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MANUAL DE CARDIOLOGIA

2014

JAMIL PALACIOS - MELBA CARRERA ------------ANTONIO PALACIOS-----------PJPE- 1era Edición 5/25/2014

CARDIOLOGIA JAMIL PALACIOS-MELBA CARRERA-ANTONIO PALACIOS CONTENIDODECARDIOLOGIA

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GENERALIDADES:  MARCHAS   POSICION   MANIOBRAS   OTROS CONCEPTOS BASICOS  RADIOLOGIA  RADIOLOGIACARDIACA   INDICE CARDIACO  EKG  CONCEPTO   DERIVACIONES   PASOS PARA TOMAR UN EKG   SIGNOS DE CRECIMIENTO DE CAVIDADES  ECOCARDIOGRAFIA  TIPOS DE ECOCARDIOGRAFIAS   PROYECCIONES   METODO DE SIMPSON  CATETERISMO  CATETER DE SWAN GANZ   PRESIONES DE CAVIDADES  CARDIOPATIAISQUEMICA  ANGINA ESTABLE   ANGINA INESTABLE   ANGINA PRINZMETAL   IAM   MUERTE SUBITA  ATEROESCLEROSIS  TIPOS DE PLACAS ARETOMATOSAS  ARRITMIAS  CLASIFICACION   ARRITMIAS AURICULARES   ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES   ARRITMIAS VENTRICULARES  SINCOPE  TIPOS DE SINCOPE   TILL TEST  VALVULOPATIAS CON RELACION ECOCARDIOGRAFICA MARCAPASOS-DESFIBRILADORES-CARDIOVERSION  TIPOS Y MODOS DE OPERACION  DEM-AESP-TV SIN PULSO-ASISTOLIA  MANEJO DE DISOCIACION ELECTRO MECANICA O ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO   MANEJO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO   MANEJO DE LA ASISTOLIA  CUADROS IMPORTANTES EN CARDIOLOGIA

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AGRADECIMIENTO Y DEDICATORIA Quiero agradecer a mis Padres por su crianza en mi persona, a mis profesores quienes me han llenado de valores, de sabiduría y educación. Agradezco a Dios por hacerme una persona humilde, lleno de espiritualidad, y obrar con respeto a los demás. Dedico este compendio de 6toañode medicina ciclo B a mis padres, a mi esposa, a mi hijo Eithan a mi hermano y mis compañeros, amigos y futuros colegas.

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PENSAMIENTOS

“El verdadero signo de inteligencia no es elconocimiento sino laimaginación.” Albert Einstein

“Dios, como la Verdad,ha sido para mí un tesoro que no tiene precio. Que Él sea lo que cada uno de nosotros.” Mahatma Gandhi

“El verdadero conocimiento es conocer la extensión de la propia ignorancia.” Confucio

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PREFACIO ¡Estudiantes de medicina! El investigador al escribir este folleto, se comprometeaustedes con sinceridad, honestidad en compartir conocimientos de la actualidad. Es importante saber que la medicina está en constante evolución que demuestran queen losañosveniderospodráhaber cambiosimportantes. Todo esto gracias a la biogenética, la ingeniería robótica y aparatos como las computadoras. Pero dejo estructurado aquí información esencial para que durante el penúltimo año dela Carrera deMedicina puedan tener un acceso científico rápido, adecuado y actualizado. Este texto no es nada más que conocimientos de Doctores de especialidad, revisión de fuentes bibliográficas,y resúmenes de libros. Esto no es un libro si no un compendio para ayudar al estudiante de Medicina en su formación académica.

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CARDIOLOGIA JAMIL PALACIOS- MELBA CARRERA- ANTONIO PALACIOS GENERALIDADES El corazón es un ente eléctrico y mecánico, es decir tiene un automatismo propio que obedece al sistema nervioso autónomo. La historia clínica cardiológica tiene los siguientes pasos: 1.- DATOS DE FILIACIÓN: nombre, edad, trabajo etc. 2.- MOTIVO DE INGRESO: signos y síntomas 3.- EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD:*como, cuando, donde, porque? 4.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES 5.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES 6.- HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIAL 7.- EXAMEN FÍSICO Terminología y conceptosbásicos Concepto de emergencia y urgencia.  urgencia según la OMS es aquella patología cuya evolución es lenta y no necesariamente mortal, pero que debe ser atendida en máximo 6 horas. Así pues, para poder definir una urgencia es preciso que el paciente padezca una enfermedad, que sin el tratamiento adecuado evolucione en un periodo de tiempomáso menos amplio hasta comprometer su vida.    Emergencia según la OMS es aquel caso en que la falta de asistencia conduciría a la muerte en minutos y en el que la aplicación de primeros auxilios por cualquier persona es de importancia vital. Otras definiciones hablan de un tiempo menor a 1 hora hasta llegar a la muerte o la puesta en peligro de formamáso menos inmediata de la vida de una persona o la función de sus órganos.  La característica principal que diferencia a la urgencia de la emergencia médica es el tiempo que tenemos para actuar. Tanto la emergencia como la urgencia traen consecuencias de 2 tipos: Inmediatas y mediatas. La atención inmediata secaracteriza por: MIO - m=monitoreo(EKG) - I= vía intravenosa - o= oxígeno SOAP es unanemotécnicapara control de paciente. Subjetivo, objetivos, VCI, análisis, pronostico Marcha delanginoso La marcha del anginoso se caracteriza porque luego de caminar cierto trayecto se detiene súbitamente, presencia unasituaciónde angustia, palidece, se lleva lamanoempuñadaal pecho y luego de unos minutos reanuda su labor. Soplo inocente Es un soplofisiológicomeso diastólico Choque demáximoimpulso:

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CARDIOLOGIA JAMIL PALACIOS- MELBA CARRERA- ANTONIO PALACIOS Sedenominaal choque de la punta. Levantamiento que experimenta la región apexiana por el empuje de la punta del ventrículo izquierdo hacia adelante durante el comienzo de la sístole cardiaca y también se denomina punto de máximo impulso (PMI). Característicadel dolor anginoso ¿CÓMODESCRIBEN SUDOLOR? •Aprieta (como corsé) •Oprime (como ropero) •Pesa (pata de elefante) •Asfixia •Ahoga •Desgarrador CARACTERÍSTICAS DEL ANGOR  CALIDAD opresión,constricción, En ProfundidadPesadez,Aumento gradual de la intensidad   LOCALIZACIÓN: Retroesternal o en zonas • cercanas. • Epigástrico • Cuello • Mandibular inferior • Parte baja cervical o alta torácica •Zona inter - escapular a predominio izquierdo •Raramente limitado a hombro y brazo izquierdo o, al brazo derecho.    RADIACIÓN Parte media del brazo Izquierdo • Hombro izquierdo • Mandíbula inferior • Ocasional en brazo derecho.   DURACIÓN Entre 30 segundos y 30 minutos •   CARACTERÍSTICAS DEL ANGOR FACTORES PRECIPITANTES • Ejercicio • Frío • Caminar contra el viento • Caminardespués de grandes comidas • Combinación de factores emocionales con ejercicio físico. • Ansiedad, peleas, disgustos. • Coito    CARACTERÍSTICASDEL ANGOR ALIVIO CON NITROGLICERINA El alivio del dolor debe ocurrir  • entre los 45 segundos y 5 minutos despuésde haber usado el medicam ento    CARACTERÍSTICAS DEL ANGOR SÍNTOMAS ASOCIADOS • Acortamiento de la respiración. • Mareos, discreta cefalea, síncope. • Palpitaciones. • Sudoraciones.  Dolor precordial Típico (Definido): localización retroesternal de calidady duración características, se manifiesta con el esfuerzo o el estrés emocional, y cede con el reposo y / o nitritos (en los siguientes 10 minutos). Debe tener las tres características. Se excluye el dolor de otra localización, excepto que tenga un componente retroesternal. -Atíp ico (Probable): dos de las tres características. -No anginoso: ninguna de las características mencionadas o una sola de ellas. Que es latricromíamitral Es un tipo de fascie en pacientes con fallo mitral caracterizado por cianosisdistal y de labios, rubicundez en placas de las mejillas y palidez del resto de la cara. La palidez alabastrina se da en pacientes con lesiones valvulares aorticas Signo de musset venoso de Cossio Pulsación venosa yugular que mueve el lóbulo de la orejay la cabeza. Clasificación por grados del edema

Clasificación del edema en grados según su magnitud Grado 1

Grado 2

Grado 3

Grado 4

•Depresión leve •Desaparición casi instantánea

•Depresión 4mm •Desaparición 10 seg

•Depresión 6 mm •Recuperación 1min

•Depresión 1cm •Persistencia 2 a 5 min

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CARDIOLOGIA JAMIL PALACIOS- MELBA CARRERA- ANTONIO PALACIOS Exanimación por fuera deláreacardiaca. Inspección: fascies actitud, anomalías de la piel y regiones superficiales. Palpación: pulsos, anomalías de la piel, regiones superficiales y profundas. Percusión: campospulmonares,áreacardiaca Auscultación: campos pulmonares, ruidos cardiacos. Que es trill Es la sensación táctil de vibración percibida por la mano que palpa el área precordial(es la sensación táctil de un soplo); dicha vibración se produce por la corriente sanguínea al pasar con cierta intensidad y de un modo turbulento por los orificios valvulares.

PRINCIPALES MANIOBRAS Y POSICIONES EN CARDIOLOGIA Plegaria mahometana

El enfermo permanece con el tronco sobre los muslos yestosflexionados sobre las piernasademás la cabeza reposa sobre una almohada. Se da en la pericarditis con derrame a causa de disnea muy intensa. Posiciónde acrouppie Es laposiciónde acurrucada o sea pierna y rodillas flexionadas con el tronco hacia adelante de modo que las rodillas toman contacto con eltórax. Esta posición permite la expulsión de sangre al ventrículo derecho por compresión de los órganos abdominales. Posición característica de pacientes con cardiopatías cianosantes. Maniobra de Harvey Inclinación detóraxhacia adelante. Magnifica los ruidos cardiacos aórticos y pulmonares. Maniobra depachón Choque de punta Maniobra de Azoulay Se lo hace en pacientesancianos y debilitados. Al alzar los pies en un paciente acostado en decúbito dorsal mejora el retorno venoso e intensifica los ruidos cardiacos derechos. Maniobra deRiverocarvallo Seauscultaal paciente con una inspiración profunda. En la inspiraciónmejorael retorno venoso e intensifica los ruidos cardiacos derechos Maniobra de valsalva Maniobra de Valsalva: De preferencia el paciente en decúbito supino, el paciente debe hacer una inspiración profunda y después 1er Edición | Manual de Cardiología para estudiantes de Medicina 2014 3

CARDIOLOGIA JAMIL PALACIOS- MELBA CARRERA- ANTONIO PALACIOS unaespiración con la glotis cerrada. Esta maniobra aumenta la presión intratorácica, disminuyendo el retorno venoso al corazón derecho, disminuyendo los fenómenos acústicos del corazón derecho, con lo que se hacen evidentes los sonidos procedentes del corazón izquierdo.

Posición de Pachón: Decúbito lateral izquierdo, con lo que la punta del corazón se desvía 2 a 5 CMS hacia la región axilar. Pida al paciente que levante elmiembro superior izquierdo por encima de los hombros. •Ayúdele a voltearse sobreel ladoizquierdo sosteniéndolo por elhombro derecho con su mano izquierda. •Coloque la mano derecha en el áreadel choque de punta. •Pídale que haga una espiraciónforzada. •Identifique el choque de la punta ysus características Prueba Tilt Test? ElTilt Test es unmétodode estudio no invasivo que estudia los cambios que se producen en la presión arterial y la frecuencia cardíaca durante la posición de pie prolongada. Se usa para diferenciar el sincope vasopresor del sincope hipotensor. Para realizareste procedimiento el paciente debe concurrir con 3 horas de ayuno. Se utiliza una camilla basculante para inclinarlo a 60° con la cabeza hacia arriba y se monitorea en forma continua la frecuencia cardíaca y la presión arterial durante 30 minutos. Si laprimera etapa del estudio es normal es probable que se decida administrarle una mínima dosis de un medicamento vasodilatador que se disuelve debajo de la lengua. La mayoría de los pacientes sometidos a un Tilt Test no experimentan ninguna complicación, salvo las posibles molestias ocasionadas por la reproducción de sus síntomas (desmayo), aunque en lamayoríade los casos la prueba se logra detener apenas aparecidos los primeros síntomas. Examen físico en cardiología Focosausculta torioscardiacos C1-2: Que correspondería al Foco Aórtico Principal, ubicado en el 2do espacio intercostal derecho con el borde esternal. C2-2: Foco Pulmonar. Ubicado justo al frente del anterior en el lado izquierdo. C2-3: Foco Aórtico Accesorio. Ubicado en el 3er espacio intercostal conlíneaparaesternal izquierda. C2-4: Foco Tricuspídeo. Se encuentra en el 4to espacio intercostal conlíneaparesternal izquierda. C4-4: Foco Mitral. En el 4to espacio intercostal izquierdo sobre la punta del corazón.

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Como localiza el choque de punta? de cuantas maneras. Pct. sentado, decúbito supino, decúbito lateral, decúbito ventral Concepto de los ruidoscardiacos.  El primer ruido (tum), es de tono bajo, timbre suave y larga duración, corresponde al cierre de las válvulas mitral y tricúspide durante la sístole ventricular + las vibraciones provocadas por la contracción ventricular + la expansión de las paredes delos grandes vasos, se oye mejor en la punta.    Segundo ruido: (ta) es de tono agudo, es breve y coincide con la diástole ventricular y el cierre de las válvulas aorta y pulmonar, es más intenso en la base, va seguido de un gran silencio.    El tercer ruido: es sordo y de tono bajo y se asemeja al eco apagado del segundo ruido. Coincide con la fase de llenado ventricular rápido, cuando se abren las válvulas auriculoventriculares. Se percibe bien en decúbito lateral izquierdo y en la espiración forzada. Demanera fisiológica, se encuentra presente en algunos niños y adolescentes y rara vez a partir de los 40 años.    El cuarto ruido: es originado por la contracción auricular y distensión telediastólica ventricular. Es raro de detectar en sujetos sanos y jóvenes. Se ausculta mejor en la base del apéndice xifoides y entre los espacios III y IV del hemitorax izquierdo. 

SINDROME DE INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA E ISQUIERDA Causas de insuficiencia cardíaca IC izquierda:hipertensión(presión IC derecha:hipertensión pulmonar(por sanguíneaelevada),valvulopatíaaórtica,mitral,coartaci ej: debida aenfermedad pulmonar ón aórtica obstructiva crónica),valvulopatíapulmonarotricúspi de Puede afectar ambos lados: cardiopatía isquémica(debido a un suministro vascular insuficiente, usualmente como resultado decoronariopatías); ésta puede ser crónica o debida a uninfarto agudo de miocardio(ataque al corazón),arritmias crónicas(por ej:fibrilación auricular),miocardiopatíade cualquier causa,fibrosiscardíaca,anemiacrónica severa, enfermedad de latiroides(hipertiroidismoehipotiroidismo) La ICC se clasifica en: La NYHA define cuatro clases de IC, sobre la base de la valoración subjetiva que hace elmédicodurante elinterrogatorio clínico, fundamentado sobre la presencia y severidad de ladificultad respiratoria.  Grado I: no se experimenta limitación física al movimiento, no aparecen síntomas con la actividad física rutinaria, a pesar de haber disfunción ventricular (confirmada por ejemplo, por ecocardiografía);    Grado IIA:ligera limitación al ejercicio, aparecen los síntomas con la actividad física diaria ordinaria—por ejemplo subir escaleras—resultando en fatiga,disnea,palpitacionesyangina, entre otras. Desaparecen con el reposo o la actividad física mínima, momento en que el paciente se está más cómodo.    Grado IIIA1:marcada limitación al ejercicio. Aparecen los síntomas con las actividades físicas menores, como el caminar, y desaparecen con el reposo.   Grado IVA:limitación muy severa, incapacidad para realizar cualquier actividad física. Aparecen los síntomas aún en reposo.  1er Edición | Manual de Cardiología para estudiantes de Medicina 2014 5

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Estadios del American College of Cardiology y elAmerican Heart Association de laICC,relacionados con laevolución y progreso de la enfermedad:  Estadio A: paciente con alto riesgo de ICen el futuro pero sin trastornos cardíacos estructurales en el presente;   Estadio B: trastornos cardíacos estructurales sin síntomas de ningún grado; paciente con fracción deexpulsiónde 50%, gasto cardiaco normal   Estadio C: síntomas de IC en el presente oen algún momento en el pasado, en el contexto de un problema cardíaco estructural de base y tratado médicamente; el gasto cardiaco está ligeramente reducido y usamecanismo de Frank-Starlingcomo compensación, está presente la fatiga, disnea con grandes o medianos esfuerzos.    Estadio D: enfermedad en estado avanzado que requieren un apoyo hospitalario, untrasplantede corazón ocuidados paliativos; gasto cardiaco disminuido, hay fatiga y disnea en reposo.  Grados deingurgitaciónyugular Ingurgitaciónyugular:(paciente en decúbito a 45 grados)  1/3: a nivel del reborde clavicular    2/3: por encima del reborde clavicular   3/3: a nivel del lóbulo de la oreja 

Sistema cardionector del corazón con la FC de cada nodo y haz.

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CARDIOLOGIA JAMIL PALACIOS- MELBA CARRERA- ANTONIO PALACIOS Sistema valvular intracardiaco

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CARDIOLOGIA JAMIL PALACIOS- MELBA CARRERA- ANTONIO PALACIOS RADIOLOGÍA CARDIACA La radiología es una herramienta diagnostica importante en cardiología. Se toma de varias maneras. La distancia del tubo de rayos a la placa es 1.8m Pasos para la lecturae interpretación de una radiografía 1. 2. 3. 4.

  

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Calidad de la placa y tipo de placa. Estructurasóseas Pleuras Angulo costo diafragmáticos -costofrenicos

5. 6. 7. 8.

Hemidiafragma derecho e izquierdo Hilios pulmonares Parénquima pulmonar Silueta cardiaca

1 CALIDAD DE PLACA YTIPO DE PLACAY RADIOGRAFIA  Laradiografíano debe ser ni muy blanda ni muy penetrada. La distancia que se debe tomar es de 1.10 -1.30 (promedio de 1.20cm). Laradiografíase toma en inspiración    

Existen varios tipos de placa:  RadiografíaAP anteroposterior: se usa una vez cuando llega el paciente de emergencia para valorar rápido. El que se usa comúnmente es la Rx portátil.  RadiografíaPA posteroanterior oestándardetórax: es la que sirve en cardiología.  Otras:radiografíalateral y oblicuas. 

2 ESTRUCTURAS OSEAS  Encontramos las siguientes estructurasóseas: esternón, clavículas equidistantes, costillas, columna vertebral en las laterales. 

3 PLEURAS  Tenemos dos pleuras: la parietal y la visceral.    La irritación de las pleuras se llamapleuritis. La paquipleuritis es una infección crónica que fija la pleura parietal y visceral e impide el deslizamiento.   4 ANGULOS COSTO DIAFRAGMATICOS Y COSTOFRENICOS  Deben ser bien definidos   5 HEMIDIAFRAGMAS  La parte derecha es elevada por el hígado.   La parte izquierda encontramos la cámara de gas del estomago.   6 HILIOS PULMONARES  Contiene el trama vascular y bronquial   7 PARENQUIMA PULMONAR  Elpulmónderecho tiene 3lóbulos(superior, medio e inferior)    Elpulmónizquierdo tiene 2lóbulos(superior e inferior)    Se puede observar alteraciones del parénquima: cavernas, pleuritis, paquipleuritis, fibrosis, derrame pleurales, bandas fibroticas, calcificaciones, bandas difusas, nódulos o granulomas cálcicos, cisuitis y borramiento del segmento pulmonar.   8 SILUETA CARDIACA  En la silueta cardiaca es importanteidentificartodas las estructuras del corazón.   Patologías que sugieran cardiomegalia.   Índicecardiotorácico  1er Edición | Manual de Cardiología para estudiantes de Medicina 2014 8

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Alteraciones del parénquima pulmonar

Cavernas

Nodulos o granulomas calcicos

Pleuritis

Calcificacionesmultiples por TB miliar

paquipleuritis

Cisuitis (lineas de Kerley)

Fibrosis Borramiento de un segmento pulmonar

Derrame pleural

Bandas fibroticas deciduales

Índice cardiotorácico

a= diámetro que va de la línea media del cuerpo al borde derecho del corazón. b= diámetro que va de la línea media del cuerpo al borde izquierdo del corazón. c= es el diámetro bicostodiafragmatico (entre losdosángulosdiafragmáticos). El índice CT normal es de 0.6 

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Identificación de las estructuras en las diferentes proyecciones radiológicas

VD

Proyección PA Derecha Ac vena ácigos A aorta ascendente VCS vena cava superior ADaurículaderecha VD ventrículo derecho

Izquierda AS arteria subclavia CA cayado aórtico AP arteria pulmonar BI bordeinf. de AP AIaurículaizquierda VI ventrículo izquierdo

Radiografía lateral izquierda

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EKG Concepto: es un método de diagnostico cardiaco que registra la actividad, la forma e interpretación de los fenómenos bio-electricos del corazón introducido porWaller en 1887 y después Eithoven ofreció un método directo, el galvanómetro de cuerda en 1901. Derivaciones: son 12 3 derivacionesestándarde extremidades o bipolares 3 derivaciones aumentadas de extremidades o unipolares 6derivaciones precordiales

DI-DII-DIII aVF-aVR-aVL V1-V2-V3-V4-V5-V6

Existen también subderivaciones precordiales como las derivaciones derechas asignadas con la letra R, y las derivaciones extremasizquierdaspara las caras posterolaterales del corazón. Estos son: V1R-V2R-V3R-V4R-V5R-V6R V7-V8-V9

Para derivaciones derechas Para derivaciones extremasizquierdas

En las derivacionesestándarobipolaresse dibuja un triangulo, el triangulo de Eithoven. La cual Eithoven estableció una ley del cual la suma de los ladospequeñoses igual al lado de mayor longitud. DI

DIII DII Ley de EITHOVEN: DII = DI + DIII Localización de las derivaciones Localización de las derivaciones Tipo de derivación Entrada positiva Unipolares AVR Brazoderecho AVL Brazo izquierdo AVF Pierna izquierda Bipolares DI Brazo izquierdo DII Pierna izquierda DIII Pierna izquierda Precordiales V1 Borde esternal derecho 4EIC V2 Borde esternal izquierdo 4EIC V3 Entre V2-V4 V4 Línea medio clavicular izquierda 5EIC V5 Línea anterior axilar izquierda 5EIC V6 Línea medioaxilar izquierda 5EIC

Entrada negativa Las otras dos extremidades Las otras dos extremidades Las otras dos extremidades Brazo derecho Brazo derecho Brazo izquierdo Terminal de Wilson Terminal de Wilson Terminal de Wilson Terminal de Wilson Terminal de Wilson Terminal de Wilson

*EIC: ESPACIO INTERCOSTAL. Tipos de aparatos de EKG: existen varios tipos sean estos monocanales, bicanales, tricanales, 6 canales y 12canales. 1er Edición | Manual de Cardiología para estudiantes de Medicina 2014 11

CARDIOLOGIA JAMIL PALACIOS- MELBA CARRERA- ANTONIO PALACIOS Otras derivaciones Tipo de derivación Entrada positiva Derivaciones extremas izquierdas V7 Línea axilar posterior V8 Línea escapular posterior V9 Borde izquierdo de la columna vertebral Derivaciones precordiales derechas V1R Borde esternal izquierdo 4EIC V2R Borde esternal derecho 4EIC V3R Entre V2R-V4R V4R Línea medio clavicular derecho 5EIC V5R Línea anterior axilar derecho 5EIC V6R Línea medioaxilar derecho 5EIC

Entrada negativa Terminal de Wilson Terminal de Wilson Terminal de Wilson Terminal de Wilson Terminal de Wilson Terminal de Wilson Terminal de Wilson Terminal de Wilson Terminal de Wilson

*EIC: ESPACIO INTERCOSTAL La terminal de las precordiales o la fuente negativa se encuentralocalizadaen la terminal de Wilson.

Dibujo representado la localización de las derivaciones precordiales, Braunwald 9

na

Ed.

Uso de la derivaciones precordiales derechas  Extensión aventrículo derecho   Dextrocardia   Dilataciones de cavidades derechas   Infarto ventrículo derecho  Características de un EKG normal  El ancho de banda de un amplificador o intervalo de frecuencia es en adultos 0.05-150 Hz, y en niños 250 Hz.    La amplitudestándardel EKG debe ser 1mV es decir a 10mm en eje vertical y el tiempo en o o eje horizontal a 400ms/cm o 25mm/s. el eje normal debe ser de -30 a 90 .  o  En pediatría la velocidad debe ser 50mm/s. El axis en el RN es de 110-180 normal.   El EKG muestra una probabilidad estadística de una alteración. Si existe electrocardiográficamente una alteración decimos valor predictivo + y si no valor predictivo -  Calibraciondel EKG en niños, ancianos y adultos.  En niños: el voltaje debe ser de 0.5 a 1 mV con una velocidadde 50mm/s.    En un adulto: el voltaje es de 1mV con una velocidad 25mm/s (EKG STANDARD)    En un anciano: el voltaje debe ser 2mV y velocidad 25mm/s. 

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CARDIOLOGIA JAMIL PALACIOS- MELBA CARRERA- ANTONIO PALACIOS A qué tiempo debe tomarse cada uno de los terminales  Derivaciones unipolares  3 segundos de tiempo   Derivaciones bipolares  6 segundos de tiempo   Derivaciones precordiales  3 segundos de tiempo  Patrones para la colocación de los electrodos según la AHA  Blanco o amarillo en brazo derecho   Verde en pierna derecha   Rojo en pierna izquierda   Negro en brazoizquierdo.  Representaciónesquemáticade un EKG normal y sus características A: 1mV T: < 0.12s o 2mV

SV1 o SV2 >3mV

RV5 o RV6 > 3mV

Alteraciones de la onda ST-T sin tratamiento digitalico

Alteraciónde laaurículaizquierda

o

2 puntos

Desviación del eje a la izquierda >-30 .

1 punto

Duración del QRS >90ms deflexiónintrinsecoide en V5 o V6 >50ms Alteraciones de la onda ST-T con tratamiento digitalico

Efecto de Brody: la dilatación ventricular hace que exista remanso de sangre a los ventrículos. Esto hace representación cuando el agua enconductor de electricidad, en este caso la conducción es rápida y aumenta los potenciales en el registro del EKG.

5 TRASTORNOS DE LA CONDUCCION *véase arritmias Retrasos de la conducción intraventricular: Bloqueo de rama Bloqueo completo de rama izquierda Duración del QRS >120ms Ondas R anchas con muescas en DI, aVL, V5, V6 Ondas r iniciales pequeñas o ausentes en derivaciones precordiales derechas seguidas de ondas S profundas. Ausencia de ondas q septales en DI,V5, V6 Tiempo hasta el pico de la onda R prolongado >60ms en V5 y V6 Hemibloqueo anterior izquierdo o Eje medio de QRS en plano frontal entre -45 a -90 Patrón qR en la derivación aVL Duración del QRS 45ms

Bloqueo completo de rama derecha Duración de QRS >120ms Patrones rsr’ rsR’, o Rsr’ en V1 y V2. Ondas S en D1 y V6 >40ms Tiempo hasta el pico de la onda R normal en V5 y V6 pero >50ms en V1.

Hemibloqueo posterior izquierdo o Eje medio de QRS en plano frontal entre 90 a 180 Patrón rS en laderivación DI y aVL con patrones qR en derivación aVL. Duración del QRS 20mil hertz. En la ecocardiografia usa de 1.6 millones-2.6 millones Hertz. Posiciones estándar del transductor. La posición estándar en ecocardiografia es la eco-transtoraxica. Apical: h az supraesternal 5 camaras (tracto de salida de la aorta, AI, AD, VD, VI.

Apical: haz derecha 4 camaras

supraesternal

Paraesternal derecha

Apical: haz isquierda 2 camaras

Paraesternal isquierda

Apical Subxifoide: su uso es cuando las demas camaras son inaccecibles

Posición Paraesternal

Localización del transductor Paraesternal izquierdo: Paraesternal derecho:

Subcostalo subxifoide Supraesternal

Debajo del reborde costal

Apical

5 EIC

En el hueco supraesternal

Visualiza Observación de válvulas y cavidades. Se usa enpctes. con EPOC Visualiza la aorta Nos permite hacer cortes coronales

Proyecciones Eje largoo longitudinal Eje cortoo sagital Tracto de salida del ventrículo derecho TSVD Eje cortoo sagital 4cámaras Eje largoo longitudinal Eje cortoo sagital 2cámaras 4cámaras 5cámaras

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CARDIOLOGIA JAMIL PALACIOS- MELBA CARRERA- ANTONIO PALACIOS Funciones de las modalidades: El ecoen general provee su funcionalidad en tamaño cardiaco, función sistólica-diastólica, función valvular, masas intracardiacas, derrames, dirección del flujo sanguíneo cardiaco. Modo M Eco 2D Doppler onda pulsada Doppler onda continua Doppler color Doppler tisular ETE eco transesofagica

Movimiento de estructuras, tamaño de cavidades, cronología de los fenómenos, alteración de movimientos Anatomía, movimiento ventricular y valvular, modalidad ideal para modo M y eco doppler. Patrones de flujo valvular normal, función diastólica,cardiacaoutput Estenosis valvulares, regurgitación valvular, velocidad del flujo en los cortocircuitos cardiacos o shunts. Valoración de regurgitación y shunts. Deformación, velocidad, desplazamiento tisular. Patologías de la parte superior del corazón: aurículas – aorta- válvulas ejemplo: (masas) Trombos, valvulopatias, CIA,disecciónaortica, aneurismas,disecciónaortica. Evaluación prequirurgica.

Modo M (movimiento) El modo M es importante distinguir lasístole y la diástole, también los grados del trastorno del movimiento.

Cuando se acerca es porque esta en systole y cuando se aleja es porque esta endiástole. Cuando el movimiento es débil y lento se habla de hipocinesia, cuando una pared ventricular se aleja y la otra se acerca se habla de discinesia.

RV ventrículo derecho, LV ventrículo izquierdo, IVS septum IV, Ao aorta, Aov valvula aortica,LA aurículaizquierda, PPMmúsculospapilares, Ch cuerdas tendinosas.

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CARDIOLOGIA JAMIL PALACIOS- MELBA CARRERA- ANTONIO PALACIOS Proyecciones apicales

Apical 5cámaras

Apical 4cámaras

Apical 2cámaras

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CARDIOLOGIA JAMIL PALACIOS- MELBA CARRERA- ANTONIO PALACIOS

Proyeccionesparaesternales

Eje largoparaesternal (recuerda RV o ventrículo derecho en la punta)o longitudinal

PSS eje corto paraesternalo sagital Cuando haya encontrado el PSS, se puede deslizar a lo largo del corazón para obtener cortes seriados de la base del corazón a su ápice. Hay3nivelesprincipalesdelaimagen:  Nivel de la válvula aórtica   Nivel de la válvula mitral   nivel de los músculos papilares, a mediados de ventrículo  Proyeccionessubcostales

Subcostal 4cámaras

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Subcostal eje corto

Subcostal vena cava inferior

Proyecciones delETE La ECO ETE se usa muchola ecografía3D,evalúaanatomía, función, hemodinamia, y flujo. Normalmente el transductor se coloca en la parte media del esófago 35 a 40 cm delos dientes: Las proyecciones del ETE sebasanen los grados que se mueve el transductor que es giratorio. De 0-135 grados. Grados 0 grados 45-60 grados 90 grados

125-140 grados

Proyecciones 4cámaras(proyeccióntransversal) Eje corto de la valvula aortica

Visualiza Arterias y venas pulmonares Venas pulmonares derechas forma de y la valvula

Longitudinal

2cámaras: rotaciónanti horaria TSVD: ligera rotación horaria Eje largo: aortaasc. : moderada rotación horaria Eje corto: venas cavas y tabique auricular: extrema rotación derecha Eje largo de laaurículaizquierda y tracto de salida del ventrículo izquierdo TSVI

Venas pulmonaresizquierdas

Velocidad del sonido en la sangre: 1540 m/s ECO doppler Tenemos varios tipos de doppler: doppler de onda continua, doppler deonzapulsada, doppler color, doppler flujo en color, y doppler tisular Formas de doppler A D. deondapulsada

Localización

B D. de onda continua

Velocidad de flujo

Limitados por la frecuencia de repetición del pulso y fenómeno Nyquist No son Limitados porla frecuencia de repetición del pulso ni por el fenómeno Nyquist

Que es el fenómeno Nyquist Fenómeno de superposición periódica sucesiva lo que hace que señales continuas de la ECOCARDIOGRAFIA indistinguibles cuando se muestrean digitalmentees lo que se conoce como aliasing o Efecto Nyquist. 1er Edición | Manual de Cardiología para estudiantes de Medicina 2014 23

CARDIOLOGIA JAMIL PALACIOS- MELBA CARRERA- ANTONIO PALACIOS Formas de Doppler de onda pulsada: - D. flujo en color - D. color

Rojo Azul Tonos claros (aliasing) Color verde

Representación de los colores en el ECO DOPPLER El flujo sanguíneo se acerca al transductor El flujo sanguíneo se aleja al transductor Flujo sanguíneo con velocidades mayores dentro dellímiteNyquist Turbulencias del flujosanguíneo

Funciones del eco doppler cardiaco: Localización, velocidad, dirección, grado de turbulencias del flujo, cortocircuito cardiaco, insuficienciavalvular, función diastólica y sistólica. El eco doppler mide velocidades en el flujo sanguíneo de 20cm/s y en las valvulopatias de 800cm/s IDT Imagen Doppler Tisular Muestra la Deformación, velocidad, desplazamiento tisular. Mide velocidades del tejido, el movimiento de 6cm/s Velocidad diastólicatemprana 10cm/s Velocidad diastólicatardía 6cm/s Ecocardiografía de contraste Es una submodalidad del Doppler para mejorar laseñale identificar cortocircuitos cardiacos por medio de:  10ml de suero salino para ver shunts    Microburbujas llenas de gas para definir elborde endocardico del VI y evaluar la perfusión miocárdica.  Ecocardiografia de estrés Se somete al paciente a un estrés, bien por esfuerzo físico o mediante el uso de fármacos. Evaluando el movimiento de las paredes cardiacas en reposo y comparándolo después con el rendimiento miocárdico durante el esfuerzo, se obtiene una serie de indicadores de isquemiainducibleque pueden asignarse a los diferentes territorios coronarios. El fármaco usado generalmente es la dobutamina. Este tipo de ecocardiograma se usa fundamentalmente para el diagnóstico de isquemias miocárdicas y para establecer el pronóstico de pacientes de población general y tras un infarto de miocardio, así como pararealizar seguimiento de las intervenciones percutáneas. Cuantificación de las cavidades (dimensiones) Diámetro y otros Grosor oáreade la cavidad Ventrículo Fracción de eyección Grosor de septum, pared izquierdo VI normal > 55% interna, externa y posterior Fracción de 1cm normal acortamiento: 20-45% 2 Ventrículo Diámetro 2-2.5cm Áreadiastólica 25cm derecho VD 2 Aurícula Diámetro 2.5-3.5cm Áreaauricular AI 50% normal. Es ancha durante la diástole y angosta(contraída) durante la sístole.

Clasificación de la disfunción diastólica en la ecocardiografia  Grado I disfunción leve  alteración en la relajación   Grado II disfunción moderada  patrón de flujo mitral pseudonormalizado   Grado III disfunción reversible grave  restrictivo reversible - presiónde llenado elevado   Grado IV disfunción irreversible grave  restrictivo irreversible- presiónde llenado elevado  Patrón de llenado diastólico normal - Cociente E/A: (cociente velocidadde flujo de entrada mitral diastólica temprana con la velocidad de flujo de entrada mitral diastólicatardía: >1.5 - TD: 160-240 ,s - e’ (velocidad del anillo mitral diastólica temprana): >10cm/s - E/e’ (cociente de velocidad de flujo de entrada mitral diastólica temprana con velocidad del anillo mitral diastólica temprana : < 8 - Vp:(inversión auricular de la vena pulmonar) >50cm/s - S’: velocidad sistólica del anillo mitral: >7cm/s - E’: velocidad diastólica temprana del anillo mitral : >50cm/s - Velocidad del anillolateral: >15cm/s Clasificación de la disfunción diastólica con relación de patrones de llenado en la ecocardiografia Grado I disfunción leve E/A:  40% engrosamiento ensístole  normal 2. 10-40% engrosamiento  hipocinesia 3. en mujeres Tabaco - Diabetes mellitus Herencia : factores hereditarios Anticonceptivos orales La cardiopatía isquémica se clasifica en:  SCA síndrome coronario agudo:  - Con elevación del ST: IAM transmural - Sin elevación del ST: IAM endocardico (sin Q), microinfarto, A. inestable, A. prinzmetal  SCC síndrome coronario crónico: angina crónica estable, angina microvascular, isquemia silente.  También se puede clasificar en: 1. Isquemia silente 2. Anginade esfuerzo 3. Angina inestable 4. IAM 5. Muerte súbita Tipos de isquemia  Transitoria (epicardica)por déficit de O2   Permanente (subepicardica-subendocardica)por injuria   Irreversible o necrosispor déficit de O2 e injuria  Tipos de isquemia I. Epicardica Varias formas de onda T : √−ɻ (picuda, isoeléctrica, bifásica)

I. subepicardica Supradesnivel del ST T negativa >6mm

I. subendocardica Infradesnivel ST-T Aumento progresivo ST

Necrosis Onda Q > 0.04s Onda Q 1/3 de R Onda QS presente

Tipos de infarto  Transmural   No transmural (subendocardico) 

Infarto transmural Onda Q patológica Toma todo el estroma No son tan evidentes en EKG Origina trombos

Tipos de infarto Infarto no transmural(subendocardico) No hay onda Q Solo en el endocardio Son evidentes en el EKG Lleva a muertesúbita

Triada de aborda de la cardiopatía isquémica - Dolor - EKG - Enzimas:CPK-MB, troponina 1er Edición | Manual de Cardiología para estudiantes de Medicina 2014 28

CARDIOLOGIA JAMIL PALACIOS- MELBA CARRERA- ANTONIO PALACIOS El uso de lagammagrafíaen el infartoo Mecanismos del SPECT en la necrosis Se usa varias sustancias lasmásimportantes el talio 201 y el tecnecio 99 (sestamibi-tetrofosminateboroxima) El talio 201:impregna zonas sanas (cold spot) Tec99:se impregna en las zonas necrosadas (Hot spot) manchas calientes Que es el síndrome X coronario Es un trastorno cardiaco caracterizado por angina, sin alteración de la macrocirculacion cardiaca es decir (arterias deconductancia);las teorías quesostienen dicho fenómeno son laafecciónde la microcirculacion cardiaca (arterias decapacitancia)o alteracionesmetabólicasdel miocardio. Que es la angina prinzmetal Es un trastorno cardiaco caracterizado por ciclos de angina, generalmentedespuésdeun evento estresante como la abstinencia del alcohol o la exposición al frio. Ocurre por un vasoespasmo de una arteria coronaria. Que es el síndrome de Dressler Es un tipo de pericarditis que ocurre días después de un IAM por ello también se llama pericarditis post-infarto. Grados de angina estable Grados de angina estable Grado I Disnea a grandes esfuerzos Grado II Disnea cuando camina o sube escaleras Grado III Disnea que limita la actividadfísica Grado IV Disnea que aparece en reposo Complicaciones estructurales y mecánicas del IAM Estructurales Fibrilaciónventricular Torsade de pointes TV monomorfa Extrasístole sostenida ventriculares RIVA ritmo ideo Taquicardia sinusal ventricularacelerado Bradicardia sinusal Fibrilación auricular Bloqueos AV y de rama

Mecánicas Rotura de pared libre CIV Insuficiencia mitral Aneurisma ventricular Pseudoaneurismas Taponamiento cardiaco

Infarto ventrículo derecho ICC

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CARDIOLOGIA JAMIL PALACIOS- MELBA CARRERA- ANTONIO PALACIOS ATEROESCLEROSIS Clasificación de las placasde ateroma Tipo A 50 anos Placas duras Obstruye el 80% Son concéntricas bilaterales Desarrolla circulación colateral

Tipo C Pacientes con estrés, enfermedadesmetabólicas. Placas ateroescleróticas + ateromatosas concéntricas Son irregulares Dañanel glóbulo rojo Forman trombos

Evolución – progresión de la ateroesclerosis 1 Lesión inicial 2 Estríagrasa 3 Lesión intermedia 4 Ateroma 5 Fibroateroma 6 Lesión complicada

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CARDIOLOGIA JAMIL PALACIOS- MELBA CARRERA- ANTONIO PALACIOS ARRITMIAS CLASIFICACION GENERAL DE LAS ARRITMIAS Lasarritmias se pueden clasificarsegúnel tipo de arritmias, el mecanismo que lo produce y por la localización que la produce. Esto seresumeen la siguiente tabla.

Tipo Taquicardia sinusal Extrasístole Supraventricular Ventriculares TSVP paroxística Taquicardia auricular multifocal Taquicardia no paroxística AV Flutter o aleteo auricular Taquicardia ventricular RIVA ritmo ideoventricular acelerado Torsade de pointes Fibrilación ventricular Parasistolia Síndromesde preexcitacion Bradicardia sinusal Bloqueos SA Bloqueos AV Bloqueo de rama

Principales arritmias cardiacas Mecanismo Taquiarritmias Automatismo Automatismo Reentrada Automatismo e inducido Reentrada Reentrada Automatismo Inducido Reentrada Automatismo + conducción Bradiarritmias Automatismo Conducción Conducción Conducción

Localización NodoSA Foco ectópico(aurícula –AVventrículos) Aurícula Aurícula AV Aurículaderecha Ventrículos Purkinje Ventrículos Ventrículos

Nodo SA Nodo SA UniónAV, haz de his Ramas de haz de his , purkinje

TAQUIARRITMIAS Extrasístoles Extrasístole auricular

Extrasístole ventricular

Extrasístole AV

QRS fino Valvulopatias, IAM, Onda P antes de tiempo (P prematura) miocardiopatias, alteraciones Pausa no compensatoria hidroeléctricas, medicamentos. PR largo QRS ancho,No hay onda P- QRS antes de tiempo o QRS prematuro del cual puede dar origen a un fenómeno R/T. Sonresponsables de la torsade de pointes . LaPausaes compensatoria. Se asocia a intoxicación por digitalicos oestímulosadrenérgicos intensos. Se caracterizaporque los QRS no van precedidos de onda P. puede haber una onda P negativa después de un QRS en DII, DIII, aVF si se conduce a las aurículas.

Clasificación de las extrasístoles Los extrasístoles pueden ser unifocales o multifocales. De acuerdo a la localización auriculares, nodales y ventriculares. También pueden ser:

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CARDIOLOGIA JAMIL PALACIOS- MELBA CARRERA- ANTONIO PALACIOS Clasificación de extrasístole según la gravedad o Lown-Wolf  GRADO 0: ausencia de extrasístole  GRADO I: extrasístole aisladas 30/h  GRADO III: extrasístole multifocales opolimórficos  GRADO IV A: extrasístoles pareadas    GRADO IV B: extrasístole repetitivas en salvas de 3 o mas    GRADO V: fenómeno R/T 

De acuerdo al número de extrasístole  Normal: 0-4  Leve: 10  Moderada: 10-20  Grave: >20

FenómenoR/T: es la caída próxima de una extrasístole a la onda T. cuandolaonda R de la extrasístole cae sobre la T se produce este fenómeno. Ejemplo en aminas, vasodilatadores, desequilibrio hidroelectrolitico, hipopotasemia, hipokalemia y todas las tipos de taquiarritmias. Que es pausa compensadora y pausa no compensadora Se hablade pausa compensadoracuando no interfiere con el nodo sinusal en el caso de la extrasístole ventricular y no compensadora cuando interfiere con el nodo sinusal afectando la onda Preanundandola misma. Taquiarrtimias Taquicardia Ritmo sinusal >100l/min, puede haber 2ondasP seguidas sinusal TS Flutter También llamado aleteo auricular. Tiene un ritmo de 250-350 l/min. EKG en dientes auricular de sierra (ondas F) regulares. Es común en pacientes con EPOC. Tx:cardioversión eléctrico e farmacología. Fibrilación 350-600 l/min se caracteriza en el EKG Por ondas F desorganizadas, sin ondas P. auricular FA Se puede clasificar en: primer episodio, paroxística, persistente, permanente, recurrente, sostenida e incesante. Se debe a estrés emocional, alcohol, hipercapnea, valvulopatias, HTA, EPOC. TSVP Taquicardia supraventricular paroxística: taquicardia regulares de QRS estrecho. Las másfrecuentes son por reentrada nodal y las ortodrómicas. TV Taquicardia ventricular Torsade de Puntastorcidasen el EKG, son ondas positivas y negativas que llevan a una FV y la Pointes muerte. FV Fibrilación ventricular. Son ondas bien desordenadas y provocan la muerte súbita. Que es la torsade de pointes Puntastorcidasen el EKG, son ondas positivas y negativas que llevan a una FV y la muerte. Causas depre excitación Fibrosis, isquemia, obstrucción como por ejemplo en las enfermedades de WolffParkinson White y Sx de Low Ganong Levine.

Síndrome de WolfParkinsonWhite PR corto QRS ancho >0.12s Onda delta + Causaisquémica

Síndromes de pre excitación Síndromede Low Ganong Levine. PR corto QRS fino 0.20s Grado II: MOBITZI: fenómeno de Weckenbach: PR progresivo alargado +una onda P que no conduce. Grado II: MOBITZ II: PR largo + ondas P que no conduce. Grado III: no hay onda P que conduzca. Hay ritmos de escape: suprahisiano -infrahisiano Completo: R-R’ en V1, V2; QRS >0.12s; axisderecha Incompleto: R-R’ en V1, V2; QRS normal; axis normal Completo: QRS ancho, bizarro, deforme en D1, AVL, V6; QS ancha; Axis: izquierda. Hemibloqueo rama anterior izquierda: S en D1, AVL, V5, V6; QRS fino; Axis:izquierda Hemibloqueo rama posterior izquierda: S en V1, V2; R en V5, V6.; Axis derecha, R prominente. QRS fino.

Los bloqueos de rama pueden ser:  Bloqueo bifasicular: bloqueo de rama derecha +izquierda   Bloqueo trifasicular: bloqueo bifasicular +bloqueo AV (I grado)  Ritmos de escape

Suprahisiano Nodal Infrahisiano infranodal

Ritmos de escape Ritmo de 40-60 l/min , QRS normal, responde a la atropina y tiene pronostico bueno. Ritmo de 20-40 l/min, QRS ancho , no responde a la atropina ytiene pronostico malo.

Fármacos que causan bloqueo: Digitalicos, quinidina, amiodarona, verapamilo, propanolol. Tratamiento de las bradiarritmias   Farmacológico: atropina, isoproterenol   Marcapasos: se usa en bloqueo bifasicular, trifasicular, bloqueo AV II grado, III grado.  Complicaciones de los marcapasos  Síndrome de marcapasos   Taquicardia mediada por marcapasos  1er Edición | Manual de Cardiología para estudiantes de Medicina 2014 33

CARDIOLOGIA JAMIL PALACIOS- MELBA CARRERA- ANTONIO PALACIOS HIPERTROFIA Causas de hipertrofia Hipertrofia Valvulopatias, cor en AD-VD pulmonar, EPOC,HT pulmonar Hipertrofia Trombos, en AI –VI tumores, cardiopatía isquémica, HTA, valvulopatias Tipos de hipertrofia  Asimétrica   Simétrica   Concéntrica   Excéntrica   Dilatada  Dimensiones de la paredes cardiacasNORMAL

1cm SIV

1cm pared lateral del VI

1cm Pared lateral delVD

3-5cm apex

Agrandamiento de cavidades cardiacas Cavidades ADaurículaderecha AIaurículaizquierda VD ventrículoderecho VI ventrículo izquierdo

Signos electrocardiográficos. DII, AVR, V1, V2; P picuda, aumento del voltaje, axis >110grados DII, AVR, V1; onda P inversa V1, V2; R altas. Axis a la derecha >110grados D1, AVL, V1, V2, V5, V6. R >15mm; aumento del voltaje, índice deSokolowLyon>35mm; dorsiflexion intrisecoide, S>15mm en V1-V6; R>11mm en AVL.

Causas de hipertrofia Deportistas, cardiopatías congénitas, HTA, EPOC, cardiopatía isquémica, Miocardiopatia. Que es el índice de SokolowLyon Índice para determinar crecimiento del VI. (S en V1+ S en V2) + (R en V5 + R en V6) 1er Edición | Manual de Cardiología para estudiantes de Medicina 2014 34

CARDIOLOGIA JAMIL PALACIOS- MELBA CARRERA- ANTONIO PALACIOS TEP TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Factores de riesgo de TEP La FA es la primera causa de trombos por tanto del TEP. Antecedente de tromboembolismo venoso, inmovilización, trauma pélvico, ACV reciente, neoplasias, obesidad, tabaquismo. Clasificación del TEP por la gravedad TEP leve / pequeño -moderado Bajo riesgode mortalidad 15% - hipotensión + shock Eslabóndiagnosticodel TEP Lo que primero se debe realizar es el sistema de probabilidad clínica de Wells, seguido de los métodosdiagnósticoscomo Rx, Eco, analítico, etc. Sistema de Wells de probabilidad clínica del TEP Puntos Variable Clínica de TEP 3 Diagnostico alternativo 3 FC >100l/min 1.5 APP de cirugía 7 ptos: probabilidad alta

Signos radiológicos:signo de Westermark (oligohemia focal que produce una hipertransparencia pulmonar); signo de la joroba de Hampton (condensación parenquimatosa triangular de la base pleural) Signos electrocardiográficos: EKG: taquicardia sinusal, signos de sobrecarga derecha (S en DI; Q y T invertidas en DIII); Cor pulmonale, axis derecha o bloqueo de rama derecha. Gasometría: el gradiente alveolo-arterial de O2 esta elevado. DímeroD: 500mg/ml sugiere TEP. Signosecocardiografico : signo de Mc Connell (hipoquinesia del segmento basal de la pared libre del VD y normoquinesia de la porción apical) S-77%; E-94% Gammagrafía: ventilación/perfusión – se presentan una o dos defectos de perfusión segmentarios Angiografía pulmonar: GOLD STANDARD- se observa un vaso en cola deratónlo que sugiere una interrupción del flujo. Tratamiento del TEP Tratamiento del TEP por la gravedad TEP leve / pequeño -moderado Anticoagulante TEP moderada/grande Fibrinólisis oanticoagulante TEPgrave/ masivo Fibrinólisis

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CARDIOLOGIA JAMIL PALACIOS- MELBA CARRERA- ANTONIO PALACIOS SINCOPE Es la pérdida de consciencia transitoria con recuperación espontanea y completa. Clasificación del sincope Cardiogenico Arritmias 75% Enfermedad estructural No cardiogenico 25%

Sincope reflejo o neuromediado Sincope por hipotensión ortostatica

Disfunción sinusal, bloqueos AV, TSVP Valvulopatias (todas), IAM, TEP, miocardiopatias, taponamiento pericardico. Vasovagal, tusigeno, pospandrial, posejercicio, del seno carotideo, atipico Shy Drager,Parkinson,enf. delewy, hemorragias, deshidratación, vasodilatadores

Till test o de mesa basculante Permite diferenciar los sincopes de predominio cardioinhibidor (bradicardia) con los vasopresor (hipotensión) o mixto. Tratamiento del sincope  Maniobras de contrapresión isométricas como cruzar las piernas en bipedestación.   Ingesta hidrosalina.   Encasos refractarios: midodrina (agonista adrenérgico) 

SCHOCK Estado de hipoperfusion tisular debido a la disfuncióncardiaca. Tipos deshock 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Hipovolemico Cardiogenico Obstructivo Séptico Neurogenico Anafiláctico

Diagnostico clínico  Hipotensión   Oliguria(alteraciónorgánica)    Alteraciones del sensorioy del SNC (alteraciónorgánica)    Frialdad de extremidades (hipoperfusion tisular)  Criterios hemodinamicos  Presiónsistólica0.12s; axis derecha Incompleto: R-R’ en V1, V2; QRS normal; axis normal Completo: QRS ancho, bizarro, deforme en D1, AVL, V6; QS ancha; Axis: izquierda. Hemibloqueo rama anterior izquierda: S en D1, AVL, V5, V6; QRS fino; Axis:izquierda Hemibloqueo rama posterior izquierda: S en V1, V2; R en V5, V6.; Axis derecha, R prominente. QRS fino.

CTO8va edición Síndromes de pre excitación Síndrome de WolfParkinsonWhite Síndromede Low Ganong Levine. SegmentoPR corto SegmentoPR corto QRS ancho >0.12s QRS fino