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UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA- PROEDUNP SULLANA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA

TRATAMIENTO QUIRUGICO DE

CURSO: CIRUGIA BUCAL I

TRATAMIENTO QUIRURGICO EN EXTRACCIONES COMPLEJAS INTEGRANTES :  Garcia Castillo Flor  Herrera Juarez Lisbeth  Merino Peña Angela  Huertas Coronado Ruth Marianella  Garcia Reyes Jorge Luis

DOCENTE: DR. Víctor Purizaca Pareja SULLANA- PERU

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ÍNDICE I.

INTRODUCCIÓN

II.

OBJETIVO GENERAL

III.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

IV.

Exodoncias Complejas 4.1

Causas de las exodoncias complejas 4.1.1 Por enfermedad del paciente 4.1.2 Por falta de cooperación 4.1.3 Exodoncias múltiples 4.1.4 Por alteraciones locales

4.2

Clases de Extracciones complejas 4.2.1 Dientes supernumerarios 4.2.2 Extracciones de terceras molares 4.2.3 Caninos retenidos

4.3

Tratamiento Quirúrgico 4.3.1 Colgajo 4.3.2 Osteotomía 4.3.3 Odontoseccion 4.3.4 Extracción

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INTRODUCIÒN Se define básicamente como una exodoncia de restos radiculares, de los ápices y de piezas incluidas, generalmente nos vamos a encontrar con restos radiculares, ya que son muy frecuentes, y cada tipo de resto radicular tiene una técnica quirúrgica distinta, con el tiempo y la experiencia a cada uno le va ir diciendo cual sea la mejor, lo que trata es no dañar las tablas óseas, y es muy importante también por si es que el paciente después se quiere realizar algún implante. Las causas que pueden convertir una extracción dentaria convencional en una exodoncia compleja pueden agruparse en cuatro categorías: Por enfermedad sistémica del paciente, Por falta de cooperación, Exodoncias múltiples, Por alteraciones locales. La odontosección es uno de los pilares de una correcta exodoncia y consiste en la sección del diente a diferentes niveles y en distintos fragmentos para facilitar su extracción. Aprovechando la vieja sentencia “Divide y vencerás”, en este caso podemos aconsejar “Haz una correcta odontosección y conseguirás una exodoncia fácil y elegante”. El tratamiento de estas piezas dentarias debe ser la recolocación en el arco dental, evitando otras actitudes.

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OBJETIVO GENERAL 

Recopilar y profundizar la información necesaria de los tratamientos quirúrgicos en extravviones complejas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS    

Identificar las causas de las exodoncias complejas. Detallar la Describir lo tratamiento quirúrgico de extracciones complejas Indicar paso a paso los tratamientos quirúrgicos para un exodoncia quirúrgica.

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EXODONCIAS COMPLEJAS Son aquellas que presentan dificultad que convierte una exodoncia convencional en una exodoncia con exigencia de medios especiales técnicos, médicos, farmacológicos o de cualquier otro tipo, y que en la mayoría de los casos se traduce en la exigencia de realizar una exodoncia quirúrgica. Existirán también señales clínicas de alerta, que, si se ignoran, nos llevarán a efectuar intentos imprudentes o ineficaces. Las causas que pueden convertir una extracción dentaria convencional en una exodoncia compleja pueden agruparse en 4 categorías:

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Figura 8.10. Extracción de raíces unidas por tejido dentario. (A) Separación de la raíz mesial y distal. (B) Extracción de la raíz distal aplicando el botador en el espacio interdentario distal. (C) Salida de la raíz mesial tras eliminar parte del tabique óseo interradicular.

Figura 8.11. Utilización de botadores finos en la extracción de raíces. ( A) Aspecto inicial. (B) Fresado de la pared ósea para permitir la aplicación del botador. (C) El elevador se introduce por el espacio creado y se aplica contra la raíz para elevarla de su lecho alveolar.

Figura 8.12. Raíces “en gancho” que convierten la exodoncia en compleja.

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CAUSAS DE LAS EXODONCIAS COMPLEJAS Las causas que pueden convertir una extracción dentaria convencional en una exodoncia compleja pueden agruparse en cuatro categorías: 1. 2. 3. 4.

Por enfermedad sistémica del paciente. Por falta de cooperación. Exodoncias múltiples. Por alteraciones locales.

POR ENFERMEDAD DEL PACIENTE Se incluyen todas aquellas enfermedades que por su gravedad pueden tener un índice de complicaciones. Con fines didácticos, podríamos distinguir, en esta situación, 5 grupos diferentes: Cardiopatías isquémicas. Trastornos del ritmo cardíaco. Limitación de la apertura bucal. Trastornos graves de la hemostasia. Alergia a los anestésicos locales. En los pacientes con este tipo de problemas, se prefiere normalmente hacer la extracción dentaria en un medio hospitalario, en un quirófano, aunque generalmente bajo anestesia local, y con el soporte médico. POR FALTA DE COOPERACIÓN La falta de cooperación del paciente aparece en distintos grupos de enfermos entre los que destacaremos los siguientes:    

Disminuidos psíquicos y pacientes con enfermedades mentales. Neurolábiles, en especial si son dentofóbicos. Reflejo nauseoso exagerado. Movimientos involuntarios repetidos tipo coreoatetosis, enfermedad de Parkinson, etc.

EXODONCIAS MÚLTIPLES Las exodoncias múltiples pueden efectuarse por separado y por cuadrantes. En todos los casos se realiza una mínima alveoloplasia pos-extracción y en la mayoría de los pacientes es recomendable realizar una prótesis inmediata. POR ALTERACIONES LOCALES Las alteraciones locales son las causas que con más frecuencia dan el adjetivo de compleja a una extracción, y los motivos suelen ser:

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Raíces mal-formadas, geminadas, dilaceradas, etc. Dientes rotados. Dientes anquilosados o fuertemente implantados. Un variado y complejo de lesiones osteoformadoras y cementiformes que aumentan la resistencia del hueso.

Convierten una exodoncia convencional en compleja podemos vislumbrar tres grupos diferenciados: 1. No hay respuesta a la fuerza aplicada al instrumental de exodoncia (anquilosis, patología ósea periapical, etc.) 2. Cuando nuestra fuerza de tracción debe ser inferior a la normal (dientes con grandes restauraciones), o por estar manipulados de una forma débil, como puede ser la tuberosidad o el ángulo mandibular. 3. Cuando la vía de salida alveolar del diente a extraer se prevé difícil.

CLASES DE EXTRACCIONES COMPLEJAS DIENTES SUPERNUMERARIOS DEFINICION Y ETIOLOGIA El diente supernumerario es un germen dentario más o menos dismórfico o eumórfico (diente suplementario) en número excesivo sobre la arcada dentaria maxilar o mandibular. Conocido también como hiperodoncia. Su origen se debe a alteraciones durante las fases de inicio y proliferación del desarrollo dental. CLASIFICACIÓN Se distinguen tres tipos de dientes supernumerarios en la dentición permanente: 





Diente suplementario: diente extra y de tamaño normal. Se presentan en dentición permanente como incisivos laterales superiores extras o como incisivos inferiores; y en dentición primaria en los incisivos centrales. Diente cónico: diente con corona cónica y raíz más pequeña que un diente normal. Se localiza en la premaxila, cerca de la línea media, entre los incisivos centrales superiores, y se conoce con el nombre de mesiodens. Diente tuberculado: diente con tubérculo o invaginado. Su desarrollo es tardío y se considera un diente representativo de una tercera dentición.

DIAGNÓSTICO Muchos supernumerarios son asintomáticos y son descubiertos solo durante el examen clínico o el examen radiográfico. TRATAMIENTO El tratamiento consiste en extraer los supernumerarios antes de que aparezcan los problemas, o en limitar sus consecuencias si los dientes ya han resultado

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desplazados. Los casos más sencillos son aquellos en los que existe un solo diente supernumerario y se localiza superficialmente. Por lo general cuanto antes se extraigan los supernumerarios, más probabilidades habrá de que los dientes erupciones normalmente sin ayuda.2

EXTRACCIONES DE TERCERAS MOLARES Las extracciones quirúrgicas de los terceros molares es el procedimiento que más comúnmente se realiza en cirugía oral, siendo a la vez la radiografía panorámica el estudio radiográfico más frecuente usado por odontólogos y cirujanos orales para realizar el diagnóstico y planificación previa a la decisión de extraerlos quirúrgicamente. A pesar de ser la extracción quirúrgica de terceros un procedimiento tan común, no existe consenso entre los profesionales de cuanto realizar la odontectomia.

CANINOS RETENIDOS DEFINICION: Los caninos son considerados dientes importantes para el sistema estomatognático, siendo indispensables para los movimientos de lateralidad y vitales para la continuidad de los arcos dentarios, responsables para el funcionamiento y la armonía oclusal. CAUSAS DE ORDEN GENERAL:    

Alteraciones endocrinas (hipotiroidismo) Alteraciones metabólicas (raquitismo) Enfermedades hereditarias Labio y paladar hendido.

CAUSAS DE ORDEN LOCAL:  Discrepancias de tamaño dental y longitud de arco.  Retención prolongada o pérdida prematura del canino primario.  Aberración en la formación de la lámina dental. CLASIFICACIÓN Después de realizar una revisión minuciosa de varias clasificaciones de retenciones dentarias, encontramos que la clasificación más práctica es la del Dr. Trujillo Fandiño, quien propuso en 1990, una clasificación para incisivos, caninos y premolares retenidos; sencilla y fácil de aplicar a cualquier caso, para expresar su localización exacta de estos órganos dentarios en cuanto a su posición, dirección, estado radicular y presentación. POSICIÓN: Describe la ubicación de la corona del órgano dentario retenido con relación a los tercios radiculares cervical, medio y apical de los dientes adyacentes, estableciendo 5 mm, para cada tercio radicular.

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POSICIÓN I: Cuando la corona o la mayor parte de ésta se encuentra a nivel del tercio cervical de la raíz de los dientes adyacentes en los maxilares dentados. Y en espacio comprendido de la cresta alveolar hasta 5 mm de ésta en el maxilar equivalente al tercio cervical. POSICIÓN II: Cuando la corona o mayor parte de esta se encuentra a nivel del tercio medio de las raíces de los dientes adyacentes en los maxilares dentados. Y en el espacio comprendido entre 5 y 10 mm de la cresta alveolar de los maxilares, equivalente al tercio medio. POSICIÓN III: Cuando la corona o la mayor parte de ésta se encuentra a nivel del tercio apical de las raíces de los dientes adyacentes en los maxilares dentados. Y en el espacio existente a partir de 10 mm de la cresta alveolar de los maxilares. DIRECCIÓN: Describe la posición de la corona y la inclinación del eje axial, del órgano retenido: Ejemplo; vertical, mesioangular, mesiohorizontal, vertical invertido, distoangular, distohorizontal, vestibulopalatino, palatovestibular, etc. DIAGNÓSTICO Debe realizarse por lo general a partir de una dentición mixta temprana: erupción completa de primeros molares permanentes, incisivos centrales y laterales superiores e inferiores.

TRATAMIENTO Antes de solicitar el consentimiento del paciente para cualquier tratamiento, el odontólogo (ortodoncista) debe informar al paciente de los riesgos y los beneficios de los procedimientos propuestos, en particular aquellos que pertenecen a tratamientos quirúrgicos. La extracción del canino está generalmente contraindicada a excepción de que estuviera anquilosado debido a que puede complicar y comprometer los resultados del tratamiento ortodóncico, privando al paciente de una oclusión funcional. La

recolocación,

implica

una

acción

ortodóncica-

quirúrgica.

El tratamiento de estas piezas dentarias debe ser la recolocación en el arco dental, evitando las otras dos actitudes. Para ello deberán ser liberadas quirúrgicamente y traccionadas por medio de aparatología ortodóncica, la que nos brinda la posibilidad de desplazar piezas dentarias a través del tejido óseo, estimulando su neoformación y la recuperación de los tejidos periodontales.

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Cuando la causa de la retención es la falta de espacio, lo frecuente es que a medida que lo vayamos logrando, la pieza dentaria comience a aflorar. Pero si el eje se encuentra desviado hay que ayudarlo ortodóncicamente, en ese caso es necesario hacer el espacio, y luego proceder quirúrgicamente liberando la corona, tratando de conservar la integridad de los tejidos de soporte, y colocando el elemento de tracción para su recuperación. Resumiendo la posibilidad de tratar estas piezas dentarias dependerá de: 1. Exposición quirúrgica. 2. Anclaje del diente. 3. Mecanoterapia.

a. EXPOSICIÓN QUIRÚRGICA: Consiste en descubrir el diente en su porción coronaria, eliminando la o las causas de su retención. En la planificación se deberá realizar un correcto diagnóstico clínico-radiográfico, o bien tomografía computarizada que nos indique la ubicación exacta de la pieza retenida. Debe tenerse en cuenta el traumatismo quirúrgico durante la exposición, ya que cuando mayor sea este, peor es el pronóstico. El manejo de los tejidos periodontales es crítico para evitar la pérdida de inserción. Es importante prever que el diente erupcione a través de la encía adherida y no a través de la mucosa alveolar, de lo contrario el tejido se desprende de la corona del diente dejando un borde gingival antiestético y con compromiso periodontal. Una vez eliminado quirúrgicamente el obstáculo que impedía la erupción de la pieza dentaria existe la posibilidad de que la misma erupcione correctamente. Sin embargo muchas veces es necesaria, aun cuando no se ha completado la formación radicular, la aplicación de fuerzas ortodóncicas para que emerja en el arco dental.

b. DISPOSITIVO DE TRACCIÓN: Debe tenerse en cuenta que la forma menos aceptable de medio de anclaje consiste en la colocación quirúrgica de ligadura de alambre alrededor del cuello del diente retenido, ya que puede producir una anquilosis alveolodentaria impidiendo la posibilidad de su recuperación o que el hueso destruido alrededor del diente no se regenere al retirar el alambre.

En la actualidad se deja al descubierto una zona de la corona dental y se adhiere el medio de anclaje o de tracción (bracket o botón). Se pueden utilizar para ello elásticos en sus distintas presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado. Luego se recoloca el colgajo, dejando emerger el elemento de tracción.

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c. MECANOTERAPIA: Es fundamental antes de la liberación, planificar la aparatología a utilizar acorde a la situación, principalmente en lo que se refiere a la posición que presenta el diente retenido por la dirección de la tracción.

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS  COLGAJO Aquella porción de tejido delimitada por una incisión quirúrgica que posee su propia vascularización permite un buen acceso quirúrgico y puede reponerse a su situación de origen. TIPOS PRINCIPALES. • Envolvente: Circula por el surco gingival extendiéndose un diente por detrás y dos por delante de órgano dentario a extraer. • Triangular: Semejante al anterior con una descarga anterior o posterior. • Trapezoidal: Colgajo igual que el primero, pero con dos descargas: una anterior y una posterior. • Semilunar. Incisión curva que se traza en mucosa libre, de concavidad superior en maxilar y concavidad inferior en mandíbula.

INCISIÓN: Debe permitir la preparación de un colgajo bien irrigado, que represente la mínima injuria posible y que proporcione un campo operatorio amplio. El colgajo siempre será de grosor completo y se realizará habitualmente por vestibular.

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LEVANTAMIENTO COLGAJO El periostótomo se levanta el colgajo mucoperióstico, procurando no desgarrar ni traumatizar los tejidos blandos. Se separa el colgajo en toda su extensión hasta descubrir el hueso a intervenir, sosteniéndolo y protegiéndolo con el separador.



OSTEOTOMÍA Es el objeto principal de la extracción a colgajo. Se realiza a través del colgajo triangular preparado habitualmente o a través del pequeño despegamiento gingival que se realiza en ocasiones (casos sencillos). La eliminación de la cortical ósea externa suele suprimir el principal factor de retención del diente en su alvéolo. Se trata de quitar el hueso suficiente para conseguir un buen punto de apoyo para los elevadores, una superficie adecuada para la prehensión con los fórceps o un campo que facilite la odontosección a nivel radicular. La fresa sobre un pieza de mano y con constante irrigación (suero) se aplica contra el hueso y en su giro extirpa la superficie cortical requerida llegando hasta la raíz a extraer o la zona a la que nos interese acceder.

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PACIENTES CON DIENTES INCLUIDOS, CORONAS DESTRUIDAS, DEBILITADAS, RAÍCES DIVERGENTES, DILACERACIONES, HIPERCEMENTOSIS

 ODONTOSECCIÓN

Es uno de los pilares de una correcta exodoncia y consiste en la sección del diente a diferentes niveles y en distintos fragmentos para facilitar su extracción. Se consigue dividir un diente normalmente multirradicular en dos o más porciones para así facilitar su extracción. La división dentaria se puede hacer con fresas quirúrgica redondas o de fisura de carburo de tungsteno de los números 6 u 8 bajo irrigación constante para evitar calentamiento.

 EXTRACCIÓN La eliminación de parte de la cortical externa puede facilitar la prensión con fórceps. La luxación y tracción vendrán condicionadas por la dirección de las raíces. Para la extracción de raíces se usan elevadores que actúan como palanca o cuña desplazando el diente o la raíz hacia la zona de menor resistencia. Las raíces curvas o dilaceradas deben movilizarse en la dirección del arco que describen, buscando una vía de salida que suele ser la ventana preparada en la cortical externa.

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TÉCNICA DE LA ODONTOSECCIÓN Con este método se consigue dividir un diente normalmente multirradicular en dos o más porciones para así facilitar su extracción. La división dentaria se puede hacer con fresas quirúrgicas o con escoplo. Nosotros preferimos emplear fresas redondas o de fisura de carburo de tungsteno de los números 6 u 8 bajo irrigación constante para evitar calentamiento. La refrigeración es imperativa, con el agua del mismo equipo dental, si no se ha levantado un colgajo, y obligatoriamente con suero fisiológico o agua destilada estéril, si la técnica es abierta (quirúrgica). En las coronas dentarias o en las raíces con buen acceso, pueden emplearse fresas de fisura de diamante largas y finas, o mejor las de tipo Zekrya con turbina, procurando no hacer mucha fuerza, ya que se rompen fácilmente. El uso de la turbina aquí está justificado plenamente, a condición de que no se haya efectuado todavía el colgajo. No se aconseja el uso de discos, que están estrictamente prohibidos si se ha levantado un colgajo. La odontosección puede realizarse sobre dientes erupcionados o no erupcionados, con corona dentaria íntegra o ampliamente destruida por procesos careosos o por fracturas en un intento previo de exodoncia, y en dientes unirradiculares o multirradiculares. Sería muy pesado, y quizá inútil, detallar en cada caso qué tipo de odontosección hay que realizar, por lo que haremos una exposición general de la que pueden extraerse las indicaciones concretas. Odontosección en dientes unirradiculares Se realiza generalmente en premolares y más excepcionalmente en otros dientes del grupo anterior. La indicación surge por la existencia de una raíz curvada o de hipercementosis. En estos casos, se realiza la exodoncia quirúrgica con la preparación de un colgajo y ostectomía hasta alcanzar la zona curvada de la raíz. A este nivel se hace la odontosección radicular, se extrae el fragmento apical con botadores y se aplican las técnicas ya comentadas (figura 8.37B). Cuando los dientes están en malposición, podría estar indicada la odontosección en la zona coronal, separando completamente la corona de la raíz por sección en el cuello dentario, o la sección de una parte de la corona lo que permite la aplicación de los fórceps.

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ODONTOSECCIÓN EN DIENTES MULTIRRADICULARES 



Premolares superiores Se realiza la odontosección, en el plano frontal, separando la raíz vestibular de la palatina, y posteriormente se procede a su extracción con los fórceps en bayoneta o con botadores. Si la corona dentaria está destruida, se realiza directamente la odontosección de las raíces. Si está más o menos íntegra, puede llevarse a cabo previamente la separación de la corona de las raíces o incluir los fragmentos respectivos de la corona y raíz correspondiente. En este último caso, puede ser fácil la aplicación posterior de los fórceps, ya que existe una porción de corona adecuada para la prensión. Molares superiores Si la corona dentaria está íntegra, podrá realizarse la sección transversal a nivel del cuello dentario con fresas de fisura sin necesidad de preparar un colgajo, aunque sí levantaremos la encía. Una vez separada la corona de las raíces por aplicación de un giro con un botador recto o de Pott en la hendidura efectuada desde la zona vestibular, podremos hacer la sección longitudinal a nivel de los puntos de unión de las raíces.

HEMISECCIÓN Y AMPUTACIÓN RADICULAR En ocasiones, estas técnicas de odontosección en dientes multirradiculares sirven para conservar parte de ellos con fines protésicos y hacer la extracción de la parte cuya conservación se considera inviable. Este tratamiento conservador tiene especial indicación para los molares inferiores, cuando quiere evitarse la extracción de una de sus raíces. Entonces podemos optar por efectuar una hemisección o una amputación radicular. A. Levantamos un colgajo gingival vestibular y seccionamos la raíz distal. B. Extracción de toda la corona dentaria con la raíz mesial. C. Extracción de la raíz distal con elevadores. HEMISECCIÓN Dividimos la corona en dos partes, unidas cada una de ellas, respectivamente, a la raíz mesial y a la distal. Se extrae la raíz y la parte de la corona respectiva, si no es tributaria de terapéutica conservadora. La sección se hace en la bifurcación de las raíces. Si hacemos este tipo de odontosección y no eliminamos ninguno de los dos fragmentos dentarios, es que pretendemos realizar la llamada bicuspidación, es decir, separarlos y convertirlos en dos premolares con una aplicación protética determinada

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ODONTOSECCIÓN En los molares superiores, normalmente se realizan resecciones o amputaciones radiculares casi siempre limitadas a los primeros molares. Los segundos molares pueden tener las raíces fusionadas o convergentes. No es tan interesante conservar la raíz DV como la MV, ya que ésta es más larga y gruesa y, por tanto, nos asegura una mayor estabilidad y resistencia del molar. Técnicamente es mejor realizar un pequeño colgajo que permita ver bien la bifurcación radicular. El corte se empieza por vestibular dirigiéndonos hacia lingual. Si existen problemas periodontales graves y la bifurcación es visible, se empezará por aquí, y posteriormente nos dirigimos hacia la corona, evitando así la posible mutilación de la raíz. Posteriormente se extrae con mucho cuidado el fragmento radicular con un fórceps en bayoneta o de premolares. Si no existen problemas periodontales INDICACIÓN PRINCIPAL DE ESTAS TÉCNICAS Se puede hacer el corte en dirección corono-apical, pero prestando gran atención, con el fin de realizar un correcto abordaje de la bifurcación. Al respecto, debe recordarse que los surcos lingual y vestibular de la corona no siempre indican bien dónde está la bifurcación. CONTRAINDICACIONES: Estas técnicas de rediseño pueden estar contraindicadas: - Por problemas de la raíz a conservar: que sea corta o fina, que existan obstáculos endodóncicos insuperables, que la pérdida ósea sea muy extensa, et. . - Por criterio periodontal: afectación de la bifurcación, movilidad muy importante, etc. - Por problemas del paciente, ya sean locales (mala higiene bucal) o sistémicos.

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BIBLIOGRAFIA: https://es.slideshare.net/CesarRivera/exodoncia-complicada-complejaquirrgica?next_slideshow=1 https://odontopromoxivunerg.files.wordpress.com/2013/01/8.pdf

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