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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTA MARÍA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CIRUGÍA I “SEMIOLOGÍA DE LAS HERNIAS INGUINALES Y EXÁMENES AUXILIARES”

DOCENTE:

DR. JOSE ANTONIO CABALA CHIONG

PRESENTADO POR:

MARILUZ LERMA LERMA ALVARO REYES VILLALOBOS

GRUPO 16B AREQUIPA – 2019

DEFINICIÓN DE HERNIA: La hernia es la salida a través de un punto o una hendidura débiles en el revestimiento de una cavidad corporal. Una hernia abdominal es la protrusión de un saco revestido de peritoneo a través de un defecto de la pared abdominal. 

Una hernia reducible es aquella en la cual el contenido del saco puede devolverse a la cavidad abdominal.



Una hernia irreducible o incarcerada es aquella en la cual el contenido no puede devolverse al abdomen; no hay inflamación del saco o su contenido, ni dificultad para el riego sanguíneo correspondiente.



Una hernia estrangulada es aquella en la cual está dificultado el riego sanguíneo del contenido del saco.

Componentes:  Anillo: Orificio anatómico por donde se produce la protrusión.  Saco Herniario: Continente formado por peritoneo parietal  Contenido: Habitualmente las vísceras más próximas y con mayor movilidad (ID, IG, apéndice, etc.) Estas partes varían según la localización de la hernia. En muchos casos la hernia no contiene vísceras abdominales, pero casi siempre contiene epiplón. En orden de frecuencia vienen después el íleon el, yeyuno y el sigmoides. Se han observado en el interior de grandes sacos herniarios el apéndice, otros segmentos de colon, el estómago, e incluso el hígado. El contenido puede determinarse por examen físico. El epiplón da impresión plástica y ligeramente nodular. Debe sospecharse el intestino cuando el saco es liso y tenso como un hidrocele, pero no se deja atravesar por la luz. En ocasiones, el examinador puede percibir gas que se desplaza en el interior del asa o descubrir peristaltismo por auscultación. Un asa de intestino llena de gas es timpánica a la percusión. En caso de estrangulación pueden aparecer los signos inflamatorios pero algunas hernias estranguladas son casi asintomáticas. Epidemiología 5% de la población general presenta una hernia de la pared abdominal, 75% son hernias inguinofemorales. La hernia inguinal indirecta es la más común, independientemente del sexo (2/3 de inguinales). Hernia inguinal 25:1 hombre/mujer. Hernias crurales 10:1 Mujer/hombre. 10% son hernias umbilicales 2:1 Mujer/hombre. Signos y síntomas: Por lo general la hernia es pobre en sintomatología; pudiéndose presentar:  Dolor: Uno los primeros síntomas localizados a menudo en el anillo inguinal interno o profundo, otras veces referido a la región dorsal. En las grandes hernias, ocasionalmente hiperestesia sobre el lugar de la hernia o el testículo afectado. El dolor aumenta con la posición de bipedestación, con la marcha y los esfuerzos. Dolor leve o malestar asociado al abombamiento y Dolor extremo: encarcelamiento o compromiso vascular intestinal  Síntomas gastrointestinales: Flatulencia, dolor abdominal tipo cólico, acompañados con; náuseas y vómitos llamándose a todo este conjunto de síntomas “Dispepsia Herniaria”.



Habrá trastornos en la micción si la vejiga es comprometida, el signo principal de la hernia es la “Tumoración”

Clasificación de las hernias Según etiología: Hernia congénita y Hernia adquirida Según localización: Externas  Hernia inguinal 

Hernia crural

 

Hernia umbilical Hernia lumbar

Internas   

Hernia Hiatal Hernia Epigástrica Hernia Mesentérica

Según el contenido del saco herniario:  Hernia de Richter: contiene sólo parte de la pared del intestino, normalmente el borde antimesentérico. Suele estrangularse.  Hernia de Littré: la que contiene un diverticulo de Meckel 

Hernia de Amyand: la que contiene el apéndice cecal con apendicitis

HERNIAS INGUINALES I.

Hernia inguinal indirecta: Esta sale por la cavidad abdominal a través del anillo inguinal profundo como una masa alargada ligeramente elíptica y pasa por el canal inguinal con el cordón espermático o el ligamento redondo hasta una distancia variable. En ocasiones el saco no llega hasta el escroto o los labios mayores, pero puede entrar a la pared abdominal a través de cualquier plano de separación entre los músculos. Esta es una hernia interparietal. Así, la hernia inguinal indirecta ocurre lateral a los vasos epigástricos inferiores y es esta relación la clave diagnóstica para que por imagen seccional (Tomografía computada) se pueda establecer el diagnóstico. A) Tipos comunes:  Hernias de la infancia  Jóvenes y adultos con anillo inguinal profundo moderadamente dilatado. Pared posterior firme en el triángulo de Hesselbach.  Anillo inguinal profundo moderadamente dilatado, asociado a una zona débil en dicho triángulo.  Marcada afectación de la pared posterior del conducto inguinal, por anillo profundo muy dilatado o por coexistencia de la hernia indirecta con una gran debilidad de la pared en el triángulo de Hesselbach. B) Tipos menos frecuentes:  Hernias indirectas en la mujer  Hernias intraparietales

II.

Hernias inguinales directas: Estas pasan por el piso del canal inguinal en el triángulo de Hesselbach, el cual está cubierto por la fascia transversalis y la aponeurosis del músculo transverso del abdomen y aparecen como una hinchazón globulosa cerca del pubis.

El trayecto de la hernia se encuentra detrás del cordón espermático y no entra en el anillo inguinal profundo, pero puede salir a través del anillo inguinal superficial. Una hernia directa es casi siempre adquirida. El cuello de la hernia es medial a los vasos epigástricos inferiores y generalmente no atraviesa el canal inguinal. Por lo tanto, la complicación de estrangulación de asas intestinales es ocasional debido a que el defecto herniario es amplio. Una hernia indirecta rara vez entra en el escroto. A) Tipo común: Frecuentemente apreciable a la simple inspección, como una tumoración redondeada, sésil, en la zona "débil" del triángulo de Hesselbach. Es bilateral en el 55% de los pacientes.

III.

B) Tipos menos frecuentes:  Hernia diverticular (pequeña hernia que atraviesa la pared posterior por encima del arco transverso).  Hernias supravesicales (clásicamente han sido denominadas oblicuas internas). Tipos especiales:  Hernias mixtas (directa-indirecta, también denominadas "en pantalón".  Hernias por deslizamiento: Esta contiene la víscera herniada que constituye toda la pared posterior del saco o parte de la misma. Es más común que este tipo de hernias afecten al colon, pero pueden afectar la vejiga y, en la mujer, los ovarios y las trompas uterinas.  Hernias de Richter y Littré  Hernias recidivadas

Características diferenciales de las hernias inguinales: 

INDIRECTAS Aparecen a cualquier edad Existe un factor congénito predisponente Afectan a ambos sexos por igual Pueden descender hasta el escroto Raramente bilaterales Con cierta frecuencia irreductibles No se suele apreciar debilidad de la pared posterior



DIRECTAS Excepcionalmente antes de los 40 años Son siempre adquiridas Raras en la mujer Sólo excepcionalmente llegan al escroto 55% bilaterales Se suelen reducir espontáneamente Se puede apreciar dilatación de la pared posterior del triángulo de Hesselbach

EXAMEN FÍSICO DE LA HERNIA INGINAL: La hernia inginocrural es una patología que se diagnostica fundamentalmente por el examen clínico. Y muchos dolores inespecíficos en esa región o incluso, algo más altos son debidos a la aparición de una hernia. Hay consenso en que el paciente debe examinarse en posición de pie con el médico sentado frente a él y en decúbito supino. Se siguen los siguientes Pasos: • • •

1.- Inspección de pie. 2.- Inspección acostada. 3.- Palpación de pie.

• •

4.- Palpación acostada. 5.- Percusión y auscultación

Paciente de pie: Momento de máxima expresión de la hernia Inspección: Identificar asimetrías y bulto evidente  Inspección Estática: Valoración de la piel de la región: cambios de color, ulceración, fístulas, intertrigo, foliculitis. Pérdida de simetría en el área inguinal o abombamiento discreto.  Inspección Dinámica: Maniobra de valsalva o se le pide al paciente que tosa (pueden acentuar el abombamiento).  Si no se detectan hernias a la inspección se procede a palpación. Palpación: Examen debe revelar presencia de un bulto anormal, reductible o no. Comparar con lado contralateral. Con la mano homónima a la hernia. Se completarán las características de la tumoración. Palpación: Maniobra de Landivar, obstrucción del anillo profundo. a) MANIOBRA DE LANDIVAR: Consiste en reducir la hernia y comprimir el orificio profundo con una mano (se lo localiza a 2 cm. por encima de la parte media del pliegue inguinal o a dos traveses de dedo por debajo y dentro de la espina ilíaca antero superior), se invita al paciente a realizar un esfuerzo y se observa o palpa con la otra mano que pasa con la tumoración herniaria: si no aparece o no se palpa: indirecta. Si aparece o se palpa: directa. b) SIGNO DEL ENGROSAMIENTO FUNICULAR DE LANDIVAR (1947): se reconoce a la palpación de la región inguinal cuando el cordón espermático está ocupado por la hernia y se puede explorar con el paciente de pie o acostado, incluso se puede observar.

c) MANIOBRA DE EDWARD WYLLYS ANDREWS (1895): Con el dedo a través de la piel del escroto e introducido gentilmente en el trayecto inguinal, se tacta el anillo inguinal superficial, la mano del explorador puede estar colocada hacia arriba o hacia abajo, se indica al paciente pujar o toser, si protruye en la punta del dedo es indirecta y si protruye empujando el dedo hacia delante es directa. Se puede efectuar con el enfermo de pie y acostado. Hay autores que plantean que si el anillo superficial está muy dilatado se puede introducir el dedo a su través hasta el conducto inguinal, el anillo profundo hasta palpar la cavidad.

d) PACIENTE EN DECÚBITO DORSAL: Inspección  Inspección Estática: se reduce espontáneamente  Si no: maniobras de taxis. Es importante lograr la reducción, porque permite realizar el correcto examen del canal inguinal.  Inspección Dinámica: Se pide al paciente que tosa pues puede acentuar el abombamiento.

e) PALPACIÓN DE LA REGIÓN Y DEL CANAL INGUINAL:  P. Estática: Orificio inguinal superior, recorrer conducto inguinal, orificio inguinal profundo.  P. Dinámica: Se pide al paciente que tosa para valorar la tumoración. y Maniobra de William Coley f) MANIOBRA DE WILLIAM COLEY (1907): Con el enfermo acostado, se reduce la hernia, se comprime el anillo inguinal profundo con un dedo a dos cm. por encima y 0.5 cm. por dentro de la parte media de la arcada y dejando libre el anillo inguinal superficial. Se le dice al paciente que puje o tosa, si protruye algo, es una hernia directa, la hernia indirecta no debe protruir. g) MANIOBRA DE ALFRED IASON (1941): Paciente acostado, exploración bimanual con la hernia reducida, se trata de aunar las maniobras de Andrews y la de Coley, se tacta el anillo inguinal superficial y se ocluye el profundo con dos dedos de la otra mano, se solicita al paciente pujar o toser y si algo empuja el dedo hacia delante es una hernia directa, si no protruye nada, es indirecta. Las maniobras del engrosamiento funicular de Landivar y la de Andrews son las más usadas y/o mencionadas. Percusión: determina contenido. •

Auscultación: Ruidos hidroaéreos. Ruidos hidroaéreos. En ocasiones, el examinador puede percibir gas que se desplaza en el interior del asa o descubrir peristaltismo por auscultación.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:   

Hidrocele: al palpar el límite superior de la tumoración, se palpa el cordón espermático en su grosor normal. no protruye con la tos y es positiva la transiluminación.

Quiste de cordón: si traccionamos el testículo el quiste desciende, pero no la hernia. Deferentitis o vasitis: dolor selectivo en el trayecto del cordón y en el canal inguinal (similar a una hernia dolorosa) pero sin tumoración. El epidídimo es doloroso e incluso está aumentado de tamaño. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

No indicado de rutina, útil en diagnóstico clínico dudoso (obesos, hernias no palpables o hernias recurrentes). US: técnica menos invasiva y dinámica. I.

Rx de abdomen: en ortostatismo si hay clínica de oclusión digestiva.

II. Tomografía computarizada: Aunque el diagnóstico de hernia casi siempre puede establecerse mediante clínica, la TC puede ser útil en casos seleccionados de lesiones ocupativas, expansivas de la pared abdominal tales como tumores, hematomas, testículos no descendidos, aneurismas y abscesos que se pueden confundir con hernias o bien lesiones del contenido intraabdominal que pueden semejar defectos herniarios. III.

HERNIA CRURAL

IV.

Es aquella cuya salida se hace, por debajo del ligamento inguinal, a través del anillo crural, siguiendo después el corto trayecto de este conducto (unos 2cm) hasta situarse el saco en posición subcutánea

V.

Presentación Clínica: Los pacientes pueden presentarse quejándose de una masa inguinal intermitente que puede ser dolorosa. Síntomas no tan acentuados ya que rara vez contienen intestino. Si tienen epiplón: dolor en abdomen inferior por tironeamiento. Casi siempre pequeño tumor globuloso debajo de la arcada crural difícil de reducir.

VI.

Exploración física: El hallazgo característico es una tumoración redondeada que aparece en lo alto del muslo justo por debajo del ligamento inguinal. Una hernia inguinal incarcerada se presenta generalmente como una masa firme, dolorosa. Difícil diagnostico con panículo adiposo prominente, Pueden confundirse en pacientes delgados, lo que se denomina pseudohernia femoral

BIBLIOGRAFÍA 

Dr. Bárbaro Agustín Armas Pérez. Hernia inguinal: dos aspectos controvertidos. 2010.p2-6. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/hernias.pdf

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Nyhus LL M, Bombeck CT. Hernias en Sabiston DC. Tratado de Patología Quirúrgica de Davis-Christopher. Tomo 1/1, ED. Rev. La Habana: 1983. p.1313.

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Gaspar Mota Ramírez. Hernias externas de la pared abdominal.2012. disponible en https://www.medigraphic.com/pdfs/anaradmex/arm-2002/arm022e.pdf