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Resumen de Guías de Práctica clínica por PLUS MEDIC A

Manual PLUS MEDIC A

CARDIOLOGÍA GUÏAS

sobre la evaluación del riesgo cardiovascular

ACC/ AHA /NHLBI

2013

Circulation. 2014;129:S49-S73

J Am Coll Cardiol 2014 Vol. 63, No. 25

Ramón Flores Valdeiglesias José Castro Zevallos

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Resumen de Guías de Práctica clínica por PLUS MEDIC A

Guías sobre la evaluación del riesgo cardiovascular ACC/AHA/NHLBI 2013 “ATP IV” 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines 2013 ACC / AHA Guías sobre la evaluación del riesgo cardiovascular: Un informe del Grupo de trabajo de la American College of Cardiology / American Heart Asociación sobre Guías de Práctica. Circulation. 2014;129:S49-S73

Del ATP I al ATP IV El Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI)entre los años 1988 y 2002 publicó tres reportes conocidos como NCEPATP del I al III (National Cholesterol Education

Program- Adult Treatment Panel ). Todos los reportes ATP han identificado al

colesterol lipoproteína de alta densidad (c-LDL) como el objetivo hipolipemiante.

primario

de

la terapia

La evidencia demuestra que el LDL elevado es el factor de riesgo mayor para enfermedad coronaria y su disminución disminuye el riesgo de eventos coronarios mayores.

NCEP ATP- I (1988) Estrategia: Prevención primaria (de EAC)

El ATP I delinió una estrategia de prevención primaria para la enfermedad de la arteria coronaria (EAC) en personas con LDL en niveles

altos > = 160 mg/dl o borderline 130-159 mg/dl y 2 ó más factores de riesgo. Meta para prevenir EAC: Colesterol LDL 20%). II. Moderado alto riesgo Dos o más factores de riesgo cardiovascular*, riesgo coronario a 10 años de 10- 20%. III. Moderado alto riesgo Dos o más factores de riesgo cardiovascular, riesgo coronario a 10 años < 10%. VI. Riesgo leve Uno o ningún factor de riesgo *Tabaquismo HTA (PA sistólica > = 140 / 90 mmhg o tratamiento antihipertensivo) HDL < 40 mmHg Historia familiar de EAC prematura. Enfermedad de arteria coronaria: IMA, angina inestable, angina estable, procedimientos en la arteria coronaria (angioplastia o cirugía de bypass) o evidencia clínica significativa de isquemia miocárdica. Equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria -Formas no coronarias de enfermedad arterioesclerótica clínica -Diabetes -2 ó más factores coronarios con riesgo coronario a 10 años > 20%. Metas en alto riesgo: Colesterol LDL < 100 mg/dl • Si c-LDL > = 100 mg/dl Iniciar estatinas más dieta

• Si el c-HDL está disminuido o los triglicéridos están aumentados se deben añadir fármacos específicos para estas alteraciones. Metas en moderado alto riesgo: Colesterol LDL < 130 mg/dl • Si c-LDL > = 160 mg/dl a pesar de la dieta se debe iniciar estatinas

Metas en riesgo leve: Colesterol LDL < 160 mg/dl • Si c-LDL > = 190 mg/dl a pesar de la dieta se debe iniciar estantías

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Resumen de Guías de Práctica clínica por PLUS MEDIC A Versión resumida 2.Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486– 2497. Versión completa 3.Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106:3143-421.

NCEP ATP-III Actualización 20045 El año 2004 el NHLBI realizó una actualización del ATP III. Evidencia: Cinco grandes estudios de terapia con estatinas (Tabla Nº1) Tabla Nº1 Estudios de terapia con estatinas HPS6 Heart Protection Study PROSPER7 Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk ALLHAT-LLT8 Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial— Lipid-Lowering Trial ASCOT-LLA9 Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid-Lowering Arm PROVE IT–TIMI10 Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection—Thrombolysis in Myocardial Infarction trial. 5. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines Circulation 2004; 110:227-239

6.Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin Lancet 2002; 360(9326):7– 22. HPS

Lugar: Reino Unido Población: 20 536 adultos de 40 a 80 años con alto riesgo para enfermedad cardiovascular.(enfermedad arterial oclusiva, diabetes). Diseño: Simvastatina 40 mg vs placebo Se evalúa la mortalidad y eventos fatales y no fatales vasculares. Resultados: En el grupo de Simvastatina todas las causas de muerte fueron significativamente disminuidas en 13% (P_0.0003). Eventos mayores vasculares fueron disminuidas en 24%, la muerte por enfermedad coronaria en 18%, IMA no fatal + muerte coronaria en 27%, DCV fatal o no fatal en 25% y revascularización en 24%. 7. PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk. Lancet. 2002;360:1623–1630 PROSPER

Objetivo: Evalúa la eficacia de la Pravastatina en adultos mayores con alto riesgo de enfermedad cardiovascular y DCV. Población: 5804 personas (2804 varones y 3000 mujeres)., de 70 a 82 años , con historia de enfermedad vascular o factores de riesgo para enfermedad vascular Diseño: Pravastatina 40 mg vs placebo Punto final compuesto : muerte coronaria, IMA no fatal, y DCV no fatal y fatal. Resultados: Pravastatina redujo los niveles de cLDL en 34%, el punto final compuesto en 15% (P_0.014), eventos coronarios mayores (IMA y muerte coronaria) en 19%. 8. Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA. 2002; 288:2998–3007. ALLHAT-LLT

Objetivo: Evaluar las modalidades corrientes de tratamiento de la hipertesión arterial. En un subgrupo se evaluó si la Pravastatina comparada con cuidados comunes disminuía la mortalidad de toda causa en adultos mayores, hipertensos con algún factor de riesgo cardiovascular. 6

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Resumen de Guías de Práctica clínica por PLUS MEDIC A Población: Componente lipídico: 531 centros clínicos de Estados unidos. 10 355 mayores de 55 años, con c-LDL de 120-189 mg/dl y triglicéridos < 350 mg/dl. Diseño: Fueron randomizados en 2 grupos: Pravastativa vs cuidados comunes. Resultado primario: muerte de toda causa, Resultado secundario: IMA fatal o no fatal o eventos coronarios, mortalidad de causa específica y cáncer. Resultados: Componente lipídico: la mortalidad de toda causa fue similar para ambos grupos, de 14.9% para el de Pravastatina y 15.3% para el de cuidados comunes. Los eventos coronarios no fueron significativamente diferentes en los 2 grupos (9.3% para el grupo de Pravastatina y 10.4% para cuidados comunes).Sin embargo en el subgrupo de afroamericanos los eventos coronarios fueron significativamente disminuídos en el grupo de Pravastatina.

Se plantea que en este estudio la Pravastatina no disminuye significativamente los eventos coronarios debido a que en los 2 grupos no hay mucha diferencia entre los niveles de colesterol. 9. Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial– Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicenter randomised controlled trial. Lancet. 2003; 361:1149– 1158. ASCOT-LLA

Población: 19 342 pacientes hipertensos , de 40 a 79 años con al menos 3 factores de riesgo cardiovascular. Objetivo: Punto primario final: IMA no fatal y fatal. Diseño: fueron randomizados a 1 de 2 regímenes antihipertensivos. 10 305 de estos pacientes fueron randomizados a su vez en 2 grupos: atorvastatina 10mg vs placebo. Resultados: En el grupo de atorvastatina hubo una disminución en 27% de DCV fatal y no fatal (P : 0.024), en 21% de eventos cardiovasculares y 29% de eventos coronarios (P : 0.0005).Hubo una tendencia no significativa hacia la disminución de la mortalidad total (P : 0.16).

Los autores indican que la disminución del c-LDL con atorvastatina tiene un alto potencial para reducir el riesgo enfermedad cardiovascular en prevención

primaria en pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovasculares. 10.Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction .Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes (PROVE IT –TIMI). N Engl J Med. 2004; 350:1495–1504. PROVE IT –TIMI

Objetivo: determinar si la disminución intensiva del c-LDL reduce los eventos coronarios mayores , incluyendo mortalidad , más que la disminución “standard” del c-LDL con estatinas en pacientes de alto riesgo. Población: 4 162 pacientes hospitalizados por SICA fueron randomizados en 2 grupos de tratamiento. Diseño: se comparó 2 estatinas: atorvastatina 80 mg vs Pravastatina 40 mg. Punto primario final compuesto : muerte de cualquier causa, IMA, angina inestable, revascularización y DCV. Resultados: el punto final compuesto cardiovascular fue disminuido en 16% con atorvastatina comparado con el de pravastattina (P : 0.005).Se observó una tendencia no significativa en el grupo de atorvastatina para reducir la mortalidad total y por IMA (P : 0.06). Los resultados del estudio PROVE IT sugieren que la terapia de reducción intensiva del c-LDL disminuye los eventos cardiovasculares en pacientes con SICA comparada con la terapia menos intensiva en un período de 2 años. Ajuste de los niveles de riesgo

En la actualización del ATP III se realizó un ajuste de los niveles de riesgo: Metas en alto riesgo: Colesterol LDL < 100 mg/dl • Fuerte grado de recomendación • Umbral mínimo de beneficio: descenso del 30% o de 1 mmol de LDL-C Muy alto riesgo -Meta: Colesterol LDL 200 mg/dl más colesterol no-HDL > 130 mg/dl , con c-HDL bajo < 40 mg/dl. -SICA AHA/ACC guías de prevención secundaria en EAC y otras enfermedades cardiovasculares (ECV) 200611

El año 2006 la Asociación Americana del Corazón (AHA) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC) publicaron en forma conjunta unas guías de prevención secundaria del riesgo cardiovascular. Nueva actualización del ATP III (Tabla Nº2) Evidencia : 2 estudios clínicos grandes12-13 Tabla Nº1: Prevención secundaria

Metas según actualización de ATP III -Abandono del tabaquismo -PA < 140/90mmHg o < 130/80 mmHgen DM y ERC -LDL > 100mHg Si triglicéridos > = 200 mg el c-No HDL debe ser < 130 mg/dl -Actividad física : 30 minutos (todos los días, mínimo 5 días /semana) -Regularización del peso: IMC: 18.5 a 24.9 kg/m2. Circunferencia abdominal: varones 7,5%. Ecuación de riesgo global

Para el cálculo del riesgo que solo se hace en el grupo 4, se adopta una nueva ecuación de riesgo global que puede ser encontrada en: (http://my.americanheart. org/cvriskcalculator) . Esta ecuación está basada en una fusión de cohortes («pooled cohort») tomadas de los resultados de: •Framingham Heart Study •Estudio ARIC Atherosclerosis Risk in Communities Coronary Artery •Estudio CARDIA Risk Development in Young Adults •CHS Cardiovascular Health Study

Para hacer el cálculo se consideran los factores de riesgo clásicos como : edad, sexo, colesterol total, HDL-col, presión arterial sistólica (PAS), uso de antihipertensivos, diabetes mellitus (DM) y tabaquismo actual. Indicaciones para estatinas

-Enfermedad cardiovascular aterosclerosa clínica (ASCVD ) –Antecedentes de un síndrome coronario agudo (SICA) – Historia de infarto de miocardio – Angina estable o inestable –Revascularización coronaria por angioplastia o por cirugía –Crisis cerebrales isquémicas transitorias (TIA) –Datos de enfermedad arterial periférica presumiblemente de origen aterosclerótico

-LDL-col ≥ 190 mg/dl sin tratamiento -Diabético tipo 1 o 2 y tiene de 40 a 75 años de edad -Paciente entre 40 y 75 años de edad y con un riesgo a 10 años para desenlaces cardiovasculares ≥ 7,5% (calculado con las tabla recomendadas por estas guías). Como administrar las estatinas Las estatinas para su uso se clasifican en alta, moderada o baja intensidad. Alta intensidad Es capaz de reducir los niveles de LDL-col en ≥50%. Moderada intensidad Reducen el LDL-col 30-49% Baja intensidad Reducen el LDL-col en 75 años 2º Pacientes con un LDL-col ≥190 mg/dl con inconvenientes para el uso de dosis altas 3º Diabéticos con c-LDL:70-189 mg/dl Entre 40 y 75 años 4º Las personas entre 40 y 75 años y un riesgo a 10 años para ASCVD< 7,5% Sin ASCVD y sin diabetes mellitus -Las personas con edades entre 40 y 75 años y un riesgo a 10 años para ASCVD > = 7,5% si existe una contraindicación o se presenten efectos adversos. BAJA INTENSIDAD

3º Diabéticos riesgo a 10 años para ASCVD ≥7,5% Entre 40 y 75 años y c-LDL: 70-189 mg/dl -Las personas entre 40 y 75 años y un riesgo a 10 años para ASCVD ≥ 7,5% Sin ASCVD y sin diabetes mellitus MODERADA INTENSIDAD

• Simvastatina 10 mg/día • Pravastatina 10 a 20 mg/día • Lovastatina 20 mg/día • Fluvastatina 20 a 40 mg/día • Pitavastatina 1 mg/día Otras recomendaciones

• Atorvastatina 10 a 20 mg/día • Rosuvastatina 5 a 10 mg/día •Simvastatina 20 a 40 mg/día (no se recomiendan dosis más altas por la incidencia de efectos adversos) • Pravastatina 40 a 80 mg/día • Lovastatina 40 mg/día • Fluvastatina XL 80 mg/día* • Fluvastatina 40 mg dos por día • Pitavastatina 2 a 4 mg/día*

En pacientes 75 años se debe evaluar la relación riesgo-beneficio y las preferencias del paciente, puesto que la evidencia disponible no aclara los beneficios en ellos del uso de estatinas. -¿Qué hacemos si el c-LDL es >190 mg/dl o triglicéridos (TGC) >500 mg/dl? Se deben buscar causas de hiperlipidemia e indicarse terapia con estatinas de alta intensidad. Si luego de esta terapia el LDL-col persiste >190 mg/ dl, debe considerarse adicionar otro hipolipemiante. 11

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Resumen de Guías de Práctica clínica por PLUS MEDIC A Opiniones en contra Controversia en relación al uso de estatinas como prevención primaria Hay quienes sostienen que en los pacientes sin enfermedad cardiovascular es suficiente la indicación del cambio de estilo de vida debido a que no se ha demostrado su eficacia como prevención primaria y por los efectos adversos. Estas nuevas guías recomiendan el uso de estatinas en prevención primaria basado principalmente en los resultados de un metanálisis de Cochrane realizado en 2013 y que actualiza uno previo realizado en 2017 17. El metanálisis del 2013 incluyó 18 ensayos realizados entre 1994 y 2008 y publicados entre 2011 y 2013, que reunió a casi 57 000 pacientes y mostró que la reducción de 1 mmol (39 mg/dl) del LDL-col con estatinas, comparado con placebo en prevención primaria, redujo la mortalidad por cualquier causa en un 14%, la enfermedad cardiovascular fatal y no fatal en un 22%, la enfermedad coronaria en un 27%, los accidentes cerebrovasculares en un 22%, y la revascularización coronaria en un 38%. 17.Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 1:CD004816

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Fig 1 Resumen de las recomendaciones del ATP IV

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