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Complicaciones en pacientes con lesión de intestino delgado secundario a trauma abdominal

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Vol. 1, No. 2 pp 77-82

Complicaciones en pacientes con lesión de intestino delgado secundario a trauma abdominal. Revisión en el Hospital General Balbuena de enero 2008 a mayo del 2011 Dra. Sujey Hernández Raya,* Dr. Gabriel Mejía Consuelos,† Dr. Francisco Javier Carballo Cruz,‡ Dr. Alberto Basilio Olivares,§ Dr. Mario Hernández Bastida,|| Dr. Harold Nemo Pliego Aparicio, || Dra. Bárbara Montserrat Figueroa Escárcega, || Dr. Jorge Valderrabano Barrios, || Dr. Daniel Sauza Suárez|| RESUMEN Objetivo: Conocer la incidencia de lesiones de intestino delgado y sus complicaciones en el Hospital General Balbuena. Sede: Servicio de Cirugía del Hospital General Balbuena. Material y método: Se revisan 111 casos de pacientes con lesión intestinal secundaria a trauma abdominal atendidos en el Hospital General Balbuena de enero 2008 a mayo 2011, utilizando base de datos del Servicio de Cirugía General y expedientes del archivo clínico de la unidad, las variables fueron edad, sexo, tiempo transcurrido entre la lesión y la cirugía, tiempo quirúrgico, grado de lesión intestinal, manejo quirúrgico y lesiones asociadas. Resultados: Ciento once pacientes con lesión intestinal (27.27%), siete mujeres y 104 hombres. De acuerdo con el mecanismo de lesión: Trauma cerrado: 16 pacientes (14.41%); trauma penetrante: 95 (85.58%); fueron 44 (39.63%) heridas por instrumento punzocortante, y 51 (45.9%) heridas por proyectil de arma de fuego. De acuerdo con el grado de lesión GI = 9 (8.1%), GII = 32 (28.82%), GIII = 45 (40.54%), GIV = 20 (18%), GV = 5(4.5%), en cuanto al manejo quirúrgico dos (1.8%) no requirieron manejo, cinco (4.5%) se trataron con ileostomía, siete (6.3%) reforzamientos de serosa, 42 (37.83) cierres primarios, 55 (49.54) resecciones intestinales y anastomosis. Cuatro complicaciones: dos (1.78%) dehiscencias de anastomosis y dos (1.78%) fístulas enterocutáneas. La mortalidad de 7.2% con ocho defunciones. El tiempo transcurrido entre la lesión y el inicio de la cirugía fue de 0.5 a 18 horas, con una media de 4.5 horas, el tiempo quirúrgico con un rango de 1 a 5 horas, la media de 2 horas. Una media de seis días de estancia hospitalaria. Conclusiones: Las lesiones de intestino delgado presentan baja mortalidad. En nuestro grupo de estudio ésta no se atribuye a lesiones intestinales aisladas, sino al conjunto de éstas con lesiones asociadas. Las complicaciones son poco frecuentes y el manejo se elige de acuerdo con el grado de lesión.

INTRODUCCIÓN La mortalidad por trauma representa el cuarto lugar en la población general, detrás de enfermedades del corazón, diabetes mellitus y cáncer, su distribución por sexo es de 79.3% en hombres y 20.7% en mujeres.2 El trauma de abdomen ocupa el tercer lugar en frecuencia

* Residente cuarto año Cirugía General. † Jefe de Servicio de Cirugía General del Hospital General Balbuena. ‡ Profesor adjunto del Curso de Cirugía General de la Secretaría de Salud del D.F., Adscrito de Cirugía General Hospital General Balbuena § Jefe de Cirugía General Cruz Roja Polanco, Medico adscrito de Cirugía General, Hospital Rubén Leñero. || Residentes Cirugía General.

Palabras clave: Trauma abdominal, lesión intestinal, anastomosis, complicaciones.

Recibido: 07 de julio 2011. Aceptado: 25 de julio 2011.

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y representa un gran reto diagnóstico, el primer paso en la evaluación es conocer el mecanismo de lesión y el vector de la fuerza para predecir el tipo de lesión que más probabilidad tiene de presentarse.3 Según el mecanismo de lesión se dividen en cerrado (accidentes automovilísticos , presión contra el volante, tablero del

Dra. Sujey Hernández Raya Hospital General Balbuena, av. Cecilio Róbelo y Sur 103, Col. Jardín Balbuena, C.P. 15900, Tel.: 55521602. Correo electrónico: [email protected]. 77

Trauma en América Latina 2011; 1(2): 77-82

Hernández RS y cols.

ABSTRACT Objective: To determine the incidence of small bowel injuries and their complications in the Hospital General Balbuena. Location: Department of General Surgery of Hospital General Balbuena. Material and methods: Review of records of 111 patients with small bowel injury secondary to abdominal trauma treated at the Hospital General Balbuena, using database of general surgery and clinical records file of the unit, the variables were age, sex, time between injury and surgery, operative time, degree of bowel injury, associated injuries and surgical management. Results: 111 with intestinal injury (27.27%), 7 women and 104 men. According to the mechanism of injury: blunt trauma 16 patients (14.41%), penetrating trauma 95 (85.58%) were 44 (39.63%) stab wounds, and 51 (45.9%) injured by a projectile from a firearm. According to the degree of injury GI = 9 (8.1%), GII = 32 (28.82%), GIII = 45 (40.54%), GIV = 20 (18%), GV = 5 (4.5%) in the management surgery: 2 (1.8%) did not require management, 5 (4.5%) were treated with ileostomy, 7 (6.3%) serous reinforcements, 42 (37.83) primary closures, 55 (49.54) bowel resection and anastomosis. Four complications: 2 (1.78%) anastomotic dehiscence and 2 (1.78%) enterocutaneous fistula. The mortality rate of 7.2% with 8 deaths. The time between the injury and the start of surgery was 0.5 to 18 hours, with an average of 4.5 hours operating time ranging from one hour to 5 hours, the average of 2 hours. An average of 6 days of hospital stay. Conclusions: The small bowel lesions have low mortality. In our study cannot attributed mortality to isolated intestinal injuries unless there are associated injuries. Complications are rare and treatment is chosen according to the degree of injury.

vehículo, cinturón de seguridad, contusiones) y abierto o penetrante (objetos punzocortantes y proyectiles de alta velocidad). Las lesiones de intestino delgado ocupan el primer lugar en el traumatismo penetrante, de éstas, las ocasionadas por proyectil de arma de fuego son superiores al 80%, por lo que la laparotomía exploradora se justifica en todas las heridas por proyectil de arma de fuego que penetran cavidad peritoneal, la incidencia de lesiones por arma blanca es mucho menor, en series de casos se encuentran hasta en 30%.Las lesiones por trauma cerrado (contusión) son menos frecuentes, representan el tercer lugar ya que está precedido por el hígado y bazo.4 El intestino delgado distal al ligamento de Trietz es de aproximadamente 6.5 m de longitud en el adulto. El contenido luminal del intestino delgado proximal es de pH neutro y es relativamente estéril, contiene pocas bacterias. Los estudios de la microflora del intestino delgado han demostrado aumentar la carga bacteriana a mayor distancia del píloro. La flora del intestino delgado proximal se asemeja a la flora gástrica. El yeyuno e íleon proximal contienen bacterias grampositivas y gram-negativos en 104 a 105 ufc/mL, respectivamente. La concentración de bacterias en el íleon distal se eleva a 105 a 108 ufc/mL. También hay un mayor número de especies de anaerobios en el íleon. Este aumento de la carga bacteriana en el íleon se cree que contribuyen a un mayor riesgo de infección con lesiones de espesor total en el intestino delgado distal en comparación con el intestino delgado proximal.4 Trauma en América Latina 2011; 1(2): 77-82

Key words: Abdominal trauma, intestinal injury, anastomotic complications.

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Las lesiones de intestino delgado se clasifican de acuerdo con la Asociación Americana Para Cirugía de Trauma (AAST) (Cuadro 1). Las lesiones que requieren manejo quirúrgico son las perforaciones, hematomas intramurales y expansivos, perdida de viabilidad tisular por aplastamiento, desgarros, hemorragia, trauma mesentérico y la isquemia intestinal. Tratamiento de las lesiones del intestino delgado depende de su grado (Figura 1).La decisión de resección intestinal en comparación con la reparación se realiza sólo después de una cuidadosa evaluación de la proximidad de las perforaciones del intestino. Cuando la resección está indicada con en heridas múltiples cercanas entre sí, la anastomosis es la mejor opción. Cuando está indicado el control de daños las heridas son cerradas rápidamente en el cabo proximal y distal limitando la contaminación, con reparación de éstas en 24 a 48 horas.4,5 Las anastomosis de intestino delgado llevadas a cabo en procedimientos de emergencia tienen alto riesgo de fuga y formación de fístulas enterocutáneas,6 la mayoría de 75-90% son iatrogénicas, sólo de 10-25% son espontáneas, los factores de riesgo incluyen tanto factores técnicos como del paciente. La atención a los detalles técnicos es fundamental, pero no garantiza el éxito en estas situaciones.5,7,8 Los factores técnicos incluyen una anastomosis sin tensión e intacta y adecuada perfusión, hemostasia meticulosa, no hematomas como posibles focos de infección. Reparación de lesiones de serosa. La resección y anastomosis de los defectos de más de la mitad de la 78

Complicaciones en pacientes con lesión de intestino delgado secundario a trauma abdominal

Cuadro 1. Clasificación de lesiones del intestino delgado de acuerdo con la AAST Grado*

Tipo de lesión

Descripción de la lesión

I

Hematoma

II

Laceración Laceración

III

Laceración

IV V

Laceración Laceración

Contusión o hematoma sin devascularización. Espesor parcial no perforación. Laceración de menos del 50% de la circunferencia. Laceración de más o igual del 50% de circunferencia. Transección del intestino delgado. Transección con pérdida segmentaria de tejido. Devascularización del segmento.

Vascular

(1)

.

Manejo (4)

Cierre primario Desbridamiento y cierre primario RIA** RIA** RIA**

* Avanzar l grado para lesiones múltiples hasta grado III. ** Resección intestinal y anastomosis.

18% 9% aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 3% aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 6% 9%

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aa aaaa aa aaaaaaaaaaaaaaaaa aa aaaa aa aa aa aaaaaaaaaaaaaaa aa aa aa aa aa aa aa aaaaaaaaaaaaa aa aa aaaa aaaa aaaa aaaaaaaaaaa aaaaaa aaaa aaaa aaaa aaaaaa a aa aaaa aaaaaa aaaaaaaa aaaaaa aa aa aaaa a a aaaaaaaaaa a a a a a a a a a aaaaaaaaaaaaaaaa

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  

18%         

20-29 30-39

45% aaa aaaa aa a aa aaaaaa

40-49 50-59

aaaaa aaaaa aaaaa

60-69 70-79

10-19

Figura 1. Distribución de lesiones por edad.

circunferencia del intestino delgado en lugar de cierre primario, reducción de la contaminación, evitar tiempo quirúrgico prolongado, no dejar drenajes inmediatamente adyacentes a la anastomosis, ya que pueden actuar como cuerpos extraños y erosionar.9 Colocar epiplón entre la pared abdominal y el intestino puede reducir la formación de la fístula.10 Después de la operación, el objetivo principal es maximizar la capacidad de transporte de oxígeno, evitar la hipotensión, anemia, e hipotermia.8 Factores del paciente tales como la malnutrición, hipoalbuminemia, enfermedad cardiovascular, edad avanzada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el uso de corticosteroides, la terapia con radiación abdominopélvica, el abuso del alcohol, el tabaco, dos o más enfermedades sistémicas, abscesos intra-abdominal, peritonitis, sepsis y aumentan el riesgo de desarrollar fístulas. La transfusión intraoperatoria o postoperatoria de más de dos unidades de concentrados de glóbulos rojos aumenta la tasa de fuga anastomótica y, por tanto, riesgo de fístulas.11,12 MATERIAL Y MÉTODO En este estudio retrospectivo, observacional, longitudinal se realizó revisión de la base de datos de 79

la jefatura del Servicio de Cirugía General y expedientes del archivo clínico del Hospital General Balbuena de enero 2008 a mayo del 2011 de pacientes postoperados de laparotomía exploradora por trauma abdominal cerrado y penetrante que presentaron lesión de intestino delgado (yeyuno e íleon), (n =111). Variables Sexo, edad, tiempo transcurrido entre la hora de la lesión y la cirugía, tiempo quirúrgico, el grado de lesión intestinal de acuerdo con la clasificación AAST(Asociación Americana para Cirugía de Trauma) (Cuadro 1) (y manejo quirúrgico de éstas, así como lesiones asociadas. RESULTADOS Durante enero 2008 y mayo 2011, se atendieron en el Hospital General de Balbuena 892 pacientes por trauma, de los cuales 407 presentaron trauma abdominal (45.62%), de ellos 111 tuvieron lesión de intestino delgado (27.27%), siete mujeres (6.3%) y 104 hombres (93.7%). La distribución de acuerdo con el grupo de edad (Figura 1): • • • • • •

10-19 años = 20 (18%). 20-29 años = 50 (46%). 30-39 años = 20 (18%). 59-59 años = 7 (6%). 60-69 años = 3 (3%). 70-79 años = 1 (1%) De acuerdo con el mecanismo de lesión:

• • • •

Trauma cerrado: 16 pacientes (14.41%). Trauma penetrante: 95 (85.58%). Heridas por instrumento punzocortante: 44 (39.63%). Heridas ocasionadas por proyectil de arma de fuego: 51 (45.9%). Trauma en América Latina 2011; 1(2): 77-82

Hernández RS y cols.

De acuerdo con el grado de lesión: • • • • •

Lesión intestinal aislada

GI = 9 (8.1%). GII = 32 (28.82%). GIII = 45 (40.54%). GIV = 20(18%). GV = 5 (4.5%).

El manejo quirúrgico basado en el grado de lesión fue: En dos (1.8%) de ellos no se realizó ningún procedimiento, ya que fueron lesiones grado I y presentaron sólo contusión, cinco (4.5%) se trataron con ileostomía y hemicolectomía derecha con cierre distal en bolsa de Hartman, fueron pacientes que presentaron lesión de colon ascendente, siete (6.3%) reforzamientos de serosa en lesiones grado I con laceración, 42 (37.83%) cierres primarios, 55 (49.54%) resecciones intestinales y anastomosis. Se encontraron lesiones aisladas de intestino delgado en 31.54% (n = 35) de los pacientes y lesiones asociadas en 68.46% (n = 76) (Figura 2, Cuadro 3). El trauma cerrado representó 10.5% y el trauma penetrante 89.5%. La lesión asociada más frecuente fue la de colon13 en 51.3% (n = 39), la mayoría de los casos en trauma penetrante, Las lesiones vasculares asociadas abdominales se presentaron en 9.9% (n = 11), todas ellas en trauma penetrante representando mayor mortalidad. Fueron cuatro complicaciones; dos (1.78%) dehiscencias de anastomosis,14 cabe mencionar que éstas se presentaron en pacientes con herida por proyectil de arma de fuego y dos (1.78%) fístulas enterocutáneas que inicialmente se trataron de manera conservadora sin resolución, por tal motivo los pacientes fueron reintervenidos y se realizó resección intestinal y anastomosis. Sólo una sin lesión asociadas que representa 0.9% de complicaciones asociadas a trauma intestinal aislado (Cuadro 2). La mortalidad con un total de ocho (7.2%) defunciones, dos (12.5) secundarias a trauma cerrado de abdo-

Con lesiones asociadas

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0 HPPAF

10 aaaaa aaaaa aaaaa

20 HPIPC

a a a aa a aa aaaaa

30

40

Contusión

Figura 2. Trauma de intestino delgado aislado y con lesiones asociadas.

men, seis (3.1%) en trauma penetrante (tres por herida por instrumento punzocortante, tres por herida por proyectil de arma de fuego).15 Todas las defunciones con lesiones asociadas (Cuadro 4). De ellas sólo una fue secundaria al trauma intestinal (0.9%) se encontró choque séptico secundario a dehiscencia de anastomosis en un paciente con lesión de intestino delgado a 60 cm de válvula ileocecal y lesión de colon ascendente grado IV en el que se realizó hemicolectomía derecha con íleo transverso anastomosis, la defunción se presentó al tercer día del postoperatorio. De acuerdo con las horas transcurridas entre la lesión y el inicio de la cirugía un rango de 0.5 a 18 horas, con una media de 4.5 horas, el tiempo quirúrgico con un rango de una a 5 horas, la media de 2 horas. El tiempo de estancia hospitalaria con un rango de 3 a 35 días, media 6 días. CONCLUSIÓN El trauma abdominal representa la tercera causa de muerte en la población general, la incidencia es mayor en personas en edad reproductiva y económicamente

Cuadro 2. Complicaciones y lesiones asociadas. Edad

Sexo

Mecanismo de lesión

Lesión intestinal

Lesión asociada

Manejo

Complicación

35 49

M M

Contusión HPPAF***

GIV 80 cm VIC GIV 70 cm VIC Estómago GIV

RIA** RIA**

FEC* Dehiscencia

30

M

HPPAF***

GIII 80 cm VIC

RIA**

FEC*

23

M

HPPAF***

GIII 60 cm VIC

S/L Colon GIV Colostomía Cierre primario Colon GIII Hemicolectomía derecha ileostomía Colon GIV derecha, ileotransverso anastomosis

Hemicolectomía

Dehiscencia

*Fístula enterocutánea. ** Resección intestinal y anastomosis. ***Herida por proyectil de arma de fuego. Trauma en América Latina 2011; 1(2): 77-82

80

Complicaciones en pacientes con lesión de intestino delgado secundario a trauma abdominal

Cuadro 3. Lesiones asociadas.

Hígado Vesícula Mesenterio Colon Estómago Páncreas Bazo Riñón Uretero Diafragma Vejiga Vascular TCE Corazón Tórax Cuello

Contusión

HPIPC*

HPPAF**

Total

3 1 2 2 0 0 2 0 0 1 0 0 2 1 0 0

0 0 3 7 3 2 1 0 0 0 0 5 0 0 0 0

2 0 4 30 3 0 2 6 2 1 1 6 0 0 2 1

5 1 9 39 6 2 5 6 2 2 1 11 2 1 2 1

*Herida por instrumento punzocortante. **Herida por proyectil de arma de fuego.

Cuadro 4. Defunciones y lesiones asociadas. Paciente

Sexo

Edad, años

Lesión intestinal

Manejo

Lesiones asociadas

1

M

31

GIII a 15 cm VIC***

Bazo GIII

F

50

GII a 110 cm AF**

3

M

22

GIII A 70 cm AF**

4

M

25

GIV de 140 a 190 cm AF**

5

M

23

GII a 70 cm AF**

6

M

18

GIV a 80 cm AF**

Cierre primario TCE GIV Cierre primario Corazón GIII VD Cierre primario Páncreas GIV Aorta GII RIEA* Vena ilíaca Cierre primario superior RIEA*

2

7

M

17

GIII a 140, 150, 200 y 250 cm AF**

RIEA*

Vena ilíaca común

8

M

23

GIII a 60 cm VIC*** ileotransverso anastomosis

Resección e GIV

Colon ascendente

Diafragma GIV Estómago GIII Vena cava infrarrenal Arteria mesentérica Vena cava infrarrenal

* Resección intestinal y anastomosis. ** Asa fija. *** Válvula ileocecal. TCE: Traumatismo craneoencefálico.

activas. Las lesiones intestinales aisladas representan baja mortalidad. En nuestro grupo de estudio la mortalidad no se atribuye a lesiones intestinales aisladas, sino al conjunto de éstas con lesiones asociadas16 (Cuadro 2). Las lesiones aisladas de intestino pueden ser tratadas con menor tasa de complicación, la presencia de lesiones de órganos adicionales aumenta la morbilidad. El trauma abdominal secundarios e heridas por proyectil de arma de fuego se asocian a lesión de órganos adicionales más compleja,16 por ejemplo, las lesiones vasculares abdominales reportadas en la literatura con una frecuencia de 25%, en heridas por instrumento punzocortante en 10 m%, en contraste en trauma abdominal cerrado en 5%. Representando un alto índice de 81

mortalidad y encontradas de manera aislada con poca frecuencia.1,17 Se describen lesiones asociadas hasta en 26% de los pacientes, las localizaciones más frecuentes son: • • • • • • • •

Tórax: 47-68%. Craneofacial: 15.5%. Extremidades superiores: 14-21%. Extremidades inferiores: 7-21%. Pelvis: 7.76%. Perineal: 2.96%. Columna: 1.9-9%. Cuello: 0.97%.15 Trauma en América Latina 2011; 1(2): 77-82

Hernández RS y cols.

Dentro de las lesiones intraabdominales asociadas se reporta con mayor frecuencia colon, estómago13,15 en trauma penetrante, y trauma cerrado de hígado y bazo.8,9 Las complicaciones tienen una incidencia baja, de ellas las más frecuentes encontradas en nuestro grupo de estudio son la dehiscencia y la formación de fístulas enterocutáneas. Que se resolvieron de manera quirúrgica. En cuanto al manejo de las lesiones hay que tomar en cuenta el grado de lesión, presencia de lesiones asociadas y estado hemodinámico del paciente.18-22

11. 12. 13.

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