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• Gianina Crisostomo

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TRAUMA ABDOMINAL Dr. Guillermo Chávez Reyes [email protected] CIRUGIA

Índice o tabla de contenidos • 1º Trauma abdominal cerrado • 2º Trauma abdominal abierto

TRAUMATISMO ABDOMINAL (TA) DEFINICION: El traumatismo abdominal consiste en la acción violenta produciendo lesión o lesiones de diferente magnitud y gravedad en lo que constituye el segmento abdominal: CONTINENTE: Si es solo la pared CONTENIDO : Si es de las vísceras AMBOS “Es importantE idEntificar el mecanismo del trauma, para anticiparse a las posiblEs lEsionEs”.

ANATOMIA Anatomía clínica, puede originar lesiones abdominales “Mamila-pubis” I.

ANATOMÍA EXTERNA DEL ABDOMEN:

1.- Abdomen anterior: Límites: Superior: Línea que pasa por las mamilas, incluye parrilla costal inferior Inferior: Línea que pasa por ligamentos inguinales y sínfisis del pubis Lateral: Líneas axilares anteriores. 2 .- Flanco: sus límites son: Superior: cuarto espacio intercostal Laterales: Línea media axilar anterior y posterior Inferior: Cresta iliaca. 3.- Espalda: Superior: Línea que pasa por la punta interescapular. Inferior: Línea que pasa por cresta iliaca bilateral. Lateral: Detrás de las líneas axilares posteriores.

ANATOMIA II.- ANATOMÍA INTERNA DEL ABDOMEN: 1.- Cavidad Peritoneal A.- Cavidad peritoneal superior : Cubierto parrilla costal inferior, Diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso. B.- Cavidad peritoneal inferior : Intestino delgado, colon ascendente, descendente y sigmoides. 2.- Cavidad pélvica: Limitado por huesos pélvicos y espacio retroperitoneal inferior: Recto, vejiga, vasos ilíacos; en mujer los genitales internos, difícil evaluar por la presencia de huesos.

3.- Espacio retroperitoneal: Lesiones viscerales muy difíciles de reconocer - difícil exploración física. Lesiones no son detectadas por el lavado peritoneal diagnostico Difícil valoración por ultrasonido Contiene: Aorta abdominal, v. cava inferior, mayor parte del duodeno, páncreas, riñones, uréteres, segmentos de colon ascendente y descendente.

HISTORIA La historia del nombre es muy rica en episodios de trauma desde tiempos inmemoriales, así como en la mitología, predominando el manejo expectante con mortalidad hasta 67%. 1870, Bruns, describe primera resección hepática exitosa. 1908, Pringle, Maniobra de oclusión de la Vena porta para control de hemorragia hepática. Madding et al, preconiza laparotomía temprana, ligadura de arteria hepática, colocación de drenes. 1951, King y Shumacher, sostienen que el trauma de bazo debe ser conservador. Principios de año 80, aparece y evoluciona ultrasonido, TAC etc. Década 80, (AAST) American Association Surgery of Trauma, unifica criterios y sistematiza la clasificación del trauma hepático. 1990, Knudson, Tratamiento conservador de trauma hepático y renal con TAC, salvo sangrados evidentes que llevaría al shcok. 1994 (AAST), Revisión y actualización de escalas: Trauma hepático, trauma esplénico, trauma renal,

HISTORIA “Lapararoscopía revoluciona el diagnóstico del trauma abdominal” 1805, Bozzini, espejo de refracción, vela y catéter ureteral de doble lumen visualiza la vejiga urinaria por litiasis y neoplasia. 1810, Stein, desarrolla el fotoendoscopio: Espejo, fuente de luz y cánula ureteral. 1909, Jacobeus, realiza la primera laparoscopía y toracoscopía. 1918, Goetze, introduce la aguja de insuflación e importancia del neumoperitoneo. 1956, Lamy, diagnostica casos de trauma esplénico con laparoscopía. 1977, Carnevale, que de 20 laparoscopìa 12 no fueron laparatomizados. 1983, Bercy, reduce en 25% las laparatomías en blanco. 1908, Pringle. reporta el primer taponamiento hepático o Paking 1913, Halsted, recomienda colocar material no adhesivo hígado-compresas. 1979, Calne, recomienda taponamientos y reoperación planificada. “LAPARATOMIA temprana Goldstandar? y gran desafío para el cirujano” “actualmEntE tiEnE acEptación univErsal gran cantidad dE instrumEntos para el manejo del trauma abdominal, con manejo seguro, razonable, siendo la clínica y fundamentalmente la estabilidad hemodinámica para dEcidir El manEjo consErvador o quirúrgico”

CAUSAS “El traumatismo abdominal Es la causa más frecuente de muerte evitable En los traumatismos”

TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO: 10-20% Las principales causas de traumatismos abdominales abiertos son: a.- Heridas por arma blanca. b.- Herida por arma de fuego. c.- Otros: Asta de toro, empalamientos, etc.

TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO: 80 – 90% a.- Accidentes de transito: Auto-auto, auto-peatonal b.- Accidentes de trabajo: Caidas. c.- Accidentes domésticos. d.- Accidentes deportivos, etc,

CAUSAS

MECANISMO DEL TRAUMATISMO a) Traumatismo cerrado: Importante el tipo de impacto, daño del vehículo, uso de sistemas de seguridad, el estado de otras víctimas b) Traumatismo abierto: Descripción del arma y de la cantidad de sangre perdida en el lugar del hecho.

FISIOPATOLOGIA 1º) Desaceleración rápida, provoca movimiento diferencial y fuerza de corte entre estructuras vecinas o víscera: Huecos, sólidos y pedículos vasculares, en especial puntos de fijación: Higado, Bazo, Arteria Aorta y otros, pedículo renal, cervicotorácico

2º) Trituración, los contenidos intraabdominales son aplastados entre la pared anterior de abdomen y columna vertebral, o la jaula torácica posterior: En especial vísceras sólidas: Bazo, hígado, riñones. 3º) Compresión externa: Fuerzas de compresión externa producen un aumento violento de la presión intraabdominal y ruptura de órganos, tales como golpes directos o compresión externa contra un objeto fijo (Cinturón, la columna vertebral). Organos lesionados: Hígado, bazo, intestinos.

EPIDEMIOLOGIA En grandes ciudades: 1 / 10 ingresos por traumatismo en los servicios de urgencias. TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO: 10 – 20% Heridas por arma blanca se produce en el 20 – 30 % de casos. Herida por arma de fuego se produce en el 80-90% de casos. Trauma de bazo 14% Trauma de hígado 24% Trauma de intestino delgado 30-50% TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO: 80 – 90% Accidente de transito: 50 - 75%. Accidentes de trabajo. Accidentes domésticos. Accidentes deportivos, etc, Trauma de bazo 50-60% Trauma de hígado 34% Trauma de intestino delgado 1-15%

EPIDEMIOLOGIA Las principales causas de muerte son: A.- Sepsis: Perforación o rotura de vísceras huecas: Estómago, intestinos por diseminación de contenido.

B.- Lesión de grandes vasos: Vena cava, vena porta o ramas principales, arteria aorta. c.- Lesiones destructivas de órganos macizos: Hígado, bazo o riñón o asociados. D.- Trastornos de vascularización de paredes intestinales por contusión o de su meso, posterior necrosis y contaminación peritoneal.

TIPOS DE TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO O CONTUSO: Originado por contusión con superficie plano o romo No hay solución de continuidad de la pared abdominal ABIERTO O PENETRANTE: Originado por elemento punzocortante o transfixiante  arma blanca o arma de fuego. Existe solución de continuidad de la pared abdominal. “AMBOS CON COMPROMISO DE VISCERA O NO”

QUE DEBE VALORARSE No existe cuadro clínico definido, la evaluación debe ser sistemático, minucioso y en el tiempo, hasta 72 Hs o mayor, permite diagnóstico y tratamiento oportuno. Shock temprano por colapso neurovegetativo secundario al trauma que produce pérdida de conciencia, hipotensión marcada, palidez intensa y sudoración fría; estado que puede durar de 01 a 60min., la recuperación puede ser espontanea o asistida, no confundirse con el shock hipovolémico o shock séptico que puede manifestarse en la evolución del tiempo. “DOLOR” síntoma capital para el diagnóstico, analizar en todas sus características (Forma de inicio, localización, intensidad, tipo, irradiación, relación con movimientos respiratorios, cambios de localización, posición antálgica, variaciones en el tiempo, etc.

QUE DEBE VALORARSE El “VOMITO”: Puede reflejo que aparece precozmente, condionado por el miedo o pánico, generalmente es alimenticio o mucoso; si es tardío mayor 04 horas es por irritación peritoneal; puede ser hemorrágico por desgarros de estómago. CONTRACTURA DE LA PARED ABDOMINAL: En el traumatismo abdominal por irritación del peritoneo la pared abdominal puede evolucionar de contractura local a general; de contractura leve a muy intensa conocido cono “vientre en tabla”.

QUE DEBE VALORARSE INMOVILIDAD DEL DIAFRAGMA: Se evidencia por la respiración superficial, preferentemente costal, no moviliza el abdomen para evitar dolor, se acompaña de polipnea. SIGNO DE JÖBERT, consiste en la acumulación de aire en el espacio hepatofrénico; se evidencia timpanismo a la percusión del hipocondrio derecho por desaparición de la matidez hepática; en este tipo de traumatismos es patognomónico de ruptura de víscera hueca.

QUE DEBE VALORARSE La MATIDEZ EN FLANCOS, que se desplaza con los cambios de posición del paciente, es condicionada por la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal, puede ser: Sangre, orina, bilis, etc. Monitorizar Signos vitales (Temperatura, Frecuencia cardiaca, presión arterial), diuresis, sangrado y actuar antes que llegue a descompensación irreversible.

EVALUACION PRIMARIA OBJETIVO: Evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital, instaurar medidas de soporte vital para preservar la vida. “Todo paciente con Traumatismo Abdominal , debe ser considerado como grave o potencialmente grave desde el lugar de la atención, más aún al ingresar a la emergencia” Prehospitalaria: Tener presente “Filosofia del Rescate”: ► Asegurar vía aérea permeable ► Dar O2 con mascarilla. ► Asegurar columna vertebral con férulas. ► Detener hemorragia. ► Colocar férulas si hay fracturas. ► Evitar enfriamiento “Trasladar al centro hospitalario mas cercano y adecuado”

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EVALUACION PRIMARIA EN LA EMERGENCIA: Seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos, método del ABC: A sfixia: Aire, ventilación respiratoria artificial. B leeding: Hemorragia interna y externa, shock, paro cardiaco. C onciencia: Cerebro = TEC; Columna = TVM D igestivo: Hematemesis, SNG. E xcretas: Lesión renal y vías urinarias. F racturas: Únicas, múltiples, abiertas, cerradas.

PRIMERAS MEDIDAS 1.- Sonda gástrica: Aliviar dilatación gástrica y evaluar contenido. 2.- Canalizar dos vías venosas periféricas, catéter de gran calibre. 3.- Catéter urinario: Aliviar retención de orina, evaluar contenido, monitorear diuresis. 4.- Sacar muestras de sangre: Bioquímica, hemograma, perfil de coagulación, gasometría, amilasa, niveles de alcohol, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas. 5.- Sacar muestra de orina: Rastreo de drogas, en mujer fértil prueba de embarazo.

EVALUACION SECUNDARIA ANAMNESIS: Obtener información: Del propio paciente Familiares Profesionales que atendieron primero. Tiempo de evolución: Desde trauma-Recepción en hospital. Antecedentes: Alergias, patologías previas, medicación que recibe, cirugía previa, ingesta de drogas, etc. Tratamiento realizado por profesionales prehospitalaria: volumen infundido Vías canalizadas. Hubo necesidad de resucitación cardiopulmonar. Etc.  Respuesta a maniobras.

EVALUACION SECUNDARIA Exploración física. Abdomin: Debe ser sistemática, cuidadosa y registrando los hallazgos positivos o negativos. Siguiendo la secuencia clásica: 1.- Inspección: Quitar la ropa completamente, observar todo el cuerpo y registrar todas las lesiones 2.- Auscultación: Evaluar ruidos hidroaereos. 3.- Percusión: Si es mate existe la presencia de líquido; si es timpánico Hay presencia de aire. 4.- Palpación: “Muy importante y requiere entrenamiento. Repetir periódicamente y por la misma persona. Superficial y profunda, buscar defectos, tumoraciones, dolor, contractura, extravasacuiones, ubicación topográfica

EVALUACION SECUNDARIA TAMBIEN EVALUAR: Estabilidad pélvica: La exploración del anillo pelviano con compresión lateral y antero posterior, habrá dolor si hay fractura pélvica. Si hay fractura puede producir shock hipovolémico, hematoma perineal-genital y hematoma retroperitoneal, vigilar por 24-48 horas. Periné y genitales: valorar lesiones externas, sangre en meato, hematoma escrotal, laceración de la vagina. Tacto rectal: Evaluar esfínter anal, próstata y canal rectal.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS 1.- Análisis 2.- ECG y monitorización de signos vitales. 3.- Radiografía de abdomen 4.- Radiografía de tórax: Hemotórax?, neumotórax? o fracturas costales?. 5.- Radiografía de pelvis. 6.- Ultrasonido: Sensibilidad: 83-98% Especificidad: 97% (FAST)

Medio rápido, no invasivo, puede repetirse frecuentemente, puede realizarse en su cama, Puede ubicar: Colecciones, tumores, medir cantidades, etc.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS 7.- Tomografía axial computadorizada (TAC). Sensibilidad: 64-94% Especificidad:97-96% Realizar cortes incluyendo bases pulmonares y hasta pelvis. Proporciona información específica de lesión de órgano, lesiones retroperitoneales u órganos pélvicos. Pero: Requiere el transporte del paciente a la sala de rayos X. Administración oral e intravenosa de contraste (puede ser vía rectal), puede ser alérgico. Consume tiempo, es utilizado solo en paciente hemodinámicamente estable.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS 8.- Laparoscopia diagnóstica: Tiene papel protagónico en evaluación y tratamiento definitivo del paciente traumatizado. Actualmente casi no hay contraindicación para realizar este procedimiento aún se puede realizar con anestesia regional o local. Puede evaluar todo el abdomen y pelvis, identificar lesiones diafragmáticas y cuantificar la cantidad de sangre, etc.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS 9. Lavado peritoneal diagnóstico. (LPD)

Sensibilidad del 98% Especificidad del 83%. Es útil en traumatismo abdominal cerrado - Diferido si paciente es estable sin irritación peritoneal y permite realizar estudios. - Procedimiento invasivo de rápida ejecución, puede efectuarse en la cama del paciente, con compromiso del sensorio, intoxicación por drogas o alcohol, en trauma múltiple. La indicación es rara en paciente despierto, alerta y hemodinámicamente estable.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS 9. Lavado peritoneal diagnóstico. (LPD Contraindicación absoluta: - Presencia de signos peritoneales. - Signos de inestabilidad hemodinámica a pesar de resucitación. Contraindicación relativa: - Laparatomias previas. - Fractura de pelvis: da falso positivo. - Embarazo a término. Se puede realizar en niños. Complicaciones mayores: Perforación de vísceras o vasos, se evita con la técnica abierta.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS 9. Lavado peritoneal diagnóstico. (LPD Técnica abierta: a.- Insertando catéter urinario para descomprimir la vejiga urinaria b.- Insertando sonda naso gástrica para descomprimir el estómago. c.- Preparar quirúrgicamente el abdomen: Buena asepsia y antisepsia d.- Localizar el punto de incisión. e.- Inyectar anestésico local. f.- Incidir transversal sobre piel y celular subcutáneo hasta la fascia. g.- Elevar bordes de aponeurosis, divulsionar musculo e incidir peritoneo. h.- Insertar un catéter de diálisis peritoneal en la cavidad peritoneal. i.- Avanzar el catéter hacia la pelvis. j.- Conectar el catéter a una jeringa y aspirar. k.- Si no hay sangre evidente, introducir, 10 ml/Kg/Pc de solución de lactato Ringer o suero fisiológico tibio (hasta 1 l) en el peritoneo. l.- Agitar el abdomen para distribuir el líquido en la cavidad y mezclarse con posible sangre. m.- Si el paciente esta estable, dejar el líquido de 5 a 10 minutos, colocar la botella en el suelo, permitir que el líquido peritoneal fluya por sifonage.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS 9. Lavado peritoneal diagnóstico. (LPD Técnica cerrada. a.- insertar un catéter vesical para descomprimir vejiga urinaria. b.- Insertando sonda naso gástrica para descomprimir el estómago. c.- Preparar quirúrgicamente el abdomen, buena asepsia y antisepsia. d.- Inyectar anestésico local en zona elegida, lidocaína con epinefrina. e.- Elevar piel de la zona elegida, insertar la aguja, introducir el catéter de diálisis peritoneal dirigiendo hacia la pelvis. f.- Aspirar el catéter a una jeringa. g.- Si no obtiene sangre evidente, introducir, 10ml/Kg/pc de solución de lactato Ringer o suero fisiológico tibios (hasta 1 L) en el peritoneo. h.- Agitar el abdomen suavemente para distribuir el líquido en la cavidad incrementar la mezcla con posible sangre. i.- Si el paciente es estable, dejar el líquido de 5 a 10 minutos, colocar la botella en el suelo, el líquido peritoneal fluya del abdomen por sifónaje.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS 9. Lavado peritoneal diagnóstico. (LPD Interpretación LPD. Un LPD negativo no excluye la presencia de lesiones retroperitoneales o desgarros diafragmáticos.

TRATAMIENTO Traumatismo Abdominal Cerrado Hemodinámicamente inestable: Laparatomia debe ser inmediata: Si no se puede mantener PA sistólica mayor 90mm Hg, latido cardiaco menor 100 L/pm o diuresis de 50 ml/h adulto. Si presenta distensión abdominal, reacción peritoneal, neumoperitoneo. Si signos abdominales son dudosos, presencia de traumatismo craneoencefálico o espinal severo, alteración de conciencia por toxicidad, traumatismos taraco-abdominal Realizar estudio rápido del abdomen que ayude a descartar presencia líquido libre de abdomen con: Ecografía abdominal, Lavado peritoneal diagnóstico, laparoscopía;

TRATAMIENTO Traumatismo Abdominal Cerrado Hemodinámicamente estable. - Las vísceras macizas se lesionan con más frecuencia que las huecas. - Nos dan tiempo prudencial para estudiar y permiten tratamiento conservador. - Ecografía abdominal: Si hallazgos no son significativos y no presenta otras lesiones extraabdominales, queda en observación para control de hematocrito en 6 a 12 horas y nueva ecografía en 6 a 12 horas. - TAC. Prueba importante. Si se realiza post trauma inmediato puede no identificarse lesion pancreática. - Es importante en seguimiento para manejo conservador. - La Ecografia y TAC sirve para tomar una decisión correcta: - Si no hay lesiones: observación. - Si hay lesiones: - Lesión de órgano sólido ≥ III  Laparotomía. - Lesión de órgano sólido I-II  Observación. - Lesión de víscera hueca  Laparotomía.

TRATAMIENTO Traumatismo Abdominal Cerrado

TRATAMIENTO Traumatismo Abdominal Abierto. Arma Blanca. - Paciente inestable o signos de irritación peritoneal  Laparotomía urgente. - Hemodinámicamente estable sin signos de irritación peritoneal  explorar el orificio de entrada del arma en condiciones estériles con anestésico local. - Si la herida no penetra a cavidad abdominal, paciente se quedará observación por 24 horas  Buena evoluciona  alta: Vacuna antitetánica y antibióticos. - Si penetra la Hda  Estudios complementarios  laparotomía urgente. - Paciente está estable, no reacción peritonal y TAC negativo  Manejo conservador  Cirugía urgente si existe sospecha clínica, radiológica o analítica.

TRATAMIENTO Traumatismo Abdominal Abierto. Arma de Fuego. La trayectoria de una bala es difícil de predecir. El 80-90% de los traumatismos por arma de fuego se asociaran a múltiples lesiones viscerales. El tratamiento de estos pacientes debe ser cirugía de urgencia.

TRATAMIENTO La condición sine qua non para el manejo conservador del traumatismo abdominal, es, que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable a su llegada se evidencia una tendencia creciente hacia el manejo conservador del traumatismo abdominal, hepático y esplénico. Esto es posible gracias a la mejora de las pruebas de imágenes y la endoscopia, que permiten un diagnóstico más exacto y un tratamiento efectivo, poco invasivo con buenos resultados

LESIONES IDENTIFICADAS Hepatico: 55-79% Bazo: 34-46 % Asa delgada: 28.5% Gastrico: 18.9% Pancreas: 5.7% Colon: 2.8%

ESCALAS DE TRAUMATISMO

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