciente y se ve en 3 valores:   

Glucosa Urea Creatinina

Glucosa como está el estado metabólico y aporte energético del organismo y se realiza en dos exámenes  

Prepandial antes de haber comida los valores deben 100 mg/dl ser hasta 110 mg/dl Postprandial después de haber comido el valor debe ser hasta 130 mg/dl

Cuando digerimos la comida a los 30 min se produce el vaciado gástrico los alimentos llegan a la segunda porción del duodeno y son absorbidos y las moléculas de glucosa pasan al a circulación entero hepática y llegan al torrente circulatorio, aquí nuestras células solo cogen las moléculas de glucosa que necesitan, el remanente de moléculas de glucosa siguen circulando, estas estimulan a las células β de los islotes de Langerhans del páncreas para que libere insulina y atrape las moléculas de glucosa y los lleva al hígado. La unión de la molécula glucosa –insulina activan receptores en el hígado y musculo esquelético, que hacen que al unirse a la molécula de glucosa se transforme en glucógeno y se almacene para cuando la persona esté en ayuno. Creatinina mide la función renal Es el valor que mide como eta la función de la unidad estructural básica del riñón que es la nefrona   

Filtración glomerular Reabsorción tubular Secreción tubular

Cuando hay valores normales todo funciona de manera correcta, o si la creatinina esta elevada nos hace pensar que hay problema renal, al paciente no se le puede dar analgésico AINES porque puede ser neurotóxico. Hay que tener mucho cuidado con pacientes con falla renal. Valores es de 0.5 mg/dl hasta 1.1 mg/dl 1.2 mg/dl Cuando hay una creatinina elevada (falla renal) se puede dar al paciente paracetamol, o también opioides (tramadol) Urea es un valor que mide la descomposición o metabolismo del nitrógeno ureico, generalmente está en un valor de 20 mg/dl, 30 mg/dl o 40 mg/dl que es normal. Cuando hay una urea que duplica estos valores el paciente tiene un sangrado digestivo porque en el sangrado digestivo el metabolismo o descomposición de los eritrocitos o hemoglobina a nivel del estómago por el ácido gástrico libera la urea. TIEMPOS DE CAOGULACION   

TP mide la vía extrínseca con ¡un valor normal de 13 a 14 TTP mide la vía intrínseca con valor de 40 hasta 50 INR es especifico y nos dice si el paciente está listo para una intervención

Normalmente el paciente que no está bajo medicación con anticoagulante tiene que tener un INR hasta de 1 – 1.3 hasta 1.5

Si un paciente tiene exceso de anticoagulantes posterior a un cuadro embolico, infarto cerebral, de corazón, o paciente con insuficiencia renal puede tener un INR muy elevado, para poder intervenir un paciente se debe esperar que el INR este máximo en 2.5. Por ejemplo un paciente de diálisis 3 veces a la semana no se puede descontinuar la medicación del anticoagulante ya que al entrar a la máquina de diálisis la sangre no está preparada y tapa los filtros por lo que estos pacientes deben ser atendido intrahospitalarios EXAMENES DE IMAGEN   

Rayos x Tomografía Resonancia magnética

Normalmente los exámenes de imagen usados en odontología  

Radiografía Tomografía

No se deben olvidar de las 5 densidades radiográficas   

Radiolucidas Radiopacas Radiotransparentes

Así tenemos por ejemplo un examen de TORAX se analiza el sistema respiratorio, auscultar y leer el examen. Focos de auscultación pulmonar, un paciente de atención ambulatoria En odontología solo se ausculta la parte posterior del paciente el cual tiene 6 focos de auscultación posterior.   

1-2 vértice del pulmón 3-4 parte media del omoplato 5-6 parte inferior del omoplato o base pulmonar

En estos se debe escuchar la entrada y salido del aire (murmullo vesicular) Entre las radiografías usadas en odontología tenemos la  

Radiografía periapical Radiografía panorámica

Donde podemos ver estructuras anatómicas y estructuras dentales, en estas radiografías también podemos observar sombras radiolucidas que pueden ser abscesos Cuando estos abscesos son muy grandes no se pueden ver en una simple radiografía por los que se debe pedir una TAC de cabeza o TAC de macizo facial o cuello. Por ejemplo un paciente con angina de Ludwig o un absceso a nivel del maxilar inferior no se va a ver una radiografía porque no se va a registrar hasta donde va por lo que hay que pedir una tomografía

CLASE 5 En la mujer embarazada hay cambios farmacocinéticos propios de la mujer como el cambio hormonal y hay cambios farmacocinéticos propios del estado de gestación por la presencia del bebe a estos se le denominan cambios dependientes de la madre y dependientes del niño Cambios dependientes de la madre Vamos por el primer paso la absorción por vía oral, la motilidad gastrointestinal va a hacerse mucho más lenta en la mujer debido al factor restrictivo gastrointestinal que es la motilidad disminuida vaciamiento gástrico disminuido lo que hará que el fármaco se encuentre mucho más tiempo en contacto con la mucosa de la segunda porción del duodeno o mucosa de absorción. Entonces tenemos que la absorción va a verse incrementada debido a la disminución de la motilidad gastrointestinal. Distribución debido a que hay una anemia fisiológica por el aumento del contenido liquido de la sangre o contenido plasmático se va ver una menor cantidad de proteínas como la albumina que es producida en el hígado, lo que hace que haya mayor cantidad de fármaco libre y menor distribución del fármaco hasta la célula diana es lo que vamos a encontrar en la mujer embarazada Vamos a ver una mayor cantidad de fármaco libre debido a la disminución de proteínas que no permiten el transporte adecuado del medicamento que administramos desde el sitio de absorción hasta la célula diana donde va a actuar. Otro mecanismo que va a cambiar en la mujer embarazada es el Factor de eliminación, recordemos que la diuresis va a estar incrementada en la mujer embarazada debido a que hay un incremento en la diuresis, va a ver un trabajo mayor de la nefrona y del sistema renal haciendo que de cierta manera se elimine con mayor facilidad el fármaco que ya sido metabolizado y no ha llegado al órgano diana o sigue recirculando como fármaco libre, es el fármaco que nos va a causar toxicidad, por lo cual tenemos que tener mucho cuidado el momento que administramos el fármaco a una mujer embarazada, estos son los factores dependientes de la madre. Factores dependientes del bebé La placenta se produce de la 9 a la 11 semana y está formada de capilares y sincitiotrfoblasto y capilares trofoblasticos mas las arterias uterinas, entonces tenemos que la placenta es una barrera o intermediario entre la madre y el feto. Desde la 9 y 11 semana se empieza a formar la placenta y las semanas anteriores se forma el cuerpo lúteo que es una producción de progestágeno para sostener el embarazo y no producir sangrado (aborto), hasta que la placenta tome su lugar , al no haber la placenta en las fases iniciales o en el primer trimestre de embarazo donde se formaran los órganos fundamentales por ejemplo el sistema nervioso, sistema cardiovascular, entonces pone en riesgo mayor al niño por ejemplo el uso de AINES, esta muy involucrado en lo quienes el paladar hendido , daño del sistema nervioso es por eso que está contraindicado en el

embarazo y AINES como ibuprofeno, Naproxeno, Diclofenaco, que son fármacos de libre administración. La placenta es como un factor protector que hay entre la madre y el bebe para evitar que todos los efectos o cosas adversas que puedan dañar al bebe pasen de la madre al feto también hay factores que son dependientes del feto para absorción de los fármacos por ejemplo el pH del cordón umbilical contribuye también al comportamiento de un medicamento, la mayoría de los fármacos , son liposoluble o moléculas pequeñas tiene un pH muy compatible con el cordón umbilical por lo cual van a pasar con facilidad y llegar a la circulación fetal, causando todas la malformaciones, adicional a eso al ser fármacos pequeños y ser liposolubles van a ingresar y difundirse por las membranas celulares con mucha facilidad ya que ese es el objetivo del fármaco que se pueda difundir por las membranas, es por eso que se procura que no se den todos los fármacos a la mujer embarazada por este factor porque la Liposolubilidad hace que llegue muy fácilmente a la circulación fetal y trabaje en los órganos que re recién se están formando y que no tienen protección. Factores dependientes de la madre:   

Cambios en la absorción Cambios en la distribución Cambios en la eliminación

Factores dependientes del bebe  

El pH del cordón umbilical Liposolubilidad de los fármacos que ingresan con facilidad a las células del niño

Por los factores dependientes de la madre y del bebe, tenemos la categorización de los fármacos en el embarazo, tomando en cuenta que no existen periodos de desarrollo en que el embrión o feto estén libres de ser afectados por agentes farmacológicos o agentes teratógenos. En los primeros trimestres de embarazo hay una máxima sensibilidad porque no existe la placenta que es el factor protector y en el segundo y tercer trimestre ya está, estando en el periodo fetal no quiere decir que el niño esté libre de riesgos porque aquí se produce la maduración y crecimiento de los órganos que se han formando en el primer trimestre. Entonces si administramos fármacos van a ver un efecto muy fuerte en el crecimiento y maduración de estos órganos por ejemplo órganos sensibles como el cerebro que está en el Sistema Nervioso, y órganos de la reproducción que nos puede causar problemas en el momento que administramos cierto tipo de fármacos, es por eso que la OMS, ha propuesto una escala de farmacología en la cual nos categoriza y nos dice que fármacos debemos usar y cuáles no, cuales son prácticamente son menos lesivos, la FDA ha formado estas categorías. Categoría A es la más segura en que el fármaco ha sido evaluado en mujeres embarazadas y no se conoce efectos nocivos pero ningún fármaco entra en esta categoría. Categoría B en la cual no existen datos humanos para evaluar la seguridad con respecto a su administración en el curso del embarazo. los estudios que se tienen es una relación

de los niños nacidos con defectos congénitos y la relación preguntando el historial a la mamá ( que tomo, que hizo en su embarazo) y se hace una asociación. Los fármacos menos nocivos son los de categoría B en los que no existen datos humanos en los que podamos evaluar la seguridad, pero son los que menos problemas causan. La gran mayoría de fármacos va a entrar en categoría C que son fármacos los cuales no aumenta la incidencia espontanea de malformaciones congénitas, pero se ha visto que hay un potencial alto y una relación bastante alta de estos problemas en el embarazo. Categoría D que son fármacos en los que se producen sospecha de malformaciones estos son totalmente cuestionados. Por ejemplo los fármacos que se utilizan en anestesia general. Por ejemplo: Una paciente preclantica, que está en anestesia general debemos rápidamente realizar la cesaría porque el anestésico que se da a la madre para que no sienta dolor al momento la cesárea es categoría D, ahí se pone en riesgo-beneficio ya que la preclamsia es una patología que solo se resuelve con el nacimiento del bebe, entonces si no se hace la cesaría (anestesia general), puede morir la madre y él bebe, por lo que la prioridad es la madre. En una mujer embarazada solo podemos usar fármacos de categoría B y son los fármacos que el personal odontológico maneja: anestésicos, antibióticos y analgésicos. Antibióticos. En el embarazo usamos tres tipos de antibióticos:   

Derivados de la penicilina Macrolidos Glicosamidas

Porque las quinolonas y los aminoglucosidos son categoría C y estos se utilizan cuando el paciente está hospitalizado, cuando ya ha habido mucha resistencia pero no son primera opción para tratar, sobretodo de manera ambulatoria como se hace en odontología Las penicilinas son antibióticos muy utilizados ampliamente, se ha visto que no tiene reacciones de hipersensibilidad o problemas que contraindique su uso. Si se tiene una paciente que la vamos a hospitalizar por problema odontológico o infección grave el medicamento de elección es la ampicilina porque no cruza a la barrera placentaria y se administra vía intravenosa. Si vamos a administrar aun paciente de forma ambulatoria el medicamento de elección es la amoxicilina, se ha visto que se considera un fármaco seguro durante el embarazo y es categoría B y es rápidamente metabolizado y tiene buena acción con Gram + y algunos Gran – La penicilina es la primera opción de los derivados de la penicilina que usamos en las mujeres embarazadas casi nunca se toma en cuenta esto cuando una mujer está embarazada el pH de la vagina cambia de ser acido se vuelve básico, lo que lo vuelve más sensible a cualquier tipo de infección genital es por eso que las mujeres embarazadas tiene una predisposición mayor a este tipo de infección.

Los derivados de la penicilina también actúan en este tipo de pH haciendo más sensible a infecciones micoticas como la cándida entonces que pasa nosotros el administrar amoxicilina por 7 días cada 8 horas y la paciente a partir del cuarto día empieza a tener problemas genitales como prurito y secreción porque si la paciente tubo antecedentes y está muy sensible por este cambio de pH y ha tenido alguna cepa de cándida esta se reproduce, entonces hay que tener mucho cuidado. Otra de las opciones que tenemos en los derivados de las penicilinas son las Cefalosporinas, las cefalosporinas se puede utilizar son las de primera generación por ejemplo la Cefalexina son categoría B son muy buenas a nivel odontológico tiene buena acción frente a Gram +, se puede utilizar cefalexina de 500 mg coda 8 horas por 7 días, tiene buena tolerancia gástrica y no causa problemas que describimos anteriormente. Qué pasa si mi paciente es alérgico a la penicilina, la primero opción en el tratamiento odontológico es el manejo de macrolidos como Eritromicina de primera generación y a partir de esta sale azitromicina y la claritromicina, que son de según da generación. En varios estudios y libros se va a encontrar que los macrolidos son categoría B y en otros categoría C por lo cual cuando se tenga un paciente que es alérgico a la penicilina se recomiendo que en lugar de ir a los macrolidos se vayan a las Glicosamidas que si son categoría B como la Clindamicina en presentación oral o intravenosa. Porque no los macrolidos ya que pueden producir interacciones o problemas con el metabolismo hepático no se deben tomar como primera opción en el caso de pacientes alérgicos para tratar en el embarazo, si no la Clindamicina. Analgésicos, el más seguro durante el embarazo es el Paracetamol, la paciente puede utilizar hasta 4 gramos diarios esto quiere decir 1 gramo cada 6 horas, y no le pasa nada excepto que tenga problemas hepáticos, solo si tiene este tipo de problemas no se puede utilizar, de ahí se ha visto que no causa problemas al bebe, tiene buena tolerabilidad y tiene menos problemas de lesiones gastrointestinales, es uno de los fármacos más seguros tanto en el embarazo como en la lactancia. Los AINES están contraindicados ya tiene categoría C en el embarazo y la lactancia no se pueden utilizar se debe evitar su uso en el primer trimestre por riesgo de abortos y sangrados ya que inhiben la vía de la ciclooxigenasa y trabajan a nivel de los tromboxanos por lo que causa sangrados. Además en el segundo y tercer trimestre tampoco se debe utilizar porque disminuye la cantidad de líquido amniótico haciendo que haya sufrimiento fetal. Cuando él bebe pasa de respirar de un medio líquido a un medio gaseoso hay un movimiento o cierre de una permeabilidad que hay entre las dos arterias que es el ductus o conducto arterioso que nosotros tenemos. Normalmente en la circulación fetal tenemos otro tipo de circulación y otro tipo de aporte de oxígeno en el momento que él bebe nace y cambia de estado líquido a estado gaseoso no solamente se pone en contacto el surfactante que hay a nivel de los alveolos si no también hay un cierre del ductus arterioso que permite que esa permeabilidad entre las dos aurículas se cierre con el primer respirar del bebe.

Pero qué pasa si utilizo AINES en el segundo y tercer trimestre de embarazo, hay un cierre prematuro del ductus haciendo que no haya un aporte adecuado de oxigeno por lo que está contraindicado el uso de AINES en el embarazo y en la lactancia. En el caso de Opioides se ha visto que están contraindicados en el primero, segundo y tercer trimestre de embarazo, solamente se puede utilizar el Tramadol en el tercer trimestre en la etapa final del embarazo en los 38, 39 o 40 semanas en una sola dosis. Se utiliza por el dolor que causa el parto. Se utiliza una ampolla de tramadol de 50 mg vía Intramuscular, pero no es de uso corriente porque el tramadol si pasa la barrera placentaria y puede usar problemas y alteraciones en el Sistema Nervioso.

ADULTO MAYOR La gran mayoría de esta población puede tener hipertensión arterial. El factor que puede estar más alterado en exámenes de laboratorio es la creatinina ya que la función renal de un paciente así no tenga patologías va envejeciendo como todas las células del cuerpo así el paciente no tenga ninguna colmovilidad la función renal siempre va envejeciendo, peor aún si tiene colmivilidades las más frecuentes diabetes e hipertensión, va a envejecer mucho más y lo que nos causa más problemas en el paciente con el daño o problema renal. Los adultos mayores tienen características propias, sistémicas, farmacológicas, nutricionales y psicológicas que nos hacen pensar y tomar en cuenta, por ejemplo:    

Patologías sistémicas ( colmovilidades que habíamos hablado) Patologías farmacológicas ( interacción de la farmacocinéticas no va ase igual en este tipo de pacientes) Patologías nutricionales como la pérdida de piezas dentales y el paciente no puede comer bien, por lo que no tienen buen aporte nutricional. Aspecto psicológico hay muchos problemas porque hay pacientes que han sido abandonados, también con problemas económicos, pacientes que no pueden caminar y eso también les afecta

Estos factores pueden influir en la salud oral, factores propios del paciente que hace que con el cambio de los años pueda darme problemas cuando hago un tratamiento. 1.- la boca tiende a secarse por disminución de la saliva debido al uso de medicamentos en la mayoría de los casos puede tener los pacientes Xerostomía la cual lleva a problemas, heridas aftosas, problemas de infecciones que no le permiten al paciente que comer bien. La piel de los labios en edad avanzada se caen se arrugan hay mayor desgaste de la superficie de los dientes, perdida de hueso alveolar, dientes afilados quebradizos, color amarillo. Disminución del gusto y a muchas percepciones de varios sabores no van a encontrar en un paciente, también se reduce el tejido nervioso y Vasos sanguíneos provocando menos sensibilidad por lo que cuando tienen laceración como tienen menor sensibilidad o problemas no sienten igual que un paciente que tiene sensibilidad normal

Se reduce la capacidad de soportar la presión de una prótesis dental y disminuye la capacidad de masticar porque la presión se vuelve más pequeña ya que el maxilar se empieza a retraer son cambios propios que tiene el adulto mayor. Enfermedades de vaso en adultos mayores, son las enfermedades cardiovasculares como la hipertensión, insuficiencia cardiaca o problemas de arritmias, diabetes mellitus que es una enfermedad metabólica, osteoporosis también es muy frecuente Y como última opción vemos enfermedades hematológicas, cuoagulopatias, alteraciones hepáticas, alteraciones motoras, visuales por eventos cerebrovasculares y la insuficiencia renal. Paciente diabético e hipertenso no muere por la diabetes e hipertensión si no por el fallo renal que hace por el largo tiempo de la patología. Esta insuficiencia renal nos causa un grave problema es en el momento que utilicemos analgésicos y antibióticos y por el fallo que nos da riesgo de nefrotoxicidad. La nefrotoxicidad es el daño que causamos por la administración de fármacos como analgésicos, antibióticos a un paciente adulto mayor haciendo que las nefronas que todavía están sanas se dañen a nivel de la capsula de Bowman que es donde se produce la filtración glomerular. La insuficiencia renal es una patología que nos causa mucho problema a nivel mundial por lo que hay una organización propia y caracterizada en estudiar pacientes con fallo renal en el que nos empieza a decir que vamos a tener pacientes en fallo renal crónico.   

Normalmente tenemos una producción de orina de 0.8 a 1 cc kg/hora 60kg por lo que debe producir 60cc e orina 60x24= 1440 entonces la producción de orina es en relación al kg de peso que nosotros tenemos y también del aporte de líquido.

Que es la filtración glomerular: es la cantidad de orina o de filtrado que hacemos a nivel de la arteriola aferente que llega al glomérulo, ya que por medio de esta arteriola aferente sale electrolitos, sale urea, sale creatinina y sale agua que van a llegar a capsula de Bowman y van a salir por toda la nefrona Normalmente en la insuficiencia renal esta tasa de filtración glomerular se ve disminuida ya que la nefrona no está trabajando de manera normal En los pacientes jóvenes que no tiene daño renal la filtración glomerular generalmente va a ser mayor a 90, pero a medida que el paciente es adulto mayor pasa de los 60 años va a empezar el daño estructural renal y va a ir bajando la tasa de filtración glomerular lo que lleva a una falla renal y que retenga líquido y sustancias de desecho y se intoxique, en ese contexto debemos pensar que cuando administramos un fármaco debemos recordar cuales son los dos órganos fundamentales y responsables de la eliminación de un fármaco una vez que llega a actuar.  

Hígado – metaboliza Riñón – elimina

Si estos dos órganos e encuentran dañados todo la excreción de metabolitos de desechos se van a ver alterados. En la insuficiencia renal no solamente se va a alterar la excreción de medicamentos si no va a ver una alteración en todo el sistema farmacocinética y obviamente esto va a llevar a que la tasa de filtración glomerular( la cantidad de orina que se produce), se disminuya eso nos lleva al contexto que Todos los pacientes debemos administrar la misma dosis , a todos los pacientes debemos dar los mismos fármacos, o debemos hacer un reajuste de la dosis al paciente por la patología o por la edad. La excreción renal total está dada por funciones fundamentales   

La filtración glomerular La reabsorción tubular Secreción tubular

La filtración glomerular es el primer paso, llegan por la sangre por la arteriola aferente salen electrolitos, agua, urea, creatinina y pasan a la capsula de Bowman. Si la membrana de la capsula de Bowman y las arteriolas aferentes, está dañado pasan macromoléculas que no tienen que estar como glucosa, proteínas, sangre, son tres moléculas que no deben haber en la orina y si están estas tres moléculas quiere decir que algo en la filtración glomerular esta alterado. Luego hay la reabsorción tubular, en los túbulos contorneados proximal, Asa de Henle, distal y colector dependiendo del pH del fármaco y de la sustancia pueden nuevamente reabsorberse. Y finalmente la secreción tubular que es también mediada por proteínas y que es un procedimiento en el cual saltándose la filtración glomerular y la reabsorción tubular la sustancia de desecho puede pasar directamente desde el vaso sanguíneo a arteriolas alrededor de los túbulos, hasta el túbulo colector esa es la secreción tubular esto pasa normalmente en la nefrona cuando está al 100% trabajando En un paciente adulto mayor que pasa de los 60 años y que ya empieza con problemas el factor que mide la función de la creatinina sérica no es el marcador más preciso de la función renal porque se ha visto que la creatinina se eleva de 48 a 72 horas y algo falla Entonces cuando se vea una cretina elevada ya ha pasado dos días y el paciente está mal se ha estimado que esto se debe a que el aclaramiento renal de la creatinina se demora mucho mas que si fuera una prueba instantánea o que apenas tenemos falla se presenta. Los pacientes que tienen disminución del filtrado glomerular también van a tener disminuida la excreción de fármacos y de sus metabolitos activos haciendo que recirculen por ejemplo cual es el efecto adverso más frecuente del Opioide ( tramadol), es la depresión respiratoria, el tramal es uno de los fármacos en que se debe recalcular la dosis para administrar digamos que de 100 moléculas se deban excretar 40 moléculas, este paciente tiene un daño en el filtrado glomerular que se esta excretando 10 y yo vuelvo a administrar otra tableta a las 8 horas ya no seria solamente 30 que están adentro ya serian

60 y a las 24 horas ya serán 90 entonces la tasa de efectos adversos se va a ver más pronunciada en este tipo de pacientes por lo cual algunos fármacos como el tramadol se hace reajustable la dosis por eso en algunos fármacos modificamos la dosis, frecuencia de administración por ejemplo el tramadol se administra en adultos mayores cada 12 horas porque se hace un reajuste de la dosis en los adultos mayores , en los adultos jóvenes no porque la función renal es normal. Las alteraciones que voy a ver en un adulto mayor por insuficiencia renal o un paciente que ya está envejeciendo a partir de los 60 años cual va a ser: La absorción que es tiempo que el fármaco alcanza la concentración plasmática se va a ver incrementada debido a que el vaciamiento y la motilidad gastrointestinal se va a ver alterada en un paciente con insuficiencia renal. En los adultos mayores la digestión en ellos es mucho más prolongada hay veces que hacen la deposición pasando un día, porque la motilidad gastrointestinal va a verse mucho más lenta ya que están envejeciendo las células. Por lo cual el vaciamiento gástrico va a estar retardado haciendo que haya una vida media más prolongada y un tiempo mayor para que el fármaco este en contacto con la segunda porción del duodeno donde se da la absorción del fármaco. Distribución se va a ver alterada debido a que la función renal va a ver perdida de proteínas por el riñón, va a ver una disminución de la albumina por lo cual no hay el mecanismo o la sustancia que va a transportar el fármaco haciendo que haya gran cantidad de fármacos libre recirculando por el torrente circulatorio. Metabolismo también se va a ver implicado debido a que va a ver una disminución del Citocromo P450 no permitiendo que cambien las moléculas liposolubles a hidrosolubles haciendo que aumenté mas la cantidad de fármaco en el cuerpo. Eliminación dependiendo de la etiología de la insuficiencia renal sea por la edad o por enfermedad el glomérulo se va a ver alterado, los túbulos también están alterados lo que lleva a que la tasa de eliminación también se prolongue. La eliminación a nivel renal va a estar disminuida, hay muchos cambios.    

Hay mayor tiempo de vaciamiento gástrico lo que hace que el fármaco este en más contacto con la superficie de absorción. Hay menor cantidad de proteína lo que no lleva a un transporte adecuado Hay daño del citocromo P450 lo que lleva a que no haya un adecuado metabolismo Eliminación disminuida debido al problema renal

Por lo que son cuatro factores que intervienen en el uso de fármacos a nivel de un paciente adulto mayor. Drogas nefrotoxicos son fármacos que causan alteración a nivel renal como por ejemplo:    

antibióticos, aminoglucosidos algunas penicilinas cefalosporinas.

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Medios de contraste en un paciente adulto mayor es muy difícil dar medios de contraste para examen radiológico ya que son nefrotoxicos. AINES convencionales Antifungicos para hongos Medicamentos inmunosupresores Inhibidores de la angiotensina que son para la presión arterial Antivirales

Todos estos son nefrotoxicos Manejo de analgésicos en el paciente adulto mayor Es importante hacer la escala del dolor antes de dar un analgésico 

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Primero saber la intensidad del dolor ( tiene o no tiene dolor, si no tiene dolor se dar una medicación profiláctica no causal para evitar que haya dolor, si es causal es porque ya hay dolor) Posibilidad de ajustar dosis al paciente si el paciente tiene un dolor moderado o solo estoy haciendo un tratamiento para prevención debo manejarme con algo bajo, o el dolor del paciente es muy intenso debo reajustar la dosis de un fármaco fuerte. Paciente tiene tolerancia renal a los fármacos ( metabolismo, excreción, absorción y si hay aumento o disminución de efectos adversos)

Todo se debe pensar al elegir un analgésico, que si se obtiene el semáforo de uso de analgésicos a nivel del paciente adulto mayor Verde: es lo que debemos dar fármacos que pueden ser administrados en paciente con insuficiencia renal sin reajustar la dosis. El paracetamol se puede dar para el dolor leve o moderado, o si no presentaciones combinadas para el dolor moderado a severo. Si el paciente tiene dolor moderado a severo y se necesita dar algo más fuerte porque el paracetamol no le hace efecto me voy a los fármacos que pueden ser administrados pero con reajuste de dosis como los Opioides entran las presentaciones combinadas como paracetamol más tramadol, en los Opioides hay que reajustar la dosis se vuelve ya no cada 8 si no cada 12 en las dosis más bajas ya no 100 si no 50 Fármacos que no deben ser usados en la insuficiencia renal por los efectos adversos como nefrotoxicidad y cardiotoxicidad como son los AINES. Cardiotoxicidad hablamos de cox 2 los cuales no deben ser administrados al paciente que tiene antecedentes de infartos o trombosis a nivel del sistema cardiovascular Manejo del cuadro de dolor como manejo:  

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Dolor leve paracetamol puedo dar 1g cada 6 horas Dolor moderado puedo dar presentaciones convidadas paracetamol más opioides, generalmente el paracetamol viene de 300mg y el tramadol de 37.5 mg en presentaciones combinadas y puedo dar cada 12 horas Dolor severo puedo dar tramadol de 50 mg cada 12 horas

Los AINES tanto los cx 1 como los cox2 reducen significativamente la excreción urinaria del Na y K, y disminuyen la depuración de la creatinina haciendo que aumente el uso más de esta en el primer día de administración Exposición de altas dosis y consumo prolongado de 3 o 4 días de AINES hacen que haya una disminución rápida de la función renal y se ha visto una progresión acelerada a daños renal en periodos cortos como 4 o 5 días es por eso que en pacientes que no tienen problemas o que son menores de 60 años se debe utilizar máximo 3 días y en una dosis baja, por ejemplo Ibuprofeno 400mg cada 8 horas por 3 días, el naproxeno 500 cada 12 horas por 3 días, o el diclofenaco 75mg o 50 mg cada 12 horas por 3 días no más de eso. Si se necesita mandar por más tiempo se puede dar paracetamol combinado que puede extenderse hasta 5 días. El acetaminofén se ha visto que es el analgésico de elección de pacientes adulto mayor con enfermedad renal y se debe considerar su excepción solo en pacientes con insuficiencia hepática, tiene buena tolerancia pueden usarse dosis máxima hasta 3 o 4g día El uso de opioides hay que tener cuidado porque los pacientes que usan opioides tienen buena y eficaz alivio de dolor pero hay que reajustar la dosis porque los efectos adversos si se pueden presentar en dosis normales cada 8 horas por lo cual se deberá mandar 50 mg cada 12 por el riesgo de depresión respiratoria o alteraciones a nivel del sistema nervioso central. El uso de la morfina esta totalmente contraindicado por el problema de efectos adversos que hay en los pacientes solamente se debe utilizar cuando el paciente está en procedimiento quirúrgico el dolor es muy fuerte. La morfina se acumula a nivel SNC y produce depresión respiratoria que puede llevar a la muerte del paciente. El tramadol es una analgésico muy bien tolerado este se metaboliza en el hígado y se excreta a nivel renal tiene la ventaja de producir menos sedación de todos los opioides ya que es el más suave, puede ser administrado en adultos mayores con insuficiencia renal crónica 50 mg cada 12 horas. Antibióticos: el uso de antibióticos también hay que tener cuidado los aminiglucosidos están totalmente contraindicados porque se unen a las células tubulares proximales y causan daño renal, dañan la nefrona porque dañan el túbulo contorneado proximal por lo que están contraindicados porque producen nefrotoixicidad y disminuye la función renal disminuyendo la cantidad de orina que produce el paciente por lo que están contraindicados. Las penicilinas y cefalosporinas también tienen efectos nefrotoxicos y son poco frecuentes en relación a los otros antibióticos. Se ha visto a largo tiempo por ejemplo 10, 12,14 días que se puede volver una infección muy fuerte se ha visto que hay una asociación con necrosis tubular intersticial, en el túbulo contorneado proximal ya que en este túbulo se absorbía Na, K , vitaminas y agua es uno de los lugares donde más se absorbe sustancias por lo que hay que tener mucho

cuidado es aquí donde se produce mayor problema y el paciente que es lo que hace presenta signos clásicos como si fuera un proceso alérgico. En problemas gástricos se manada inhibidor de la bomba de protones, se ha visto que hay una asociación a nefritis intersticial aguda en el uso a largo tiempo del omeprazol. NICOTINA Se encuentra en el cigarrillo es una sustancia muy adictiva que perjudica de manera directa tanto a nivel celular como a nivel molecular al periodonto. Cuando se habla a nivel molecular por la nicotina que es cancerígena y produce metaplasia a nivel de las diferentes estructuras y después de la metaplasia hay numerosos cambios que forma neoplasias. Obviamente al tener cambios de manera directa a nivel molecular del periodonto va a llevarnos a una Enfermedad Periodontal. Normalmente la nicotina que encontramos en el cigarrillo es un alcaloide de base débil y tiene una composición como los fármacos que es lipofilico eso quiere decir que son moléculas pequeñas que pueden pasar con mucha facilidad por todas las células de nuestro cuerpo es por eso que la persona fumadora tiene olor a cigarrillo en su piel por que pasa por todas las estructuras ya que se absorbe con gran facilidad en los tejidos. La nicotina es responsable de la adicción del tabaco se dice que un cigarrillo contiene 10 mg de este alcaloide de los cuales en los 10 primeros segundos de inhalarlo se absorbe 2 mg por cigarrillo y estos dos mg son los que causan todo el problema, los otros 8 mg se expanden por medio del aire que esta cerca es por eso que hay fumadores pasivos. Las consecuencias a nivel celular y molecular se van a producir en la afección de órganos como SN, Cardiovascular, Respiratorio Y Sistema Reproductor, y la cavidad bucal debemos recordar que algo que nos protege de las diferentes infecciones y problemas patológicos es la inmunidad. Inmunidad Adquirida y Inmunidad Innata. Para nuestra inmunidad tenemos la primera línea de defensa: 1. Los neutrófilos van a migrar gracias a los Agentes Quimiotacticos que lleva al neutrófilo al sitio de la infección. Pero estos agentes quimiotactico va a estar disminuidos con el uso de la nicotina y que va a hacer que no migren que no tengan ese factor quimioatrayente, quimiotactico haciendo que reduzca su trabajo. 2. Los monocitos en cambio que maduran a macrófagos también van a tener esa función va a verse disminuido por lo cual los barredores celulares de nuestro cuerpo también va a disminuir haciendo que progresen con mayor facilidad los cambios lesivos. 3. Los linfocitos también van a verse perjudicados también influyendo el sistema quimiotactico, quimioatrayente no permitiendo que migren al sitio de la lección. No solamente los componentes neutrófilos, macrófagos, linfocitos, van a verse comprometidos si no también la cicatrización por medio de fibroblastos, fibras de colágeno, elastina, que no permiten que la cicatrización sea de manera adecuada.

Este factor regenerador que teníamos después de una lesión celular va a verse implicado también y disminuido. Sabemos que el cigarrillo es altamente adictivo y produce efectos secundarios por eso debemos enfocarnos y explicar al paciente los problemas que contraen por el consumo de cigarrillo. En el humo de los cigarrillo la nicotina está en forma de sales acidas mientras que en el humo de los puros se encuentra en forma de sales básicas, las dos son igual de dañinas y ingresan con facilidad a la molécula del plasma El cigarrillo una vez que lo inhalamos por medio de vías aéreas superiores pasan a las inferiores y en 10 segundos están en la circulación general, pasan y se metabolizan a nivel hepático, el citocromo P450 también sintetiza la nicotina y la desdobla en dos sustancias la cotinina y la nornicotina que ya pierden su capacidad adictiva, la que tiene es la nicotina con mecanismo de defensa pero a medida que el paciente fuma más se vuelve más crónico y este sistema se anula. La eliminación a nivel renal es el 80% el resto va a ser liberado por la saliva, el sudor, y leche materna. Que es lo que pasa en el momento que se absorbe antes de que pase al metabolismo hepático y el citocromo P450 inactive a la nicotina . Una vez que ingresa 10 segundos después que ingresa a la circulación general se va a liberar de las glándulas suprarrenales la adrenalina (neurotransmisor que ayuda que muchas partes del cuerpo funcione) es por eso que la nicotina tiene efectos a nivel cardiaco, reproductivo, neurológico y metabólico. A nivel sistémico primero en el sistema circulatorio va a producir vasoconstricción un mecanismo que actúa cuando tenemos pérdida de sangre o baja la presión arterial esto va a hacer que se produzca endotelinas que hace que el vaso sanguíneo se haga mas pequeño, por lo que este vaso sanguíneo pequeño eleva la presión arterial por eso todo paciente fumador tiene tendencia a tener presión arterial elevada. En la coagulación sanguínea se va a ver complicado debido a la disminución de las prostaglandinas y disminución del factor de coagulación como la fibrina, tromboxano, fibrinógeno, se va a disminuir por eso es que hay problemas para que haya coagulación y cicatrización Metabolismo aumenta el metabolismo basal por eso todos los pacientes que son fumadores tienen un contexto caquéxico es decir son delgados por perdida de masa muscular. Sistema endocrino la liberación de la hormona del estrés Cortisol (cuando se va a caer , en el miedo). El cigarrillo tiene una liberación continua de cortisol y otras hormonas de las glándulas suprarrenales como aldosterona y vasopresina que mantienen un nivel de estrés en nuestro cuerpo para mantenernos alerta es por eso que no se duerme si se fuma un cigarrillo y si tienen hambre y se fuma un cigarrillo y le quita el hambre, esto se da porque se libera las hormonas del estrés que nos mantiene alerta y despierto

A nivel lipídico aumenta los niveles de colesterol y triglicéridos sobre todo LDL que es el colesterol malo y que este se acumule a nivel de las arterias al acumularse disminuye el lumen sanguíneo más vasoconstricción hace que el paciente tenga un riesgo mayor a microinfartos por lo que todo paciente fumador crónico cuando se hace una tomografía tiene microinfartos a nivel cerebral hasta que le da una hemiparesia. A nivel de Sistema Gastrointestinal va disminuir el peristaltismo de la pared gástrica el movimiento para el vaciamiento cuando nosotros comemos además aumenta la producción HCL por lo que el paciente fumador tiene tendencias a gastritis y ulceras todo fumador crónico tiene tendencia a la gastritis. Además suprime la liberación de insulina en el páncreas por lo que la glucosa seguirá recirculando como si fuera un paciente diabético. Sistema Respiratorio afecta a la frecuencia respiratoria, disminuye la cantidad de epitelio de las vías aéreas, muta al epitelio cilíndrico ciliado que está en las vías aéreas el cual permite que cualquier partícula de polvo sea eliminado por el estornudo en vía área superior muta debido a que este epitelio no resiste a la nicotina por ,o que se necesita un epitelio mucho más fuerte por eso cambia de epitelio cilíndrico ciliado a epitelio estratificado es por eso que los pacientes tienen una tos fuerte ya que todas las partículas ingresan y se acumulan a nivel de los alveolos, los barredores celulares a nivel pulmonar no existen por lo que cuando se hace una autopsia a estos pacientes hay manchas negras en los pulmones debido a la acumulación de nicotina y sus metabolitos. Además también va a liberar acetilcolina que hace que haya cambios en los receptores del sistema inmune activando citosinas como el factor de necrosis tumoral Interleuquina 1 que son citosinas proinfalamtorias que nos mantienen en un cuadro que nos pueden provocar problemas para la cicatrización y los tejidos y activación del sistema inmune. Otro de los efectos negativos importantes de la nicotina es la adicción ya que la nicotina trabaja en el cerebro en el centro mesolimbico que es el centro del placer en este libera neurotransmisores dopaminergicos como la acetilcolina la adrenalina y noradrenalina que nos mantiene alerta, pero el problema es que al estimular el centro mesolimbico se vuelve adictivo por lo que es difícil que los pacientes salgan de la adicción. Además no solo causa problemas a la persona que fuma también a personas que están cerca, en los niños causa problemas en el oído medio, vías respiratorias superiores e inferiores que puede llevar a una muerte súbita, en los adultos mayores causan accidentes cerebrovasculares, también irritación de las vías áreas superiores y cáncer de pulmón, como tiene también contexto cardiovascular también lleva a cardiopatías coronarias es decir infarto de miocardio, en la mujer también tiene incidencia en el sistema reproductor hace que la ovulación no se continua ni regular, las menstruaciones se vuelven irregulares y puede llevar a problemas de infertilidad, y bajo peso en los niños al nacer. A nivel de la cavidad bucal la nicotina va a causar, en la placa dentobacteriana va a afectar la regeneración de los tejidos periodontales, va a inhibir la revascularización periodontal y va a disminuir la formación de cemento nuevo a lo largo de la superficie

radicular eso no permite una buena vida de la cavidad bucal. También a nivel celular el periodonto primero va a cambiar el ecosistema bacteriano por eso que los pacientes tienen incidencia a todo tipo de infecciones sobre todo a bacterias que no son de la cavidad bucal en la cavidad bucal, no solamente bacterias si no también cándida, como también cambios a nivel de la boca. Debido a que cambia el ecosistema bacteriano recordemos que la línea de defensa son los neutrófilos y linfocitos los cuales van a estar afectados debido a que su capacidad antimicrobiana va a estar disminuida y su capacidad fagocitica también, a nivel molecular va a ver a nivel fobroblastico gingival va a ver un daño dependiendo del concentración de la nicotina mientras más cigarrillos fumemos va a inhibir la producción de fibronectina, colágeno, fibroblastos lo que no va a permitir es la cicatrización. También va a inhibir la adhesión fribroblastica y la unión al ligamento periodontal es por eso que muchos pacientes pierden las estructuras dentarias. A nivel óseo periodontal va a ver una disminución de los osteoblastos y va a ver un incremento en la actividad de los osteoclasticas lo que me lleva a la pérdida o reabsorción ósea, la nicotina tiene efectos directos sobre la circulación ósea lo que provoca destrucción, también va a inhibir la proliferación osteoblastos y aumento de osteoclastos y hay una mayor pérdida de hueso, también inhibe la síntesis de colágeno y vitamina C y vitamina D que también interviene en la absorción de calcio y eso me lleva a perdida considerable de hueso a nivel de las furcas, también a nivel vascular voy a ver un efecto de la nicotina disminuyendo el flujo sanguíneo y disminuyendo la cicatrización a nivel del epitelio periodontal, va a ver los cambios de receptores que no permiten una reparación adecuada en la proliferación celular, recordemos que a nivel de la mucosa oral tenemos células graviles que se generan todo el tiempo y a nivel de algunas estructuras dentales tenemos células quicientes que son células que se regeneran cuando hay un estímulo como es la perdida que es la que va a pasar y no va a ver reparación de tejido adecuado debido a que las células quicentes no se van a estimular como debe ser porque este daño no solo es a nivel celular si no también a nivel molecular , las vías de señalización para reparación de tejido se van a ver alteradas lo que no permite la migración celular. ALCOHOL EN EL ORGANISMO Hay una clasificación bastante amplia siendo entre los más lesivos y menos lesivos, entre los más lesivos está el wiski, ron y vodka, que son alcoholes más puros y que más problemas causan, y va bajando el nivel de lesividad como la cerveza y el vino que es menos lesivo. Una vez que ingresa al organismo el alcohol pasa por el tubo digestivo y luego al estómago se absorbe aproximadamente el 20% y el resto del alcohol se va a absorber en el intestino delgado y de este va a pasar a la circulación hepática igual que el medicamento y es aquí donde se va a metabolizar una vez que se metaboliza ingresa a nivel cerebral y causa efectos como la felicidad, euforia, y luego a la depresión una vez que causa esto va a ser eliminado a nivel renal pero también se va a eliminar a nivel de piell y de exhalación. El alcohol es uno de los problemas más importantes al igual que el cigarrillo, el metabolismo del alcohol aumenta una vez que ingresa a nuestro cuerpo y va al sistema

hepático y luego a la circulación, esta enzima la alcoholdeshidrogenasa va a pasar al compuesto activo que nos causa todos estos síntomas como la euforia, felicidad, que es el acetaldehído es el compuesto principal que va a trabajar a nivel del cerebro con la dopamina y causa toda la sintomatología de felicidad de alteraciones visuales, depresión, este acetaldehído es el que los causa todos esos problemas y manifestaciones a nivel sistémico, y de la cavidad bucal, mientras más joven sea el hígado más fácilmente va a hacer acetaldehído, este tiene una vida corta debido a que la enzima aldehidodeshidrogenasa va a cambiar del acetaldehído al acetato que es un compuesto inerte que no causa nada, mientras el paciente sea más sano va a cambiar más fácilmente de acetaldehído a acetato. A nivel de cavidad oral 1. Va a atrofiar la lengua y las mucosa va a producir fisuras a nivel de la lengua, también va a producir sequedad de la cavidad oral (xerostomía), lo que lleva a una proliferación bacteriana, va a tener infecciones, ulceras, 2. va a producir caries de localización atípica ( cuelo de la pieza dental), 3. Va a producir mayor vascularización y edema en la mucosa de las encías produciendo gingivitis, progresión a la periodontitis y la pérdida del diente, 4. Va a ver un aumento las glándulas salivales Parótida, sublinguales, que son grandes e indoloras pero a pesar de que crecen no producen mayor cantidad de saliva si no van a reducir. 5. Mala adhesión a las prótesis, índice mayor de infecciones y de laceraciones. 6. El nivel de infección sobre todo micoticas con cándida albicans. A nivel sistémico hay 1. Problemas en el sistema nervioso central debido a que produce dependencia, también produce problemas de memoria, desorden psicológico y todo paciente que toma tiene tendencia a caer en la drogadicción. 2. El alcohol es cancerígeno y puede llevarnos a cáncer de boca, cavidad bucal, de estómago, esófago, y cirrosis hepática, también causa pancreatitis alcohólica 3. Pérdida del apetito, problemas de la piel, el paciente que consume mucho alcohol tiene una coloración amarillenta en su piel, tiene mala digestión y lleva a la obesidad, impotencia sexual.

ENFERMEDAD SISTEMICA Y FACTORES SISTEMICOS Otro de los factores, enfermedades sistémicas que van a causar problemas en el paciente adulto mediano y adulto mayor. Cuando se habla de enfermedad sistémica hablamos de todas las patologías. El odontólogo tiene que tener en cuenta que las patologías sistémicas y las colmovilidades del paciente van a afectar a su tratamiento y se debe tener en cuenta que al paciente se lo maneja de manera integral, no solo cavidad bucal si no todo ya que es importante que el odontólogo se familiarice con todas las patologías sistémicas.

Enfermedades sistémicas más frecuentes en nuestra población tenemos, trastornos vasculares, hipertensión, infarto de miocardio, problemas de insuficiencia cardiaca, endocarditis bacteriana, arritmias, taquicardia, bradicardia, problemas respiratorios como por ejemplo discernir un cuadro agudo bacteriano o viral, la angina de Ludwig son complicaciones más frecuentes que se tiene por extracción de piezas dentales. El Asma y la EPOC que puede ser por el cigarrillo, enfermedades metabólicas como la diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo y finalmente el contexto renal con insuficiencia renal aguda y crónica. Si hablamos de problemas cardiovasculares la hipertensión arterial es la que más se presenta debido a que los adultos entre los 30 y 70 años hay aumentos de presión por trastornos como la mala alimentación, el sedentarismo duplica el riesgo de enfermedades cardiovasculares, cuando llega un paciente le toma la presión y no tiene antecedentes cardiovasculares y presenta presión elevada se debe pedir que descanse 10 min y nuevamente le tomo la presión y si sigue elevada no se le puede atender. Si el paciente ya tiene un diagnostico establecido y tiene valores alterados de la presión arterial puede complicarme mi tratamiento. Las enfermedades cardiovasculares están en el contexto de infarto de miocardio consecuencia más importante que nos puede llegar a riesgo de atención, todo paciente que ha tenido infarto de miocardio en menos de 6 meses no puede ser atendido, si es mayor de 6 meses yo debo calificar en la escala de ASA, un paciente mayor de 6 meses entra en ASA 3 que son alteraciones sistémicas graves y trastornos patológicos no compensados aún, si atiendo a un paciente menos de 6 meses ya entra en ASA4 pone en peligro la vida el paciente. Otra de las enfermedades cardiovasculares son las alteraciones del sistema exitoconductor arritmias, bradicardias y taquicardias que pueden ser que mi paciente tenga este problema y se descompense al momento de la atención Otra de las causan que tenemos en alteraciones cardiovasculares es la dislipidemia que es el aumento de colesterol y triglicéridos, el valor normal del colesterol es de 200mg/dl y los triglicéridos se valor normal es de 150mg/dl, si hablamos de colesterol tenemos dos tipos e colesterol en bueno que es el HDL y el mal o que es el LDL este LDL es el que nos lleva a trombosis. También tenemos enfermedades de contexto respiratorio, no puedo atender pacientes ni con faringitis viral, ni amigdalitis estacional, como se difiere una amigdalitis de una faringitis, por la presencia de pus en las amígdalas, En la amigdalitis bacteriano se da antibióticos en la faringitis viral se da paracetamol o ibuprofeno. Otro de los problemas respiratorios es el Asma hay pacientes que vienen con crisis asmática o asma controlado pero sobre todo los niños por el Miedo y la ansiedad generan crisis asmática. Otra Enfermedad Pulmonares Obstructivas Crónicas dependientes de oxigeno

que son los pacientes

En la enfermedades metabólicas hablaremos de la Diabetes tipo I y tipo II la diabetes tipo I es la insulino dependiente por necrosis de las células hepáticas y tipo II es la diabetes progresiva que se adquiere por antecedentes genéticos y por la mala alimentación. La diabetes nos causa varios signos a nivel de la cavidad bucal como hiposalivación, xerostomía, también hay riesgo de colonización de bacterias atípicas y hongos como la cándida albicans y también problemas en la cicatrización, en estos pacientes el tratamiento debe ser optimizado debido a que tenemos muchos riesgos. Además otra sintomatología en el paciente diabético como la neuropatía del diabético que hace que tenga disminución de los miembros superiores e inferiores a la sensibilidad. Y aumento de la sensibilidad del tronco, tórax, que incluso la ropa le causa problemas. En la enfermedad osteomusculares una de las enfermedades más frecuentes es la osteoporosis que a nivel maxilofacial causan necrosis de hueso maxilar por el consumo biofosfonatos , este tipo de pacientes con osteoporosis tiene manifestaciones odontológicas como reabsorción del reborde alveolar, disminución del tejido cortical, y fallos periodontal. También vamos a hablar de pacientes con insuficiencia renal aguda y crónica