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José Luis Bolarte Espinoza M.C.

INVESTIGACIÓN DE EPIDEMIAS Dr. José Luis Bolarte Espinoza

Contenidos

José Luis Bolarte Espinoza M.C.

• Conceptos Básicos

• Identificación y Notificación de Epidemias

• El Canal Endémico: Elaboración e interpretación. • Teoría Epidémica

• La Curva Epidémica: Elaboración e Interpretación. • Investigación de Brotes

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Conceptos Básicos

• El beneficio para la salud pública de la investigación epidemiológica, solo se consigue con la movilización rápida de recursos (Palmer, 1995):

• Existe urgencia de investigar para prevenir y controlar en forma oportuna.

• La investigación de brotes siempre es retrospectiva.

• Oportunidad de investigar brotes está limitada en el tiempo

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La Investigación Epidemiológica de Campo

Principios y métodos de la investigación epidemiológica aplicados a problemas de salud inesperados Estudios demandan una respuesta inmediata e intervención oportuna

Estudio en terreno con duración y extensión limitadas

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Epidemia

• https://youtu.be/3jhC2sri-wk

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Capacidades Básicas

• Capacidad de detectar una Alerta Epidemiológica.

• Capacidad de respuesta epidemiológica

Conglomerado

Brote

Aumento inusual, en e número de casos relacionados epidemiológicamente, de aparición súbita y diseminación localizada en un espacio

Agregación inusual, real o aparente de eventos de salud que están agrupados en tiempo y/o en espacio

Epidemia

Agregación inusual, real o aparente de eventos de salud que están agrupados en tiempo y/o en espacio

Cuando investigar?

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•

• • • •

Cuando la enfermedad es prioritaria Cuando la enfermedad excede su ocurrencia usual. Cuando la enfermedad parece tener una fuente común. Cuando la enfermedad parece tener una severidad mayor que la usual. Cuando la enfermedad es nueva, emergente o “desconocida” en el área.

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BROTE

INCREMENTO INUSUAL DE CASOS

AREA GEOGRAFICA DELIMITADA

PERIODO DE TIEMPO

PERSONAS AFECTADAS DETERMINADO

NEXO EPIDEMIOLOGICO

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EPIDEMIA

MAYOR MAGNITUD DE CASOS

AREA GEOGRAFICA MAS GRANDE

AMPLIO PERIODO DE TIEMPO

MAYOR NUMERO PERSONAS AFECTADAS

NEXO EPIDEMIOLOGICO

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Conceptos Básicos

• Brote o epidemia: Un exceso por sobre el nivel esperado

sin inusual

embargo,

(por

un

caso ejemplo,

solo

una

infección

de

(habitual) de una enfermedad en un área geográfica definida; enfermedad

postoperatoria con Streptococcus pyogenes/Grupo A)

puede constituir en sí mismo una epidemia3.

(3) Srinivasan A. Outbreak Investigation IN: APIC Text of Infection Control and Epidemiology. 3rd Ed. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Washington, DC. 2009; 4: 1-10.

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PANDEMIA

AREA GEOGRAFICA EXTENSA - PAISES

GRAN PROPORCION PERSONAS AFECTADAS

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EPIZOOTIA

BROTE O EPIDEMIA

POBLACION ANIMAL

POBLACION HUMANA

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EVENTO

FENOMENO O HECHO OBSERVABLE

OCURRE EN LUGAR Y MOMENTO DETERMINADOS

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EVENTO DE IMPORTANCIA PARA LA SALUD PÚBLICA NACIONAL (EVISAP) PONE EN RIEGO A LA POBLACIÓN

BROTES

SINDROMES BAJO VIGILANCIA

SINDROMES QUE NO ESTAN BAJO VIGILANCIA

ENFERMEDADES ERRADICADAS (VIRUELA)

PROCESO DE ERRADICACION (POLIO – SARAMPION)

EPIZOOTIAS

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Conceptos Básicos

• Definición de caso: Es el conjunto de síntomas y/o

signos mas frecuentes observados al identificar un

brote; debe incluir una unidad de tiempo y lugar, así

como criterios biológicos y/o clínicos específicos.

• Equivalente a criterios de inclusión y exclusión.

• La definición debe diferenciar entre infección y

colonización.

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Conceptos Básicos Definición de caso:

Es conveniente disponer definiciones que privilegien la

sensibilidad y luego se hagan mas específicas, principio de oportunidad de captación.

Así tenemos: • Sospechoso o posible • Probable ý • Confirmado o definitivo

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Ejemplo de definición de caso en un brote

• Brote de salmonelosis intrahospitalaria en pacientes

hospitalizados en una sala de Geriatría:

• Sospechoso: Paciente hospitalizado por mas de 48 horas en la

sala de geriatría que presenta diarreas durante el mes de enero.

• Probable: Además de lo anterior se agrega fiebre y reacción

inflamatoria en heces.

• Confirmado: Caso en el que además de todo lo anterior se

identifica la presencia de Salmonella en heces (Por cultivo), en el

curso de un brote también puede usarse el Nexo epidemiológico para confirmar.

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Conceptos Básicos

• Caso Índice: Es el primer caso que llama la atención del investigador y origina una serie de acciones, visitas y pasos necesarios para conocer un foco de infección.

• Carácter administrativo: Primero notificado a la autoridad sanitaria y conduce (indica) hacia un brote localizado.

• Esta expresión se usa bastante en tuberculosis y enfermedades venéreas.

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Conceptos Básicos

Caso Primario: • Es el primer caso que se presenta en el curso de un brote familiar o de un grupo especificado. No basta que sea el primero en orden cronológico, puesto que todos los casos podrían haberse originado de una fuente común.

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Conceptos Básicos

Es el número total de casos sobre el total de expuestos en un periodo y lugar determinado. Se expresa en porcentaje

Es el numero de casos en contactos del caso primario, entre el total de contactos expuestos al caso primario

Tasa de Ataque:

Tasa de ataque secundario:

20

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Porque ocurren las epidemias

1. Cuando individuos susceptibles van a un área en que la enfermedad infecciosa es endémica. 2. Cuando seres humanos o animales se trasladan desde un área endémica hacia otra con una población humana susceptible en que la enfermedad no es endémica, o 3. Cuando vehículos como alimentos, agua u otros se contaminan con un agente infeccioso cuya presencia es inusual (por ejemplo, esporas de ántrax que se añaden a un sobre enviado por correo, como acto terrorista).

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Porque ocurren las epidemias

4. Cuando a una área de baja endemicidad llegan personas susceptibles o como resultado de una práctica social, de comportamiento, sexual o cultural nuevo o inusual. (Migración de refugiados, peregrinación, etc.)

5. Cuando la susceptibilidad y respuesta del huésped son modificados por un estado de inmunosupresión, ya sea natural o inducido.

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Tipos de Brotes

• Adquiridos en la comunidad: por ejemplo, infecciones transmitidas a través de los alimentos, sarampión.

• Asociados a la atención en salud: cuando en un grupo de pacientes hospitalizados o en cuidados de salud, dos o más casos de infección parecen estar relacionados epidemiológicamente.

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IDENTIFICACIÓN Y NOTIFICACIÓN DE BROTES [email protected] [email protected]

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Antecedentes

• La investigación de brotes de enfermedades transmisibles sigue la línea de lo que un epidemiólogo hace cuando investiga el patrón de una enfermedad.

• El análisis de estos patrones conduce a la comprensión de su diseminación y control1

• Por otro lado, la identificación temprana de un brote es importante porque limita su diseminación y el exceso de morbilidad y mortalidad

(1) Flora IH, Manuel B. Disease Outbreak Investigation. The Young Epidemiology Scholars Program (YES) supported by The Robert Wood Johnson Foundation and administered by the College Board, 2005.

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DETECCIÓN Y NOTIFICACIÓN

Investigación y control

DIAS

Casos y muertes evitables

Principio de la detección e investigación oportuna de Brotes

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Investigación y control

CASO 2

CASO 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 CASO 2 15 16 17 18 19 20

DETECCIÓN Y NOTIFICACIÓN

CASOS

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TEORÍA EPIDÉMICA

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Antecedentes

• La evolución del concepto de enfermedad evoluciona en la historia desde la interpretación mágica hasta el concepto ecológico reciente. • William Farr es el primero en postular una relación en el fenómeno epidémico (Epidemia de Viruela, Inglaterra 1837-1839). • Farr encontró una relación constante en el aumento entre periodos similares de la epidemia y lo llamo “link relatives” o relación de enlace, que le permite trazar una curva epidémica.

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Elementos esenciales en la evolución de la Curva epidémica • Número de casos infecciosos existentes. • Número de susceptibles

• Tasa de contacto entre casos y susceptibles

Con estos elementos se ha desarrollado ecuaciones que

tratan de calcular mediante mecanismos matemáticos el curso de las epidemias.

(Reed y Frost. 1928)

Teoría epidémica

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• •

• •

• •

La enfermedad se propaga por contacto directo entre individuos infectados y susceptibles. Cualquier susceptible en contacto con un enfermo desarrolla la enfermedad en un periodo que no excede la unidad de tiempo usada en la descripción de la epidemia Este nuevo enfermo es infectante para otro susceptible en la unidad de tiempo siguiente. Luego de enfermar el individuo permanece inmune . No existen portadores. Cada individuo tiene una probabilidad fija de estar en contacto con uno o mas enfermos

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Ecuación de la Curva epidémica • Objeciones:

• Se ha observado que las epidemias se extinguen sin que se llegue necesariamente al completo agotamiento de susceptibles.

• Según esta fórmula, una epidemia debería estallar, seguir su curso y extinguirse con la misma probabilidad de contacto para cada período.

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Ecuación de la Curva epidémica

• Según la teoría epidémica, cada nuevo enfermo se origina por el contacto adecuado entre un susceptible y un enfermo preexistente.

• El mismo susceptible puede tener contacto con más de un enfermo preexistente.

• La teoría tiende a exagerar el número de casos, lo cual hace necesario introducir una corrección.

• Esta corrección se refiere a la probabilidad de que dos individuos específicos se pongan en contacto adecuado.

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Ecuación de la curva epidémica

• La tasa de reproducción queda determinada por tres factores diferentes (Giesecke, 1994):

• La cifra media de contactos potencialmente contagiosos por persona.

• La probabilidad de infección por contacto entre individuo susceptible e individuo infectado y • La duración media de la infección.

• Esto ha evolucionado hacia el modelamiento matemático de las epidemias.

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Curva epidémica

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CURVA EPIDEMICA

• Para la identificación de una epidemia es necesario conocer la frecuencia precedente de la enfermedad. Consiste en la representación grafica de las frecuencias diarias, semanales o mensuales de la enfermedad en un eje de coordenadas, en el cual el eje horizontal representa el tiempo y el vertical las frecuencias

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Aplicaciones de la Curva Epidémica

1. Determinar si la fuente de infección fue común, propagada o ambas; el patrón epidémico determina la forma de la curva.

Identificar el período de incubación probable.

2. Identificar el momento probable en que los casos se expusieron a la infección. 3.

4. Determina si el problema continúa activo o en desarrollo.

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Características de una curva epidémica • Una curva epidémica es un histograma.

• Los casos se mapean según la fecha de inicio de la enfermedad.

• Los intervalos de tiempo (en el eje “X”) deben basarse en los períodos de incubación o latencia de la enfermedad, y en la extensión del período sobre el que se distribuyen los casos.

4-ene 5-ene 6-ene 7-ene

9-ene 10-ene 11-ene 12-ene 13-ene 14-ene 15-ene

FECHA DE INICIO

16-ene 17-ene 18-ene 19-ene 20-ene 21-ene 22-ene 23-ene 24-ene 25-ene 26-ene 27-ene 28-ene 29-ene 30-ene 31-ene 1-feb 2-feb 3-feb 4-feb 5-feb

RIO SECO MIGUEL GRAU BUEN PASTOR ALTO TRUJILLO

8-ene

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3-ene

16

2-ene

14

12

10

8

6

4

2

0 1-ene

CASOS DE DENGUE POR LOCALIDAD Y FECHA DE INICIO DE SINTOMAS DIRESA LA LIBERTAD

NUMERO DE CASOS

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CURVA EPIDEMICA

• La curva epidémica tiene usualmente distribución asimétrica y presenta los siguientes elementos:

• Curva Ascendente: que representa la fase de crecimiento de la epidemia y cuya pendiente o grado de inclinación indica la velocidad de propagación de la epidemia, que esta asociada al modo de transmisión del agente y el tamaño de la población susceptible.

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CURVA EPIDEMICA

• El punto máximo o meseta: que puede ser alcanzado naturalmente o truncado por una intervención temprana.

• La curva descendente: que representa la fase de agotamiento de ola epidemia y cuya pendiente o grado de inclinación descendente indica la velocidad de agotamiento de la población susceptible, sea naturalmente o por efecto o impacto de las medidas de control establecidas.

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CANALES O CORREDORES ENDÉMICOS Elaboración e interpretación

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OBJETIVOS • Detectar oportunamente una epidemia. • Propiciar el accionar oportuno para su control

• Identificar el comportamiento dentro de la variación histórica, o un comportamiento exitoso como consecuencias de las intervenciones realizadas

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FACTORES A TENER EN CUENTA ANTES DE HACER UN CORREDOR • Selección de la Enfermedad • Las poblaciones • Series de años a incluir • Intervalos de tiempo

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CRITERIOS DE SELECCIÓN DE ENFERMEDADES O PATOLOGIAS

• Que sea una entidad endémica

• Periodo de incubación breve • Evolución aguda

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AGRUPAMIENTO DE ENFERMEDADES O PATOLOGIAS

• Si la incidencia lo permite será útil realizar corredores

independientes para cada patología y sus subgrupos

• Uso de las tasas en lugar de los casos para ajustar las

distorsiones que generan los cambios en los tamaños de las poblaciones a través de los años

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SERIES DE AÑOS A INCLUIR

• Es preferible limitar de 5 a 7 años la serie histórica, más

años mejorará el modelo de predicción, pero las

condiciones que mantiene la endemia seguramente variaran en un periodo largo de tiempo y/o los mecanismos de notificación y registro

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INTERVALOS DE TIEMPO

• El ideal son las semanas epidemiológicas • Las mensuales limitan la posibilidad de detectar oportunamente los brotes y por lo tanto la implementación de medidas de control oportunas • Ante bajas incidencias se deben utilizar periodos mayores (2 a 4 semanas) lo que tendera a estabilizar las fluctuaciones debidas al azar

47

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USO DE LOS INTERVALOS DE CONFIANZA

• Dará corredores con zonas de seguridad y alerta más estrechos y por lo tanto más sensibles a los cambios de incidencias, que los corredores formulados con base a desviaciones estándar • No se limita por alguna de las observaciones anteriores, sino que se realiza una inferencia a partir de considerar las observaciones de los años utilizados como una m.a.(n) para un nivel de confianza preestablecido

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METODOS PARA CONSTRUIR CANALES ENDÉMICOS • Valores máximo y mínimo de la serie • Promedio y desviación estándar • Mediana, valores máximo y mínimo • Mediana, primer y tercer cuartil

• Mínimos cuadrados (analiza las tendencias lineales) • Media geométrica de las tasas

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METODOS PARA CONSTRUIR CANALES ENDÉMICOS • Valores máximo y mínimo de la serie • Promedio y desviación estándar • Mediana, valores máximo y mínimo • Mediana, primer y tercer cuartil

• Mínimos cuadrados (analiza las tendencias lineales) • Media geométrica de las tasas

50

Zonas a delimitar en los canales Endémicos

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P75

1998

1540

2386

3,126

ENE

171.5

1750

2393

2,861

FEB

196.5

1898

3676

4,393

MAR

354.5

1432

4119

5,608

ABR

434

1704

5565

6,790

MAY

563.5

1593

5573

7,789

JUN

646

1103

3560

4,864

JUL

450.5

1169

2031

2,486

AGO

278.5

851

1046

1,171

SET

234.5

622

885

1,086

OCT

183

548

1058

1,351

NOV

140

496

1158

1,003

DIC

MALARIA: CANAL ENDEMICO 1,998 DIRECCION REGIONAL DE SALUD PIURA

P50

185.5

MESES

P25

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

8,000

9,000

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Nº DE CASOS

Interpretación del Índice Epidémico

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•

• • •

Se calcula como el cociente entre el número de casos observados en un periodo de estudio y el número de casos esperados en ese mismo periodo (usando la mediana de los 5 o 7 últimos periodos) y asumiendo una población de tamaño constante. La interpretación del resultado es: IE < 0.75 : en ese periodo de tiempo existe menos enfermedad de lo esperado. 0.75 < IE < 1.25 : existe un número de casos próximo al esperado en situación endémica. IE > 1.25 : existen más casos de lo que cabría esperar en ese periodo de tiempo.

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INVESTIGACIÓN DE BROTES

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Objetivos de la Investigación de Brotes 1.

2.

3. 4.

Identificar el agente causal; Encontrar la fuente de infección mediante el estudio de la ocurrencia de la enfermedad entre personas, lugares o tiempos, así como determinar las tasas de ataque específicas. Identificar factores de riesgo Formular recomendaciones para (Cortar la cadena de transmisión) impedir una mayor diseminación (Medidas de prevención a corto, mediano y largo plazo).

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Preparase para la investigación Establecer la existencia del Brote Confirmar el brote y el diagnóstico de los casos. Caracterizar el Brote (Triada epidemiológica) Implementar medidas de control transitorias Plantear hipótesis (Identificación de la Fuente del Agente Etiológico y su modo de Transmisión). Evaluar hipótesis. Analizar resultados Implementación de medidas de control

Pasos para la investigación de brotes 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9.

10. Difusión de los hallazgos en la investigación de brotes

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Paso 1. Prepararse para la investigación

1. Preparación o planificación del material para la investigación.

2. Logística para la permanencia en el campo. 3. Preparación de un protocolo de investigación.

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Paso 2. Establecer la existencia de un brote • Datos del SVSP (epidemiológicos, laboratorio, entomológicos, otros).

• Canales endémicos y curvas epidémicas de las enfermedades sujetas a VE por distrito, provincia y departamento.

• Conglomerados en el tiempo (aumenta la sensibilidad del sistema y detectar tempranamente el brote).

• Conglomerados en espacio (mapas de seguimiento sistemático de los casos).

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CANAL ENDEMICO DENGUE CLASICO. PERU 2003

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Paso 3. Confirmar el brote y el diagnóstico de los casos

IDENTIFICANDO EL CASO ÍNDICE DE LA ENFERMEDAD: • Expuestas las evidencias de la existencia de una emergencia epidémica • Investigación del caso índice. • Historia clínica de caso índice. • Probar que el número observado de casos es real y que el exceso es inusual.

Período máximo de incubación (14días)

10-04-2012

Fase Febril y de viremia

05-04-2012

Máximo Período de reproducción de nuevos vectores infectados

Máximo Período de Incubación de nuevos casos

Fortalecimiento de la Vigilancia Epidemiológica , Vigilancia Diaria

Cerco Epidemiológico y Entomológico CMI Sureños Hospital CLLH

22-04-2012

Línea de Tiempo de caso Índice Brote de Dengue Ámbito del CMI Zapallal

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21-03-2012

Fecha de inicio Detección de síntomas de Caso paciente 09-04-12

19-04-2012 Inicio de Actividades de Control de Brote

06-05-2012

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ESTABLECIENDO LA EXISTENCIA DE OTROS CASOS

• Búsqueda de casos de la enfermedad en la población expuesta dentro de un periodo determinado (brote esta ocurriendo, ocurrió).

• Definición del alcance geográfico y en el tiempo del brote (magnitud y velocidad). • Visita a los pacientes hospitalizados y a los fallecidos (transmisibilidad, virulencia y patogenicidad).

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VERIFICACIÓN DEL DIAGNOSTICO (i)

• Descripción preliminar de los hallazgos y características clínicas y epidemiológicas de los casos (Diagnóstico Clínico – Epidemiológico o Síndromico) => Investigación Epidemiológica de Campo y/o Estudio Epidemiológico Analítico.

• Revisión de los informes de ciertas infecciones bacterianas invasoras recientes (Ejm. listeriosis e infecciones meningococicas) => Circulación del agente causal.

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VERIFICACIÓN DEL DIAGNOSTICO (ii)

• Revisión de informes de los laboratorios clínicos de microbiología del hospital o regional (Circulación del agente).

• Comparar las tasas de mortalidad de un enfermedad o síndrome en la comunidad y en los Servicios de Salud (determinación si esta ocurriendo y/o ocurrió el brote) => Velocidad de la enfermedad

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CONCLUSION • Que no es un error del laboratorio.

• Es un problema de Salud Pública correctamente diagnosticado o es una nueva enfermedad.

• Confirmación si el diagnóstico fue realizado por clínica o con apoyo del laboratorio.

• Tabla de frecuencias de síntomas y signos de la enfermedad.

• Identificación de los requerimientos de laboratorio.

• La generación de la hipótesis sobre la causa, fuente y diseminación de la enfermedad.

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Paso 4. Caracterizar el Brote

• Reúna y organice la información disponible (en términos de tiempo, lugar y persona). Tiempo: • Período exacto del brote • Tiempo probable de exposición • Fecha de aparición de la enfermedad para • los casos; dibuje una curva epidémica • ¿Se trata de un brote de fuente común (se origina en una fuente puntual) o propagada(transmisión continua)?

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Fuente Propagada

Brotes según el origen

Fuente Común

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Brote de Fuente común

• Si hay suficientes casos y si se limitan a una exposición breve con una incubación máxima de un par de días (fuente común), la curva dibujada se aproxima a una curva de distribución normal. • La exposición puede ser continua o intermitente; la exposición intermitente a una fuente común produce una curva con cumbres distribuidas irregularmente en el espacio. • Determinación del período probable de exposición de los casos, en un brote de fuente común

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Estimación del periodo de exposición

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Brotes de Fuente propagada

• Los casos ocurren a lo largo de un período extenso. • Pueden darse epidemias explosivas asociadas a la transmisión de persona a persona (por ejemplo, varicela) • Si ocurren casos secundarios y terciarios, los intervalos entre las cumbres a menudo se aproximan al período de incubación promedio.

Comparación entre Fuente Común y Fuente Propagada

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Diferencias entre Fuente Común y Fuente propagada

Fuente Común : • Exposición única, no hay casos secundarios (por ejemplo: sarampión). • Fuente común: exposición puntual (por ejemplo, salmonellosis tras la celebración anual de una empresa) (manipulador de alimentos = x). Fuente Propagada: • Casos secundarios y terciarios, (por ejemplo, hepatitis A). • Exposición intermitente (por ejemplo, bacteriemia asociada a producto sanguíneo contaminado).

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Calcular las Tasas

• Tasa de incidencia: El número de casos nuevos que ocurrieron en la población durante un período específico de tiempo /número de personas expuestas al riesgo de desarrollar la enfermedad durante el mismo período.

• Tasa de ataque: La tasa de incidencia de infección acumulada en un grupo, sobre un período determinado de la epidemia. Tasa de ataque = Número de personas en riesgo que resultaron infectadas / Número total de personas en riesgo.

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Paso 5. Implementar medidas de control transitorias • Esta en función de: • La Historia Natural de la Enfermedad.

• La cadena de Transmisión

• El objetivo es cortar la cadena de transmisión, por ejemplo: Fumigación en brotes de dengue, el objetivo es disminuir la densidad de vectores adulto infectados.

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Paso 6. Plantear hipótesis (Identificación de la Fuente del Agente Etiológico y su modo de Transmisión).

• La Hipótesis esta de acuerdo a la caracterización de los casos.

• Debe ser consistente con la mayoría de los casos.

• Derivar una conclusión lógica a partir de la información disponible y establecerla como una hipótesis

• Identificar el objetivo que se esta busca alcanzar

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7. Evaluar hipótesis.

• Consideraciones para elegir el diseño

• Razones teóricas – Frecuencia de la enfermedad – Tipo de exposición – Tamaño de la población afectada • Razones logísticas

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– Extenso – Pocos casos – Fuente poco clara – Exposición poco clara

• CASO CONTROL

Consideraciones para elegir el diseño • COHORTES – Brote delimitado – Numerosos casos – Fuente identificada – Exposición identificada

FACTOR DE RIESGO (OR) Si

EXPOSICION No (RR)

Tabla tetracórica

a

d

b

b+d

No

ENFERMEDAD

Si

c a+c

a+b

c+d

n

ENFERMEDAD

b

No

a

d

Si E c

c+d

a+b

c/c+d

a/a+b

IE

IE

Determinación del Riesgo Relativo (RR)

EXPOSICION

E análisis

RR: riesgo relativo, razón de riesgos, razón de incidencias

análisis

a

d

b

No

FR

c

Si

ENFERMEDAD

Determinación del Odds Ratio (OR)

FACTOR DE RIESGO FR

OR: razón de odds, razón de momios, razón de probabilidades

a c

b d

axd

bxc

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(a x d) – (b x c)

SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA EN CASOS Y CONTROLES

Chi 2 =

mi.mo.ni.no

IC = Exp (ln OR ± 1.96 EE) EE =

1 + 1 + 1 + 1 a b c d

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(a x d – b x c)2n

SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA EN COHORTES

ΧMH =

(a+d)(b+d)(a+b)(c+d) n–1

IC = Exp (ln OR ± 1.96 EE) EE =

1 + 1 + 1 + 1 a a+b c c+d

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Paso 8: Analizar resultados EXPLOTARIO • Enfoque descriptivo • Indica las hipótesis a probar • Usa estadísticos resistentes • Plan de investigación flexible y poco definido Usa los datos disponibles Privilegia la representación gráfica. Tiene visión intuitiva de los datos Semeja una investigación policial. • • • •

CONFIRMATORIO • Enfoque inferencial • Prueba hipótesis • Usa estadísticos sensibles • Plan de investigación riguroso y bien definido. • Usa datos sin error (ideal). • Poca importancia a la representación gráfica. • Tiene una visión precisa de los datos. • Semeja a un juicio

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Representación de datos en Tablas y Gráficos • Gráfica de barras y sectores • Histograma • Gráfico de cajas (Boxplots)

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Paso 9: Implementación de medidas de control

Enfoques Estratégicos: Enfoque de Nivel Individual Énfasis en la prevención y el control de las causas de la enfermedad en las personas. Enfoque de Nivel Poblacional Énfasis en la prevención y control de las causas de la enfermedad en la población.

La Organización, Estructura y Capacidad de Respuesta Actual y Potencial del propio Sistema de Servicios de Salud

Conocimiento de la HISTORIA NATURAL

Conocimiento EPIDEMIOLOGICO

Conocimiento

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ENFERMEDAD SERVICIO DE SALUD

Permite

Clasificación y Obtener una medida de su importancia y posibilidad de prevención

Prevenir Intervenir efectivamente sobre ella

Capacidad de Controlar e impactar favorablemente sobre la salud de la población.

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El alcance poblacional de las medidas de control

• Control: reducción de la mortalidad de una enfermedad a niveles que no se constituyen un problema de salud pública (cadena epidemiológica intacta y continua). • Eliminación: ausencia de casos de una enfermedad con coexistencia de las causas que pueden producirla (cadena epidemiológica intacta pero discontinua). • Erradicación: ausencia de casos de una enfermedad de la causa necesaria para producirla (cadena epidemiológica desintegrada)

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400 350 300 250 200 150

100 500 0 1840

1860

1900

1920

1960

Quimioterapia

1940

Vacunación con BCG

Identificación del bacilo de la Tuberculosis

1880

Años

WHO 92341

Tasas de Mortalidad por Tuberculosis en Inglaterra y Gales estandarizadas para la edad, 1840 - 1968 Tasa de mortalida por millón de habitantes

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4

7

10

16

19

22

25

INTERVENCION

13

28

1

4

7

10

13

16

19

22

25

28

Medidas de prevención y control efectivas 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1

¿Se puede asumir que la caida de la curva epidemica se debe a las medidas de prevencion y control?

3

5

7

9

13

15

17

19

21

23

Inicio Rociado Intradomiciliario

11

25

27

29

1

3

5

7

9

11

13

15

17

100% Rociado Intradomiciliario

Malaria Falciparum

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600

500

400

300

200

100

0 1

19

21

¿Porque no disminuyo la curva de casos?

23

25

27

29

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Paso 10: Difusión de los Hallazgos en la Investigación de Brotes

• Los hallazgos deben comprender información completa acerca del Brote y de la Población en la que ocurre.

• El informe debe ser sintético, consistente, comprensible y convincente. • Debe documentar el proceso y su contexto.

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Atributos en la difusión de Información de Brotes epidémicos

• El Informe es un documento técnico y debe incluir información para toma de decisiones.

• El informe Final de Brote es un documento público con implicancias administrativas y legales.

• El informe de Brote es base para la publicación de artículos científicos y tiene valor docente.

Niveles Técnico administrativos

Autoridades Locales

Personal de salud

Asistencia técnica, logística,Monitoreo

Desiciones, Alianzas Estrat.

Medidas de prevención, control y bioseguridad

Proposito

Comunicaciones Voceros oficiales

Coordinador del Equipo Investigador

Coordinador del Equipo Investigador

Coordinador del Equipo Investigador

Responsables

Definición de propósitos y público objetivo

Población general

Alertar, medidas de Prevención

Comunicaciones y Voceros oficiales

Público Objetivo

Medios de Prensa

Información objetiva, precisa

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PREGUNTAS ??? Investigación Epidemias

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