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UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL FACULTAD DE MEDICINA ASIGNATURA DE PATOLOGIA CLINICA HISTORIA CLINICA Nº 3 Viernes 16 de agosto del 2019 I. ANAMNESIS Filiación: Nombre.W.Y.C. Edad: 75 años Natural: Moquegua. Procedencia: LIMA. EC: soltera Ocupación: Profesora Fecha de ingreso: por el Servicio de Emergencia, el día 16 – 03 – 1999 Tiempo de enfermedad: 7 meses Síntomas principales: Tos seca Adinamia Hiporexia Sensación de alza térmica Pérdida ponderal de mas o menos 12 Kg. Refiere la paciente que inicia su enfermedad hacen 7 meses antes de su ingreso, con la presentación de tos seca, de moderada intensidad, poco exigente, la cual al no darle importancia deja transcurrir el tiempo. Posteriormente, aproximadamente 2 meses después, se hace productiva, asociándose adinamia e hiporexia. La expectoración era escasa, blanquecina y refería su mayor presentación en las mañanas. Al incrementarse gradual e insidiosamente sus molestias, tres meses después, la paciente nota sensación de alza térmica no cuantificada, baja ponderal progresivamente y sudoración nocturna, lo que motiva a acudir donde un facultativo en forma particular, indicándosele antibióticos cuyo nombre no recuerda. Aproximadamente quince dias antes de su ingreso, la paciente presenta un súbito dolor toráxico, tipo punzada, localizado específicamente en el dorso, tercio posterior de hemitorax derecho, de intensidad no referida, que se acompañó con dificultad respiratoria por lo que acude a Emergencia de éste hospital, siendo posteriormente hospitalizada. La pérdida de peso en esa oportunidad fue referida como aproximadamente 12 kgr en ese tiempo. Antecedentes: Malaria a los 7 años. Hipertensión arterial hace 20 años. Operaciones: -histerectomía a los 42 años por fibromatosis uterina. -Colecistectomía a los 46 años. EXAMEN CLINICO Funciones vitales: FC: 96 x min TA: 100 / 70 FR: 30 x min Tº: 37º C Paciente en posición sentada, disneica. Ingresó acompañada de su sobrina. En aparente mal estado general, mal estado de nutrición, regular estado de hidratación, pálida, refería con pausas, dificultad para respirar.

EXAMEN CLINICO PREFERENCIAL: Asimetría y disminución de la amplexación del hemitorax derecho, con matidez en su percusión y ausencia del murmullo vesicular y ruidos basales en 2/3 inferiores de la región anteriormente referida. Por tal motivo, con exámenes de laboratorio y radiográficos previos se le realizó el mismo día la toracocentesis evacuatoria, describiéndose: drenaje de un líquido sero-sanguinolento, cantidad aproximada de 800 ml. No hubo complicaciones durante el procedimiento (se envían muestras para laboratorio). Ampliación de la anamnesis: refiere episodios recurrentes de deposiciones líquidas intermitentes, desde hace aproximadamente 10 años, de 5 a 10 cámaras por día, escasa cantidad, sin moco, sin sangre, con duración de 2 a 4 días y resolución espontánea, sin relación a ingesta a alimentos ni situaciones estresantes. Al examen físico preferencial se observa palidez moderada generalizada ,presencia de telangectasias observadas en tórax anterior y porción superior de abdomen, cicatriz de punción por toracocentesis en el séptimo espacio intercostal, línea media clavicular posterior, ademas disminución del MV y RB hasta tercio medio de HTD. No se objetivaron adenopatías. Abdomen simétrico, blando, depresible, no se encuentra visceromegalia,. RHA presentes y normales. A la espera de resultados, la paciente es mantenida sin tratamiento. El día 20 de Marzo es nuevamente sometida a toracocentesis, realizada por el Servicio de Neumología, extrayéndole 600 ml de líquido sero-hemático, tomándose muestras para el test de ADA, además de exámenes citológico, bioquímico, bacteriológico, y biopsia de pleura. EXAMENES DE LABORATORIO ANALISIS Leucocitos Neutrofilos Abastonado Segmentado Eosinofilo Monocito Linfocito Hemoglobina Hematocrito Plaquetas Velocid. Sedimentacion Glob.

BIOQUIMICA Glucosa Urea Creatinina Gases arteriales Ph PCO2 PO2 HCO3 Sat 02 BE Electrolitos 78 mm a la 1era hora. Sodio Cloro Potasio 12, 200 x mm3 -- % 03 % 80 % 01 % 03 % 13 % 8.9 gr/dl 27 % 202 000 x mm3

105 mgr/dl 20 mgr/dl 1.2 mg /dl 7.33 49.4 69.4 25.8 92.4 % 05 131 mEq / L 11 mEq / L 3.3 mEq / L

OTROS ANALISIS T. de protrombina T. Tromboplastina parcial act. T. trombina Recuento de plaquetas Fibrinógeno Proteinas totales Albumina Globulinas Bilirrubina Totales B. directa B. indirecta ANALISIS Líquido pleural Citológico Re. Diferencial Mononucleares PMN Hematíes Perfil bioquímico Glucosa Proteinas Totales TGO DHL Rivalta Coloracion de Gram Cultivo a las 48 hrs

Examen directo de heces Recuento celular

11.6” (VR 11.1”) 28.5” (VR 30.8) 20.5” (VR 16.8) 185 000 x mm3 5.0 (VR 1.8-5 gr/L) 6.4 g /dl 3.0 gr/dl 3.4 gr/dl 12 µmol /L 3.5 µmol /L 8.5 µmol /L

ANALISIS TGO TGP FAL GGTP Colesterol Total Triglicérido . BK en esputo

15 U / L 18 U / L 241 14 154 mgr / L 151 mgr / L Negativo

ANALISIS ORINA

No coagula 90 celulas / mm3 76 % 24 % Reg. cantidad 6 mmol / L 38.6 gr / L 38 U/ml. 389 U / L Positivo Negativo Negativo

Examen quimico Glucosa Nitritos Proteinas Sedimento orina Leucocitos Cel. Epite. Bacterias Gases arteriales pH pCO2 pO2 HCO3 Sat. Oxig BE

(2 muestras) < 5 leucocitos / campo

Proteinograma electroforético: en suero sanguíneo. Albumina: 47.2 % Globulina alfa-1: 5.1 % Globulina alfa-2: 14.5 % Globulina beta: 9.3 % Globulina gamma: 23.9 % CONCLUSION:...................................................................................................

Negativo Negativo Negativo 0-2 x campo Reg. Cantida abundantes

7.39 40 60 23 96 % 0.5

Evolución 27 – 03 – 00: Es evaluada por el Servicio de Oncología, quienes indican drenaje toráxico y posibilidad de pleurodesis con 5 FU, quedando indicado control en forma ambulatoria. La paciente durante su hospitalización no presentó diarreas. 30 – 03 – 99: Refiere dificultad respiratoria. Funciones vitales: FC: 94 x min- FR: 32 x min. TA: 100 / 70 mm Hg. Tº: 37º C. Al examen clínico se encuentra abolición del MV y RB hasta 2/3 de HD. Se realizó interconsulta con Cirugía cardiovascular. Colocándose el 01 – 04 – 99, previa autorización familiar, el tubo de drenaje. Se mantuvo dicho dispositivo hasta el día 07 del 04 – 99. Se obtuvo un drenaje de 1100 cc el primer día, de líquido sero-sanguinolento. Los días sucesivos se drenó 300 cc. El día 08 – 04 – 99 se realiza consulta para posibilidad de pleurodesis, el cual se realiza el 13 – 04 -99 con 5FU. La paciente es dada de alta el día 16 – 04 – 99. a solicitud de sus familiares, en condición estable. CUESTIONARIO: 1. ¿Qué síndromes encuentra en éste caso? 2. El líquido pleural extraido es un exudado o trasudado . Describa las diferencias entre exudado y trasudado. 3. ¿Cuáles son las causas que pueden provocar líquidos pleurales serosanguinolentos? 4. Comentario sobre el hemograma en relación al recuento celular total y diferencial. Que traducen estos resultados.? 5. ¿Qué le indican los valores obtenidos de gases arteriales los día 16 y 17? 6. ¿Cuáles son los criterios para determinar que una efusión serosa sea considerada como exudado? 7. Cuales son los factores que aceleran la velocidad de sedimentación globular ? En este caso especifico cual de los factores estarán generando la aceleración de la velocidad de sedimentación ?. 8. ¿Qué son las reactantes de fase aguda y que factores estimulan su producción? 9. ¿Cuáles son las reactantes de fase aguda que tienen mayor actividad en los procesos inflamatorios? 10. Luego del análisis de la historia clínica y los datos de laboratorio, ¿Cuáles su presunción diagnóstica? 11. De acuerdo a su presunción diagnóstica¿Qué otras pruebas de laboratorio solicitaría, para corroborar su presunción diagnostica?

NOTA: Los alumnos deben llevar obligatoriamente el caso clinico impreso, para que puedan tomar nota de algunos datos importantes que pudieran surgir en el análisis tanto de la parte clínica como de laboratorio.