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• Mariscielo Pineda González

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HISTORIA CLÍNICA I.

ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIÓN NOMBRE EDAD FECHA DE NAC LUGAR DE NAC LUGAR ENTRE HERMANOS GRADO DE INSTRUCCIÓN COLEGIO OCUPACIÓN ESTADO CIVIL INFORMANTE

: L.C.P.S : 7 años : 24 de marzo del 2007. : Trujillo : 3/3 : 1° grado de primaria : Víctor Larco. : Estudiante. : Soltero : El Paciente Y Su Madre

2. MOTIVO DE CONSULTA: El evaluado presenta conductas agresivas tanto físicas y verbales, al momento de relacionarse con sus pares y familiares. 3. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL 3.1 Forma De Inicio El problema se presenta de manera abrupta, apareciendo cuando el evaluado ingresa a primer grado de primaria. Las conductas son reforzadas por el contexto en el que se desenvuelve, mayormente en el colegio al que asiste. 3.2 Tiempo Y Curso Las conductas agresivas en el evaluado, son notorias en el mes de marzo del 2014. La misma ha sido reforzada a medida que los meses han transcurrido y el evaluado ha compartido experiencias con sus compañeros. 3.3 Signos Y Síntomas El evaluado muestra signos de agresión física y verbal hacia sus compañeros de clases, en el colegio todos los días pelea de manos con sus compañeros y les grita; él refiere “yo solo me defiendo porque son ellos los que empiezan a pelear”. En su hogar se muestra inquieto con sus familiares, respondiéndoles de forma agresiva, por lo general dice: ustedes son tontas, feas y no les voy a hacer caso, ¡cállense! Por lo general, consigue las cosas que se propone y cuando algo no sale como a él le gusta empieza a manipular a su padre; empieza a

llorar, no habla, se sienta a un lado y cuando alguien se le acerca insulta, grita y trata de patear. 3.4 Relato El evaluado es el último de tres hermanos, desde pequeño su papá lo consentía en todo lo que él pedía y quería. Desde ese entonces, él está acostumbrado a conseguir todo lo que quiere y al no conseguirlo empieza a llorar, insultar y puede llegar a agredir físicamente. La mamá trata de corregirlo llamándole la atención pero inmediatamente su papá interviene y dice que no se meta y no le grite. 4. HISTORIA FAMILIAR Padres: PADRE: J.P (49 años) Natural de Lima. Actualmente trabaja en la construcción. Carácter: Es una persona que constantemente le preocupa el bienestar de sus hijos, le gusta dar mucho cariño pero llega al extremo de malcriarlos y consentirlos. Al momento de querer imponer orden no sabe cómo hacerlo de manera adecuada y llega a levantar la voz y hablar palabras soeces. Relación con la paciente: el paciente refiere: “Mi papito es bueno y lo quiero mucho”. El evaluado se entiende bien con él y le hace caso cuando lo ve molesto. MADRE: P.S (48) Natural de Trujillo. Se dedica a la costura y es ama de casa. Carácter: Es una persona que no muestra mucho cariño, es seria al momento de relacionarse con sus pares. Con el evaluado muestra rectitud, sin embargo él no se hace caso. Relación con la paciente: Refiere “Mi mamá es mala, yo no le voy a hacer caso”. La mayor parte del tiempo discuten y son solo algunos momentos en los que se muestran cariño.

HERMANOS: 2 HERMANO: (18 años) trabaja en construcción. Carácter: Refiere “Mi hermanito es bueno, es mi único hermanito” es amable, noble, permisivo.

Relación con la paciente: El evaluado se lleva mejor con su hermano y pasa más tiempo con él. Su hermano le enseña a jugar, canciones y hablan de carros. HERMANA: (21 años) Estudia en la UPAO. Carácter: Refiere “A veces le digo a mi hermana que la quiero, pero sólo cuando me pregunta, porque después me molesta y quiero que se vaya” no tolera el mal comportamiento que su hermano tiene, es por eso que le restringe muchas cosas para que mejore. Relación con la paciente: La mayoría de veces el evaluado se molesta cuando su hermana está cerca de él, otras veces ven juntos televisión y su relación mejora, hasta ríen. 5. HISTORIA PERSONAL 5.1 Niñez Es un niño inquieto en situaciones nuevas y ante gente que no conoce. La mayor parte el tiempo libre que tiene, juega en su computadora y revisa páginas web acerca de autos. En su colegio juega con sus amigos y tiene una buena relación con ellos mientras no muestre conductas agresivas. 5.2 Educación Empezó a asistir al jardín a la edad de tres años. En este centro educativo obtenía calificaciones promedio-bajas siempre C o B. El curso que más le gustaba era Educación por el arte y el que menos le gustaba era Matemáticas. En el jardín era un niño que se relacionaba de manera adecuada con sus compañeros y en algunas ocasiones solía discutir con sus compañeros. La mamá refiere “mi hijo en jardín tenía un comportamiento impulsivo y nos mandaban a llamar del mismo. Culminó su jardín a los cinco años de edad. En cuanto a su primaria, el evaluado fue cambiado al colegio Víctor Larco, en el que va cursando el primer grado de primaria. El curso en el que más destaca es el de personal social, sacando 20 como nota. El curso que menos le gusta es el de Matemática en el que ha sacado como mínimo 05. El refiere “la profesora me deja muchos trabajos y eso me aburre, no quiero estudiar ese curso, es aburrido”. En cuanto a su comportamiento, no es el adecuado ya que pelea de manos con sus compañeros, refiere “si ellos me patean o me gritan yo también tengo que defenderme”. La mamá refiere “del colegio me mandan a llamar por su mala conducta o porque peleo con sus compañeros. Su papá le dijo que si le hacen algo que se defienda pero yo creo que esa no es la manera correcta de hacerlo”.

5.3 Trabajo El evaluado no tiene ninguna experiencia laboral. 5.4 Cambios De Residencia El evaluado no ha cambiado de residencia. 5.5 Enfermedades Y Accidentes El paciente no ha presentado alguna enfermedad. 5.6 Vida Sexual El evaluado ha recibido información dentro de la familia. 5.7 Hábitos e Intereses El evaluado es un niño al que le gustan los carros, y se pasa la mayor parte del tiempo buscando información sobre los mismos. Además le gusta estar en el parque de diversiones y pasearse en los carritos chocones. 5.8 Actitud Para Con La Familia Por ser el menor de tres hermanos, siempre ha tenido un comportamiento muy diferente al de sus hermanos mayores. Con esto nos referimos a que él es un niño engreído, ya que cada cosa que él pedía se la daban y si esto no sucedía llegaba a manipular a sus padres por medio del llanto. La madre refiere “a mí no me gustaba que mi esposo le permita todo, yo trataba de corregirle pero mi esposo se metía, lo defendía y le compraba lo que el pedía”. En cuanto a sus hermanos, la relación es mejor con su hermano que con su hermana, pero aun así ellos no le permiten hacer todo lo que desea. Su hermano mayor refiere “es pequeño y aún necesita que le consientan y yo disfruto enseñándole de carros, música y jugando con él”. Y su hermana dice “es muy consentido y no está bien que siga así, las cosas deben cambiar”. 5.9 Actitud frente a la enfermedad o problema El evaluado refiere que se siente molesto, produciendo que se aísle de las personas que le rodean. 5.10 Sueños El evaluado, por lo general, sueña que él está manejando carros. Otras veces no recuerda que soñó.

II.

EXAMEN MENTAL

1 Observaciones Generales: 1 Aspectos Generales: El evaluado tiene una edad de 7 años, su talla y peso van acorde con su edad cronológica. La ropa que lleva va de acuerdo con la estación y el clima actual. Durante la entrevista muestra movimientos involuntarios con las manos y pies, constantemente desvía la mirada. 2 Expresión Facial: Se mantuvo durante mayor parte de la entrevista con una expresión seria y se mantuvo desinhibido al momento de expresar sus ideas. 3 Postura o marcha: Muestra una postura contraída y encorvada. 2 Relación con el examinador: Al momento de responder las preguntas tenía la mirada desviada, evitando hacer contacto con el examinador. En ocasiones lo ignoró, obviando las preguntas e instrucciones que se le asignaban y otras veces se mostraba dispuesto a colaborar. 3 Actitud hacia la situación de Entrevista: El evaluado mostró resistencia y desánimo en gran parte de la entrevista.

4 Estado de Conciencia: El examinado posee un nivel de conciencia adecuada, ya que tanto su conciencia auto síquica y halopsíquica se encuentran en estado de lucidez y alerta. 5 Atención y concentración: Mostró dificultad para atender y concentrarse, perdió la atención por momentos cortos pero luego retomaba la ilación del tema que se hablaba. 6 Orientación: Se encontraba orientado respecto al lugar, tiempo y espacio. 7 Sensación y percepción:

El evaluado manifiesta sentirse conforme con el entorno en el que habita, demostrando tener una correcta ya percepción de este que le permite desarrollarse adecuadamente. 8 Memoria: Su memoria a largo plazo se encuentra en buen estado pues puede recordar nombres de sus familiares y momentos relacionados con ellos; la memoria a corto plazo presenta un estado deficiente, debido a que no recuerda eventos cercanos como lo que hizo el día anterior o durante la semana actual. 1. Lenguaje: El evaluado tiene un habla limitado, poco fluido, pero entendible, mantiene un tono de voz bajo y lento. 2. Pensamiento: El curso del pensamiento es lento, lógico y coherente. Las ideas expresadas guardan relación entre sí y el contenido de su pensamiento es racional, sin embargo demora en procesar sus pensamientos para formular las ideas que va a expresar 3. Inteligencia: Tiene una capacidad intelectual media, muestra un grado medio de maduración cognitiva al responder tardíamente a las preguntas específicas que implican razonamiento y conocimiento.

4. Afectividad Su estado de ánimo fue estable, mostrándose contraído, desalentado y poco cómodo, por ende, existió dificultades para la recepción de emociones positivas. 5. Voluntad Posee planes para el futuro, dentro del marco correspondiente para su edad. Mantiene consciencia y empeño para lograr las metas trazadas 6. Capacidad de Insight Él es capaz de internalizar algunas dificultades, problemas o adversidades que se le presenten y a su vez, comprender ciertas circunstancias como a sí mismo.

7. Juicio Posee una capacidad racional en estado medio, que no le permite abordar correctamente ente no que está bien o mal. 8. Funciones Vitales El evaluado de muestra alerta, habiendo descansado correctamente y con signos vitales adecuados. Posee un apetito estable.

III.

Resultado de Batería de Pruebas

El evaluado tiene capacidad emocional y social, pero en cuanto a su manejo de estrés, presenta algunos problemas para atravesar por algunos hechos hostiles, contextos estresantes y fuertes emociones sin derribarse. En cuanto a su relación intrapersonal y adaptabilidad, ha desarrollado muy bien la capacidad para percibirse a sí mismo y juzgar sus sentimientos y emociones, así como para adecuarse a las exigencias del entorno, evaluando y enfrentando de manera efectiva las situaciones problemáticas. Tiene vitalidad y fácil extraversión para desarrollarse en un entorno. Además, siente la necesidad de afecto y comunicación familiar y a su vez presenta celos

hacia su hermana mayor, desplazándola y dejándola de lado; él actualmente se considera en ubicación privilegiada y se ve como el centro de atención. El evaluado en el área intelectual se ubica en un cociente intelectual de 135, categoría superior, en el que se encontró que el examinado ha logrado desarrollar en un nivel superior su destreza viso motora, en especial el manejo del lápiz, logra concentrarse y emprender la tarea indicada luego de escuchar indicaciones. Así mismo muestra capacidad de planeamiento y previsión, es capaz de seguir instrucciones.

IV.

Presunto Diagnóstico

El evaluado presenta un trastorno de déficit de atención con hiper-actividad limitado al contexto familiar (F 88 – CIE 10), este se puede relacionar con las conductas agresivas que presenta en el hogar, rompiendo juguetes u objetos de adorno que se encuentran en la sala. Además, las conductas agresivas que presenta, se ven extendidas en su entorno social, mostrando dificultad para mantener relaciones interpersonales satisfactoriamente. Además, manifiesta desafío ante la autoridad, reflejando actitudes hostiles hacia su madre y hermana, y sobrestimación hacia su padre y hermano. V.

Plan de Tratamiento

Se trabajará tanto con el menor como con los padres, priorizando el trabajo inicial con ellos. La terapia que se empleará estará basada en la dinámica familiar, asignándoles roles y tareas a cada uno de ellos. TERAPIA DE PAREJA -

Sesiones en las que los padres, establecerán roles dentro de su relación de pareja y como padres de familia con funciones que tienen que desempeñar.

TERAPIA SISTÉMICA FAMILIAR

-

Sesiones mensuales a las que acudirán todos los miembros de la familia, para poder trabajar la convivencia y unidad familiar, de tal manera que creen un ambiente donde se respetan y cumplen las normas.

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL -

Terapia individual para el menor, en la que moldeando y corrigiendo el pensamiento, adquirirá nuevas ideas y conductas que le facilitaran su relación con el medio.

Además se tomarán en cuenta las siguientes recomendaciones. 

Cambiar de Institución Educativa, a una mixta, de esta manera podrá crear y desarrollar nueva interacciones sociales, con apoyo de sus padres y de sus madres.



Establecer normas dentro del hogar, las cuales deberán ser respetadas en todo momento. Entre los padres deberán ponerse de acuerdo para establecer quién será el que tenga la autoridad, de tal manera que el otro respete y apoye.



Compartir

tiempo

con

ambos

hermanos,

desarrollando

actividades donde pueda aprender de ellos y refuercen su desarrollo. 

Matricular al menor en talleres de expresividad, como teatro o clown, con el objetivo que desarrolle un control de emociones y cree nuevos vínculos.



Acompañar al menor en el cumplimiento de sus labores escolares, dedicándole tiempo para la realización de estos. Se recomienda que el tiempo no sea recargo y se pueda dividir en intervalos que incluyan un descanso, de tal manera que el menor no se sienta abrumado y no se distraiga fácilmente.

VI. 

Prevención El menor tendrá que asistir a consulta psicológica una vez al mes, donde se podrá reforzar o minimizar conductas en beneficio de su desarrollo. El acompañamiento que le brinden sus padres en imprescindible y tiene que ser frecuente, así mismo tendrán que asistir a escuela para monitorear e comportamiento y avance de su menor.

VII.

Bibliografía

American Psychiatric Association. (1994). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (4a. ed.). Barcelona: Masson. Organización Mundial de la Salud (1992). CIE 10. Décima Revisión de la Clasificación Internacio- nal de las enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Meditor.

ANEXOS DE PRUEBAS INFORME PSICOLÓGICO

DATOS GENERALES:

NOMBRES Y APELLIDOS: L.C.P.S EDAD:

7 años FECHA DE NACIMIENTO: 24 de marzo del 2007 LUGAR DE NACIMIENTO: Trujillo – La Libertad NUMERO ENTRE HERMANOS: 3/3 PRUEBA APLICADA: RAVEN FECHA DE EVALUACION: 04/10/2015 EVALUADOR: Martha Mariscielo, Pineda Gonzales Vanessa Ruiz Avila Santiago, Salas Alva

MOTIVO DE EVALUACIÓN Conocer el nivel intelectual así como el nivel de madurez para el aprendizaje del menor evaluado.

AREAS EVALUADAS  

COCIENTE INTELECTUAL MADUREZ PARA EL APRENDIZAJE

DATOS RELEVANTES La primera vez que el niño asistió al jardín, tenía 3 años y 7 meses, fue difícil su adaptación pues había entrado a mitad de año cuando ya la mayoría de los niñitos se conocían, pero no fue tarea difícil para él socializar con sus compañeros. Por maltrato de parte de las profesoras, sus padres decidieron cambiarlo de jardín, en éste último pudieron corregirle algunas dificultades en el aprendizaje, a la medida que va creciendo e interactuando más con su alrededor. Actualmente se encuentra en primer grado y prefiere los cursos de arte, le desagrada el curso de matemática. En cuanto a sus relaciones interpersonales, la mayor parte del tiempo pelea física y verbalmente

RESULTADOS El evaluado en el área intelectual se ubica en un puntaje directo 66, categoría término medio-inferior. El percentil que alcanza es el de 50. Al examinar las áreas evaluadas, encontramos que el examinado ha logrado desarrollar en un nivel promedio inferior, mostrando poca estreza visomotora, en especial el manejo del lápiz. No logra concentrarse y adaptarse rápidamente a concepciones nuevas. De la misma forma, no muestra capacidad de planeamiento y previsión, no es capaz de seguir instrucciones tales como el control del lápiz, la coordinación visomotora y la rapidez coordinada con previsión. Por otro lado encontramos que ha desarrollado de manera poco adecuada el reconocimiento e identificación visual de los objetos mediante la memoria inmediata, así como la capacidad de comprensión y retención ante un material recibido cualitativamente para después identificarlo visualmente en un material gráfico. Finalmente, de una manera poco satisfactoria ha logrado desplegar la capacidad para desarrollar diferentes grados de abstracción, y habilidades para reconocer, describir, diferenciar, identificar objetos a partir de sus propiedades o atributos equivalentes.

RECOMENDACIONES El menor necesita desarrollar y estimar más su atención y concentración, por lo que necesariamente se requiere la ayuda de los padres para desarrollar la misma.

Se solicita también el apoyo de los en cuanto a la sociabilización efectiva de su menor hijo con menores de su edad.

INFORME PSICOLÓGICO DATOS GENERALES: NOMBRES Y APELLIDOS: L.C.P.S. EDAD: 7 años

FECHA DE NACIMIENTO: 24 de marzo del 2007 PRUEBA APLICADA: Test de la Figura Humana LUGAR DE NACIMIENTO: Trujillo – La Libertad NUMERO ENTRE HERMANOS: 3/3 FECHA DE EVALUACION: 04/10/2015 EVALUADOR: Pineda Gonzales, Marta Mariscielo Ruiz Avila, Vanessa Salas Alva,Santiago

MOTIVO DE EVALUACIÓN Conocer los rasgos de la personalidad del evaluado, así como la relación interpersonal que tiene con su ámbito. DATOS RELEVANTES

Actualmente se encuentra en primer grado y prefiere los cursos de arte, le desagrada el curso de matemática. En cuanto a sus relaciones interpersonales, la mayor parte del tiempo pelea física y verbalmente. RESULTADOS El evaluado presenta carencia de afecto, esto se debe a la diferencia de edades que existe entre sus hermanos donde el menor intenta relacionarse pero no encuentra intereses en común. A su vez, existe un mejor nivel de comunicación con el padre, sin embargo se puede observar en la ambivalencia que existe en el mismo debido a que en momentos se muestra de manera permisiva y en otros de manera rígida. También, manifiesta estados de inestabilidad tanto emocional como conductual, muchas veces al evaluado le es imposible mantener buenas relaciones con sus pares y tiene dificultad para expresarse adecuadamente, debido a la existencia de impulsividad en las respuestas que da ante una situación. Manifiesta también, conflictos dentro del hogar al momento de relacionarse con las figuras femeninas, en este caso su madre y hermana; así mismo existen celos hacia la hermana mayor, no haciéndole caso y contestándole groseramente. El evaluado exterioriza una actitud de posición privilegiada dentro de su familiar. Además, existe una expansión imaginativa, es una persona soñadora e idealistas. Así mismo el evaluado tiene una expansión vital y conocimiento del medio en el que se desenvuelve.

RECOMENDACIONES -

Se recomienda asistir a Terapia de Pareja para los padres del evaluado, de

esta manera podrán mejorar la relación familiar. -

Terapia psicológica para el evaluado, para mejorar el manejo de sus

impulsos y la relación con su familia y compañeros.

-

Asistir a talleres extracurriculares, para que pueda mejorar sus relaciones

interpersonales.

INFORME PSICOLÓGICO DATOS GENERALES: NOMBRES Y APELLIDOS: L.C.P.S. EDAD:

7 años FECHA DE NACIMIENTO: 24 de marzo del 2008 PRUEBA APLICADA: BARON ICE N.A LUGAR DE NACIMIENTO: Trujillo – La Libertad NUMERO ENTRE HERMANOS: 3/3 FECHA DE EVALUACION: 04/07/2015 EVALUADOR: Pineda Gonzales Marta Mariscielo Ruiz Avila, Vanessa Salas Alva Santiago

MOTIVO DE EVALUACIÓN Evaluar la inteligencia emocional que encierra la habilidad para comprenderse a si mismo y a los demás que presenta el examinado. DATOS RELEVANTES

Actualmente se encuentra en primer grado y prefiere los cursos de arte, le desagrada el curso de matemática. En cuanto a sus relaciones interpersonales, la mayor parte del tiempo pelea física y verbalmente. RESULTADOS El evaluado presenta carencia de afecto, esto se debe a la diferencia de edades que existe entre sus hermanos donde el menor intenta relacionarse pero no encuentra intereses en común. A su vez, existe un mejor nivel de comunicación con el padre, sin embargo se puede observar la ambivalencia que existe en el mismo debido a que en momentos se muestra de manera permisiva y en otros de manera rígida. También, manifiesta estados de inestabilidad tanto emocional como conductual, muchas veces al evaluado le es imposible mantener buenas relaciones con sus pares y tiene dificultad para expresarse adecuadamente, debido a la existencia de impulsividad en las respuestas que da ante una situación. Manifiesta también, conflictos dentro del hogar al momento de relacionarse con las figuras femeninas, en este caso su madre y hermana; así mismo existen celos hacia la hermana mayor, no haciéndole caso y contestándole groseramente. El evaluado exterioriza una actitud de posición privilegiada dentro de su familiar. Además, existe una expansión imaginativa, es una persona soñadora e idealistas. Así mismo el evaluado tiene una expansión vital y fácil extraversión de las tendencias

RECOMENDACIONES 

Desarrollar actividades de relajación y recreación junto a sus padres, donde puedan compartir y entregar afecto al menor.



Matricular al menor en talleres de expresividad, como teatro o clown, con el objetivo que desarrolle un control de emociones y cree nuevos vínculos.



Acompañar al menor en el cumplimiento de sus labores escolares, dedicándole tiempo para la realización de estos. Se recomienda que el tiempo no sea recargo y se pueda dividir en intervalos que incluyan un descanso, de tal manera que el menor no se sienta abrumado y no se distraiga fácilmente.