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Sala: 70 Jose Teddy Saravia

Cama: B

HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS FILIACION: Nombre : Vicente Aguilar Cordova Edad : 78 años Sexo : Masculino Estado Civil : Casado Ocupación : Auditor - Jubilado Procedencia : La Paz Residencia : La Paz Servicio : Nefrología Piso :7 Cama : 25 Fecha de internación : 16 – Abril – 2013 Fecha de Historia Clínica : 30 – Mayo – 2013 Fuente de información : Paciente confiable MOTIVO DE INTERNACION:    

Orina de olor fétido, con espuma y de color obscuro. Pérdida de consciencia Nauseas Alzas térmicas

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere cuadro clínico de 7 días de evolución que se caracterza por presentar orina de olor fetido, con espuma y de color café, al cuadro clinico se agrega la perdida de consciencia durante la noche cuando se recostó en su cama con presencia de alzas térmicas y nauseas, motivos por los cuales sus familiares lo llevan al servicio de emergencias del Hospital Obrero, donde es valorado y deciden su internación. Actualmente el paciente se encuentra en su 14vo día de internación, donde ayer ingreso a diálisis, con gran disminución orinas fetidas, con espuma y coluricas, encontrándose el paciente en buen estado general. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Dieta variada: carbohidratos, proteínas y lípidos. Consumio tabaco y alcohol ocasionalmente hasta sus 15 años. Univ. Choque Pardo Carla DanielaPágina 1

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Ocupación Actual Catarsis Diuresis

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: Jubilado : 1 veces al día. : 6 veces al día.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Antecedentes Traumáticos: No Refiere. Refiere haber sido diagnosticado de Diabetes hace 13 años. Tambien refiere haber tenido una cirugía de próstata hace 15 años aproximadamente. Y de tuberculosis pulmonar a sus 15 años. ANTECEDENTES FAMILIARES: Refiere que padre y madre fallecieron no refiere la causa. 2 hermanas y 4 hermanos, todos aparentemente sanos. Su primera esposa falleció no refiere la causa, y su esposa actual aparentemente sana. 2 hijos y 3 hijas aparentemente sanos. EXAMEN FÍSICO APARIENCIA GENERAL Paciente, decúbito dorsal activo, en buen estado general, consciente, orientado en las tres esferas tiempo espacio y persona, con piel y mucosas deshidratadas. SIGNOS VITALES Presión arterial : 120/75mmHg. Pulso : 64 lpm Frecuencia Cardiaca : 85 lpm Frecuencia Respiratoria : 22 rpm EXAMEN FISICO SEGMENTARIO CABEZA BOVEDA CRANEANA: A la inspección y palpación sin eminencias, ni depresiones. Tamaño eucéfalo. Movimientos de rotación y lateralización conservados. CABELLOS: Presenta cabellos de color café obscuro, de aspecto y consistencia leicotricos. Tipo de implantación: pilosa ginecoide

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CARA.simétrica, presenta frente amplia, piel y mucosas levemente deshidratadas, ictericas. Cejas pobladas, de implantación normal. Ojos con presencia de conjuntivas nulnar y tarsal hiperemicas, con pupilas isocoricas fotoreactivas con movimientos conservados.  Boca: Labios y mucosa oral con leve icterica, con mucosa oral ligeramente deshidratada.  Dientes: En buen estado de conservación, con piezas dentarias incompletas.  Nariz: A la inspección no se evidencia alteraciones en de fosas nasales. CUELLO: Simétrico a la inspección, de forma cilíndrica, no se aprecian ganglios, movilidad conservada. No se percibe ingurgitación yugular. A la palpación no se palpan adenomegalias, ni se evidencia aumento de volumen. TÓRAX: o Inspección estática. Torax de aspecto simétrico, piel de color clara, no presenta elevaciones ni depresiones. o Inspección dinámica. Presenta respiración abdominal, de ritmo regular, con FR de 20 rpm con amplexión, amplexación conservados o A la auscultación, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares CORAZON: A la palpación choque de punta, ausente. A la auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos en los focos aórtico y tricuspideo e hiperfóneticos y rítmicos en focos pulmonar y mitral. ABDOMEN: A la inspección se evidencia piel ictérica, no doloroso a la palpación superficial y profunda. A la auscultación se escuchan ruidos hidroaéreos normoactivos. DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO PRESUNTIVO  Síndrome Ictérico Obstructivo DIAGNOSTICO CLINICO  Hepatitis viral FUNDAMENTACIÓN Coloración amarrillenta de escleras, piel y mucosas, resulta de la acumulación de bilirrubina en los tejidos, causada por el pigmento de la Univ. Choque Pardo Carla DanielaPágina 3

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bilirrubina,puede detectarse clinicamente cuando la concentración serica de Billirrubina total es mayor a 2mg/dL 1. Síntomas. Ictericia en escleras, piel y mucosas  Coluria 2. Evolución.El cuadro clínico tiene 9 días de evolución. 3. Epidemiología.Paciente realizo un viaje a Santa Cruz. 4. Examen físico. Ictericia en escleras, piel y mucosas. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  Colangiocarcinoma: El síntoma mas frecuente es dolor en hipocondrio derecho, el cual el paciente no presenta, pero si presenta la ictericia. Pero en ocasiones también puede presentarse de forma asintomática y solo presentar ictericia.  Colelitiasis: Presenta fundamentalmente cuadros dolorosos, localizado en epigastrio o hipocondrio derecho, puede acompañarse de nauseas y vómitos, los cuales el paciente no presenta. Y solo presenta la ictericia y coluria, que indica colestasis PLAN DE DIAGNOSTICO  Hemograma  EGO  Perfil hepático (TGP, TGO, Fosfatasa Alcalina, BT, BD y BI)  Actividad de protrombina  Albumina  Serología para Hepatitis B y C  Ecografia hepato bilio pancreática  ERCP PLAN DE TRATAMIENTO Duración del tratamiento: Empíricamente se recomienda el tratamiento antibiótico durante 10-14 días. 1. Dieta blanda, baja en grasas + liquidos a tolerancia Univ. Choque Pardo Carla DanielaPágina 4

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2. Control de signos vitales cada 8 hrs 3. Reposo relativo

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