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Técnicas en cirugía general

CIRUGÍA DE LA

HERNIA

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Técnicas en cirugía general Editor de la serie: Josef E. Fischer Otros títulos de la serie:

Cirugía de la mama Kirby I. Bland V. Suzanne Klimberg

Cirugía gástrica Michael S. Nussbaum

Cirugía hepatobiliar y pancreática Keith D. Lillemoe William R. Jarnagin

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Técnicas en cirugía general

CIRUGÍA DE LA

HERNIA Editor

Editor de la serie

Daniel B. Jones, M.D., M.S.

Josef E. Fischer, M.D.

Professor of Surgery Harvard Medical School Vice Chairman of Surgery Office of Technology and Innovation Chief, Minimally Invasive Surgical Services Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts

Distinguished William V. McDermott Professor   of Surgery Harvard Medical School Chair, Department of Surgery, Emeritus Beth Israel Deaconess Medical Center Chair, Department of Surgery, Emeritus University of Cincinnati College of Medicine Boston, Massachusetts

Ilustraciones de: BodyScientific International, LLC.

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Av. Carrilet, 3, 6.ª planta – Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: [email protected]

Traducción Edmonds, S.L.

Revisión científica Xavier Mas Especialista en Cirugía General y Digestiva Profesor Titular de Traducción Especializada Científica. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2013 Wolters Kluwer Health España, S.A., Lippincott Williams & Wilkins ISBN edición española: 978-84-15684-12-1 Edición española de la obra original en lengua inglesa Master Techniques in General Surgery: Hernia, first edition, de Daniel B. Jones y Josep E. Fisher, publicada por Lippincott Williams & Wilkins. Copyright © 2012 Lippincott Williams & Wilkins 530 Walnut Street Philadelphia, PA 19106 (USA) 351 West Camden Street Baltimore, MD 21201 ISBN edición original: 978-1-4511-0716-6

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Autores

Robert Acton, M.D., F.A.A.P., F.A.C.S.

L. Michael Brunt, M.D.

Associate Professor Division of Pediatric Surgery Department of Surgery University of Minnesota Minneapolis, Minnesota

Professor of Surgery Section of Minimally Invasive Surgery Washington University School of Medicine Team Surgeon St. Louis Blues Hockey Club St. Louis, Missouri

Gina L. Adrales, M.D., M.P.H., F.A.C.S. Associate Professor of Surgery The Geisel School of Medicine at Dartmouth Hanover, New Hampshire Director, Hernia Surgery Center Dartmouth-Hitchcock Medical Center Lebanon, New Hampshire

Parviz K. Amid, M.D., F.A.C.S., F.R.C.S. Clinical Professor of Surgery David Geffen School of Medicine at UCLA Director Lichtenstein Amid Hernia clinic at UCLA Los Angeles, California

Maurice E. Arregui, M.D., F.A.C.S. Director of Fellowship in Advanced Gastrointestinal Surgery, Laparoscopy, Endoscopy and Ultrasound Department of Surgery St. Vincent Hospital Indianapolis, Indiana

Derek E. Bell, M.D. Assistant Professor of Surgery Division of Plastic and Reconstructive Surgery University of Rochester Medical Center Rochester, New York

Robert Bendavid, M.D., C.S.P.Q., F.A.C.S. Senior Consultant Shouldice Hospital Thornhill, Ontario Canada

David C. Brooks, M.D. Director, Minimally Invasive Surgery Senior Surgeon Division of General & GI Surgery Department of Surgery Brigham and Women’s Hospital Associate Professor Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Charles E. Butler, M.D., F.A.C.S. Professor with Tenure Director of Graduate Medical Educational Programs Program Director, Microsurgery Fellowship Department of Plastic Surgery The University of Texas, MD Anderson Cancer Center Houston, Texas

Alfredo M. Carbonell, D.O., F.A.C.S., F.A.C.O.S. Associate Professor of Clinical Surgery Chief, Division of Minimal Access and Bariatric Surgery Co-director Hernia Center Greenville Hospital System University Medical Center University of South Carolina School of Medicine Greenville, South Carolina

David C. Chen, M.D., F.A.C.S. Assistant Clinical Professor of Surgery David Geffen School of Medicine at UCLA Associate Lichtenstein Amid Hernia Clinic at UCLA Los Angeles, California

William S. Cobb, IV, M.D., F.A.C.S. Fellowship Director Co-Director of the Hernia Center Division of Minimal Access and Bariatric Surgery Department of Surgery Greenville Hospital System University Medical Center Associate Professor of Clinical Surgery University of South Carolina School of Medicine Greenville Campus Greenville, South Carolina

Jonathan F. Critchlow, M.D. Associate Chief Division of General Surgery Section of Minimally Invasive Surgery Beth Israel Deaconess Medical Center Assistant Professor of Surgery Harvard Medical School Boston, Massachusetts

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Autores

Paul G. Curcillo II, M.D., F.A.C.S.

Melissa Gianos, M.D.

Associate Professor Department of Surgical Oncology Director, Minimally Invasive Surgical Initiatives and Development Fox Chase Cancer Center Philadelphia, Pennsylvania

Research Fellow in Minimally Invasive and Bariatric Surgery Department of General Surgery Cleveland Clinic Weston, Florida

Laura Dacks, M.D. Fellow, Minimally Invasive and Bariatric Surgery Department of Surgery University of Nevada School of Medicine Las Vegas, Nevada

Luigi De Santis, M.D. Director Department of Surgery University of Padua Padua, Italy

David B. Earle, M.D., F.A.C.S. Director of Minimally Invasive Surgery Minimally Invasive Surgery Fellowship, and Esophageal Physiology Laboratory Baystate Medical Center Springfield, Massachusetts Assistant Professor of Surgery Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts

Michael A. Fabian, M.D. Founder and Surgeon, Transformative Care Institute Program Director, Halifax Health General Surgery Residency Program Clinical Assistant Professor, Florida State University School of Medicine Tallahassee, Florida

Edward L. Felix, M.D. Director of the Center for Hernia Repair Fresno, California Clovis Community Medical Center Clovis, California

Morris E. Franklin, Jr., M.D., F.A.C.S. Director Texas Endosurgery Institute San Antonio, Texas

Antonio Garcia-Ruiz, M.D. Section Head Minimally Invasive Surgery Hospital Central Militar Mexico City, Mexico

Ryan R. Gerry, M.D., M.P.H. Resident Department of Surgery Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts

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Alok Gupta, M.D., F.A.C.S. Harvard Medical School Department of Surgery Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts

Brian P. Jacob, M.D., F.A.C.S. Associate Clinical Professor of Surgery Department of Surgery Mount Sinai School of Medicine New York, New York

Daniel B. Jones, M.D., M.S., F.A.C.S. Professor of Surgery Harvard Medical School Vice Chairman of Surgery Office of Technology and Innovation Chief, Minimally Invasive Surgical Services Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts

Karl A. LeBlanc, M.D., M.B.A., F.A.C.S. Surgeons Group of Baton Rouge/Our Lady of the Lake Physician Group Associate Medical Director, Our Lady of the Lake Physician Group Director and Program Chair of Fellowship Program Minimally Invasive Surgery Institute Baton Rouge, Louisiana Clinical Professor, Surgery Louisiana State University New Orleans, Louisiana Adjunct Professor Pennington Biomedical Research Center Baton Rouge, Louisiana

Robert Lim, M.D., L.T.C., F.A.C.S. Chief of Metabolic, Bariatric and Advanced Laparoscopic Surgery Tripler Army Medical Center Assistant Professor of Surgery Uniformed Services University of Health Sciences, Besthesda, Maryland University of Hawaii John Burns School of Medicine, Honolulu, Hawaii

Samuel J. Lin, M.D. Division of Plastic Surgery Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Department of Plastic Surgery The University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, Texas

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Autores

Emanuele Lo Menzo, M.D., Ph.D., F.A.C.S.

Adrian Park, M.D.

Associate Professor Department of Surgery Division of General and Laparoscopic Surgery University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland

Chair, Department of Surgery Anne Arundel Medical Center Annapolis, Maryland

Brent D. Matthews, M.D. Chief, Section of Minimally Invasive Surgery Professor of Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Thomas McIntyre, M.D. Director of Minimally Invasive Surgery Kings County Hospital Center Assistant Professor of Surgery Director of Program for Surgery and Public Health SUNY Downstate School of Medicine Brooklyn, New York

Ernesto P. Molmenti, M.D., Ph.D., M.B.A. Vice Chairman Department of Surgery Director, Transplant Program North Shore University Hospital Professor of Surgery and Medicine Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine Hempstead, New York

John T. Moore, M.D., F.A.C.S. Program Director General Surgical Residency Exempla Saint Joseph Hospital Assistant Clinical Professor of Surgery University of Colorado School of Medicine Denver, Colorado

Kenric Murayama, M.D., F.A.C.S.

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Benjamin S. Powell, M.D. Assistant Professor of Surgery University of Tennessee Health Science Center Knoxville, Tennessee

Kinga A. Powers, M.D., Ph.D., F.R.C.S.C., F.A.C.S. Assistant Professor in Surgery Director of Surgical Simulation Virginia Tech Carilion School of Medicine Carilion Clinic Carilion Roanoke Memorial Hospital Roanoke, Virginia

Arnold Radtke, M.D., Ph.D. Associate Professor Department of General and Thoracic Surgery University of Schleswig-Holstein Campus Kiel, Germany

Bruce Ramshaw, M.D. Founder and Chairman, Transformative Care Institute Associate Program Director, Halifax Health General Surgery Residency Program Clinical Associate Professor, Florida State University School of Medicine Tallahassee, Florida

Arthur Rawlings, M.D., M.Div. Assistant Professor of Surgery Program Director, General Surgery Residency Department of Surgery University of Missouri Columbia, Missouri

Professor of Surgery Perelman School of Medicine University of Pennsylvania Penn Presbyterian Medical Center Chief of Surgery Philadelphia, Pennsylvania

Scott Rehrig, M.D., L.T.C.

Alex Nagle, M.D.

Luisangel A. Rondon, M.D.

Assistant Professor of Surgery Department of Surgery Feinberg School of Medicine Northwestern University Chicago, Illinois

Assistant Instructor Department of Surgery UT Southwestern Medical Center Dallas, Texas

John T. Paige, M.D.

Professor of Surgery and Chairman Department of General Surgery Director, The Bariatric and Metabolic Institute Director, General Surgery Residency Program and Fellowship in Minimally Invasive and Bariatric Surgery Cleveland Clinic Florida

Associate Professor of Clinical Surgery Department of Surgery Louisiana State University School of Medicine New Orleans, Louisiana

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Staff General Surgeon Fort Belvoir Community Hospital Walter Reed National Military Medical Center Uniform Services University Health Sciences Chevy Chase, Maryland

Raul Rosenthal, M.D., F.A.C.S., F.A.S.M.B.S.

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Autores

Karla Russek, M.D.

Oreste Terranova, M.D.

Surgeon Texas Endosurgery Institute San Antonio, Texas

Director Department of Geriatric Surgery University of Padua Padua, Italy

Steven D. Schwaitzberg, M.D., F.A.C.S. Associate Professor of Surgery Harvard Medical School Boston, Massachusetts Chief of Surgery Cambridge Health Alliance Cambridge, Massachusetts

Andre Teixeira, M.D.

Daniel J. Scott, M.D.

Associate Professor of Surgery Department of Surgery Division of General Surgery Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles, California

Associate Professor, Frank H. Kidd, Jr., MD Distinguished Professorship in Surgery Vice Chairman of Education Department of Surgery Director, Surgery Residency Program Director, Southwestern Center for Minimally Invasive Surgery UT Southwestern Medical Center Dallas, Texas

Eric G. Sheu, M.D., D.Phil. Clinical Fellow in Surgery Harvard Medical School Resident, Department of Surgery Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts

Douglas S. Smink, M.D., M.P.H. Program Director General Surgery Residency, and Associate Medical Director STRATUS Center for Medical Simulation Associate Surgeon Division of General & GI Surgery Department of Surgery Brigham and Women’s Hospital Assistant Professor Harvard Medical School Boston, Massachusetts

George C. Sotiropoulos, M.D., Ph.D., F.A.C.S., F.E.B.S. Professor of Surgery and Transplantation Department of General, Visceral and Transplantation Surgery University Hospital Essen University of Duisburg-Essen Medical School Essen, Germany

Daniel Stephens, M.D. Surgical Oncology Clinical and Research Fellow Surgery Branch, National Cancer Institute, NIH Bethesda, Maryland

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Clinical Fellow in Minimally Invasive and Bariatric Surgery Department of General Surgery Cleveland Clinic Weston, Florida

Shirin Towfigh, M.D.

David C. Treen, Jr., M.D., F.A.C.S. President and CEO Surgical Clinic of Louisiana, LLC Director Hernia Institute of Louisiana Director Bariatric Surgery Center of Excellence, SCLA/WJMC Associate Clinical Professor of Surgery Tulane School of Medicine New Orleans, Louisiana

Shawn Tsuda, M.D., F.A.C.S. Assistant Professor of Surgery Division of Minimally Invasive and Bariatric Surgery Department of Surgery University of Nevada School of Medicine Las Vegas, Nevada

Ashley H. Vernon, M.D. Associate Surgeon Division of General & GI Surgery Department of Surgery Brigham and Women’s Hospital Instructor Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Guy R. Voeller, M.D., F.A.C.S. Professor of Surgery University of Tennessee Health Science Center Memphis, Tennessee

Alejandro Weber-Sanchez, M.D. Chief Department of Surgery Hospital Angeles Lomas Huixquilucan, Mexico

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Prefacio de la serie

El desarrollo de esta serie de miniatlas, cuyo cuarto número corresponde a la presente obra, tiene su origen en el libro Mastery of Surgery. Como editor de la serie, he participado en él desde la tercera edición, cuando me incorporé al equipo formado por dos grandes figuras de la cirugía estadounidense, Lloyd Nyhus y Robert Baker, que eran los editores de la obra en ese momento. A la sazón, además del libro Mastery of Surgery, que de hecho era, casi por entero, un excelente atlas de la forma de llevar a cabo las operaciones, eran frecuentes los atlas y existían algunos de calidad, como el del Dr. John Madden de Nueva York, el Dr. Robert Zollinger de Ohio, y otros dos atlas con los que el lector puede estar menos familiarizado, como el soberbio atlas del profesor Pietro Valdoni, catedrático de Cirugía en la Universidad de Roma, que dirigía diez quirófanos simultáneamente y que, como les gusta recordarme a los cirujanos italianos, fue médico de tres papas. Un famoso cirujano me dijo lo que podía afirmarse del profesor Valdoni: «El profesor Valdoni les dijo a tres papas, “haga una inspiración profunda”, y todos ellos la hicieron». Este excelente atlas, que es poco conocido, fue traducido del italiano por el Dr. George Nardi cuando éramos compañeros en el equipo del Massachusetts General Hospital. Otro atlas notable era el del Dr. Robert Ritchie Linton, uno de los primeros cirujanos vasculares, cuyo atlas era de muy alta calidad. Sin embargo, los atlas quedaron anticuados, y en la cuarta y quinta ediciones de Mastery of Surgery añadimos nuevos capítulos con más texto para facilitar el acceso a la base de conocimientos creciente de la cirugía. No obstante, el interés por los atlas parece haberse perdido en cierta medida. Al analizarlo con Brian Brown y otros responsables de Lippincott, así como con algunos de los editores que han asumido la responsabilidad de cada uno de estos miniatlas, nos pareció que podríamos basarnos en nuestra experiencia con la obra Mastery of Surgery para elaborar algunos libros específicos que fueran atlas de 400 a 450 páginas y de una gran calidad, cada uno de ellos centrado en una determinada región anatómica del ámbito de la cirugía y que recogieran en una misma obra un atlas de las operaciones correspondientes a una zona anatómica claramente delimitada. Así se ha hecho, y todos nosotros estamos en deuda con un grupo de editores de alta calidad que han creado unos miniatlas excelentes de estas regiones circunscritas. ¿Por qué el retorno de los atlas? Es posible que la base de conocimientos sea algo más amplia y con más variaciones respecto a los diversos tipos de intervenciones, y que junto con el incremento de los conocimientos de bioquímica, fisiología, genética y fisiopatología de estas diversas regiones, se haya producido una mayor diversidad en los tipos de operaciones que realizamos en nuestros pacientes en estas zonas. Este aumento de la base de conocimientos se ha producido al mismo tiempo que ha habido una disminución en la cantidad de tiempo disponible para la formación de los médicos (y en especial de los cirujanos), tendencia ésta que continúa en la actualidad. Entiendo la hipótesis que nos ha traído la semana de 80 horas de trabajo y que limita el tiempo disponible para la instrucción, y creo que su intención es buena, pero me continúo planteando la siguiente pregunta: ¿se sirve mejor al paciente con un residente algo cansado, que ha estado en la operación y sabe lo que preocupa al cirujano y le preocupa a él mismo, o con un residente comparativamente más despejado pero que no ha visto nunca antes al paciente? No lo sé, pero tiendo a decantarme porque el conocimiento del paciente puede ser tal vez más importante. Y qué decir de los errores en las transferencias, que parecen

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Prefacio de la serie

tener más que ver con un problema intrínseco de éstas que no somos capaces de resolver por completo que con una mala intención. Esta serie de miniatlas es un intento de compensar las lagunas que implica un tiempo de formación insuficiente. Estamos en deuda con los editores individuales que han asumido esta responsabilidad y con los autores que se han prestado a poner en común su conocimiento y su experiencia para crear lo que esperamos que sea una extraordinaria serie de obras. Se han inspirado en su experiencia en la docencia para residentes y estudiantes de medicina, en una alta exigencia, tan sólo igualada por su dedicación, y en un excelente cuidado prestado a miles de pacientes. Para mí es un honor actuar como editor de esta excelente serie de miniatlas, que espero que transmitan la experiencia de un excelente grupo de editores y autores en beneficio de estudiantes, residentes y sus futuros pacientes en una época en la que el tiempo destinado a la formación parece limitarse cada vez más. Reunir los materiales que conforman un libro, y sobre todo una serie de libros, no es tarea fácil, y quiero expresar mi agradecimiento al equipo de producción de Lippincott, Wolters Kluwer, del que forman parte Brian Brown, Julia Seto, Brendan Huffman y otros muchos, así como al equipo de mi oficina, en el que están Edie Burbank-Schmitt, Ingrid Johnson, Abigail Smith y Jere Cooper. Nada de esto hubiera sido posible sin ellos. Josef E. Fischer, M.D., F.A.C.S. Boston, Massachusetts

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Prólogo

Este precioso atlas, que cuenta con la edición experta del Dr. Daniel Jones, llega en un momento en el que creo que debemos reconsiderar nuestras prioridades. A lo largo de la pasada década (o década y media), se ha hecho hincapié en realizar una herniorrafia poniendo especial énfasis en reducir las recidivas, y por tanto se ha resaltado el uso de algunos tipos de prótesis artificiales. El precio que ha tenido el uso de las prótesis artificiales ha sido elevado, con una presencia de dolor de entre, parece, un mínimo del 10 % (con el que estoy de acuerdo) y un máximo de un 50 % según menciona Bruce Ramshaw en un excelente capítulo. Aunque la triple neurectomía puede aliviar parte (y en muchas ocasiones la totalidad) del dolor del paciente, incluso en manos de cirujanos experimentados (entre los que me incluyo), persiste tozudamente un porcentaje residual de hasta un 20 %. El suicidio, aunque por fortuna muy infrecuente, no es algo desconocido. Parece claro que no sabemos cómo se produce esta complicación en todos los pacientes. A la vista de esta situación, personalmente recomiendo una vuelta a la reparación transversal de tipo Shouldice. En general, las recidivas deben ser del orden del 3 % a 5 %. El problema radica en quién enseñará a nuestros residentes la técnica de cirugía abierta, teniendo en cuenta que muchos de ellos no la han visto nunca. Entre los cirujanos experimentados es frecuente actualmente la broma de que les llaman cuando es necesario un «viejo». Supongo que esto es lo que ocurre cuando las horas de trabajo que la legislación fija para nuestros residentes hacen que éstos acaben con 500 casos en vez de entre 900 y 1 000, y que la mayoría de residentes sólo realicen dos colecistectomías abiertas. Si puede haber algún consuelo, es el de que el «optimismo quirúrgico excesivo» (una categoría que he utilizado anteriormente dentro de la morbimortalidad) no es un sustituto de los datos. Josef E. Fischer, M.D., F.A.C.S. Boston, Massachusetts

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Prefacio

Técnicas en cirugía general: cirugía de la hernia pretende desmitificar la reparación de las hernias y los defectos de la pared abdominal. Incluye ilustraciones a todo color para resaltar claramente las relaciones anatómicas. El texto y las ilustraciones se complementan con fotografías intraoperatorias y vídeos disponibles online. Los autores expertos, muchos de los cuales lideran la American Hernia Society, abordan las múltiples operaciones que se han utilizado y se continúan utilizando en la actualidad para el cierre y la aplicación de parches en las hernias. Cuando yo era estudiante de tercer curso de medicina en Cornell e hice la rotación de cirugía en el New York Hospital en 1989, tuve la oportunidad de ayudar al Dr. George Wantz, un verdadero experto en la herniorrafia. Wantz separaba con facilidad las estructuras anatómicas, me dirigía las manos y, he aquí que la hernia quedaba reparada. Durante todo el día reparaba hernias directas, indirectas y femorales, con anestesia local, en muy poco tiempo. Wantz dedicó la parte final de su carrera a la hernia inguinal e hizo que pareciera fácil. Es, pues, a esta gran figura a quien dedico Técnicas en cirugía general: cirugía de la hernia Siendo residente en la Washington University—Barnes Hospital en la década de 1990, aprendí las herniorrafias de Bassini, Cooper, Shouldice, y luego Lichtenstein. Cada cirujano del equipo tenía una operación favorita y su propia versión de ella. Aprendimos los detalles y matices de un punto de transición, una incisión de descarga o el solapamiento de la malla contrapuesta. Las mallas podían fijarse con pegamento, puntos, tachuelas o grapas. La TAPP laparoscópica y más tarde la reparación con malla TEP se hicieron muy populares, y aproximadamente en esa época el American College of Surgeons estaba estudiando si una conducta de «vigilancia expectante» era una opción más segura en los pacientes con hernias inguinales asintomáticas. En los grandes debates sobre la hernia se aducían argumentos basados en las curvas de aprendizaje, el dolor postoperatorio, los seromas, la neuralgia, las recidivas y el coste. Las ventajas de la anestesia local o la concentración alveolar mínima frente a la anestesia general necesaria para la laparoscopia pasaron a formar parte de la discusión. Dispusimos de datos sólidos que indicaban que las tasas de recidivas en las hernias ventrales eran mínimas con las reparaciones realizadas con malla, en comparación con las reparaciones primarias. Los pacientes han sido reacios a aceptar la participación en un ensayo controlado y aleatorizado para comparar una reparación de una hernia ventral por vía laparoscópica con una reparación con cirugía abierta y, por consiguiente, tenemos pocos datos para poder recomendar la vía laparoscópica en estas hernias incluso hoy en día. El debate se ha centrado muy recientemente en los tipos de malla utilizados, y sobre todo en la utilidad de las mallas de bajo peso y los productos de malla biológicos. No he olvidado la anécdota de un jefe de residentes de cirugía de un programa de California al que en una sesión clínica de morbimortalidad le pidieron que explicara «¿qué es una hernia?». Su respuesta, expresada con plena seguridad, fue: «Es una protrusión a través de un orificio». El presidente de la sesión sacó la lengua y quiso ponerle en dificultades diciendo: «¿Como esto?». El residente murmuró entre dientes: «No, eso es una hemorroide». El residente no llegó a terminar nunca la residencia de cirugía. Sir Astley Paston Cooper, en 1804, lo explicó mejor: «No hay otra enfermedad del cuerpo humano, dentro del ámbito que atañe al cirujano, que requiera para su tratamiento una mejor combinación de conocimiento anatómico exacto y pericia quirúrgica, que la hernia en todas sus variedades».

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Técnicas en cirugía general: cirugía de la hernia intenta describir muchas de las herniorrafias que se realizan con mayor frecuencia en la ingle, la pared abdominal y el diafragma. Hemos buscado como autores a cirujanos que conocieran bien las diversas técnicas y que estuvieran dispuestos a poner en común sus trucos quirúrgicos. Estoy especialmente agradecido a los miembros de la editorial, Brian Brown y Brendan Huffman, por su uso sin restricciones de ilustraciones a color para aclarar relaciones anatómicas importantes y pasos operatorios clave. Espero que el libro resulte informativo y de lectura agradable.

Daniel B. Jones, M.D. Boston, Massachusetts

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Índice de capítulos

Autores  v Prefacio de la serie   ix Prólogo  xi Prefacio  xiii

PARTE I: C  IRUGÍA ABIERTA DE LA HERNIA INGUINAL 1

Anatomía y fisiopatología de las hernias  1 Daniel J. Scott y Luisangel A. Rondon

2

Herniorrafia inguinal basada en el método de Lichtenstein  17 Steven D. Schwaitzberg

3

Herniorrafia inguinal con tapón y parche  25 Jonathan F. Critchlow

4

Sistema de herniorrafia Prolene  33 David C. Treen, Jr.

5

Operación de Bassini  47 Oreste Terranova y Luigi De Santis

6

Reparación del ligamento de Cooper  61 Alex Nagle y Kenric Murayama

7

Reparación del Hospital Shouldice  71 Robert Bendavid

8

Herniorrafia inguinal/técnica de Kugel  87 John T. Moore

9

Hernia femoral incarcerada  97 Shirin Towfigh

10

Hernia obturatriz  107 George C. Sotiropoulos, Arnold Radtke y Ernesto P. Molmenti

11

Hernias en niños pequeños  117 Robert Acton y Daniel Stephens

12

Tratamiento quirúrgico del dolor crónico después de herniorrafia inguinal 125 Bruce Ramshaw y Michael A. Fabian

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Índice de capítulos

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Neurectomía inguinal para el atrapamiento de nervios: neurectomía triple  141 Parviz K. Amid y David C. Chen

PARTE II: C  IRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE LA HERNIA INGUINAL 14

Anatomía inguinal: visión laparoscópica  149 Maurice E. Arregui

15

Herniorrafia inguinal laparoscópica transabdominal preperitoneal  161 Antonio Garcia-Ruiz y Alejandro Weber-Sanchez

16

Herniorrafia inguinal totalmente extraperitoneal  173 Kinga A. Powers y Daniel B. Jones

17

Herniorrafia inguinal totalmente extraperitoneal con empleo de pegamento de fibrina  193 Benjamin S. Powell y Guy R. Voeller

18

Cirugía laparoscópica de incisión única: herniorrafia inguinal totalmente extraperitoneal  203 Brian P. Jacob

19

Reparación con malla de recubrimiento  213 Morris E. Franklin, Jr. y Karla Russek

20

Hernias deportivas  219 L. Michael Brunt

21

Herniorrafia laparoscópica en hernias recidivadas  231 Edward L. Felix

22

Herniorrafia umbilical  239 Thomas McIntyre y Alok Gupta

PARTE III: C  IRUGÍA ABIERTA DE HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL 23

Elección de la malla  245 Arthur Rawlings y Brent D. Matthews

24

Reparación con prótesis de hernias ventrales gigantes  255 Gina L. Adrales

25

Hernia ventral masiva con pérdida de dominio  263 Alfredo M. Carbonell

26

Hernia recidivada en la obesidad mórbida  281 David B. Earle

27

Herniorrafia en campo infectado  289 Emanuele Lo Menzo y Adrian Park

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Índice de capítulos

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Pared abdominal contaminada  305 Robert Lim y Scott Rehrig

29

Separación de componentes  317 Derek E. Bell

30

Reconstrucción con colgajo musculofascial de hernias masivas de la pared abdominal  329 Samuel J. Lin y Charles E. Butler

31

Reparación de hernia paraestomal  343 William S. Cobb

PARTE IV: C  IRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL 32

Reparación laparoscópica de eventraciones y hernias ventrales  353 Karl A. LeBlanc

33

Separación de componentes endoscópica  367 Ashley H. Vernon y Ryan R. Gerry

34

Hernia suprapúbica  373 John T. Paige

35

Hernia de Spiegel  385 Eric G. Sheu, Douglas S. Smink y David C. Brooks

36

Actualización de la reparación de hernias de hiato  393 Raul Rosenthal, Andre Teixeira y Melissa Gianos

37

Herniorrafia laparoscópica de acceso único  399 Laura Dacks y Shawn Tsuda

38

Reparación de hernia ventral con cirugía de puertos reducidos-acceso de puerto único  407 Paul G. Curcillo II

Índice alfabético de materias  415

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Hernia femoral incarcerada Shirin Towfigh

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Las hernias femorales son muy poco frecuentes y suponen un 4 % del total de hernias inguinales. Los pacientes con hernias femorales tienen, en promedio, una edad superior a la de los pacientes con hernias inguinales (63 frente a 59 años), y el porcentaje de los que tienen más de 80 años es el doble de alto (19 % frente a 8,5 %). Esto es importante porque el 35 % de las hernias femorales requieren una intervención de urgencia debido a una incarceración o estrangulación, en comparación con el 5 % de las hernias inguinales. Además, el 18 % de las herniorrafias femorales operadas de urgencia requieren una resección intestinal en comparación con el 5 % de las hernias inguinales. Históricamente, se han descrito tasas de mortalidad de hasta un 25 %, y en la actualidad la mortalidad descrita para la cirugía de la hernia femoral es de un 3 %, lo cual corresponde a diez veces la de otras herniorrafias. En consecuencia, no se recomienda la conducta expectante con observación en las hernias femorales, y se aconseja una herniorrafia electiva temprana siempre que sea posible.

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA Es frecuente que en los pacientes con hernias femorales incarceradas o estranguladas se haga un diagnóstico erróneo o tardío o que se produzca la muerte sin diagnóstico. En los pacientes delgados es frecuente observar una protrusión irreductible, a menudo dolorosa, en la ingle. La hernia tiene tendencia a migrar hacia una posición anterior; así, a la exploración, esta protrusión puede estar presente en forma de una masa por encima del ligamento inguinal y puede diagnosticarse erróneamente, antes de la operación, como una hernia inguinal incarcerada. En los pacientes obesos, es frecuente que una hernia pequeña, incarcerada o estrangulada, pase desapercibida. Con el uso liberal de la tomografía computarizada (TC) en los pacientes con dolor abdominal, el diagnóstico de una hernia femoral incarcerada o estrangulada puede establecerse preoperatoriamente. Ello resulta útil para la planificación quirúrgica, puesto que el abordaje difiere en función de la situación clínica. n Hernia estrangulada. Si se diagnostica clínica o radiológicamente una hernia estrangulada

antes de la operación, las opciones preferidas para la reparación herniaria son las siguientes: 1) abordaje preperitoneal con cirugía abierta o 2) abordaje transabdominal laparoscópico.

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Parte I  Cirugía abierta de la hernia inguinal Ambas técnicas permiten examinar el contenido de la hernia para determinar si hay signos de estrangulación y tratarla a través del mismo abordaje quirúrgico, al tiempo que se realiza la reparación de la hernia femoral. Además, puede diagnosticarse y repararse una posible hernia inguinal acompañante (generalmente directa). n Hernia incarcerada. Si parece claro que no hay ningún signo clínico de estrangulación, como sepsis o eritema, y no hay signos radiológicos que la sugieran en la TC, las opciones disponibles para la reparación herniaria son mucho más amplias e incluyen lo siguiente: 1) abordaje infrainguinal, 2) abordaje transinguinal, 3) abordaje preperitoneal con cirugía abierta y 4) abordaje preperitoneal o transabdominal laparoscópico. n Hernia recidivada. Las hernias femorales pueden pasar desapercibidas tras la reparación de una hernia inguinal, pueden producirse después de la reparación de una hernia directa o pueden haber recidivado. En estas situaciones, se recomienda claramente la reparación con malla, que puede realizarse a través de los abordajes que se indican más adelante.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA La historia de la herniorrafia de hernias femorales se remonta al año 1876 en que Thomas Annandale taponó un defecto herniario femoral con el saco herniario extirpado en una herniorrafia inguinal simultánea. En 1883, Lawson Tait llevó a cabo una reparación primaria de una hernia femoral utilizando puntos de hilo de seda; William Cheyne colocó un tapón de músculo pectíneo en 1892, y Howard Kelly utilizó en 1898 la inserción de una bola de ágata en el defecto femoral. Se indican a continuación las intervenciones realizadas con mayor frecuencia actualmente para la herniorrafia femoral.

Abordaje infrainguinal Esta reparación herniaria, a la que los autores anglosajones denominan con frecuencia operación «baja» o de «Lockwood», ha sido descrita por Marcy, Bassini, Lockwood y Lichtenstein. Debe reservarse para las herniorrafias electivas o para las hernias con una incarceración simple y sin signos de estrangulación. El abordaje bajo es más apropiado para el uso en las mujeres, ya que en los hombres es más probable la presencia de una hernia inguinal simultánea que puede tener que abordarse en la misma intervención. n Se realiza una incisión transversa de la piel, de 4 cm de anchura, a la altura de la protrusión

(figs. 9-1 A y 9-2). Se diseca meticulosamente la grasa con un electrocauterio hasta hallar el saco. Se ligan los vasos pequeños que están comunicados con la vena safena mayor. Se identifica la vena femoral de manera temprana y se separa suavemente para evitar dañarla durante el resto de la intervención. Se diseca el saco herniario de manera profunda en dirección al orificio del canal femoral. Se tracciona del saco hacia el propio cirujano y en dirección lateral, con objeto de inspeccionar la pared medial del saco femoral, que puede contener la pared de la vejiga urinaria. Se diseca el cuello del saco de manera circular y se deja que se retraiga a través del canal hacia el espacio retroperitoneal. n Con frecuencia el saco no es reductible porque el orificio femoral es estrecho. Inicialmente debe ensancharse con instrumentos romos, introduciendo un disector por el orificio y Figura 9-1.  Posición de las incisiones según el abordaje utilizado. A) Abordaje infrainguinal. B) Abordaje transinguinal. C) Abordaje transabdominal preperitoneal de Nyhus. C B

A

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Capítulo 9  Hernia femoral incarcerada Figura 9-2.  Defecto de hernia femoral derecha, con contenido de grasa preperitoneal. Incisión infrainguinal.

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B

C A

Ligamento lacunar

Arteria obturatriz aberrante Saco herniario

D Figura 9-3.  Incisión lateral del ligamento lacunar de Gimbernat (A-C). Obsérvese la anatomía variable de la arteria obturatriz en cuanto a su relación con el ligamento lacunar (D).

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Parte I  Cirugía abierta de la hernia inguinal

Ligamento inguinal

Ligamento inguinal Vaina femoral

Fascia pectínea

Arteria y vena femorales

A

Fascia pectínea Vaina femoral

B

Figura 9-4.  Reparación primaria de una hernia femoral con el empleo de un abordaje infrainguinal bajo. A) Bolsa de tabaco de Macy. B) Bassini.

abriéndolo. Si esto no da resultado, puede realizarse una incisión transversal en el ligamento lacunar de Gimbernat, que se encuentra en una posición inmediatamente medial al canal (fig. 9-3). Esto no está exento de riesgo, puesto que puede haber una arteria obturatriz aberrante (en menos de un tercio de los casos) en ese plano. Un método alternativo es la incisión en la parte anterior (sin transección) del ligamento inguinal. n No es necesario abrir el saco herniario, a menos que existan dudas respecto a la posible presencia de un contenido estrangulado. De modo similar a lo que ocurre en las hernias inguinales, basta con una disección alta y reducción del saco. Sin embargo, si no puede reducirse el contenido o se hace necesario inspeccionarlo, el saco debe abrirse con precaución, puesto que la pared medial puede corresponder a la vejiga urinaria. Es probable la salida de líquido del saco. n Reparación primaria. El cierre primario del defecto se realiza con hilo no absorbible. Se sabe que la tasa de recidivas es alta y puede causar un dolor postoperatorio significativo a causa de la tensión en esa región. Debe reservarse para los defectos de 1 cm o menos. n Bolsa de tabaco de Macy. Se sujeta la fascia del oblicuo externo y se eleva, mostrando el ligamento ilioinguinal. Se utiliza un solo punto, que empieza en el ligamento ilioinguinal por la parte superior, el ligamento lacunar de Gimbernat por la parte medial, la fascia pectínea por la parte inferior, y la vaina femoral en la parte lateral, y luego vuelve al ligamento ilioinguinal (fig. 9-4 A). n Reparación de Bassini. Se sujeta la fascia del oblicuo externo para elevarlo para la exposición. Se utilizan puntos sueltos para aproximar el ligamento ilioinguinal (situado en la parte superior) a la fascia pectínea (en la parte inferior) (fig. 9-4 B). n Reparación con malla. Dado que la reparación primaria tiene una tasa de recidivas tres veces superior que la reparación con malla, las hernias de mayor tamaño y las recidivadas deben tratarse mediante una herniorrafia con malla. n Tapón de Lichtenstein. Se enrolla una malla de polipropileno plana de 2 cm × 20 cm y se encaja en el orificio femoral (fig. 9-5). Se sutura todo su grosor en tres lugares: ligamento ilioinguinal (en la parte superior), ligamento lacunar de Gimbernat (en la parte medial) y fascia pectínea (en la parte inferior). n Tapón de malla. Se introduce en el defecto femoral un tapón de tipo plumilla previamente preparado, según lo diseñado por Robbins y Rutkow. El tamaño habitualmente utilizado es el de un tapón pequeño o mediano. Las láminas internas pueden recortarse para reducir la cantidad de malla según sea necesario. La lámina externa del tapón puede dejarse dentro del canal, según la descripción original, o puede empujarse hacia dentro por el anillo femoral y dejar que se abra, cubriendo los vasos femorales en la parte lateral, el ligamento lacunar en la parte medial y el ligamento de Cooper en la parte inferior (v. cap. 3, «Herniorrafia inguinal con tapón y parche». Las láminas internas se suturan de manera similar al tapón de Lichtenstein. En experiencia del autor y en la de otros, la reparación primaria de cualquier hernia femoral, excepto las más pequeñas, causa un dolor inguinal intenso y a veces invalidante, a causa de la tensión indebida. Al mismo tiempo, el autor no recomienda colocar una malla de gran volumen en el canal femoral, ya que ello puede causar dolor a causa de un efecto de masa,

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Capítulo 9  Hernia femoral incarcerada Figura 9-5.  Reparación de hernia femoral derecha con el empleo de la operación de tapón de Lichtenstein. Abordaje infrainguinal.

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obstrucción venosa o incluso trombosis venosa profunda. En las herniorrafias electivas o sin estrangulación, el autor prefiere una modificación de la técnica del tapón de Lichtenstein, que le enseñó el Dr. Edward H. Phillips. Se corta y se enrolla una malla de polipropileno plana. La longitud de la malla no debe ser superior a la profundidad del canal; es decir, 1 cm a 2,5 cm, con objeto de reducir las probabilidades de invasión de otros órganos una vez suturada para mantenerla en su posición. La longitud de la malla debe venir dada por la anchura del orificio. Una vez enrollada la malla, debe colocarse en el orificio y se debe permitir que se desenrolle suavemente, en vez de ajustarla en él (fig. 9-5). A continuación se sutura la malla de manera similar a lo que se hace en la operación de tapón de Lichtenstein. Debe contemplarse la posible conveniencia de un drenaje aspirativo, puesto que es frecuente que se forme un hematoma o seroma tras esta intervención.

Abordaje transinguinal Este abordaje ha sido descrito por Ruggi, Moschcowitz y Lothiessen, y McVay. El abordaje transinguinal es el más comúnmente utilizado cuando una hernia femoral incarcerada se ha diagnosticado erróneamente antes de la operación como una hernia inguinal. Al mismo tiempo, es importante señalar que en los hombres, las hernias femorales se asocian a menudo a hernias inguinales (directas), por lo que muchos autores recomiendan el abordaje transinguinal (o preperitoneal) para los pacientes varones, ya que en un abordaje infrainguinal bajo puede pasar desapercibida otra hernia. El abordaje transinguinal fue descrito por primera vez por Annadale al reparar una hernia femoral e inguinal combinada, para lo que utilizó el saco herniario redundante como tapón del defecto femoral. Sin embargo, si las exploraciones preoperatorias, como la ecografía o la TC, confirman que no hay hernia inguinal, el abordaje transinguinal no se recomienda, ya que puede debilitar el suelo inguinal que, por lo demás, es normal. n La intervención se inicia de manera similar a una herniorrafia inguinal con cirugía abierta

(fig. 9-1 B). Si se encuentra una hernia inguinal (directa o indirecta), debe repararse en la misma intervención. n Se abre la fascia transversal desde el pubis hacia el anillo interno, de forma transversal. Se sujeta el borde inferior y se realiza una disección roma cuidadosa para descender hacia el ligamento de Cooper. Hay que estar pendiente de la posible presencia de una arteria obturatriz aberrante, que se encuentra en una posición medial sobre el ligamento lacunar de Gimbernat y que puede ser dañada por la disección en esa zona (fig. 9-3 D). La reducción de la hernia femoral puede realizarse con una tracción suave desde este ángulo además de la presión externa en la parte inferior de la ingle. Si todavía no es posible reducir el saco, se hace necesaria una incisión del peritoneo en la parte anterior y una reducción manual del contenido abdominal. n El saco herniario puede aplicarse al suelo de la abertura inguinal. La decisión de abrir o no el saco dependerá de que sea necesario o no examinar su contenido. Debe disecarse el saco, separándolo de la pared pélvica, hasta una posición alta. n Reparación primaria. El cierre primario del defecto se realiza con hilo no absorbible. Se sabe que la tasa de recidivas es alta y puede causar un dolor postoperatorio significativo a

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Figura 9-6.  Reparación primaria de Ruggi de la hernia femoral.

causa de la tensión en esa región. Debe reservarse para los defectos de 1 cm o menores, o para las situaciones en las que la malla esté contraindicada, como la presencia de una hernia estrangulada. A diferencia de lo que ocurre en el abordaje infrainguinal bajo, el abordaje transinguinal sí permite acceder al contenido de una hernia estrangulada, aunque de forma limitada, y hace posible llevar a cabo una resección si ello es necesario. n Bolsa de tabaco de Lytle. El objetivo de esta técnica de cierre es ocluir el orificio femoral distal, que es el origen de la incarceración. Este cierre se realiza dentro del anillo femoral, a diferencia de la bolsa de tabaco de Macy, que cierra el orificio por el lado de fuera. El orificio femoral (final del canal) está a 2 cm en dirección caudal respecto al anillo femoral (abertura del canal). Dada la tensión inherente a esta reparación, su uso debe limitarse a defectos de menos de 1 cm. Se utiliza un solo punto, que se inicia en la parte anterior en el ligamento lacunar de Gimbernat, por debajo del nivel del tracto iliopúbico. En la parte interna se sutura la pared medial del canal femoral; es decir, el ligamento lacunar. En la parte posterior se sutura la fascia pectínea, y por la parte lateral se sutura la vaina femoral. n Reparación de Ruggi. Se sujeta la fascia del oblicuo externo para elevarlo para la exposición. Se utilizan puntos sueltos para aproximar el tracto iliopúbico (situado en la parte superior) al ligamento de Cooper (de la parte inferior) (fig. 9-6). Esto requiere una sutura entre dos estructuras bastante rígidas, lo cual da lugar a una reparación en tensión, que puede causar dolor y una recidiva temprana. La modificación de Moschcowitz añade a ello una reparación tisular de la hernia inguinal, entendiendo que la reparación de tan sólo el tracto iliopúbico puede causar una hernia inguinal directa. n Reparación de Lothiessen. Se sutura el tendón conjunto (oblicuo interno, transverso del abdomen, fascia transversal) al ligamento de Cooper, con lo que se cierra el canal femoral. Ésta es básicamente la técnica más comúnmente conocida como operación de McVay (v. cap. 6, «Reparación del ligamento de Cooper»). Debe tenerse cuidado de no estenosar la vena femoral con esta técnica. Además, una incisión de descarga en la fascia del recto anterior ayudará a reducir la tensión inherente a esta reparación. n Reparación con malla. El uso transinguinal de una malla artificial puede aportar una reparación sin tensión de una hernia femoral y puede proporcionar también una reparación de una hernia inguinal o un refuerzo del suelo inguinal débil. n Cobertura con malla de Lichtenstein modificada. La reparación con malla plana estándar popularizada por Lichtenstein puede individualizarse para reparar una hernia inguinofemoral. Para ello es necesario cortar la malla de manera que incluya un labio triangular en su cara inferior (fig. 9-7). Se ha abierto ya el suelo inguinal y se ha reducido la hernia femoral. A continuación se sutura la malla al ligamento inguinal de la forma normal (v. cap. 2, « Herniorrafia inguinal basada en el método de Lichtenstein»; sin embargo, el labio se sutura también al ligamento de Cooper, con lo que se cubre el canal femoral.

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Capítulo 9  Hernia femoral incarcerada Figura 9-7.  Herniorrafia de Lichtenstein modificada, con malla de recubrimiento.

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n Tapón de malla. Véase «Tapón de malla» anteriormente, puesto que la técnica transingui-

nal es similar. Obsérvese que el canal femoral es una estructura cónica, que tiene su máxima anchura en el anillo femoral y su anchura mínima en el orificio femoral caudal, por lo que un tapón de malla cónico puede llenar de forma natural este espacio. Es preciso tener cuidado de no dañar ni causar un efecto de masa sobre la vena femoral o la vejiga urinaria. n Malla subyacente preperitoneal. Puede utilizarse una malla de dos capas prefabricada para reparar una hernia femoral, gracias a su componente subyacente amplio. Este tipo de producto se coloca sin puntos en el componente subyacente, con lo que es necesario utilizar una malla lo bastante grande como para asegurar un amplio solapamiento con el canal femoral (v. cap. 4, «Prolene Hernia System».

Abordaje retroperitoneal de cirugía abierta Esta reparación herniaria, denominada a menudo «alta», «transabdominal» o suprainguinal, es el método más sofisticado y debe considerarse el abordaje preferido ante la sospecha de estrangulación. Su uso fue descrito por primera vez por los ginecólogos que observaron defectos femorales durante operaciones pélvicas. Posteriormente estas técnicas fueron recomendadas como método primario de reparación de las hernias, tanto inguinales como femorales, por Cheatle, Henry, McEvedy y Nyhus. n Se realiza una incisión transversa (Nyhus) en el mismo lado de la hernia, dos traveses de

dedo por encima del ligamento inguinal (fig. 9-1 C). Otra posibilidad es realizar una incisión lateral oblicua (McEvedy) o una incisión media baja (Cheatle, Henry) que puede ser útil para las reparaciones bilaterales. La clave es colocar la incisión lo bastante cerca del defecto herniario como para poder repararlo, pero no tan baja que invada el suelo inguinal. n El músculo recto se secciona transversalmente o se separa, mientras que las capas fasciales se cortan de manera paralela a la incisión. De hecho, se trata de una laparotomía transversa muy baja. n Al abrir la fascia transversal, hay que tener la precaución de mantener el peritoneo intacto. A continuación, se desarrolla un plano retromuscular preperitoneal y se diseca en dirección caudal hacia la región inguinal, disecando alrededor del cuello de la hernia incarcerada. Si es posible, debe reducirse la hernia en ese momento. Puede ser necesario aplicar una presión externa en la parte baja de la ingle para facilitar esa reducción. Si no es posible, se abre el peritoneo para realizar una descompresión manual del contenido de la hernia. Puede ser necesario realizar una incisión en el ligamento lacunar de Gimbernat en una posición medial respecto al defecto, teniendo cuidado de no dañar una posible arteria obturatriz aberrante (fig. 9-3). En casos muy poco frecuentes es necesaria una incisión del ligamento inguinal en la parte anterior. n Con el peritoneo abierto, se examina cuidadosamente el contenido abdominal para detectar una posible estrangulación. En caso necesario, la resección se realiza a través de esta vía de forma mucho más fácil que con cualquier otro abordaje de cirugía abierta.

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Parte I  Cirugía abierta de la hernia inguinal n Se diseca por completo el peritoneo, separándolo de la pared de la pelvis, de manera similar

a la disección de Stoppa, teniendo cuidado de no dañar la vejiga urinaria, los vasos ilíacos externos y los nervios inguinales. Se examina el suelo inguinal para detectar otras posibles hernias acompañantes. Una vez preparada la zona, se realiza la reparación tisular o con malla. n Reparación primaria. La reparación con puntos de un defecto herniario femoral sigue las directrices de Ruggi que se han descrito antes; es decir, puntos sueltos entre el tracto iliopúbico (en la parte superior) y el ligamento de Cooper (en la parte inferior) (fig. 9-6). La tasa de recidivas postoperatorias y el dolor tras la sutura de estas dos estructuras rígidas son inaceptables, y por tanto el uso de esta técnica debe limitarse a situaciones en las que el empleo del material sintético está contraindicado, por ejemplo en presencia de una estrangulación intestinal. n Reparación con malla. Se ha demostrado la superioridad de las técnicas de herniorrafia modernas con malla respecto a las reparaciones tisulares en lo relativo a la tasa de recidivas herniarias. Con el empleo del abordaje transabdominal, el espacio retroperitoneal que se desarrolla es mucho mayor que el que se observa con el abordaje transinguinal, y por tanto puede colocarse una malla de mayor tamaño. Esta ventaja proporciona una tasa de recidivas herniarias inferior, lo cual puede ser importante si se encuentra una hernia inguinal acompañante o el defecto es grande. n Reparación de Kugel. La colocación retroperitoneal de una malla con un solapamiento amplio de los defectos herniarios fue recomendada por primera vez por Rives y Stoppa. Kugel recomendó un abordaje preperitoneal en cirugía abierta unilateral tanto para las hernias inguinales como para las femorales, con el empleo de una incisión pequeña (v. cap. 8, «Herniorrafia inguinal/técnica de Kugel»). n Laparoscopia. La exploración laparoscópica transabdominal puede aportar un diagnóstico y tratamiento exactos de la hernia femoral incarcerada o estrangulada. También puede permitir la exploración para descartar la presencia de otras hernias del suelo inguinal, que se observan con mayor frecuencia en los hombres. Con este método puede realizarse de forma segura la reducción del epiplón o el intestino incarcerados. En caso de oclusión intestinal, una técnica cuidadosa para la entrada inicial y la posterior manipulación intestinal puede reducir al mínimo el riesgo de lesión intestinal inadvertida. Al reducir un asa intestinal incarcerada, la tracción sobre el asa distal descomprimida producirá con mayor probabilidad una reducción satisfactoria y una disminución del riesgo de perforación intestinal. n Abordaje transabdominal preperitoneal (TAPP). Éste es el abordaje inicial preferido para el tratamiento laparoscópico de una hernia femoral incarcerada. Una vez reducido el contenido de la hernia, puede llevarse a cabo la reparación TAPP estándar (v. cap. 15, «Herniorrafia inguinal transabdominal preperitoneal laparoscópica»). n Abordaje totalmente extraperitoneal. En la mayor parte de los casos, después de la exploración laparoscópica y la reducción del contenido de la hernia, el cirujano puede optar por la conversión a un abordaje extraperitoneal para la reparación herniaria, si ésta es su forma preferida de reparación laparoscópica (v. cap. 16, «Herniorrafia inguinal totalmente extraperitoneal»). n Cuando el uso de una malla está contraindicado, puede optarse por la reparación primaria de Ruggi del defecto femoral (fig. 9-6) por vía laparoscópica en manos de un cirujano experto. n La «pseudohernia femoral». Se ha señalado que la laparoscopia ha elevado la prevalencia descrita de la hernia femoral del 4 % al 11 %. El detalle anatómico importante y destacable es que hay una almohadilla grasa natural en el espacio medial a la vena femoral, y que esto no debe diagnosticarse erróneamente como una hernia femoral. Esta almohadilla grasa puede incluir el ganglio de Cloquet y no debe alterarse. Además, una hernia femoral verdadera no sólo muestra una protrusión de su contenido en el canal femoral (abertura), sino que la herniación se extiende en toda la longitud del canal femoral y a través del orificio femoral (salida), que suele ser más estrecho, y de ahí la forma cónica del canal femoral. En opinión del autor, el abordaje transabdominal preperitoneal de cirugía abierta descrito por Nyhus es el método abierto preferido para tratar las hernias inguinales o femorales cuando es necesario examinar el contenido intraabdominal. Se trata de una incisión con unas características peculiares que tiene las funciones de una laparotomía, y aporta por tanto al cirujano la libertad de realizar cualquier intervención quirúrgica abdominal, al tiempo que es lo bastante baja como para permitir la reparación de la hernia inguinal o femoral. Se prefiere el uso de malla a menos que esté contraindicado a causa de la contaminación. En situaciones de conta-

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Capítulo 9  Hernia femoral incarcerada

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minación mínima, puede implantarse una malla biológica, con lo que se reduce la tasa de recidivas herniarias en comparación con la reparación tisular sola.

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO El tratamiento de la herida operatoria depende del grado de contaminación y del tamaño de la herniación. En las heridas contaminadas o sucias, la decisión de cerrar la herida, realizar un cierre laxo y sondar la herida, o dejar la herida abierta dependerá de la valoración y la práctica habitual del cirujano. En los defectos femorales grandes, el espacio vacío que queda en la zona infrainguinal producirá un hematoma o un seroma; muchos autores recomiendan la colocación de un dispositivo de aspiración cerrado durante 48 h, sobre todo tras el empleo de un abordaje infrainguinal bajo. Al igual que ocurre en todas las reparaciones herniarias, el nivel de actividad no debe limitarse, y debe alentarse la deambulación precoz y la reanudación de las actividades.

COMPLICACIONES La mayoría de los pacientes con hernias femorales son ancianos y la mayor parte de las operaciones son de carácter urgente o de urgencia extrema a causa de la incarceración o estrangulación. En consecuencia, es frecuente que la morbimortalidad postoperatoria esté directamente relacionada con la sepsis o las complicaciones cardiorrespiratorias debidas a la sepsis o la cirugía. Un diagnóstico y tratamiento quirúrgico precoces de las hernias femorales incarceradas y la prevención de la estrangulación pueden reducir esas complicaciones graves. Cabe prever la aparición de complicaciones postoperatorias en aproximadamente un 15 % de los pacientes; dichas complicaciones consisten en hematomas (29 %), infecciones del área operada (15 %), neuralgias (4 %) y otras (52 %). Otras pueden ser las de trombosis venosa profunda, lesión de la vejiga urinaria, fuga anastomótica y compromiso cardiovascular.

CONCLUSIONES Las hernias femorales incarceradas o estranguladas se dan en los ancianos y comportan una elevada morbimortalidad. Con el empleo liberal de la TC y la ecografía, las hernias inguinales y femorales pueden diagnosticarse con exactitud, lo cual permite una planificación preoperatoria. La elección de la técnica quirúrgica dependerá de la gravedad de la enfermedad y del sexo del paciente. Las hernias femorales incarceradas simples de las mujeres es mejor tratarlas con un abordaje infrainguinal. El mejor abordaje para las hernias estranguladas es el transabdominal preperitoneal. Si el paciente se mantiene estable y el cirujano es experto, puede usarse la laparoscopia. La reparación con malla es superior a la reparación tisular y debe contemplarse su uso a menos que exista una contraindicación para la colocación de un material sintético, como en el caso de estrangulación intestinal.

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