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• Agnódice de Atenas

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Iván Ruiz. VI interno de cirugía. Dr. Alvarez Z.

RESÚMEN DE HERNIAS Hernia es derivada del latín “ruptura”. Sabiston 18ª ed. Definimos Hernia como la protrusión de un órgano a través de una abertura (natural o adquirida) de la pared de la cavidad que lo contiene. En términos más específicos es la protrusión anormal de un saco peritoneal a través de la cubierta musculo aponeurótica del abdomen. «Sólo ocurren en áreas en que la aponeurosis y la fascia están desprovistas del apoyo protector del músculo estriado.»

Componentes de una hernia: 1) ANILLO U ORIFICIO HERNIARIO: Defecto en la capa aponeurótica 2) SACO: Evaginación del peritoneo 3) CONTENIDO: Epiplón o vísceras abdominales móviles

Clasificación de una hernia: SEGÚN SU CAPACIDAD DE VOLVER AL ABDOMEN Reducible o reductible Irreducible o irreductible (incarceración) SEGÚN SU UBICACIÓN CON RESPECTO A LA PARED Externa Interna Interparietal SEGÚN EL ESTADO VASCULAR DE SU CONTENIDO

Atascada (sin compromiso vascular) esta hernia a diferencia de la irreductible, produce dolor y debe hospitalizarse. Estrangulada (con compromiso vascular) en esta hernia encontramos sufrimiento de asa. También debe hospitalizarse.

Frecuencia de las hernias: Región inguinal (75%) Incisionales y ventrales (10%) Femorales o crurales (3%) Hernias infrecuentes:

Hernia de richter: el contenido del saco sólo consiste en un lado de la pared del intestino. Hernia de littre: cuando el contenido del saco corresponde a un divertículo de meckel Hernia deslizada: cuando una víscera forma parte del sacode la hernia (colon, vejiga) Otras hernias infrecuentes: hernia epigástrica, hernia de spiegel( se produce entre la línea semilunar y el borde lateral del recto), hernia del obturador, hernia lumbar, hernia ciática, hernia perineal. Hernias inguinales:

Hay una protrusión en la región inguinal, se asocia a un dolor leve o a una sensación de molestias. Es raro que exista dolor intenso en ausencia de incarceración y de compromiso vascular, y sugiere la necesidad de valorar un diagnóstico alternativo. En ocasiones puede haber parestesias por la irritación o compresión de los nervios inguinales por la hernia. Para explorar una hernia inguinal se debe pedir al paciente que esté de pie mirando al médico, al examen visual puede mostrar ausencia de simetría, la maniobra de valsalva o tos pueden acentuar protrusión. La punta del dedo se sitúa en el canal inguinal y se repite nuevamente la maniobra de valsalva. El paciente se explora nuevamente en decúbito supino y se repiten los pasos. Epidemiología

700.000 herniorrafias inguinales/año en USA Es la cirugía electiva más frecuente Es la enfermedad quirúrgica más frecuente en los hombres Varones/mujeres = 9/1 La hernia inguinal indirecta es la hernia más frecuente en cualquiera de los sexos Más frecuentes en el lado derecho.

Caras del conducto inguinal:

Cara superior: aponeurosis oblicuo menos Cara inferior: ligamento inguinal Cara anterior: aponeurosis del oblicuo mayor. Cara inferior: arco transverso y fascia transversalis

Contenido conducto inguinal

1) El cordón espermático que lleva el conducto deferente y su arteria , la arteria y venas testiculares, linfáticos, nervios autonómicos y grasa. 2) Rama genital femoral(L1-L2)

del

genito

3) Nervio abdomino genital menor (L1)

Orificio miopectineo

Esta área está limitada en la parte superior por el oblicuo menor y el transverso, a lateral por el psoas iliaco, a medial por la vaina del recto y abajo por la cresta pectínea del pubis

Fisiopatología

• i) factores congénitos El factor primario que lleva al desarrollo de una HII es la falta de obliteración del proceso vaginal. El desarrollo del proceso vaginal, su migración al escroto y su obliteración final se relacionan íntimamente con el descenso de los testículos, desde la cavidad abdominal hasta el escroto (26-40 semanas) – Un proceso semejante se da en la mujer con el proceso vaginal y el ligamento redondo. Se ha encontrado hasta un 20 % de procesos vaginales permeables en autopsias, si bien ninguno de los individuos sufrió de hernia durante su vida. Debe haber factores adicionales para producir una HII cuando existe proceso vaginal permeable. Factores significativos de riesgo son el bajo peso al nacer y la prematuridad. Deficiencias de colágeno pueden causar el desarrollo de HID Congénitas

ii) factores “adquiridos” El colágeno es un tejido vivo activo, mantenido por un balance constante de producción y absorción. Factores biológicos intracelulares asociados; disminución del contenido de hidroxiprolina (principal componente aminoácido del colágeno) Se ha demostrado proliferación anormal de fibroblastos en el cultivo de la fascia del recto anterior en pacientes con HI Se ha demostrado microfibrillas irregulares en el colágeno de la fascia rectal en pacientes con HI. El tabaco produce sustancias en circulación que inactivan las antiproteasas lo que provoca la destrucción de elastina y colágeno en la vaina del recto y en la fascia transversalis. Otros factores que causan un desvalance en el sistema proteasa/antiproteasa son el estrés y enfermedades sistémicas que incrementan la respuesta de leucocitos y la secreción de proteasas y oxidantes desde los leucocitos

Síntomas y diagnóstico.

En general producen una gran variedad de molestias inespecíficas relacionadas con el contenido del saco y la presión que este ejerce sobre el tejido vecino La estrangulación produce dolor intenso en la hernia seguido con rapidez de hipersensibilidad, obstrucción intestinal y síntomas y signos de sepsis La H estrangulada no crece ni trasmite un impulso cuando tose el paciente. Exámenes Complementarios: ECO, TAC. Clasificación ARTHUR J. GILBERT (1989)

Tipo 1: Anillo profundo normal y presencia de saco indirecto Tipo 2: Anillo profundo dilatado no más de 4 centímetros y presencia de saco indirecto. Tipo 3: Anillo profundo dilatado con componente de deslizamiento o Inguino-escrotal y vasos epigástricos desplazados Tipo 4: Destrucción del piso del conducto inguinal. Anillo inguinal profundo de diámetro normal. Tipo 5: Defecto diverticular de la pared posterior no mayor de 2 cm, generalmente suprapúbica. Esta clasificación es modificada en 1993 por Rutkow y Robbins añadiendo dos nuevas categorías Tipo 6: Hernia mixta o en Pantalón: combinación de hernia inguinal directa e indirecta con doble saco herniario separado por los vasos epigástricos inferiores Tipo 7: Hernia Crural

Tratamiento

Herniorrafias inguinales clásicas anteriores – cierre simple del anillo de marcy – operación de bassini clásica o con la modificación shouldice – la reparación del cooper de mc vay Hernioplastías inguino-crurales posteriores – técnica de cheatle-henry para la hernia femoral – reparación de nyhus con o sin prótesis – técnica de stoppa (refuerzo con prótesis gigante) Hernioplastías inguinales sin tensión – técnica de lichtenstein – técnica de rutkow-gilbert

Reparación de Lichtenstein (libre de tensión) Es una de las técnicas de herniorrafia abierta que se llevan a cabo con más frecuencia Lichtenstein propuso el uso sistemático para todas las hernias inguinales (1989). Lichtentein demostró que la hernioplastía luvre de tensión con una malla disminuye las recidivas. Consiste en la reparación de la pared posterior con una malla de polipropileno de 14 x 8 cm. la parte medial al recto anterior en su punto de inserción al hueso pubiano. El borde inferior de la malla al ligamento inguinal o cintilla iliopubiana. Por lateral al anillo inguinal (AI) profundo, realizando una Bufanda alrededor del cordón, finalmente ésta se fija a la aponeurosis del oblicuo menor. Hospital Provincial Universitario Clinico quirúrgico «Amalia Simoni Argilagos» (Camagüey) Hernioplastia inguinal de Lichtenstein: la mejor opción Dr. Oscar Duménigo Arias,Dr. Bárbaro de Armas Pérez, Dr. Gerardo Martínez Ferrá y Dra. Ailette Gil Hernández Se realizó un estudio ambispectivo en 136 pacientes que padecían hernia inguinal y a los que se practicó hernioplastía de Lichtenstein en el Hospital Provincial Universitario Clinicoquirúrgico «Amalia Simoni Argilagos», durante el trienio 2001 a 2003. El objetivo del estudio fue determinar la efectividad de dicha técnica. El material más ocupado fue El polipropileno que es un termoplástico semicristalino. Posee las mismas características del poliéster, pero con mayor fuerza de tensión y menos maleabilidad. La anestesia local infiltrativa con agentes de acción prolongada se ha convertido en el método de elección, ya que posibilita la ambulación posoperatoria inmediata; existe una menor exposición de riesgo quirúrgico y disminuye de forma marcada el dolor posoperatorio al bloquear moléculas nociceptivas locales liberadas durante la incisión.

Hubo predominio de la variedad tipo 2 seguida del tipo 4, lo cual coincide con los resultados del estudio de Lichtentein Concluimos que: la combinación de las técnicas sin tensión bajo anestesia local disminuye la estadía hospitalaria, las molestias posoperatorias, el período de recuperación, las recidivas y el coste.

Cuadernos de cirugía de Valdivia. Hernia inguinal: Conceptos actuales. Francisco Venturelli M ; Fernando Uherek P , Claudio Cifuentes V , Paulina Folch C , Orlando Felmer E , Pamela Valentin H. El mejor índice de recidivas lo tiene la técnica de Lichtenstein Indice que es comparable incluso con en el del propio estudio de Lichtenstein, que reporta cifras de 0,1 a 0,5 %. «La profilaxis antibiótica en la hernioplastía con malla no previene las infecciones de herida operatoria y por lo tanto no se recomienda.»

Hoy sabemos que la mejor técnica de reparación de la hernia inguinal es la Técnica de Lichtenstein (malla libre de tensión), también que la profilaxis antibiótica en la hernioplastía con malla no previene las infecciones de herida operatoria. Por otra parte, el miedo que se ha fundado respecto a la infertilidad que produciría la malla, no ha sido aún demostrado.

Diagnóstico diferencial: Hernia inguinal, Hidrocele, Hernia femoral, Adenitis inguinal, Testículo ectópico, Metástasis de Ca Ano, Lipoma, Epididimitis, Varicocele, Torsión testicular, Hematoma, Aneurisma femoral, Absceso del psoas, Adenitis femoral.

Complicaciones:

En los adultos, la tasa de complicaciones de una herniorrafia inguinal abierta varía entre el 1 y el 26%, encontrándose con más frecuencia entre el 7 y el 12%. Las complicaciones intraoperatorias incluyen la lesión o sección de las estructuras del cordón espermático; lesión vascular que produce hemorragias, separación o atrapamiento de los nervios; lesión visceral(vejiga o intestino), complicaciones sistémicos con el paro cardio respiratorio, fallecimiento. Complicaciones de la herida posquirúrgica son las infecciones, los hematomas, las equimosis y los seromas. Complicaciones pulmonares como atelectasias, neumonías, tep. Trombosis venosa profunda puede ocurrir con un procedimiento laparoscópico o reparación abierta. Otras complicaciones: obstrucción intestinal, estrangulación, atascamiento

Bibliografía 1) Hernia inguinal: Conceptos actuales: Francisco Venturelli M ; Fernando Uherek P , Claudio Cifuentes V , Paulina Folch C , Orlando Felmer E , Pamela Valentin H. Cuadernos de cirugía de Valdivia 2) Hernioplastia inguinal de Lichtenstein: la mejor opción Dr. Oscar Duménigo Arias, Dr. Bárbaro de Armas Pérez, Dr. Gerardo Mart ínez Ferrá y Dra. Ailette Gil Hernández Rev Cubana Cir 2007; 46 3) Tratado de cirugía. Sabiston 18ª ed. 4) Hernias de la pared abdominal. Dr Carlos Alvarez, facultad de ciencias médicas, universidad de Santiago de chile, servicio de cirugía hospital barros luco-trudeau.