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UNIVERSIDAD DE PANAMÁ

FACULTAD DE ENFERMERÍA DEPARTAMENTO DE SALUD DE ADULTOS

CURSO: ENF. 203 a

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA TRAUMA TORACO ABDOMINAL CERRADO FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO, LUXACION DE CADERA IZQUIERDA, FRACTURA DE TIBIA

FACILITADORA: OMAYRA CALDERON

PRESENTADO POR: VERGARA MARIA 8-924-882

C.I.P. 8-924-882

ÍNDICE Contenido Índice…………………………………………………………………………2 A. DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS DEL CASO………………………..………3 B. PLAN DE CUIDADOS…………………………………………….….…4 Diagnostico nº1 Deterioro de la movilidad física …………………………………..……4 Diagnostico nº2 Deterioro de la integridad tisular …………………………………..……4 Diagnostico nº3 Dolor agudo …………………………………………………………………5 Diagnostico Nº4 Riesgo de infección……………………………………..…………………5 FICHA FARMACOLÓGICA………………………………...………………6 ANÁLISIS DE LABORATORIOS…………………………….…..………11 REFLECCIONES…………………………………………………..……….13 ASPECTOS EDUCATIVOS………………………………………….……15 ANEXOS…………………………………………………………………..…16 Diagnósticos médicos…………………………………………………….17 BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………..……19

A. DESCRIPSION DEL CASO El señor con iniciales J.U es un paciente de 27 años que ingresa a través del servicio de urgencias con traumas múltiples como fracturas en el miembro inferior izquierdo desde la tibia, fémur, cadera y refería dolor crónico en área torácico abdominal, luego lo transfieren al salón de operaciones para realizarle una cirugía reparadora de las áreas afectadas. Refiere haberse quedado dormido manejando una motocicleta e impacto contra un automóvil de la vía contraria. Actualmente permanece hospitalizado, debido a que en el miembro inferior izquierdo le colocaron pines fijadores desde el muslo medio hasta el tobillo y posterior a ello, con heridas en proceso de cicatrización. La presión arterial por el momento permanece estable. En cuanto a su patrón respiratorio, podemos decir que puede respirar adecuadamente. El sr. J.U siempre se encuentra aseado. No suele dormir toda la noche por lo que presenta fascia de agotamiento.

B. PLAN DE CUIDADOS Diagnóstico Real  00085: deterioro de la movilidad física: disconfort y disminución de la amplitud de movimientos. Explicación científica: El dolor impide que el paciente utilice o apoye la extremidad afectada. Observe siempre utiliza el paciente el método de ayuda; si el empleo es inadecuado, el paciente puede presentar un mayor riesgo de caída. Noc:  021103: movimiento articular Recuperara la movilidad en el mayor grado posible.  021106: estabilidad esquelética Conservara la postura de la función. Nic:  0221: terapia de ejercicio: ambulación. Explicación científica: Aumenta el flujo sanguíneo muscular y óseo, para mejorar el tono muscular y mantener la movilidad articular; evitar contracturas la atrofia y la resorción de calcio por el desuso (Marilyn Doenges, pág. 651). Actividades independientes 22101: vestir al paciente con prendas cómodas. 22105: animar al paciente a sentarse en la cama según tolerancia. Evaluación: el paciente manifestara movilidad completa en un tiempo determinado de 4 meses. Diagnostico Real  00044: Deterioro de la integridad tisular: destrucción y lesión tisulares. Explicación científica: La lesión tisular es la consecuencia de alteraciones de uno o mas de sus componentes celulares esenciales que son: respiración aeróbica, mantenimiento de la integridad de la membrana celular. Noc:

 110102: sensibilidad Expresara verbalmente alivio de las molestias.  110115: lesiones cutáneas Demostrara conductas o técnicas para facilitar la cicatrización como indique.  110117: tejido cicatricial. Logrará una cicatrización oportuna de la herida o lesión. Nic:  0840: cambio de posición. Explicación científica: Reduce la presión constante en las mismas áreas y minimiza el riesgo de lesión cutánea (Marilyn Doenges, pág. 653). Actividades dependientes 84010: inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según corresponda. 84024: colocar respaldo, si procede. Evaluación: manifestara verbalmente alivio de las molestias durante las intervenciones de enfermería en un tiempo de media hora. Diagnostico Real  00132: Dolor agudo: autoinforme del dolor usando escalas estandarizadas (p., ej., escala numérica), agentes lesivos físicos (p.ej., procesos quirúrgicos, traumatismo). Explicación científica: el dolor agudo indica la ocurrencia de daño o lesión. El dolor es importante porque llama la atención hacia su existencia y enseña a las personas a evitar situaciones similares y potencias dolorosas. El dolor agudo puede durar de segundos hasta 6 meses. Noc:  130605: angustia por el dolor. Expresara verbalmente alivio del dolor.  210127: incomodidad Demostrara el uso de las habilidades de relajación y actividades recreativas, como indique para la situación individual.

 210112: trastorno del sueño Se mostrará relajado, capaz de participar en las actividades y dormirá o reposará lo suficiente. Nic:  1400: manejo del dolor. Explicación científica: Recupera la atención del individuo, favorece la sensación de control y puede aumentar las capacidades de afrontamiento en el control del estrés por una lesión traumática y el dolor, que probablemente persistirá durante un periodo prolongado. (Marilyn Doenges pag,646) Independientes 140001: alentar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa. 140004: asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. Para así evitar valles y picos de dolor 140015: enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (relajación, terapia musical). Explicación científica: Se administran para reducir el dolor y los espasmos musculares. (Marilyn Doenges, pag,646) Evaluación: el paciente referirá alivio o eliminación completa del dolor mediante las intervenciones de enfermería en un tiempo de media hora. Diagnóstico de riesgo  00046: riesgo de infección, relacionado a procedimiento invasivo, alteración de la integridad de la piel. Explicación científica: El paciente sometido a una reparación quirúrgica tendrá una herida postoperatoria. Se comprobará si las zonas que han perdido la integridad cutánea presentan infección. La cicatrización de las heridas en los pacientes ortopédicos depende de las causas de las heridas y de los tratamientos empleados para reparar las estructuras osteomusculares.

Noc:  110117: tejido cicatricial. Logrará una cicatrización de la herida oportuna, sin supuración purulenta ni eritema y sin fiebre.

Nic:  6550: protección contra las infecciones. Explicación científica: Puede evitar la contaminación cruzada y la posibilidad de infección (Marilyn Doenges; pág. 655).

Independientes 655002: analizar cual estado de incisión/herida quirúrgica. 655020: Observar los signos y síntomas de infección sistemática y localizada. 654043: instruir al paciente y a la familia acerca de signos y síntomas de infección y cuando debe informarse acerca de ellos al cuidador. 654035: enseñar al paciente y a la familia evitar infecciones. Evaluación: el paciente presentara cicatrización favorable mediante las intervenciones de enfermería en un tiempo de 3 meses.

C. Ficha farmacológica 1. Nombre genérico: Acetaminofén Nombre comercial: paracetamol, panadol, acetafen y tylenol. Acción: actúa sobre el centro del termorregulador del hipotálamo, lo que induce a la vasodilatación periférica y da lugar al incremento del flujo sanguíneo en la piel, sudoración y perdida de calor. Efecto: Analgésico. Dosificación: adultos: 650 mg MÁXIMO: 3.000 mg en un período de 24 horas. Dosis indicada al paciente: 500mgs v.o c/6h Contraindicaciones: En casos de hipersensibilidad al acetaminofén, enfermedad hepática, hepatitis viral o insuficiencia renal grave. Efectos secundarios: Causa toxicidad mortal por sobredosis (síntomas iniciales son): náuseas, vómitos y dolor abdominal), dolor o dificultad para orinar, disminución del volumen urinario, erupción cutánea, neutropenia, leucopenia, cansancio exagerado, ictericia(hepatitis).

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Implicaciones de enfermería: Al valorar consultar si ha miccionado (cantidad y apariencia) por disminución de volumen urinario. Al valorar el estado de la piel, verificar erupciones cutáneas. Al valorar pupilas, ver color de la esclerótica por signos de ictericia. Antes de administrar el medicamento preguntarle al paciente si es alérgico al paracetamol. Una vez administrado el analgésico, y tras un tiempo prudencial, deberá nuevamente valorarse el dolor para modificar dosis excesivas y establecer los intervalos adecuados. 2.Nombre genérico: Cefalotina c/8h Nombre comercial: Nexium, gletop, ESOZ.

Acción: Actúa en el tracto intestinal, reduciendo la secreción del ácido gástrico al inhibir la ATP asa de la membrana celular de las células parietales del estómago. Efecto: Antiulceroso. Dosificación: 500 mg cada 6 horas por vía I.V., diluida en 10 a 50 ml de solución, y administrada en 30 minutos.

Dosis indicada al paciente:20 mg vo c/d Contraindicaciones: (hipersensible) a este principio activo, a otros medicamentos del mismo grupo (inhibidores De la bomba de protones) o a cualquiera de ellos demás protones de la especialidad farmacéutica que le han recetado. Tampoco debe de tomar este medicamento sienta siendo tratado con atazanavir (un medicamento para el tratamiento de pacientes infectados por el virus de VIH-1) Efectos Secundarios: Dolor de cabeza, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, gases, náuseas, vómitos.

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Implicaciones de enfermería: Administración de antiácidos que neutralicen el acido clorhídrico y alivien el dolor (una hora después de las comidas, al acostarse y durante la noche, según sea el dolor). Estimular la hidratación para disminuir las secreciones gástricas y retrasar el vaciamiento gástrico. Explicar al paciente en que consiste la enfermedad y que hábitos puede provocar complicaciones. No debe administrarse en pacientes con enfermedad renal y hepática ya que causa lesiones. Valorar diuresis. 3.Nombre genérico: Dipirona magnésica. Nombre comercial: Lisalgil. Acción: Inhibidor de la ciclooxigenasa (COX), por lo que disminuye la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos, los cuales sensibilizan los receptores mecánicos y químicos al dolor. Efecto: Analgésico, antipirético, espasmolítico.

Dosificación: 12.5 mg/dosis. Dosis indicada al paciente: Lisalgil 2g iv c/6h.

Efectos secundarios: Hipertensión, shock anafiláctico, agranulocitosis.

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Implicaciones de enfermería: No debe administrarse por periodos prolongados y vigilar taquipnea y por sedación y analgesia. Especial cuidado se requiere en pacientes con presión arterial por debajo de 100mmhg. Orientar al paciente que no mastique la tableta sino ingerirla con algún líquido. Revisar los resultados de los cuadros hemáticos. Reportar cualquier anormalidad. 4. Nombre genérico: Clexane Nombre comercial: Enoxaparina Acción: 3 a 5 h; durante 24 h. Efecto: anticoagulante Dosificación:

1.30 mg c/12 h por vía sc, por siete días. Dar la dosis inicial 12 a 24 h poscirugía cuando la hemorragia se ha establecido. 2.isquemia coronaria relacionada con angina inestable. 1 mg/kg c/12 h por dos a ocho días, junto con aspirina oral (75 a 325 mg una vez al día) Dosis indicada al paciente: 40 mg 5cc c/d. Contraindicaciones: Contraindicada en casos de hipersensibilidad a las pirazolonas, insuficiencia renal o hepática, aguda o crónica, discrasias sanguíneas, úlcera duodenal activa, insuficiencia cardiaca, oliguria, durante el embarazo y la lactancia. No debe administrarse en casos de porfiria hepática, deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato, antecedentes de alergia a los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Su aplicación conjunta con neurolépticos puede dar lugar a hipotermia grave. No se dará por periodos prolongados y se evitará la administración parenteral. Se aconseja la valoración hematológica antes del tratamiento, y periódicamente durante el

mismo. A fin de evitar el choque y la hipotensión, la aplicación intravenosa debe realizarse en forma lenta en un periodo no menor de 4 min. No se recomienda para lactantes menores de tres meses o con peso menor de 5 kg. No debe administrarse por vía intravenosa a menores de un año. Implicaciones de enfermería:  Instruir al paciente que toma anticoagulantes sobre los signos y síntomas de sangrado o hemorragia como sangrado de encías o nariz, equimosis, heces oscuras, hematuria, baja en el hematocrito o PA y aspiración nasogástrica.  Toxicidad y sobredosis. En sobredosis o necesidad de reversión inmediata del efecto anticoagulante, el antídoto de heparina es el sulfato de protamina.  Vigilar signos vitales a intervalos regulares. Estar alerta por la presencia de hemorragias, pulso rápido, palidez o debilidad y otros signos de choque, estado mental y neurológico, presencia de sangrado nasal o de encías, sangre en orina, heces, vómitos o en los sitios de inyección y notificar al médico. Y además verificar temperatura.  No andar descalzo.  Indicar al paciente que evite actividades que puedan lesionarlo.

5.Nombre genérico: Tramadol. Nombre comercial: Tramal, nobligan. Acción: Inhibe la recaptación de la serotonina y de la norepinefrina en el sistema nervioso central. Efecto: Analgésico. Dosificación: 50- 100 mg/8h (mx 400mg/24h). Dosis indicada al paciente: Tramadol 50mg iv c/8h PRN por dolor. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las pirazolonas y sus derivados, no debe utilizarse en pacientes con sospecha o evidencia de depresión medular. Efectos secundarios: Mareos, cefaleas, confusión, somnolencia, náuseas, vómitos, estreñimiento, sequedad bucal, sudoración y fatiga.

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Implicaciones de enfermería: Evaluar el tipo, localización e intensidad del dolor antes de 2 a 3h (máximo) después de la administración. Antes de iniciar la administración y de forma periódica durante esta, medir la presión arterial y la frecuencia respiratoria. Evaluar la función intestinal de forma sistémica, deben instaurarse medidas preventivas del estreñimiento: aumento de la ingestión de líquidos, fibras y uso de laxante. Vigilar signos de depresión respiratoria. No administrar cuando el paciente recibe tratamiento antibiótico con linezolid por riesgo de convulsiones. 5.Nombre genérico: Omeprazol Nombre comercial: Inhibitron, losec, ulsen. Acción: Inhibidor de la secreción acida gástrica que promueve la curación de las ulceras en estómago, duodeno y esófago. Efecto: Antiulceroso Dosificación: (v.o) ulceras gástricas, duodenas y flujo gastroesofágico, 20 a 40 mg una vez al día durante cuatro a 8 semanas. Síndrome de hipersecreción gástrica, 60 mg una vez al día, y ajustar la dosis de acuerdo a la tolerancia y respuesta del paciente. Dosis indicada al paciente: 20 mg v.o c/d. Contraindicaciones: En casos de hipersensibilidad al omeprazol. No se aconseja su administración durante el embarazo o la lactancia. Ajustar con cuidado la dosis en pacientes con insuficiencia cardiaca. Efectos secundarios: Frecuente: nauseas, diarrea, cólicos abdominales. Poco frecuentes: regurgitación, flatulencia, estreñimiento, cansancio, somnolencia, cefalea, mareo. Raras: trombocitopenia, eosinopenia, leucopenia, erupción cutánea.

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Implicaciones de enfermería: Vigilar por dolores abdominales. Vigilar por diarreas. Vigilar por insomnio.

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Control de signos vitales. Valorar la cavidad bucal.

D. ANALISIS CLINICO DE LOS LABORATORIO NOMBRE DEL EXAMEN

VALORES NORMALESO VALORES DE REFERENCIA

QUIMICA SANGUINEA

RESULTADOS PRESENTADOS POR EL PACIENTE

INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

FECHA FECHA FECHA (MAS (DEL (MAS ANTIGUO) MEDIO) RECIENTE) *114 mmol La baja acentuación de sodio produce una deshidratación secundaria, como uremia, acidosis y colapso final por carencia. En caso de mi paciente la hiponatremia ocurrió debido a un traumatismo que le causo una fistula en el miembro inferior izquierdo.

Na

136-142 meq/1

Glucosa

(140-180)

*119

HTC

70- 1.20

*48

Es una afección que ocurre cuando la azúcar en sangre disminuye.

Se trata de un nivel bajo de glóbulos rojos. estas células son las que están encargadas de transportar oxigeno que entra por los pulmones. En el caso de mi paciente esto se debió debido a la gran perdida de sangre en el accidente ocurrido.

Ca

2.7-4.5

*1.09

La hipocalcemia es un desequilibrio electrolítico con un novel bajo de calcio en la sangre. En el caso de mi paciente cuando le sucedió este desequilibrio fue por la pérdida de sangre.

E. REFLEXIONES FINALES DEL ESTUDIANTE DE ENFERMERIA 1. ¿Cómo observo la evolución de la enfermedad del paciente, en comparación con lo descrito en la literatura? La evolución de la enfermedad del paciente comparado al día de la admisión se ha normalizado favorablemente debido a los tratamientos e intervenciones como la administración de medicamentos en el hospital, ya que los traumas múltiples ocasionados por fracturas causan dolores crónicos que puede llegar incluso a un dolor crónico. 2. ¿Cuál es la relación entre sus intervenciones de enfermería y el plan terapéutico medico? Su relación es que ambas buscan ayudar con la necesidad que demanda el paciente y que en el régimen de plan terapéutico es fundamental para que la enfermera desarrolle un plan de cuidados de forma optima y el paciente requiera una correcta adhesión al tratamiento terapéutico que el medico ordene para asegurar la calidad de la vida del paciente. 3. ¿qué análisis pudo hacer sobre las cifras estadísticas nacionales e internacionales? Las fracturas afectan a mas de 5 000 000 de personas solo a nivel de nuestro país y con un numero total a nivel internacional de 1,127 fracturas. 4. ¿existen factores de riesgo que pudieron controlarse? Los factores de riesgo que lograron controlarse fue los niveles altos de estrés, irritabilidad y los riesgos de infección de las heridas. 5. ¿Cuál es el pronóstico de este paciente? El paciente obtendrá un pronóstico de avances de mejoría y propiamente logrará caminar en 6 meses máximo a un año, luego de la recuperación de las fracturas. 6. ¿cuáles son las implicaciones Bio-psico-sociales y económicas para el paciente y sus familiares? Perspectiva bio-psico-social y económica: Consecuencias de contar o no con un seguro social: Es una satisfacción saber que obtendrá las atenciones oportunas al momento de acudir al hospital y que no se verá en circunstancias de preocupación al pagar por la atención, le atenderán sus necesidades afectadas por dichas circunstancias alteradas de la salud mencionadas anteriormente. Condiciones del ambiente donde vive: El ambiente donde vive el paciente es higiénico y de confort con atenciones de su esposa que le brinda protección, apoyo y salud.

Impacto que ocasiona la enfermedad en su estatus laboral: El impacto fue muy grave y extremadamente radical debido a que no puede realizar las actividades de su vida cotidiana debido al deterioro de la movilidad que presenta en la actualidad. Costos del servicio de salud para pacientes, familia y sociedad: En el país el gasto en cada paciente que sufre traumas de fracturas por mes su totalidad es mas de Redes de apoyo: El paciente no logro brindarme la información requerida. Proyección de los profesionales de enfermería: Promoción: Se busca que las personas logren saber el peligro, los factores de riesgo de manejar en un estado de cansancio extremo y de lo que puede llegar a suceder a una persona como a los demás de su entorno en que lo rodean. Añadiendo los lugares en donde puede acudir para informarse. Prevención: Proporcionar campañas permanentes de educación para evitar accidentes de tránsito y a la vez ser dirigida hacia todas las comunidades panameñas. 7.Perspectiva de futura profesional de enfermería sobre su experiencia de haber rotado por el área onde realizo su práctica. Desde mi perspectiva como una futura profesional de enfermería mi experiencia de haber rotado en la sala de cirugía de varones fue una enseñanza gratificante llena de objetivos y conocimientos adquiridos en gran escala, brindados por mi facilitadora Omayra Calderón, sobre las distintas actividades de enfermería a realizar y sobre la gran importancia de las necesidades que requieren los pacientes con enfermedades que necesitan de un completo conjunto de una excelente atención llena de empatía, conocimientos y amor es decir el modelo la relación enfermera-paciente, para mejorar su confort durante la estadía en el hospital.

F. ASPECTOS EDUCATIVOS PARA EGRESO Y RAHABILITACION. Aspectos de orientación y educación que tomaría si el paciente fuera dado de alta. 

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Orientarle sobre las medidas preventivas para evitar accidentes de tránsitos como dormir lo necesario para así poder conducir un automóvil o una motocicleta, ha de ser lo contrario de sentir cansancio en un nivel desproporcionado abandonar por completo la idea de conducir. Orientar sobre su alimentación que tiene que ser rica en calcio para aumentar el calcio en los huesos y vitaminas para aumentar su sistema inmunitario. Explicarle sobre los cuidados que debe de tener al momento de hacer actividad física en forma exagerada, debido a lo sensible que se encuentran las áreas afectadas por el trauma ocasionado. Orientar a su esposa a que le brinde aliento de fortaleza para eliminar la irritabilidad y la depresión ocasionada por las secuelas del trauma en su cuerpo. Inculcar sobre el uso de calzado y ropa cómoda para evitar caídas. Ingerir los medicamentos que le recete el médico para aliviar molestias.

Aspectos de rehabilitación 

Asistir a fisioterapias para mejorar el movimiento físico.

 trauma toracoabdominal cerrado El trauma cerrado no produce signos externos. La mayoría de los pacientes con este tipo de trauma, que es lo suficientemente severo para romper el diafragma, tienen lesiones ortopédicas, neurológicas y de tejidos blandos, las cuales suelen desviar la atención del primer evaluador. Los mecanismos más frecuentes de trauma cerrado son, compresión súbita del abdomen por accidentes de tránsito y caídas de grandes alturas. Los pacientes con fracturas múltiples costales o fracturas del esternón indican que el trauma fue severo lo cual obliga a pensar en la posibilidad de lesión diafragmática.  Fracturas Fractura de tibia es una lesión que se presenta frecuentemente en personas que han sufrido accidentes de tráfico o en deportistas que se han golpeado directamente la zona mientras hacía deporte, aunque en realidad las causas pueden ser variadas. Síntomas y diagnóstico En los casos de fractura de tibia, el cuadro clínico muchas veces resulta evidente, pues el paciente presenta mucho dolor, deformidad en la pierna e imposibilidad para apoyar la extremidad.

Manejo El manejo de este tipo de lesiones debe tener como principal objetivo la consolidación de la fractura en el menor tiempo posible, sin que queden deformidades y sin que la extremidad pierda su función. Cuando se trata de una fractura abierta o expuesta, el principal objetivo es evitar que la lesión se infecte.

En algunos casos, puede ser necesaria la intervención quirúrgica para la colocación de tornillos o placas metálicas para fijar el hueso en su sitio. Es importante en estos casos aplicar la vacuna antitetánica y realizar un tratamiento antibiótico intravenoso. Fractura de fémur Cuando nos referimos a una fractura femoral estamos hablando sobre la ruptura del fémur, que el hueso del muslo. Este hueso va desde la cadera hasta la rodilla y es el más largo y fuerte de nuestro cuerpo. Por este motivo, se requiere de una fuerza extraordinaria para romperlo. Si tienes un accidente o si alguien se cae y sospecha que sufrió una fractura, es importante tener presente que algunos de los síntomas de las fracturas de fémur incluyen:    

Dolor inmediato y severo en la pierna Inflamación y moretones alrededor del área de la fractura Incapacidad para caminar y/o rango limitado de movimiento en la cadera y rodilla Deformidad de la pierna, como acortamiento o torceduras anormales en la extremidad lesionada

El tratamiento de las fracturas de fémur siempre dependerá de la severidad de la lesión. Dentro de las opciones de tratamiento se incluyen:    

Poner las piezas del hueso de vuelta en su lugar, lo cual puede requerir anestesia y/o cirugía Mantener juntas las piezas mientras se recupera el hueso gracias a una férula Realizar una cirugía, donde se puede insertar una placa de metal con tornillos, una varilla directamente en medio del hueso o pernos metálicos Medicamentos contra el dolor dependiendo de su intensidad.

G. BIBLIOGRAFIA Brunner y Suddarth. (2017), enfermería medico quirúrgico. 12º edición, Lippincott Castellano.ffv Doenges, Marylinn E, Planes de cuidados de enfermería. Séptima edición. Rodríguez, Rodolfo. (2000), vadecum medicamentos. la primera edición. www.scielo. org. Mx www.iofbonehealth. org