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• Friné Miranda

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VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Guillermo Luis Gómez Guizado [email protected]

Contenidos • Introducción • Conceptos y características • El sistema de vigilancia • Enfermedades de notificación obligatoria • Etapas de la vigilancia • Tipos de vigilancia • Atributos del sistema de vigilancia

• Vigilancia Epidemiológica con posterioridad a desastres

01/05/2017

Segunda mitad Siglo XIX, Primera mitad Siglo XX

Guillermo Luis Gómez Guizado

• Epidemiología de las ENT (Caja negra)

Segunda mitad del Siglo XX

Introducción: Paradigmas epidemiológicos Primera mitad del Siglo XIX • Teoría del Miasma

• Teoría de los gérmenes

Finales de los 80’, inicios del Siglo XXI

• Ecoepidemiología (Caja china)

Dr. Guillermo Gómez Guizado

Introducción: Vigilancia Epidemiológica Sistemas de Salud

Aparición de enfermedades

Sistemas de Vigilancia

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Se sustenta en el uso y el análisis de las diferentes fuentes de información en salud

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Quehacer epidemiológico encuentra su más conocida expresión en la VE

El objetivo básico de la VE es explotar la información en salud. Para orientar la toma de decisiones y planificación de estrategias de prevención y control, en forma eficaz y eficiente

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Definición: Vigilancia Epidemiológica Es la recolección sistemática, el análisis y la interpretación de datos sanitarios esenciales para planificar, implementar y evaluar las actividades de la salud pública (Ruth Bonita et at)

Es el análisis, interpretación y difusión sistemática de datos colectados, generalmente usando métodos prácticos, uniformes y rápidos, para observar las tendencias (TEP), con lo que pueden observarse o anticiparse cambios para realizar las acciones oportunas. (OPS - MOPECE)

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• Investigación Epidemiología • Control Autoridad sanitaria • Monitoreo Gerencia en salud

• La discrepancia radica en si la Vigilancia incluye o no:

Vigilancia Epidemiológica – Vigilancia en Salud Publica • A finales de Siglo XX se ha desplazado el término de Vigilancia Epidemiológica y se ha consolidado el de Vigilancia en Salud Pública. • Vigilancia en Salud Publica se propone formalmente en 1988, de acuerdo a paradigma de determinantes de la salud.

• La VSP se amplio de las enfermedades transmisibles a las no transmisibles

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Vigilancia Epidemiológica versus Vigilancia en Salud Publica

• Actualmente, además:

• Factores de riesgo

• Tradicionalmente • Enfermedad

• Prácticas de salud

• Vigilancia del sistema de salud

• Vigilancia epidemiológica

• Vigilancia demográfica

• Vigilancia ampliada a tres componentes (ASIS):

• Incapacidad • Muerte • Enfermedades transmisibles, seleccionadas según diversos criterios (incluyendo compromisos internacionales) • Brotes epidémicos

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Métodos

Riesgos

Problemas

Notificación

Epidemiología

Biológicos

Vigilancia Epidemiológica Enfermedades transmisibles

Vigilancia en Salud Pública + Enfermedades no transmisibles

Características de la reconversión de la Vigilancia Epidemiológica a la Vigilancia en Salud Publica

Técnicas

+ Químicos, físicos, laborables, psicosociales, etc. + toxicología, demografía, sociología, economía, etc. + Registros, encuestas, expertos, etc.

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Proceso continuo y sistemático

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Vigilancia Epidemiológica: características Características Proceso de escrutinio de tendencias Proceso de comparación

Para las actividades de prevención y control de enfermedades En la asignación de recursos del sistema de salud

En la evaluación del impacto de programas y servicios de salud

Requiere equilibrio entre las necesidades de información y las limitaciones para la recolección de datos

Depende de la cooperación continua del personal de salud en los diferentes niveles de los servicios de salud

El análisis e interpretación de los datos debe someterse a los límites de oportunidad, tiempo, cobertura geográfica y número de individuos requeridos para que estos sean útiles

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Vigilancia Epidemiológica: Objetivos Objetivos

Detectar cambios agudos en la ocurrencia y distribución de las enfermedades

Identificar, cuantificar y monitorear tendencias y patrones del proceso salud-enfermedad en las poblaciones

Observar cambios en los patrones de ocurrencia en los agentes y huéspedes para la presencia de enfermedades Detectar cambios en las prácticas de salud Investigar y controlar enfermedades Planear los programas de salud Evaluar las medidas de prevención y control

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Usos de la Vigilancia en Salud Pública Eventos de Salud

• Magnitud, detectar brotes, identificar patrones de enfermedad, agentes y huéspedes, cambios en las prácticas de salud • Magnitud del dengue, detectar brote de Zika, identificar patrón de TB (cambios sutiles), SARM y susceptibles a polio, incremento de tasas de cesáreas Acciones de Salud Pública

• Investigar y control de enfermedades y brotes, planear programas de salud y evaluar medidas de prevención y control • Vacunas, hidratación oral, promoción de LME, cloración del agua, yodación de la sal, uso de ACO, condón y cinturón de seguridad Otros usos • Probar hipótesis, generadas por el análisis de los datos de vigilancia • Probar hipótesis: Enfermedad de Legionarios, epidemia del SIDA • Archivos históricos de la actividad de la enfermedad • Archivos históricos: Malaria, dengue

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Eventos bajo Vigilancia • Enfermedades • Síndromes

• Factores de riesgo • Otros eventos

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RM 948-2012/MINSA

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RM 506-2012/MINSA

Eventos bajo Vigilancia: Normas de Notificación

Aprueba Directiva Sanitaria N° 046-MINSA/DGE-V.01: Notificación de enfermedades y eventos sujetos a vigilancia epidemiológica en salud pública

Se sustituye anexos 1, 2 y 3 de la Directiva Sanitaria N° 046-MINSA/DGE-V.01: Notificación de enfermedades y eventos sujetos a vigilancia epidemiológica en salud pública. Se incorpora TBC al sistema de vigilancia.

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Enfermedades bajo vigilancia de notificación individual

• Fiebre amarilla

• Peste neumónica

• Cólera

Reglamento Sanitario Internacional • • •

•

Viruela Polio por virus salvaje Gripe humana por serotipo nuevo Síndrome respiratorio agudo severo

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• Fiebre hemorrágica virales (Ébola, Lassa, Marburgo)

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Enfermedades bajo vigilancia de notificación individual

• Hepatitis B

• Tétanos

• Rubeola • Fiebre amarilla selvática

Enfermedades Inmunoprevenibles • Poliomielitis aguda • Tos ferina • Difteria

• Tétanos neonatal • Sarampión

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Enfermedades bajo vigilancia de notificación individual

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• Carbunco (Ántrax)

• Rabia humana silvestre

• Rabia humana urbana

• Enfermedad de Carrión

• Malaria

• Tifus exantemático

• Dengue

Transmitidas por vectores

• Peste

• Leishmaniosis

Zoonosis

• Leptospirosis

• Enfermedad de Chagas

Otros eventos

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•

•

•

•

•

•

Enfermedades bajo vigilancia de notificación individual • • • •

Meningitis meningocócica Muerte materna Gestante vacunada inadvertidamente Evento Supuestamente Atribuido a la Vacunación o Inmunización (ESAVI)

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• IRA, neumonías, SOB/Asma

Muerte fetal / muerte neonatal Infección por VIH SIDA Lesiones por accidente de tránsito Cáncer Infecciones intrahospitalarias

• Brote epidémico

• EDA

• Cólera • Influenza A H1N1

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Enfermedades bajo vigilancia de notificación individual Otras enfermedades infecciosas • Tuberculosis • Pulmonar c-s/ confirmación bacteriológica • Extrapulmonar • Meningitis tuberculosa en < 5 años • TBC abandono recuperado • TBC recaída

• TBC multidrogo resistente (TB MDR) • TBC monorresistente / polirresistente • TBC extensamente resistente (TB XDR)

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• Loxocelismo

• Ofidismo

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Animales ponzoñosos

Enfermedades bajo vigilancia de notificación individual Infecciones congénitas • Síndrome de rubéola congénita

• Sífilis congénita

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Enfermedades bajo vigilancia: Periodicidad

Gripe (nuevo subtipo)

Polio (Virus salvaje)

Viruela

Rubéola

Sarampión

Tétanos neonatal

Difteria

Dengue grave

Peste

Carbunco (Ántrax)

Rabia silvestre

Cólera

Gestante vacunada inadvertidamente (GVI) ESAVI

Muerte materna

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SARS

FA selvática

Tifus exantemático

INMEDIATA

Polio aguda (PFA)

Brote epidémico

Rabia urbana

Tos ferina

Meningitis meningocócica

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Enfermedades bajo vigilancia : Periodicidad Tétanos

Enfermedad de Carrión (aguda – eruptiva)

EDA

IRA, neumonías y SOB/Asma

Loxocelismo

Ofidismo

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Hepatitis B

Leishmaniosis (cutánea – mucocutánea)

SEMANAL

Leptospirosis

Síndrome de rubéola congénita Sífilis congénita

Enfermedad de Chagas Influenza A H1N1

Tuberculosis (todas sus formas)

Dengue

Malaria (x P. vivax, Muerte fetal/Muerte falciparum, malariae) neonatal

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Enfermedades bajo vigilancia : Periodicidad MENSUAL Infección por VIH SIDA Lesiones por Accidente de tránsito Infecciones intrahospitalarias Cáncer

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Criterios para la selección de los eventos bajo vigilancia

El evento de salud a vigilar debe tener clara importancia en salud pública Deben existir acciones específicas en salud pública que puedan ser tomadas Los datos importantes para la vigilancia deben estar fácilmente disponibles

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ETAPAS

ACTIVIDADES

Etapas y actividades básicas del sistema de vigilancia 1. Recolección de datos

1.1 Operacionalización de las guías normativas 1.2 Detección de casos 1.3 Notificación 1.4 Clasificación de casos 1.5 Validación de datos 2.1 Consolidación de datos 2.2 Análisis de las variables epidemiológicas básicas

3. Interpretación de la información

4.1 Elaboración de materiales de difusión para distintos niveles de decisión

3.1 Comparación de datos previos e inclusión de variables locales no consideradas en la recolección de datos

2. Análisis de la información

4. Difusión de la información

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Recolección de datos

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• Las actividades incluyen la detección, notificación y la confirmación de los datos del evento de salud bajo vigilancia • Es el componente más difícil del sistema • Su calidad es sustancial

• Es fundamental contar con una DEFINICIÓN DE CASO:

• Es el conjunto de criterios diagnósticos para identificar a una persona como CASO para una enfermedad en particular.

• La definición epidemiológica de caso NO ES necesariamente la misma que la definición clínica usual en el ambiente hospitalario

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Recolección de datos: Definición de Caso • Las características son: • Simple • Aceptable • Clara • Sensible y específica • Estable en el tiempo • Validada en campo.

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Definición de Caso: Tipos

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Depende de la evidencia disponible, y distingue niveles con criterios específicos a distintos grados de certeza diagnóstica: • Caso sospechoso: signos o síntomas compatibles con la enfermedad, sin evidencia alguna de laboratorio (ausente, pendiente o negativa) • Caso probable: signos o síntomas compatibles con la enfermedad, sin evidencia definitiva de laboratorio • Caso confirmado: evidencia definitiva de laboratorio, con o sin signos o síntomas compatibles con la enfermedad

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Definición de caso: Sarampión / Rubeola

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• Caso sospechoso: Toda persona de cualquier edad, de quién un trabajador de salud sospecha que tiene sarampión o rubéola o todo caso que presente fiebre y erupción exantemática maculo papular generalizada, NO vesicular.

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Definición de caso: Sarampión / Rubeola Un caso sospechoso de sarampión o rubéola que se confirma por cualquiera de las siguientes situaciones:

• Caso confirmado:

• •

• •

Por criterio clínico, epidemiológico y laboratorial: Debe cumplir los tres criterios Por aislamiento viral: del virus sarampión o rubéola en muestras de hisopado nasal y faríngeo. Por nexo epidemiológico a otro caso confirmado. Por clínica: Es un caso sospechoso que no se ha investigado adecuadamente, por cualquiera de las siguientes razones: • El paciente murió antes de que se concluyera la investigación,

• El paciente no pudo ser localizado, • El paciente se perdió durante el seguimiento.

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Definición de caso: Sarampión / Rubeola • Caso importado: Un caso importado de sarampión o rubéola es el caso en quien se ha confirmado la infección y que la investigación epidemiológica y las pruebas virológicas demuestran que estuvo expuesto fuera del continente americano o del país durante los 7 a 21 días anteriores al inicio del exantema, para el caso de sarampión, y de 12 a 23 días, para el caso de rubéola. Los resultados de la secuenciación molecular del virus aislado en estos casos deben ser compatibles con los que circulan en el país de procedencia donde probablemente ocurrió la infección.

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Selección de datos • Cada evento tiene identificado un conjunto mínimo de datos relacionados a TEP, para análisis y facilitar la identificación de población objetivo para las medidas de control e intervenciones.

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Fuente de datos

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• Varían según el desarrollo de los sistemas de salud, calidad y cobertura de laboratorio, disponibilidad de redes informáticas y otros recursos y de las características locales de las enfermedades y sus determinantes sociales. • No solo se basa exclusivamente en la notificación desde los EESS, puede y debe partir de distintas fuentes.

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Fuente de datos

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• Notificación de casos • Registros: historias clínicas, protocolos de necropsias, hospitalizaciones, registros de CRED e inmunizaciones, registros civiles y defunciones, registro de temperatura ambiental o lluvias, registros policiales, accidentes de tránsito, muerte violenta, etc. • Investigación de casos y brotes • Encuestas (ENDES, ENAHO, etc.)

• Rumores: usualmente por medios de comunicación

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Notificación: características • Elemento primordial • Proceso sistemático y continuo de envío de datos • De carácter obligatorio y normado por ley • Requiere de: • Red de unidades notificadoras • Instrumentos estandarizados

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Notificación: herramientas • Los instrumentos que se usan son: • Protocolos de vigilancia epidemiológica • Fichas epidemiológicas: de notificación o de investigación • Software

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Notificación: enfermedades o eventos • De notificación individual: cólera, peste, FA selvática, polio, sarampión, dengue, malaria, rabia, VIH/SIDA, etc. • De notificación consolidada: EDA, IRA, defunciones x IRA, SOB/Asma

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Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica http://www.dge.gob.pe/portal/

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RS

UN

M R

UN

DIRESA

UN

M R

DGE

M R

UN

HOSPITAL

RS

UN MR DIRESA

UN

RS

UN

UN

M R

DIRESA

M R

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UN Unidad Notificante Red de Salud Dirección General de Epidemiología

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Micro-red de salud Dirección Regional de Salud

Flujo de información en RENACE

M R

UN

HOSPITAL

UN UN RS DGE

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Vigilancia Epidemiológica ES

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Tipos de Vigilancia

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• Vigilancia Pasiva: cada nivel de salud envía información rutinaria y periódica, de los registros ya establecidos

• Vigilancia Activa: el equipo de salud acude a la fuente de información para realizar una búsqueda intencional de casos, asista o no a los servicios de salud

• Vigilancia Centinela: se basa en la información que da un grupo seleccionado de unidades de notificación sobre un grupo específico en quienes se evalúa la presencia de la enfermedad vigilada

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Otros Tipos de Vigilancia

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• Vigilancia Universal (caso a caso): notificación individualizada de todos los casos nuevos de una determinada enfermedad (cobertura universal). Trabaja con definiciones de casos y la periodicidad de la notificación depende de la enfermedad a vigilar.

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Otros Tipos de Vigilancia

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• Vigilancia de Laboratorio: a través de la observación de los resultados de laboratorio. En el INS se vigila: Dengue, VIH, Influenza y virus respiratorios, Sarampión y rubéola, leptospirosis, EDA/ETA, meningitis, febriles, PFA, Chagas, etc. Además resistencia a ATB, antimaláricos, insecticidas. Es esencial para la toma decisiones.

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Vigilancia de Laboratorio

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Otros Tipos de Vigilancia

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• Vigilancia de Brotes, Emergencias y otros EVISAP: establece una comunicación directa, con los EESS de las DIRESA del país, a través de un flujo en tiempo real.

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Otros Tipos de Vigilancia • Vigilancia de Brotes:

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Brotes de cualquier enfermedad o evento de notificación: individual, consolidada e infecciones intrahospitalarias Brotes de síndromes (Vigilancia sindrómica de brotes) Desastres naturales y antrópicos Brotes de enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) Intoxicaciones por sustancias de todo tipo Cualquier otro evento como las epizootias que ponga en riesgo la salud pública Brotes de otras enfermedades que pongan en riesgo la salud pública

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Otros Tipos de Vigilancia

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• Vigilancia Sindrómica: basado en la información prediagnóstica como complemento de los sistemas de vigilancia, para disminuir el tiempo desde el momento en que se realiza el diagnóstico y se lanza la alerta epidemiológica.

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Otros Tipos de Vigilancia

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• Vigilancia de Síndromes: Síndrome febril Síndrome febril ictérico agudo Síndrome febril con manifestaciones hemorrágicas Síndrome febril respiratorio agudo Síndrome con manifestaciones neurológicas Síndrome febril con erupción cutánea Síndrome diarreico agudo Síndrome de úlcera cutánea necrótica Síndrome febril anémico agudo Muerte no explicada post-Síndrome febril Otros Síndromes notificables

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Otros Tipos de Vigilancia

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• Vigilancia Ambiental: Vigila el comportamiento de qué o quiénes pueden afectar el medio ambiente y afectan la salud de las personas. Incluye: Control de animales Control de vectores Monitoreo ambiental: agua, aire, suelo, vivienda, residuos sólidos Control de alimentos

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Vigilancia ambiental Control de animales: Epizootias SENASA

Servicio Nacional de Sanidad Agraria (MINAG) Es un sistema de Vigilancia Fitosanitaria y Zoosanitaria

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Vigilancia ambiental Control de Vectores

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DIGESA

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Vigilancia ambiental Monitoreo ambiental

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Vigilancia ambiental Control de alimentos

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Vigilancia ambiental Control de alimentos

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Otros Tipos de Vigilancia

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• Vigilancia de Rumores: vigilancia de rumores en medios de comunicación como estrategia de Alerta Respuesta, que permite conocer hechos que afectan o ponen en riesgo la salud de la población. Los medios de comunicación son una de las fuentes más rápidas para detectar potenciales brotes, epizootias y otras emergencias sanitarias.

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Otros Tipos de Vigilancia: Rumores

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Análisis de la Información • Proceso de descripción y comparación de datos • Tiempo

• Espacio • Persona

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Interpretación de la información • Sirve para la generación de hipótesis • Posibles explicaciones alternativas • Factores que influyen en resultados

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Retroalimentación • •

• •

En todos los niveles Cada nivel genera reportes Nivel operativo debe recibir información de todos Propósito final es desarrollar capacidad resolutiva del equipo local

http://www.dge.gob.pe/portal/

• Alertas

• Informes de Brotes

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• Análisis de Situación de Salud

• Boletines epidemiológicos • Anuarios • Salas Virtuales de la Situación de Salud de la enfermedades sujetas a vigilancia

• DGE edita varios productos:

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•

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Sensibilidad

Atributo

Habilidad para detectar correctamente los casos o eventos que se propone detectar

Descripción

Atributos de los sistemas de vigilancia

Valor predictivo positivo

Flexibilidad

Simplicidad

Oportunidad

Habilidad para adaptarse a exigencias nuevas, con un costo mínimo de tiempo, personal o recursos

Facilidad de operación sin perder calidad. Fácil de entender, de implementar y de operar

Disponibilidad de los datos para realizar las intervenciones pertinentes

Representatividad

Proporción de casos reportados que verdaderamente son casos. Requiere confirmación por laboratorio. Afectado por la prevalencia. Capacidad para describir (TEP) con exactitud la distribución del evento

Aceptabilidad

Voluntad para participar en el sistema, por los individuos y las organizaciones que lo hacen

Limitaciones • Subregistro

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• Desconocer requisitos del reporte • Actitud negativa hacia el reporte • Conceptos errados

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• Falta de oportunidad • Falta de representatividad de los casos reportados • Inconsistencias en las definiciones de caso • Separación con los sistemas de información sanitaria

Limitaciones

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• Se limita a notificación de enfermedades • Información poco específica, fragmentada y difundida escasamente

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• Escasamente utilizada en la toma de decisiones:

• Limitada a la parte médica (gestión de la enfermedad)

• Sin intervención comunitaria (gestión de riesgos)

• Del sistema de vigilancia: • No hay búsqueda de mejoras o cambios

• Falta de evaluación periódica (utilidad, costos y calidad)

Emergencias sanitarias

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Refugios / Albergues temporales

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Aumento de morbilidad y mortalidad

Vigilancia Epidemiológica con Posteridad a Desastres

Terremotos, lluvias, inundaciones, huaycos, tsunamis

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ASIS proporciona perfil sanitario: grupo más vulnerables y zonas de mayor riesgo

VEPD: Ciclo de los desastres Evaluación rápida determina riesgo potencial epidémico por el desastre

Vigilancia Epidemiológica con posterioridad a desastres, Sala Situacional de Salud en desastres, Análisis, Información

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VEPD: Componentes

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Objetivos

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• Brindar información actualizada para la adecuada toma de decisiones • Identificar y proponer medidas oportunas para atenuar los daños a la salud ocasionado por el impacto del desastre

Propósitos

VEPD: Objetivos y Propósitos • • • • • •

Determinar el impacto Identificar principales riesgos y daños de salud Identificar grupos vulnerables y/o de riesgo Monitorear la tendencia de daños a la salud Detectar brotes y proponer medidas de control Identificar necesidades de investigación epidemiológica

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Cambios de la morbilidad preexistente

• Agravan o reducen el riesgo de enfermedades transmisibles

• Proporcional al grado de endemia • Introducción de enfermedades transmisibles

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VEPD: Evaluación del Riesgo Potencial Epidémico – Factores de riesgo Cambios ecológicos resultantes del desastre

Cambios en la densidad poblacional

• Interrupción de servicios de luz, agua, desagüe • Aumento peligro de ET por alimentos y agua

• Refugios, alimentos y agua en zonas menos afectadas • Hacinamiento en locales públicos: escuelas, iglesias • Enfermedades de mayor frecuencia: IRA, EDA

• La población se traslada a proximidad • La población se traslada a cierta distancia

Desarticulación de los servicios públicos

• Interrupción de vacunación • Interrupción de Tx ambulatorios: TBC, malaria • Interrupción de programas antivectoriales

Desplazamiento de poblaciones

Interrupción de los servicios básicos de salud

Potencial Epidémico de ET con Posterioridad a Desastres

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Potencial Epidémico de ET con Posterioridad a Desastres

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VEPD: Formatos

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VEPD: Formatos

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VEPD: Formatos

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VEPD: Proceso de toma de decisiones

Fuentes de información

1. Organización Panamericana de la Salud. Módulos de Principios de Epidemiología para el Control de Enfermedades. Unidad 3: Medición de las condiciones de salud y enfermedad en la población. 2da Edición. Washington DC: OPS; 2002. 2. Bonita R, Beaglehole R, Kjellström T. Epidemiología básica. 2da Edición. Washington DC: OPS; 2008.