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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2009;8(3) 1390-1399

TRABAJOS ORIGINALES Unidad de Cuidados Intensivos Hospital "Dr. Luis Díaz Soto" Ciudad de la Habana VALOR DE LA ECOGRAFÍA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO EN EL TRAUMA ABDOMINAL CERRADO. Dra. Aliet Arrué Guerrero,1 Dr. Alain Cueto Medina2 y Dra. Jania Acosta López.1 RESUMEN Los estudios imagenológicos son herramientas útiles para el diagnóstico del trauma abdominal cerrado, aspecto que motivó realizar un estudio descriptivo a pacientes con esta entidad en el ISMM: Luís Díaz Soto, desde enero 2006 a enero de 2008, con el objetivo de determinar la utilidad de la ecografía para el diagnóstico de trauma abdominal cerrado. Se analizaron los informes imagenológicos y los resultados mostraron que el tiempo de realización de la técnica fue de 7 ± 11 horas y el de positividad de 12 ± 10 horas desde el tiempo estimado del trauma. El líquido libre fue el hallazgo más común, además del hematoma como signo de daño, y el bazo el de mayor localización de injuria. Se estimó la eficacia diagnóstica de la ecografía para detección de líquido libre, ofreciendo una sensibilidad de 92.8%, especificidad 80%, valor predictivo positivo 92.8% y negativo 80%. Palabras clave: Ecografía, Trauma abdominal. 1 2

Especialista de I grado en MGI e Imagenología. Especialista de I grado en MGI y Medicina intensiva y emergencias.

El trauma es definido como una lesión orgánica y psíquica causada por situaciones de alteración del entorno de un individuo. En general ocurre cuando hay una disrupción súbita de la relación estable entre él y su medio en la que intervienen fuerzas violentas de índole físico o químico. 1 Los traumatismos son causa principal de muerte en el mundo entero en las personas de 1 a 44 años de edad. Constituyen el 80% de las muertes en adolescentes, el 60% en la infancia y la séptima causa de muerte en ancianos. Además el costo de atención sanitaria en los pacientes traumatizados es 1390

asombroso; se gastan miles de millones de dólares en su tratamiento, siendo más del 25% de todas las atenciones en salones de operaciones de emergencia, sin incluir el gasto en salarios, costo de administración de los seguros, daños a la propiedad y a las empresas.2,3 Las lesiones abdominales alcanzan entre el 30 y el 45% como causas de muerte en el traumatizado severo. Las lesiones graves de la pelvis, como fracturas y disyunciones pubianas, sacroilíacas, de vasos ilíacos, vejiga, uretra y rectosigmoides como lesiones asociadas, alcanzan una mortalidad del 9 al 20%. La evaluación de los pacientes que acuden por un posible daño abdominal por trauma ha tenido un cambio evolutivo. El trauma abdominal produce un espectro de lesión desde un daño mínimo hasta devastador y multisistémico, por lo que los médicos que se enfrentan a él deben tener en sus manos la habilidad de detectar la presencia de injuria abdominal. La secuencia diagnóstica y el tratamiento correcto de un paciente que ha sufrido un traumatismo requieren de un nivel elevado de funcionamiento en el servicio de urgencias. Diversos son los factores que influyen en la selección de la prueba diagnóstica: en primer lugar el tipo de hospital (con o sin servicio de trauma), segundo, el acceso a la tecnología y tercero la experiencia del operador en la modalidad que se utiliza.4 La ecografía ha sido usada para evaluar el trauma abdominal cerrado desde 1970. Originalmente esta consistía en obtener una simple vista del espacio de Morrison. Si era visto líquido entre el hígado y el riñón, los hallazgos eran considerados como positivos. El parénquima de los órganos no era evaluado, ni el resto del abdomen en busca de líquido libre en cavidad abdominal. Con el tiempo un examen ecográfico más detallado ha evolucionado en beneficio de los pacientes politraumatizados. Actualmente se trata, dentro de lo posible, de examinar el abdomen completo, incluyendo el diafragma y espacio pleural. 5 En años recientes el ultrasonido diagnóstico por método FAST (focused abdominal sonogram for trauma) ha emergido como un útil examen en la evaluación del sangrado abdominal por trauma. Las ventajas de este método han sido claramente establecidas: no es invasivo, puede ser usado en pacientes hemodinámicamente inestables y sin detener maniobras de resucitación; en adición el equipo es fácilmente transportable y el examen se puede repetir varias veces si fuera necesario. Además con este método que puede obtener el resultado en un período de 3 a 5 minutos. El objetivo fundamental es la detección de líquido libre abdominal o hemorragia intraparenquimatosa en órganos sólidos, permitiendo definir la conducta conservadora o quirúrgica inicial. También sirve como método de seguimiento en pacientes con traumatismos graves o sometidos a cirugía.6 La rapidez del diagnóstico en estos pacientes es fundamental porque si un sangrado intraabdominal está presente, la probabilidad de muerte asciende alrededor de 1% cada 3 minutos que es demorada la intervención. 7 1391

Una limitación potencial de la ecografía para diagnosticar un daño orgánico abdominal se presenta cuando el trauma no produce hemoperitoneo; de hecho se han reportado que más de un 29% de las lesiones orgánicas pasan inadvertidas si solo se ha usado la ecografía como método diagnóstico.8 Por la importancia del trauma como motivo creciente de admisión en el hospital Luís Díaz Soto, donde se reciben diariamente pacientes politraumatizado nos surge la siguiente interrogante: ¿Constituye la ecografía una herramienta de valor en la urgencia, para el manejo de los pacientes con traumatismo cerrado de abdomen? ¿Qué certeza existe en el diagnóstico imagenológico realizado? Es propósito dar respuesta a estas interrogantes trazándose como objetivo: Determinar la utilidad de la ecografía de urgencia para el manejo del trauma abdominal cerrado, estimar el tiempo de realización así como de positividad de la ecografía en el trauma abdominal cerrado, Identificar los hallazgos y el órgano afectado mediante ecografía abdominal en estos pacientes y determinar eficacia de la ecografía abdominal para diagnóstico de hemoperitoneo en el trauma cerrado de abdomen. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo, transversal y con elementos analíticos en el ISMM Dr. Luís Díaz Soto a pacientes ingresados por traumatismo abdominal cerrado. Se tomaron los datos al ingreso en el servicio de urgencias y los resultados del ultrasonido por el radiólogo de guardia. El universo fueron todos los pacientes que ingresaron con diagnóstico de trauma abdominal cerrado en el período de comprendido desde el 31 de enero de 2006 hasta el 31 de enero de 2008. Se realizó un análisis de la evolución clínica y de los informes de los exámenes imagenológicos realizados de urgencia a los pacientes que integraron nuestra muestra de estudio. Después de solicitados los estudios por el médico de urgencias, el paciente fue trasladado al departamento de imágenes donde le fueron realizados los exámenes indicados. El ultrasonido fue realizado e interpretado al mismo tiempo que la imagen era obtenida por el propio autor, con un transductor de 3.5 MHz. Siete regiones fueron examinadas para detectar fluidos, incluyendo los cuadrantes superiores, el epigastrio, las goteras parietocólicas, la pelvis y el retroperitoneo. Los órganos sólidos también fueron examinados para detectar anormalidades del parénquima sospechosas de injuria. El ultrasonido positivo para lesión orgánica consistió en la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal, pérdida de la arquitectura normal del órgano o aumento difuso del mismo, colección intraabdominal o retroperitoneal y signos indirectos como por ejemplo dilatación de asas. Una pequeña cantidad de fluido anecoico menor de 3 ml en el fondo de saco de Douglas o receso para-ovárico en 1392

mujeres en edad reproductiva, fue considerado como fisiológico y no traumático en ausencia de otros hallazgos sospechosos. 9 El trazo anecoico en cualquiera de las regiones examinadas, fue considerado como líquido libre. Se consideró hematoma a cualquier colección en el parénquima de un órgano, cuando bordea o impronta la superficie del mismo, o cuando se encuentra en el espesor del órgano en cuestión. Además se recogió información de daño o colección de la región retroperitoneal u otros signos indirectos que pudieran estar en relación al trauma. Para efectos de esta investigación se incluyeron tanto los exámenes imagenológicos de inicio, como los evolutivos, si el paciente así lo requirió. Se revisó además el expediente clínico después de la intervención quirúrgica del paciente cuando este la requirió, enfrentando el resultado de la técnica imagenológica, al resultado de la prueba de referencia o “gold Standard”, que en esta investigación resultó ser la cirugía. De esta manera poder estimar la eficacia diagnóstica de la técnica utilizada, calculando los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. RESULTADOS Y DISCUSIÓN En la tabla 1 se muestra el comportamiento del tiempo de realización de la ecografía en estos pacientes, donde determinamos que el tiempo mínimo transcurrido desde el momento aproximado de ocurrido el trauma hasta la realización del ultrasonido abdominal fue de 1 hora y el máximo de 46 horas, hallándose una media de aproximadamente 6.73 horas en el total de pacientes. El tiempo aproximado de los resultados positivos fue de 12.35 horas. Tabla 1: Comportamiento del tiempo de realización del ultrasonido y de positividad del mismo en el trauma abdominal cerrado de abdomen en el ISMM “Luis Díaz Soto”. Estadísticos descriptivos Tiempo hasta realización de ultrasonido. Tiempo de positividad de ultrasonido.

N

Mín.

Máx.

Suma

Media

Desv. típ.

76

1

46

512.20

6.73

10.63

76

1

46

848

12.35

9.93

En cuanto a los principales hallazgos ecográficos encontrados en este tipo de paciente el líquido libre en cavidad peritoneal fue el hallazgo de mayor frecuencia 38.1% seguido de la detección de líquido libre más algún daño en el parénquima de un órgano sólido (alteración de la ecoestructura y/o aumento difuso del órgano) con 23.7% del total de hallazgos detectados.

1393

Se observó además un 10.9% de presencia de daño del parénquima de un órgano sin evidencia de líquido libre en cavidad. La presencia de colección retroperitoneal por ecografía se observó en un solo paciente. Tabla 2: Distribución de los hallazgos por ecografía en pacientes con trauma cerrado de abdomen en el ISMM “Luís Díaz Soto”. Hallazgos ecográficos

No

%

Líquido libre Líquido libre más daño de parénquima Daño de parénquima sin líquido libre. Colección retroperitoneal Distensión de asas. Hematoma de la pared Total de hallazgos

21 13 6 1 12 2 55

38.1 23.7 10.9 1.8 21.9 3.6 100

Dentro de los hallazgos ecográficos positivos de injuria abdominal por trauma, en 19 de ellos se visualizó algún daño en el parénquima de órganos sólidos, mostrándose que en el 78.9% correspondió a la presencia de hematomas como lesión más frecuente. El hígado fue el órgano donde este tipo de daño se visualizó con más frecuencia con 46.7%, aunque el bazo presentó mayor número de lesiones entre hematomas propiamente constituidos y alteración de la ecoestructura o aumento difuso del tamaño del órgano (47.3%), por lo que constituyó el órgano más frecuentemente injuriado. Además de estos órganos, en el riñón fue visualizada la presencia de hematomas en el 13.3% de los casos sin observarse ningún otro daño en el resto de los órganos abdominales. Tabla 3: Localización de daño en parénquima de órganos sólidos detectado por ecografía en pacientes con trauma abdominal cerrado según órgano afectado y tipo de lesión.

Órgano afectado Hígado Bazo Riñones Total

Hematoma (n = 15) No % 7 46.7 6 40 2 13.3 15 78.9

Tipo de lesión Alteración de ecoestructura(n = 4) No % 1 25 3 75 4

21.1

Total (n = 19) No % 8 42.1 9 47.3 2 10.6 19 100

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Los resultados para validar la técnica en estudio, con la prueba de referencia que fue la cirugía, determinaron la eficacia diagnóstica del ultrasonido para detectar líquido libre en cavidad, mostrando una sensibilidad de 92.8%, con una especificidad de 80%, un valor predictivo positivo de 92.8% y un valor predictivo negativo de 80%. Se debe aclarar que no se pudo realizar estudio de eficacia diagnóstica de esta técnica imagenológica para la detección de colección orgánica por ser muy escasa la cantidad de pacientes llevados a cirugía con este tipo de diagnóstico imagenológico. Tabla 5: Correspondencia diagnóstico-quirúrgica de la ecografía para hemoperitoneo en pacientes con trauma abdominal cerrado en el ISMM “Luis Díaz Soto”.

Ecografía abdominal (n = 19) Positiva (n = 14) Negativa (n = 5)

Intervención quirúrgica Positivo de Negativo de Hemoperitoneo Hemoperitoneo 13 1 1 4

Pruebas diagnósticas

Hemoperitoneo

Sensibilidad.

92.8%

Especificidad.

80%

Valor predictivo positivo.

92.8%

Valor predictivo negativo.

80%

DISCUSION: Un parámetro que cobra vital importancia en la atención a pacientes traumatizados es el tiempo trascurrido entre el momento del trauma y la asistencia médica especializada. La bibliografía en relación con este aspecto plantea la importancia de la pronta llegada al hospital y la atención de urgencia. El diagnóstico por imágenes tiene su principal rol en la evaluación del paciente una vez se haya estabilizado hemodinámicamente. Un estudio reporta que el tiempo para que el método imagenológico reconozca el daño de los órganos intrabdominales, es más factible a partir de las 16.8 horas de ocurrido el trauma con 4.3 de desviación estándar.10 Otros, observaron mayor número de hallazgos positivos en cuanto a presencia de líquido libre y lesión de órganos a partir de las 6 horas del trauma. 11 Sirlin en uno de sus reportes plantea que 50% de los hallazgos por técnicas de imágenes fueron detectados alrededor de las 12 horas de ocurrido el evento traumático y 89% fueron reconocidas alrededor de las 24 horas después del 1395

primer estudio negativo; de ahí lo útil de la indicación evolutiva en ese período de tiempo sugiriéndose un período de observación de al menos 24 horas en estos pacientes, pesar de un primer examen negativo.12 (tabla 1) Numerosos reportes concluyen lo efectivo de la ecografía diagnóstica en la detección temprana de lesión abdominal por trauma, a través de la visualización de líquido libre en cavidad.13 La misma muestra una adecuada sensibilidad, que en manos de la mayoría de los operadores logra detectar un mínimo de 200ml de líquido libre, aunque es menos efectiva en la observación de injuria orgánica sin hemoperitoneo.4 Un estudio respecto al tema arrojó que de 51 pacientes con hallazgos ecográficos positivos, en 19 de ellos se observó líquido libre abdominal, en 11 líquido libre más injuria directa de órgano sólidos y solo 2 casos con signos de injuria de órganos sin hemoperitoneo. 14 Trabajos realizados en la universidad de Maryland donde el propósito fue determinar la prevalencia del diagnóstico de injuria abdominal visceral resultante del trauma abdominal, reveló injuria visceral sin hemoperitoneo en 27% de los casos.15 En otra serie de 172 pacientes, los que fueron encontrados con evidencia de daño abdominal por ultrasonido, en 44 del total de la muestra se encontraron hallazgos de lesión del parénquima de órganos o colección retroperitoneal, en 47 con hallazgos de líquido libre tuvieron además daño en el parénquima que ayudó a localizar la lesión, y en 26% de los pacientes con injuria documentada no mostraron hemoperitoneo visible en el examen del ultrasonido inicial. 16 (tabla 2) La literatura expone que el sitio típico de observación de líquido libre en presencia de injuria de órganos sólidos es el espacio hepato-renal (espacio de Morrison) por posible laceración hepática, y en segundo término el espacio de Douglas. 17-19 Estudios sobre trauma abdominal reportan que el bazo es el órgano más frecuentemente dañado en este tipo de pacientes, representando un 40% del total de los órganos lesionados y el daño hepático representa un 20-25% entre todas las categorías de clasificación de injuria orgánica. 20,21 Se plantea que las lesiones hepáticas en el trauma cerrado tienen peor evolución que las que resultan de traumatismo abierto, pues este tipo de trauma produce estallidos o desgarros avulsivos con gran destrucción del parénquima. 22,23 Los resultados de un estudio indicaron que aproximadamente 5% de las lesiones traumáticas del bazo dan lugar a rupturas tardías, las cuales comienzan con un hematoma subcapsular que crece hasta dar síntomas, días o semanas después de haberse producido el accidente. 22 En otros trabajos las lesiones más comúnmente encontradas incluyeron injuria esplénica, hepática y hematoma retroperitoneal respectivamente, obteniéndose resultados similares a los de esta investigación.14,23,24 Así en estudios donde fueron analizados los ultrasonidos abdominales realizados a pacientes con sospecha de sangrado abdominal por trauma, la efectividad diagnóstica de este método de imagen presentó una sensibilidad para la detección 1396

de líquido libre de 84%, una especificidad de 96%, un valor predictivo positivo de 61% y negativo de 99%25,26 siendo estos resultados similares al estudio realizado. Pierre A y colaboradores observaron una sensibilidad inicial de 93% (77 casos de 83) para el diagnóstico de líquido libre por ecografía, 41% (33 de 99) para la demostración directa de injuria orgánica, y 72% (71 de 99) para la detección tanto de líquido libre unido a injuria orgánica. En cuanto a un segundo ultrasonido la sensibilidad fue de 96%, 55% y 84% respectivamente. 11 Así mismo en un estudio donde se examinaron 126 pacientes por método de protocolo para el trauma por ecografía, con alto riesgo de hemorragia abdominal se determinó una sensibilidad y especificidad del 26% y 96% respectivamente, con un valor predictivo positivo y negativo de 85% y 63% determinando que un examen FAST negativo no es concluyente para sugerir la necesidad o no de una laparotomía en pacientes con alto riesgo de sangrado por trauma. 27 Concluimos que el ultrasonido abdominal tiene su mayor frecuencia de positividad pasadas las primeras 12 horas desde el momento del trauma, el hallazgo imagenológico que con más frecuencia indica lesión orgánica es la presencia de líquido libre en cavidad abdominal, sugiriendo por su localización en muchos casos, el sitio del sangrado, la ecografía abdominal presentó una elevada sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para la detección de líquido libre en cavidad como signo de injuria abdominal en los pacientes con trauma abdominal cerrado. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Peña Q G, Guzmán C. Trauma. Federación médica: Santa fe de Bogotá, D. C; 1999. 2. American College of Surgeons Committe on Trauma. Advanced trauma life support for physicians. Chicago: American College of Surgeons, 1997. 3. Flores M E. Sistema nacional de trauma en Costa Rica: una propuesta [citado 11 Feb 2006]; 1. Disponible en: http://www.felacred.org/boletin_6_4_b.htlm. 4. Hoff W S, Holevar M, Nagy K, Paterrson L, Arrillaga A, Najarian MP. Practice management guidelines for the evaluation of blunt abdominal trauma east practice management guidelines work group. Easterm Association for the Surgery of Trauma, 2001. 5. Mc Gaham J, Richards J. The role of emergent sonografhy and a review of the literature. American journal of radiology: 1999; 172. April: 897-902. 6. Patiño J F. Trauma abdominal. Lecciones de Cirugía: Ed Panamericana; 2000. 7. Körner M, Degenhart K M, Pfeifer KJ, Maximilian FR, Ulrich L. Current Role of Emergency US in Patients with Major Trauma. RadioGraph: 2008; 28:225-242. 8. Saldarriaga L M. Trauma abdominal cerrado modalidades diagnósticas. {[citado 12 febrero 2007]; 1. Disponible en: www.reeme.arizona.edu. 1397

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