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• Franco Coco Sartori

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20-10-09 Cirugia EXODONCIAS COMPLEJAS Se define básicamente como una exodoncia de restos radiculares, de los ápices y de piezas incluidas, generalmente nos vamos a encontrar con restos radiculares, ya que son muy frecuentes, y cada tipo de resto radicular tiene una técnica quirúrgica distinta, con el tiempo y la experiencia a cada uno le va ir diciendo cual sea la mejor, lo que se trata es no dañar las tablas oseas, y es muy importante también por si es que el paciente después se quiere realizar algún implante. Tenemos distintos tipos de restos radiculares: -emergentes del conducto alveolar, que son emergentes de una osteítis expulsiva vamos a ver que se van saliendo del alveolo. -restos radiculares cubiertos por mucosa -restos radiculares osificados (con tejido compacto a su alrededor ). En el caso de restos radiculares osificados se debe hacer una extracción quirúrgica, y el caso de la osteítis expulsiva es básicamente utilizando elevadores o fórceps. TECNICAS QUIRURGICAS EN MAXILAR SUPERIOR: Foto: en donde tenemos restos radiculares en donde se ven emergentes del proceso alveolar y debemos sacarlo con un fórceps o con un elevador si se hace dificultoso. Ahora en el caso de un resto radicular que es eliminado con fórceps: aquí las piezas dentarias con una sola raíz visible sin alteraciones, pero en el caso de una hipercementosis o dislaceracion no se puede hacer con fórceps. También se indica el fórceps en piezas con raíces separadas o múltiples radiculares se deben eliminar por parte. Muchas veces llegan caso de osteítis o exodoncias frustradas en donde se necesita su eliminación y aquí también podemos usar fórceps. Para todo esto necesitamos entender la parte radiográfica, por ejemplo la rx que nos sirve mucho como la periapical o retroalveolar, que cosas comprobamos con las rx? -que las raíces estén o no dislaceradas. -tejido óseo normal. -presencia de hipercementosis. Entonces esto nos va a ayudar para saber si ocupamos elevador o fórceps, pero en general tenemos que estar preparados para todo. Principalmente para restos radiculares del maxilar superior debemos pedir Rx y para restos radiculares en mandíbula se recomienda usar el fórceps curvo sobre el borde fino. TECNICAS QUIRURGICAS PARA INCISIVOS Y CANINOS SUPERIORES: Tenemos 2 tecnicas: 1) comprometiendo las tablas vestibulares y palatinas, por ejemplo en urgencias se suele hacer este tipo de cosas. 1) otra técnica que compromete tabla ósea, pero nosotros no somos muy partidarios de esta técnica, se realizada haciendo aprensión en el cuello del diente y los movimientos de Avulsión, báscula y rotación final.

TECNICA PARA PREMOLARES SUPERIORES: Existen 2 movimientos principales: 1)-luxación lateral, en donde se realizan movimientos de basculo hacia vestibular, luego hacia palatino. 2) tracción final TECNICA PARA PRIMER Y SEGUNDO MOLAR SUPERIOR Vamos a tener raíces mesial y distal y las raíces palatinas, como son raíces separadas, vamos a sacar la raíz mesial luego la distal y finalmente la palatina. TECNICA TERCEROS MOLARES SUPERIORES Aquí va a depender del caso clínico. TECNICAS QUIRURGICAS EN MANDIBULA RESTOS RADICULARES INFERIORES: Generalmente ocupamos el fórceps curvo sobre el borde fino, es el más usado en restos. TECNICA EN INCISIVOS Y CANINOS INFERIORES A veces se requiere de exodoncia quirúrgica y en caso favorables (ósea que podemos realizar en clínica) se realizan movimientos vestíbulo linguales y de rotacionales , básicamente movimientos de rotación) TECNICA EN PREMOLARES INFERIORES Se realizan movimientos vestíbulo linguales, rotación e impulsión. TECNICA PARA MOLARES INFERIORES Mayoritariamente también se podría requerir una exodoncia quirúrgica, pero también se usan movimientos vestibulares, menores hacia lingual e impulsión, o sea debemos mover el fórceps hacia el lugar de menor resistencia, ya que podríamos romper tablas óseas. TECNICA PARA TERCER MOLAR INFERIOR Si es muy complicado deberíamos hacer exodoncia quirúrgica. INTRUCCIONES PARA ELIMINACION DE RESTOS RADICULARES: Para piezas antero inferiores: la aprensión de se debe hacer lo mas apical posible. USO DE ELEVADORES Generalmente se ocupan para cirugías de levantamiento de colgajos y osteotomía o también para exodoncias normales. tenemos:

1) Integridad del alveolo y perdida de inserción clínica Indicaciones: -para raíces rectas -solo una raíz -para raíces odontoseccionadas -en mono-radiculares: aquí actúa su parte cóncava en forma de cuña o palanca, se introduce entre la supercificie osea y el diente y se hace en forma recta y posterior a esto se realizan movimientos de palanca de primer grado para la expulsión.

-efecto de palanca apoyado sobre el tejido óseo vecino y haciendo el movimiento giratorio con tal de provocar la expulsión y cuidar la mucosa palatina de no dañarla. Existen otras técnicas un poco mas sofisticadas para sacar restos radiculares y aquí se utiliza un aparto parecido a un saca corcho a nivel del conducto radicular y el giro del tornillito superior genera la expulsión de la pieza, pero en este caso el resto radicular no tiene que estar osificado, ya que en el caso de piezas con tratamientos de conductos o con hipercementosis, no resultará., pero esta técnica no tiene mucho uso. Ahora en dientes multi radiculares tenemos 2 casos: 1) que las raíces estén netamente separadas y esto es mucho mas fácil. 2) en piezas que tengan raíces unidas. En el caso del maxilar superior, en donde tenemos raíces separadas , utilizamos el elevador se introduce entre la superificie radicular y el septum interdadicular. No se introduce por vestibular, porque es muy importante mantener la tabla intacta. Ahora el orden que se sugiere aquí es: - Extracción de raíz disto vestibular - Luego la extracción de la raíz mesio vestibular - Y por ultimo la raíz palatina. Foto: en donde se quedo adentro la raíz distovestibular y se ocupo un elevador recto por distal. Ahora en mandíbula se recomienda : -primero la raíz mesial -elevador fino y recto o el Winter también sirve y rompemos el septum interadicular RESTOS RADICULARES CON PARTES RESTANTES DE CORONA DENTARIA: 1)- se elimina la corona 2)- odontoseccion manual o mecánica en piezas multiradiculares 3)- resto radicular tratado( endodoncia) se realiza odontoseccion mecánica con una pieza de mano de baja velocidad ( evitar uso de turbina) también se puede realizar en forma manual , al introducir el elevador entre las dos raíces y producir la odontoseccion ( esto se ocupa harto en urgencias,postas,etc). 4) se elimina la raíz distal ( se recomienda el elevador Winter del lado correspondiente) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ahora veremos casos de exodoncias mas complejas que la que les explique anteriormente En donde se requieren indicaciones medicas, farmacológicas, etc. A esto se le llama exodoncia quirúrgica. EXODONCIAS QUIRURGICAS: Definición del 2002: remoción de un diente erupcionado, que requiere formación de colgajo, eliminando hueso y seccionando el diente. Definición del 2004: es la intervención mediante la cual se elimina un diente o parte del mismo siguiendo una pauta dada :

1) 2) 3) 4)

incisión colgajo mucoperiostico osteotomía avulsión, curetaje y posterior sutura.

Cual es la diferencia entre una exodoncia simple y una exodoncia compleja con cirugía? 1) Personas con infecciones mayores ( con enfermedades infectocontagiosas) 2) Pacientes con enfermedades psicóticos ( parkinson,etc) 3) En zonas con exodoncias multiples con restos radiculares múltiples, en donde debemos romper septum interadiculares. 4) Con alteraciones locales ( cuando no sabemos como esta la pieza, alteraciones oseas,cemetiformes, hipercementosis) 5) Pacientes con isquemias 6) Trismus 7) Alteración de la hemostasia 8) Reacciones alérgicas 9) Factores idiosincrático 10) Patologías quísticas tumoral 11) Restos radiculares complejos (Etc, hay una gran lista que el profe no nombro porque están las diapos) RESTOS RADICULATES EN EL SENO MAXILAR: Aquí el uso del elevador es muy importante saber como ocuparlo, porque cuando hacemos el movimiento de cuña en forma vertical también nos podemos pasar y dañar el seno maxilar. En caso de exodoncias con comunicación muco-sinusal la cicatrización tardara mucho por lo que se debe realizar una muy buena sutura. Tratar de no perforar la tuberosidad del maxilar, porque si ocurre esto lo único que debemos hacer es:….. Rezar…. :S debemos suturar muy bien y dar antibióticos. INDICACIONES EXODONCIA QUIRURGICAS: - Inclusiones tópicas ( dientes incluidos) - Inclusiones heterotopicas ( dientes incluidos en zonas que no corresponden) - Caries subgingivales - Dientes con grandes cavitaciones - Dientes con coronas dañadas - Dientes desvitalizados. - Dientes con dislaceraciones - Anquilosis - Enfermedades osteoprogenitoras - Hipercementosis - Daños periapicales Etc (también en las diapos salen mas indicaciones) SITUACIONES CLINICAS:

-dientes incluidos -dientes erupcionados ectópicos -dientes muy destruidos -anormalidad radicular Ejemplo: -daño en el seno maxilar - En terceros molares dislacerado En terceros molares con segundo molar pegado. Entonces hay que estar dispuestos a todo tipo de situación y cual es su objetivo? OBJETIVO DE LA EXODONCIA QUIRURGICA: ampliar el campo quirúrgico, para tener mejor visibilidad, eliminar la cortical externa, conservar la tabla vestibular, seccionar el diente. TECNICA QUIRGICA: -incisión -colgajo muco- periostico -Osteotomía de la cortical osea -avulsion con el elevador - trepanación -Curetaje -Remodelado (con limas para hueso) -sutura COMO SACAMOS UN RESTO RADICULAR QUE QUEDO?? Hay 2 vias: 1)- via alveolar cerrada (muchas veces se ocupa la misma endodoncia de la pieza) 2) –via alveolar abierta (osteotomia en la pared distal o mesial y se elimina Muchas veces el resto radicular esta sub-oseo : con elevador curvo Ahora que pasa cuando la raíz esta incluida en el diente??? Se deben extraer, pero es injustificable sacar tejido alveolar sano y la idea es no retirarlo, no se extrae siempre y cuando su ancho sea menor o igual a 5mm. ODONTOSECCION: -facilita exodoncias complejas -se realiza en distintos niveles para faciliar la expulsión del diente. Indicaciones: - dientes incluidos -dientes multiradiculares -molares superiores o inferiores destruidos -dientes con grandes rehabilitaciones. -dientes multiradiculares o con dislaceraciones -dientes con hipercementosis. -tejido oseo con baja elasticidad -dientes anquilosados Ahora la odontoseccion se hace pieza de mano recta y una buena irrigación.

TECNICA DE LA ODONTOSECCION: Puede ser manual o mecánica -mecánica: con fresas de baja velocidad de fisura o diamante. Y con irrigación de suero. También podemos usar turbina pero solamente en tec.cerrada. -Esto nos permite cuidar la tabla osea de cualquier daño y asi si el paciente quiere realizarse algún tipo de implante no tenga problemas. En molares inferiores se realiza de vestibular a lingual alcanzando el espacio interadicular no tan profundas para no pasar a llevar el nervio. Ahora que pasa con las piezas dentarias que están parcialmente destruidas? Tenemos 3 opciones quirurgicas: 1) Odontoseccion cervical 2) odontoseccion radicular de una de las raices 3) odontoseccion de la superficie oclusal ( de arriba abajo comprometiendo corona y raíz) Foto: restos radiculares con gran destrucción coronaria donde se realizo odontoseccion raíz por raíz. Foto 2: odontoseccion completa, con raíces separadas. EXODONCIA QUIRURGICA CONSERVADORA En donde solo se realiza una descarga que puede ser mesial o distal, en donde se realiza un colgado y se realiza una osteotomía apical, solo en la punta de la raíz, y se conserva el remanente óseo, luego con un elevador se impulsa y se saca. Ojala siempre hiciéramos este tipo de exodoncias, en general se hace ligamentos periodontales que están demasiado complejos.