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• Paul Palmer Mamani F

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TRAUMA DE ABDOMEN TRAUMA DE VISCERA HUECA

TRAUMA DE VISCERA HUECA

PERFIL DE DAÑO DE ORGANOS TRAUMA BAZO

CERRADO

ABIERTO

42.2 %

7.6 %

HIGADO 35.6 % INTEST DELGADO 3.4 % DIAFRAGMA 5.3 % VEJIGA 3.2 %

29.3 % 60.0 % 10.0% 7.3 %

VASCULAR RIÑON COLON ESTOMAGO PANCREAS

24.6 % 10.0 % 42.6 % 17.3 % 6.0 %

SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA 1997

3.1 % 2.7 % 1.3 % 0.02 % 0.02 %

TRAUMA DE ESTOMAGO

TRAUMA DE ESTOMAGO • INCIDENCIA: TAC-0.02% Y EN TAA-10-15% • ETIOLOGIA: • ABIERTO: ARMAS DE FUEGO Y BLANCA • CERRADO: ACCIDENTE DE TRANSITO, CAIDAS, CPO EXTRAÑO, INGESTION DE CAUSTICOS.

• CLINICA: • • • • • •

DOLOR ABDOMINAL SIGNOS PERITONEALES HEMATEMESIS SANGRE EVIDENTE POR SNG DISTENCION ABDOMINAL RHA AUSENTES.

DIAGNOSTICO • ANTECEDENTE DE TRAUMA • RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLE: PRESENCIA DE AIRE SUBDIAFRAGMATICO, POSITIVO EN 50% DE CASOS.

• LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO (+) • ECOSONOGRAFIA ABDOMINAL: LIQUIDO/AIRE • TAC • LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA.

MANEJO DEL TRAUMA ESTOMAGO • SONDA NASOGASTRICA • REANIMACION CON FLUIDOS • ANTIBIOTICOS • PROFILAXIS ANTITETANICA

• LAPARATOMIA EXPLORATORIA

INCISION MEDIANA SUPRAUMBILICAL CONTROL DE HEMOSTASIA EXAMINAR 4 ZONAS: 1.- UNION GASTRO-ESOFAGICA 2.- CURVATURA MAYOR, EPIPLON MAYOR Y VASOS CORTOS 3.- CURVATURA MENOR Y EPIPLON GASTROHEPATICO 4.- PARED POSTERIOR

DEBRIDAMIENTO DEL TEJIDO SUTURA EN DOS PLANOS LAVADO ABUNDANTE: REMOSION DE MATERIAL EXTRAÑO

PROCEDIMIENTO

1. ABCESO SUBFRENICO 2. FISTULA GASTRICA 3. INFECCION DE HERIDA

COMPLICACIONES

EN LOS HEMATOMAS GASTRICOS DEBEN ESPERARSE UNA RESOLUCION ESPONTANEA.

INGESTION DE CAUSTICOS Puede ser accidental o intencional. Los alcalinos causan lesiones esofagicas mientras que los acidos queman superficialmente la mucosa esofagica, pero lesionando intensamente el estomago. El efecto del acido es por un transito rapido y la resistencia del epitelio escamoso esofagico a la ingestión de acido. EL ANTRO ES EL MAS AFECTADO, LLEGANDO A LA PERFORACION TRATAMIENTO: DILATACIONES ENDOSCOPICAS, PILOROPLASTIA Y GASTROENTERO-ANASTOMOSIS

TRAUMA DUODENAL

TRAUMA DUODENAL • INCIDENCIA: 3-5% DE CASOS, EN EL 87% SE ASOCIAN A OTRAS LESIONES • MECANISMO: 77% DE CASOS POR TRAUMA PENETRANTE • EN TRAUMA CERRADO: POR IMPACTO DEL VOLANTE CONTRA EL ABDOMEN EN ACCIDENTES AUTOMOVILISTICOS

• EN TAC ES LA 2da PORCION DUODENAL Y LA CARA POSTERIOR EL MAS AFECTADO

MANEJO QUIRURGICO PARA LA EXPLORACION DEL DUODENO SE UTILIZA : 1.- MANIOBRA DE KOCHER: 1-2 y 3ra PORCION DEL DUODENO 2.- MANIOBRA DE CATELLBRAASCH: 3 y 4ta PORCION DEL DUODENO (se levanta el ciego y colon ascedente, movilizando hasta la raiz del mesenterio y se espone el duodeno)

LESION

DESCRIPCION TRAUMA DUODENAL

I

HEMATOMA LACERACION

Compromiso de una porcion del duodeno Laceración superficial sin perforación

II

HEMATOMA LACERACION

Compromete mas de una porción del duodeno Compromete a < 50% de la circunferencia

LACERACION

Compromiso del 50 - 75% de la circunferencia en D2 o Compromiso en 100% de la circunferencia en D1, D3 o D4

LACERACION

Compromiso > 75% de la circunferencia en D2 Compromiso de la ampolla o conducto biliar comun

LACERACION

Disrupción masiva del complejo duodeno pancreatico

III

IV

V VASCULAR

Desvascularizacion del duodeno

Clasificación de la AAST D1: PRIMERA PORCION DEL DUODENO D2: SEGUNDA PORCION DEL DUODENO D3: TERCERA PORCION DEL DUODENO D4: CUARTA PORCION DEL DUODENO

1

DUODENORRAFIA

2

DUODENORRAFIA CON DRENAJE EXTERNO

3

DUODENORRAFIA CON TUBO DE DUODENOSTOMIA: A.- PRIMARIA ( A TRAVES DEL DUODENO) B.- ANTEROGRADA ( A TRAVES DEL PILORO) C.- RETROGRADA ( A TRAVES DEL YEYUNO)

4

TECNICA DE TRIPLE OSTOMIA: GASTROSTOMIA + YEYUNOSTOMIA ANTEROGRADA + YEYUNOSTOMIA RETROGRADA

5

PARCHE CON SEROSA DE YEYUNO

6

PARCHE CON MUCOSA DE YEYUNO

7

INJERTOS PEDICULADOS: A.- ILEUM

B.- YEYUNO

C.- ESTOMAGO

RESECCION DEL DUODENO: 8

A.- DUODENO-DUODENOSTOMIA B.- DUODENO-YEYUNOSTOMIA

9

DIVERTICULARIZAION DEL DUODENO VAGOTOMIA + ANTRECTOMIA + GASTROYEYUNOSTOMIA + DUODENORRAFIA + DRENAJE CON TUBO EN T + DRENAJE EXTERNO

10

EXCLUSION PILORICA

11

DUODENO-PANCREATECTOMIA u OPERACIÓN DE WHIPPLE

TECNICAS QUIRURGICAS USADAS EN REPARACION DUODENAL

EJEMPLOS 1.- DUODENORRAFIA:

LAS LESIONES LONGITUDINALES QUE NO EXCEDEN EL 50% DE LA CIRCUNFERENCIA DEBEN SER REPARADAS EN SENTIDO TRANSVERSAL SIEMPRE Y CUANDO LA LONGITUD DE LA LESION NO SOBREPASA LA MITAD DE LA CIRCUNFERENCIA

2.- DUODENORRAFIA + DRENAJE EXTERNO

SI LA LESION COMPROMETE MAS DEL 50% DE LA CIRCUNFERENCIA SE RECOMIENDA LA SUTURA LONGITUDINAL, ACOMPAÑADO DE DUODENOSTOMIA DESCOMPRESIVA POR MEDIO DE UN TUBO SILASTIC TECNICA DE DESCOMPRESION DE DUODENO REPARADO A TRAVES DE UN TUBO DE DUODENOSTOMIA EXTERIZADO POR CONTRAABERTURA DUODENAL

3.- DUODENORRAFIA CON TUBO DE DUODENOSTOMIA LAS DUODENOSTOMIA PUEDEN UBICARSE: 1.- PRIMARIA: EL TUBO SE COLOCA A TRAVES DE LA HERIDA 2.- ANTEROGRADA: EL TUBO PASA A TRAVES DEL PILORO 3.- RETROGRADA: EL TUBO SE UBICA DEBAJO DE LA LINEA DE SUTURA Y SE PUEDE ACOMPAÑAR DE UN TUBO

DE YEYUNOSTOMIA PARA ALIMENTACION

4.- TECNICA DE TRIPLE OSTOMIA

EN ESTA TECNICA LA UTILIZACION DE UNA GASTROSTOMIA ASOCIADA AL PROCEDIMIENTO DE DOBLE TUBO EN DUODENO, PERMITE UNA DESCOMPRESION Y DERIVACION DEL ARCO DUODENAL

5.- RESECCION DE DUODENO

SECCION TOTAL DEBRIDAMIENTO DE BORDES REPARACION CON ANASTOMOSIS TERMINO-TERMINAL

LESION DE 3 – 4ta PORCION RESECCION DE LESION REPARACION CON ANASTOMOSIS EN Y DE ROUX DUODENO-YEYUNO ANASTOMOSIS

6.- EXCLUSION PILORICA

LESION EN 2da PORCION REPARACION PRIMARIA

CIERRE DEL PILORO GASTRO-YEYUNO ANASTOMOSIS DE DERIVACION

7.- OPERACIÓN DE WHIPPLE INDICACION: 1.- HEMORRAGIA SEVERA DE LA CABEZA DE PANCREAS

2.- LESION VASCULAR SEVERA 3.- LESION IRRECONSTRUCTIBLE DE DUODENO 4.- LESION IRRECONSTRUCTIBLE DE CABEZA DE PANCREAS 5.- LESION SEVERA DE LA VIA BILIAR COMUN

TRAUMA DE INTESTINO DELGADO

INTRODUCCION 

INCIDENCIA: TAA - 60% ( 80% herida por arma de fuego, 30% por herida de arma blanca) TAC – 3.4% DE CASOS



MECANISMO: EN LOS PROYECTILES DE ARMA DE FUEGO A > VELOCIDAD AUMENTA EXPONENCIALMENTE EL POTENCIAL DE LESION LAS LESIONES POR ARMA BLANCA SON MENOS GRAVES



EN TAC LAS LESIONES SE PRODUCEN: A.- APLASTAMIENTO: FUERZA VIOLENTA QUE APLASTA EL ABDOMEN A LA COLUMNA B.- DESGARRO: BRUSCA DESACELERACION QUE DESGARRA EL INTESTINO EN SUS PUNTOS DE FIJACION, ANGULO DE TREITZ Y VALVULA ILEOCECAL C.- ESTALLIDO: EL ASA SE ROMPE POR UN AUMENTO BRUSCO DE LA PRESION INTRAABDOMINAL.

DIAGNOSTICO • • • • •

ANTECEDENTE DE TRAUMATISMO ABDOMINAL DOLOR ABDOMINAL IRRITACION PERITONEAL ( + ) LPD (+) RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLE: Signo de Jöbert, es producto de la interposición de aire en el espacio hepatofrénico.

MANEJO QUIRURGICO LAS PRIORIDADES DE LA LAPARATOMIA SON: 1.- ASEGURAR LA HEMOSTASIA 2.- CONTROLAR LA CONTAMINACION 3.- IDENTIFICAR LAS LESIONES 4.- REPARAR LOS TEJIDOS

COMPLICACIONES TEMPRANAS • HEMORRAGIA • INFECCION DE HERIDA • FISTULA INTESTINAL • ABCESOS INTRAABDOMINALES

COMPLICACIONES TARDIAS . OBSTRUCCION INTESTINAL . HERNIA INTERNA . INTUSCEPCION . ESTENOSIS INTESTINAL

MANEJO DEL TRAUMA INTESTINAL LAS LACERACIONES Y HEMATOMAS < 1 Cm DEBEN INVAGINARSE CON SUTURA TIPO LEMBERG

AL DUDAR SOBRE LA VITALIDAD INTESTINAL SE DEBE RESECAR Y NO TENER EL RIESGO DE NECROSIS Y PERFORACION INTESTINAL LA RESECCION INTESTINAL Y LA ENTERO – ENTEROANASTOMOSIS ESTA INDICADA SI LA LONGITUD DE LA ENTERORRAFIA EXCEDE LA MITAD DEL DIAMETRO DEL INTESTINO SI EXISTEN MULTIPLES PERFORACIONES PROXIMAS ENTRE ELLOS UN SEGMENTO DE INTESTINO ESTA DESVASCULARIZADO

TRAUMA DE COLON

TRAUMA DE COLON • SON PRODUCIDAS MAS FCTE POR T RAUMA ABIERTO Y TAC POR ACCIDENTES DE TRANSITO • EL SHOCK HIPOVOLEMICO SE CONSIDERA UN FACTOR DE RIESGO, POR QUE EL SANGRADO DE LOS VASOS DEL MESO ES IMPORTANTE • PERFORACION DEL COLON DERECHO PRODUCE FUGA DE CONTENIDO FECAL LIQUIDO, EN COLON IZQUIERD EL MATERIAL FECAL ES MAS SOLIDO

DESCRIPCION DEL TRAUMA DE COLON I II III

Hematoma. contusión sin desvacularización laceración de espesor parcial, sin perforación Laceración < 50% de la circunferencia Laceración > 50 % de circunferencia

IV

Transección evidente

V

Transección y segmento desvascularizado

OPCIONES TERAPEUTICAS • REPARACION PRIMARIA SIMPLE • RESECCION Y ANASTOMOSIS PRIMARIA • RESECCION COLOSTOMIA PROXIMAL Y PROCEDIMIENTO DE HARTMAN

• RESECCION, COLOSTOMIA Y FISTULA MUCOSA • BYPASS COLONICO

1.- REPARACION PRIMARIA

LESIONES LIMPIAS CIERRE PRIMARIO: A LAS 6-8 HORAS DEL TRAUMA DEBRIDAMIENTO DE TEJIDO LESIONADO SUTURA EN DOBLE PLANO

2.- RESECCION Y ANASTOMOSIS PRIMARIA

LAS LESIONES COMPLEJAS DE COLON DERECHO CON TEJIDO: 1.- DESVASCULARIZADO 2.- DESVITALIZADO 3.- LESIONES MULTIPLES Y CONTIGUAS SE REALIZA RESECCION DEL COLON DERECHO Y SE REPARA CON: A.- ANASTOMOSIS ILEOTRANSVERSA T-T B.- ANASTOMOSIS ILEOTRANSVERSA T-L

3.- COLOSTOMIA TIPO HARTMANN •

LA COLOSTOMIA ES UN METODO CONSERVADOR

•

ACEPTABLE Y SEGURO

•

DEBE PROTEGERSE CON ANTIBIOTICOS: GRAM NEGATIVOS Y ANAEROBIOS

COLOSTOMIA EN ASA SE USA EN LESION SEVERA DE LA PARED COLONICA

SU FUNCION ES DETENER LA CONTAMINACION FECAL DESVIAR EL MATERIAL FECAL

TRAUMA DE RECTO

TRAUMA DE RECTO •

MECANISMO DE LESION: 1.- HERIDAS POR ARMA DE FUEGO 2.- HERIDAS POR ARMA BLANCA 3.- EMPALAMIENTO 4.- IATROGENIA: INTRODUCCION DE TERMOMETROS RECTALES, ENDOSCOPICOS, BIOPSIAS 5.- RECREACIONES SEXUALES

•

DIAGNOSTICO EL EXAMEN FISICO REVELA SIGNOS PERITONEALES EXAMEN DIGITAL MUESTRA SANGRE RECIENTE RADIOGRAFIA ABDOMEN SIMPLE: NEUMOPERITONEO o CUERPO EXTRAÑO

•

TRATAMIENTO CIERRE DE LA HERIDA DEL RECTO COLOSTOMIA EN ASA DRENAJE PRESACRO QUE SE EXTRAE POR VIA TRANSPERINEAL

EN LA COLOSTOMIA EN ASA, EL EXTREMO DISTAL SE USA PARA LAVADO DISTAL SI LA HERIDA ES BIEN BAJO, NO SE CIERRA LA HERIDA, RIESGO DE INFECCION ELEVADO.

PROCEDIMIENTOS

MANEJO DE LA LESION RECTAL

LESION SEVERA DEL RECTO INFRAPERITONEAL COLOSTOMIA EN ASA DRENAJE TUBULAR CERRADO TRANSPERINEAL o DRENAJE LAMINAR

TRAUMA COLORECTAL