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1Trauma abdominal Agueda Arriola

Nota: clase supervisada por el Dr. Said Mejía

Trauma abdominal

Anatomía externa del abdomen Abdomen anterior. Área localizada entre una línea superior que cruza los pezones, los ligamentos inguinales y la sínfisis del pubis como línea inferior y las líneas axilares anteriores lateralmente. Costado. Es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores, desde el sexto espacio intercostal hasta la cresta iliaca. La musculatura gruesa en esta región, mas que las capas finas aponeuróticas del abdomen anterior, actúan como barrera parcial de las heridas penetrantes, particularmente las producidas por arma blanca. Espalda. Esta localizada detrás de las líneas axilares posteriores, desde la punta de la escápula hasta las crestas iliacas.

Anatomía interna del abdomen Cavidad Peritoneal: Superior  Diafragma  Hígado  Bazo  Estómago  Colón Transverso Inferior  Intestino Delgado  Partes del colon Ascendente y Descendente  Colon Sigmoides  Órganos Reproductores en la mujer Cavidad pélvica.  Recto  Vejiga  Vasos iliacos  Órganos Reproductores de la mujer Espacio Retroperitoneal.  Aorta Abdominal  Vena Cava Inferior  Mayor parte del Duodeno  Páncreas  Riñones y Uréter  Parte posterior del colon descendente y ascendente  Componentes retroperitoneales Pélvicos

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Mecanismo de lesiones

Trauma Cerrado  Bazo 40 – 55%  Hígado 35 – 45%  Intestino Delgado 5 – 10% Se encuentra una incidencia de 15% de hematomas retroperitoneales Trauma Penetrante Lesiones por Arma blanca: • Hígado 40% • Intestino Delgado 30% • Diafragma 20% • Colón 15% Heridas por Arma de Fuego: transmisión de energía cinética y pueden producirse cavitaciones adicionales • Intestino Delgado 50% • Colón 40% • Hígado 30% • Estructura Vascular Abdominal 25% El órgano mas afectado en las lesiones por arma penetrante es el intestino delgado “ojo hay q hacer la suma” 30% de penetrante mas 50% de arma de fuego. Definición de trauma: agresión de una determinada parte del cuerpo que altera las funciones de esa región Trauma abdominal: agresión sobre la cavidad abdominal que sobrepasa la capacidad de resistencia de esa cavidad y provoca lesión en ella y por ende provoca alteración de la funciones de las estructuras que están dentro de ellas. Traumatismo: agresión sobre una determinada parte del cuerpo que sobrepasa la capacidad de resistencia y que causa daño dentro de el. Politraumatismo: traumatismo en dos o mas partes del cuerpo lesionadas y que causa alteración de la función. Trauma abdominal abierto: agresión de la solución de continuidad de la cavidad abdominal que permite la comunicación del exterior con esa cavidad. Trauma abdominal cerrado o contuso: lesión dentro de la cavidad sin que exista una comunicación de esa cavidad con el exterior. Trauma abdominal penetrante simple: es cuando hay una lesión penetrante de la cavidad abdominal pero sin que exista lesión de ningún órgano. Trauma abdominal penetrante complicado: lesión penetrante de la cavidad abdominal con lesión de órganos internos.

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Si el epiplón sale ya lo convierte en complicado si la abertura es pequeña lo puede comprimir y necrosar. La salida de órganos aunque no estén lesionadas ya la convierte en complicada. Si solo penetra piel y tejido subcutáneo no es una herida penetrante porque no comunico el exterior con la cavidad, es una herida de pared.

Evaluación  Paciente hipotenso  Paciente hemodinamicamente estable sin signos de peritonitis.

Historia

Trauma contuso ¿Cómo fue la colisión? velocidad del vehiculo, tipo de colisión, si había uso del cinturón de seguridad, posición del paciente en el automóvil, activación de bolsas de aire o no Trauma penetrante ¿Cómo fue la lesión, tipo de arma, distancia, tiempo transcurrido, etc.? saber la evolución, tipo de arma, la distancia a la que se le penetro, numero de puñaladas o disparos y la cantidad de hemorragia.

Examen Físico  Inspección. tipo y numera de heridas.  Auscultación. ruidos intestinales ya que la ausencia de ellos indica que hay íleo y un abdomen agudo.  Percusión timpanismo o matidez por zonas de hemorragia u otro liquido, si hay perdida de la matidez donde debiera haber indica penetración de esa víscera. Signo de Govert: perdida de la matidez hepática.  Palpación. Resistencia muscular voluntaria o involuntaria por irritación peritoneal, puede haber hipersensibiidad, si hay abdomen en tabla generalizado significa que hay una irritación peritoneal generalizada.  Evaluación de heridas penetrantes. Laparotomía en cirugía no es dx, es terapéutica, es diagnostica en el caso de que el px tenga un lipoma y quieran buscar si hay ganglios. Herida con proyectil de arma de fuego que esta en el abdomen lo indicado es hacer una laparotomía porque en el 90-95% va a haber lesión de la cavidad, cuando es una herida por arma blanca solo un 30% podrían tener lesión interna. La herida por proyectil de arma de fuego lesionan por onda expansiva y puede lesionar estructuras sin penetrar la cavidad.  Evaluación de la estabilidad pélvica  Examen peneano, perineal y rectal. Evaluar el tono del esfínter , determinar si hay sangre y determinar la posición de la próstata por lo general se encuentra a 2cm pero si se encuentra antes. Si el la región perineal se encuentra un hematoma puede significar que hay lesión de uretra

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 Examen vaginal  Examen de glúteos

Evaluación

Recordar el orden de atención, el ABC, esto es prioritario. Sonda nasogástrica  Aliviar la dilatación gástrica aguda  Descomprimir el estomago  Remover el contenido gástrico, reduciendo los riesgos de aspiración. Precaución: Si existe graves fracturas faciales o la base del cráneo, la sonda gástrica debe ser insertada por la boca, para prevenir el paso del tubo hacia el cerebro a través de la lamina cribiforme. Si hay una lesión de base d cráneo esta podría contaminar o irse hacia arriba. Sonda vesical  Aliviar la retención  Descomprimir la vejiga  Permitir el monitoreo de la diuresis como un índice de perfusión tisular. Y ver también si hay sangrado ya sea arriba o abajo. Precaución: sangre en el meato, hematoma del escroto, equimosis perineal o una próstata alta obligan a realizar una uretrografía retrograda para confirmar la indemnidad de la uretra antes de colocar un catéter urinario o una sonda Foley. Una uretra lesionada detectada durante el primer o segundo examen requiere inserción de un tubo suprapúbico. “Ojo” si un paciente tiene fractura de pelvis solo se debe intentar una vez poner la sonda y si no pasa o si la sonda se introduce y luego la punta sale con sangre, eso indica que hay algo malo y se puede crear una falsa vía; si es un paciente joven no tendría porque no pasar la sonda, si es un paciente mayor, posiblemente la sonda no pase porque la próstata esta crecida Muestras de sangre y orina En paciente hemodinamicamente normal. La sangre debe ser obtenida y enviada para determinar su tipo y realizar pruebas especificas recuento de glóbulos completo, potasio glucosa, amilasa y niveles de alcohol. En el paciente hemodinamicamente anormal para grupo y factor. Las muestras de orina son enviadas para análisis y búsqueda de drogas, si esta indicado.

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Una prueba de embarazo urinaria o sanguínea, esta indicada en todas las mujeres en edad gestacional.

Estudios radiológicos Radiografías en trauma cerrado. La radiografía lateral de columna cervical y tórax anteroposterior, y radiografía pélvica, son las iníciales en pacientes con trauma multisistemico cerrado. Las radiografías de abdomen (acostado de pie, en decúbito lateral) pueden ser útiles en pacientes hemodinamicamente normales para detectar aire extraluminal en el retroperitoneo o aire libre bajo el diafragma; ambas requieren una celiotomia (laparotomía). Radiografía en trauma penetrante. El paciente hemodinamicamente anormal no requiere ningún estudio radiológico. Si el paciente esta hemodinamicamente normal y tiene un trauma penetrante por encima del ombligo, una radiografía de tórax erguido es útil para excluir hemotórax o neumotórax asociado, o para documentar la presencia de aire intraperitoneal. Estudios contrastados en casos especiales Uretrografia: cuando se sospecha la ruptura uretral. Cistografía: una ruptura de vejiga intraperitoneal o extraperitoneal es mejor diagnosticada con un cistograma o una cistografía computarizada. TAC/ PIV: en pacientes hemodinamicamente normales con hematuria y sospecha de lesión en el sistema urinario son mejor evaluados por una TAC con contraste, que puede definir el tipo de lesión renal presente, la pielografia intravenosa es una alternativa. Si existe la sospecha de lesión de aparato gastrointestinal retroperitoneal debe realizarse una TAC de aparato digestivo alto y bajo. “Ojo” la TAC no dx perforaciones de la vía gastrointestinal a menos que la usen con medio de contraste, pero eso implica mas tiempo. Si se sospecha lesión de vía superior se hace una serie esofagastroduodenal y si es de vía inferior se hace un colon por enema, con medios de contraste hidrosoluble para evitar irritación si hay perforación.

Estudios diagnósticos

Trauma cerrado • Lavado Peritoneal Diagnostico. • Evaluación de trauma por USG focalizado. (FAST). • TAC Trauma penetrante • Exámenes seriados. • Rx de tórax seriadas. • Inspeccion de la herida Lavado peritoneal diagnostico (LDP)

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Es la prueba más sensible y disponible para determinar la presencia de una lesión intraabdominal. En heridas punzocortantes la sensibilidad es mayor del 95%. Los resultados de LPD son positivos si se aspiran más de 10ml de sangre libre después de insertar el catéter. Si se extrae menos de 10ml: se instila 1 litro de solución salina normal y se gira con suavidad al Px de un lado a otro y hacia arriba y hacia abajo se extrae el líquido y se envia al laboratorio para obtener la cuenta de glóbulos rojos y la determinación de los valores de la amilasa y fosfatasa alcalina. Una cifra de eritrocitos mayor de La detección de jugo gastrico, resultado es positivo. En casos equívocos suele ser útil fosfatasa alcalina para identificar

100,000/mm3 se considera positiva. bilis, vegetal o fecal, también el medir la concentración de amilasa y la perforación de vísceras huecas.

EL USG En una emergencia ha sustituido en gran parte al LPD. El objetivo no es valorar la totalidad del abdomen si no utilizar el USG en regiones anatómicas especificas ej: cuadrantes superiores, pelvis, con el fin de identificar líquido peritoneal libre. El USG es sensible para detectar acúmulos de líquidos mayor de 250ml, pero no es adecuado para asignar las etapas de lesiones de un órgano sólido. El LPD es apropiado en pacientes que no es factible explicar su estado con imágenes de USG. Sirve mucho para ver lesiones de víscera sólida (bazo, higado), su limitante es la presencia de gas libre ya que no permite ver otras estructuras. Tomografía Axial Computarizada La TAC es una herramienta diagnostico importante por su especificidad para lesiones hepáticas, esplénicas y renales; la TAC esta indicada en paciente hemodinamicamente estable que son candidatos a tratamiento no quirúrgico. Debido a la visión excelente que proporciona del hígado y el diafragma anterior, la laparoscopía parece un medio diagnostico ideal para pacientes estables con posibles lesiones del abdomen anterior alto. La TAC de contraste triple puede detectar lesiones peritoneales ocultas de colon, duodeno, y vías urinarias. Debido a que la TAC no siempre identifica lesiones entéricas, se recomienda utilizar Rx de colon, y duodeno con contraste soluble, seguido de bario si es necesario.

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Obtenido del ATLS séptima edición

Lesiones especificas 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Diafragma Duodeno Páncreas Sistema genitourinario Intestino delgado Fractura de pelvis

Diafragma Los desgarros pueden ocurrir en cualquier región del diafragma, sin embargo el hemidiafragma izquierdo es mas comúnmente lesionado. Las anomalías en la radiografía inicial del tórax incluyen: elevación o borramiento del hemidiafragma, hemotórax, una sombra anormal de gas que obscurece el hemidiafragma o el tubo gástrico posicionado en el tórax. Sin embargo la

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radiografía inicial puede ser normal en un pequeño porcentaje de los casos. Nivel hidroaéreo en la cavidad torácica Que puede ser estomago o un asa intestinal

Intestino delgado Causada por trauma penetrante o conductor sin cinturón de seguridad envuelto en una colisión frontal. Lesión aislada es poco frecuente, aspirado gástrico sanguinolento. El 50% producen hiperamilasemia (no es diagnostico) y radiografía muestra escoliosis leve, obliteración de psoas derecho, ausencia de aire en el bulbo duodenal, aire retroperitoneal. Diagnostico: serie digestiva alta con contraste, TAC abdominal. Páncreas Son poco frecuentes, pero el cinturón de seguridad puede dañarlo (disrupción pancreática), por el golpe directo al epigastrio que lo comprime contra la columna vertebral. La sospecha se basa en la anamnesis, lesión y hallazgos clínicos. Una amilasa serica normal no excluye que haya un trauma pancreático mayor. Por otro lado la amilasa serica puede estar elevada por otras causas. Incremento persistente de amilasa sérica requiere una revisión del páncreas y otras vísceras abdominales. La TAC con doble contraste puede no identificar lesión pancreática en el periodo inmediato de la lesión (hasta 8 horas) y esta debe ser repetida tiempo después. Si existe alguna duda sobre la TAC no concluyente, se requiere exploración quirúrgica. Genitourinario Golpes directos en el dorso o en los contados dan como resultado contusiones, hematomas o equimosis que son marcadores potenciales de una lesión renal subyacente y merecen evaluacion (TAC o pielograma intravenoso). Indicaciones adicionales para explorar el aparato genitourinario son la presencia de hematuria macro o microscópica en un paciente con (1) herida penetrante de abdomen (2) un episodio de hipotensión en pacientes con trauma abdominal cerrado o (3) lesiones intraabdominales asociadas en pacientes con trauma cerrado

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El 95% de las lesiones renales cerradas pueden ser tratadas no quirúrgicamente. La trombosis de la arteria renal o la disrupción del pedicuro renal no siempre cursan con hematuria. Son útiles para el diagnostico TAC, PIV y una arteriografía renal El los pacientes con lesiones uretrales generalmente esta presente una fractura de pelvis; las disrupciones uretrales pueden ser anteriores (individuo cae a horcajadas) o posteriores (pacientes con lesiones múltiples o fractura de pelvis). En las disrupciones uretrales podemos encontrar sangre en el meato o hematuria microscópica. Diagnostico: PIV, uretrocistografía, cistografía pre y post miccional con medio de contraste. Las lesiones de uréteres son infrecuentes, ocurre por traumatismo penetrante, no hay hematuria, pero se sospecha por la localización de la herida Las lesiones de vejiga: se dan por trauma cerrado o fractura pélvica Las lesiones pélvicas generalmente son por accidentes automovilísticos o caídas; generalmente hay hemorragia retroperitoneal. Es obligatoria uretrografía diagnóstica previo a la sonda Foley. Intestino delgado Es el órgano lesionado con mayor frecuencia por trauma penetrante. Las lesiones de intestino delgado también pueden darse por mecanismos no penetrantes como aplastamiento, desaceleración y aumento de presión intraabdominal. Algunos pacientes presentan dolor abdominal temprano, hipersensibilidad y sangrado mínimo. El diagnostico definitivo es la Laparotomía ya que la ecografia FAST y la TAC no siempre diagnostican estas lesiones. Colon El 2do. Órgano lesionado en orden de frecuencia por arma de fuego y 3ero. Por herida punzante. Provoca la muerte en un 3 – 15% Se pueden hacer LPD y TAC para orientarnos. Las radiografías pueden mostrar neumoperitoneo. Buscaremos signos de irritación peritoneal para decidir realizar laparotomía, en espalda y flanco puede no mostrarlos. Lesión hepática Ocurren tanto por trauma cerrado como penetrante. Si la lesión es pequeña ocurre hemostasia. Sospecha cuando el paciente ha sufrido un trauma cerrado y se encuentra en inestabilidad hemodinámica.

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Diagnostico: Examen físico, si el paciente está estable se hace USG, si encontramos anomalías se hace TAC, si hay dudas el diagnostico se hace con LPD. Lesión esplénica Órgano lesionado con mayor frecuencia generalmente por caídas, golpe deportivo en la zona izquierda. Los hallazgos clínicos son parecidos a la lesión hepática El diagnostico en mediante USG + TAC si hemodinámica y Laparotomía si hay inestabilidad.

hay

estabilidad

Fracturas pélvicas Mecanismo de lesión: 1. Compresión antero posterior 2. Compresión lateral 3. Cizallanamiento vertical 4. Tipo complejo o combinado

Trauma penetrante

Lesiones por empalamiento es cuando el individuo queda atravesado por el cuerpo extraño y no debe extraerse el objeto hasta que el paciente llegue a quirófano. Si el paciente está inestable o presenta signos de irritación peritoneal, debe ser sometido a una laparotomía urgente. Si está estable hemodinámicamente y no presenta signos de irritación peritoneal, la exploración del orificio de entrada del arma, comprobando si la herida es penetrante o no. Bajo condiciones estériles, se infiltra con anestésico local la herida, se sigue el trayecto de la herida a través de las capas de la pared. Si la herida no penetra en la cavidad abdominal, el paciente se quedará ingresado en observación durante 24 horas, y si evoluciona bien, será dado de alta. Deberá recibir vacuna antitetánica y antibióticos en los casos en que esté indicado. Si la herida exploraciones urgente. En circunstancias

es penetrante, el paciente puede ser sometido a complementarias, pero seguida de una laparotomía pacientes concretos y siempre que se den las adecuadas de personal, infraestructuras, etc...

Si el paciente está estable, sin signos de peritonismo y en el TAC no se observa ninguna anomalía, se puede realizar un manejo conservador, que dejará paso a una cirugía urgente en el momento en que exista una mínima sospecha clínica, radiológica o analítica. Puesto que la trayectoria de una bala es difícil de predecir, los traumatismos por arma de fuego se asociaran a una o más lesión

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visceral, el tratamiento de estos pacientes será quirúrgico, realizándoseles una laparotomía urgente. Determinados grupos de trabajo con elevada experiencia en este campo han utilizado el lavado peritoneal seguido del análisis de líquido obtenido en aquellos pacientes con lesión por arma de fuego y exploración física normal, pero los resultados no han sido favorables. Tratamiento de un trauma cerrado y penetrante 1. Restablecer las funciones vitales y optimizar la oxigenación y perfusión de los tejidos. 2. Delinear el mecanismo de lesión. 3. Examen físico inicial meticuloso y repetido a intervalos regulares. 4. Seleccionar maniobras especiales de diagnostico y realizarlas en menor tiempo. 5. Mantener un alto índice de sospecha para lesiones vasculares y retroperitoneales ocultas. 6. Pronto reconocimiento de la necesidad de cirugía y celiotomía inmediata.

H E R ID A P O R A R M A D E F U E G O P A C IE N T E IN E S T A B L E H E M O D IN A M IC A M E N T E 1 ) P R E S IO N A R T E R IA L < 9 0 2 ) D IS T E N C IO N A B D O M IN A L

E S T A B L E H E M O D IN A M IC A M E N T E 1 ) P R E S IO N S A N G U IN E A > / 9 0

V IA A E R E A

V IA A E R E A C U A N D O S E R E Q U IE R A

EXPANSO RES DE VO LUM EN P A N TA LO N ES AN TI S H O C K

1 )E X P A N S O R E S D E V O L U M E N I.V . 2 ) E X A M E N E S D E L A B O R A T O R IO

S A L A D E O P E R A C IO N E S

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H E R ID A P E N E T R A N T E

L A V A D O P E R IT O N E A L ,S I H E R I D A E S T A C E SR T CA BA L ED E A R C O C O S T A L

IN E S T A B L E V IA A E R E A E X P A N S O R E S D E V O L U M E N I.V . PAN TALO N ES ANTI SH O C KE S A L A D E O P E R A C IO N E S

S A L A D E O P E R A C IO N E S

E X P L O R A C IO N D E L A H E R ID A L O C A L V A IN A D E L R E C T O P O S T E R IO R P E R IT O N E O V IO L A D O

V A IN A D E L R E C T O P O S T E R IO R P E R IT O N E O IN T A C T O

L A B O R A T O R IO R A D IO G R A F IA S

A D M IT IR / O B S E R V A R

H E R ID A S E N L O S F L A N C O S ,Y P O S T E R IO R E S E X P L O R A C IO N L O C A L D E H E R ID A S

H E M A T U R IA

S IN H E M A T U R IA S A L A D E O P E R A C IO N E S T O M O G R A F IA C O M P U T A R IZ A D A P A R A E V A L U A R R E T R O P E R IT O N E O